Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
1. 2014
1.
2014
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Главный редактор
д-р мед. наук, проф.
академик РАН А. М. Караськов
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. В. Ломиворотов
Члены редколлегии
д-р мед. наук А. М. Волков
Редакционный совет
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Л. А. Бокерия (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
А. М. Гранов (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук, проф. Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф., академик РАН
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф., академик РАН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
(ответственный секретарь)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук, проф. В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Г. Т. Сухих (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Ю. Л. Шевченко (Москва)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
1. 2014
Приобретенные пороки сердца
5
С.И. Железнев, А.В. Богачёв-Прокофьев,
М.И. Емешкин, А.М. Караськов. Отдаленные результаты хирургического лечения
фибрилляции предсердий у больных с
приобретенными пороками митрального
клапана
Электрофизиология
11
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин,
А.Г. Стрельников, В.В. Шабанов, Р.Т. Камиев,
А.Б. Романов, Е.А. Покушалов. Отдаленная
эффективность аблации желудочковых
тахиаритмий неишемической этиологии
у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка
14
А.М. Чернявский, С.С. Рахмонов, И.А. Пак,
Ю.Е. Карева, Е.А. Покушалов. Оценка эффективности эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия
у больных ишемической болезнью сердца
и фибрилляцией предсердий
Кардиология
20
Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, А.Т. Тепляков, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова. Прогностическая роль
метаболического фактора риска (гипергомоцистеинемии) в развитии хронической
сердечной недостаточности
Новые научные разработки
и технологии
26
О.В. Повещенко, И.И. Ким, Н.А. Бондаренко,
А.П. Лыков, А.Ф. Повещенко, Е.А. Покушалов,
А.Б. Романов, А.М. Караськов, В.И. Коненков.
Функциональная характеристика моно-
нуклеаров периферической крови после
введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Ультразвуковая диагностика
32
Г.П. Нарциссова. Роль правого желудочка в
патологии сердечно-сосудистой системы
37
В.А. Кузнецов, Е.И. Ярославская, Г.С. Пушкарев, Е.А. Горбатенко. Факторы, ассоциированные с дилатацией правого желудочка у
больных ишемической болезнью сердца с
перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда
42
В.В. Потапов, И.В. Друк, Г.И. Нечаева,
В.Э. Смяловский, И.В. Колменкова, Н.Ю. Сидорова. Толерантность к физической нагрузке и speckle tracking-характеристики
деформации миокарда правого желудочка у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани
47
М.Н. Алехин. Ультразвуковые кометы легких в диагностике внесосудистой жидкости
52
В.И. Скидан, Дж.Д. Томас, В.Ю. Бондарь.
Сравнительный анализ использования
специализированных программ трехмерной эхокардиографии в режиме реального времени для оценки геометрии полости
и функции правого желудочка у больных с
острой декомпенсированной сердечной
недостаточностью и имплантированными
внутрисердечными устройствами
58
И.В. Ткачев, С.С. Кадрабулатова, Д.Г. Тарасов. Роль трехмерной чреспищеводной
эхокардиографии в предоперационной
оценке дефектов межпредсердной пере-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
городки
62
Н.В. Сорока, И.А. Шелестова, Е.Д. Космачева, Н.В. Кижватова, Е.В. Гордеева, В.А. Порханов. Ультразвуковая
диагностика поражения сердца при карциноидной
болезни
Обзоры
65
С.Г. Суханов, Е.Н. Орехова, Б.К. Кадыралиев. Альтернативные кондуиты для операций коронарного шунтирования
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
3
70
В.М. Назаров, А.В. Афанасьев, И.И. Демин. Коррекция
митральной недостаточности при болезни Барлоу
74
Journal Abstracts
78
Авторы
91
Правила оформления статей
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой
степени доктора и кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru и на официальном сайте ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России meshalkin.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
в редакции (тел. (383) 3476085, y.borovskaya@meshalkin.ru) и в любом почтовом отделении России. Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
Подписка на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия»
Подписку можно оформить по предварительной заявке по тел. (383) 3476085 или в
любом почтовом отделении России. Индекс издания 31518 по каталогу «Пресса России».
Заказ научных изданий
Заказать книги, журнал, материалы конференций, отчеты о научной и клинической
деятельности ННИИПК можно в отделе общественных и внешних связей, тел. (383) 3476085,
Яна Всеволодовна Боровская, y.borovskaya@meshalkin.ru.
Доставка осуществляется Почтой России и курьерской службой DHL. Стоимость
доставки зависит от формата и веса изданий, ее можно рассчитать на сайтах компаний.
Александр
Михайлович
Караськов –
академик РАН,
доктор медицинских
наук, профессор,
заслуженный деятель
науки РФ,
директор ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина
Минздрава России
Высшая аттестационная комиссия при министерстве образования и науки Российской Федерации сформировала новый состав экспертного совета по хирургическим наукам. Всего в совете 52 доктора медицинских
наук из различных научных, образовательных учреждений и клиник страны, в их числе заместители директора
по научной работе ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина
профессора Е.А. Покушалов и В.В. Ломиворотов. Институт
патологии кровообращения стал единственным кардиохирургическим центром, чьи сотрудники приглашены к
экспертной работе.
Нам приятно отметить, что в число экспертов
также вошли профессора А.В. Порханов, В.Д. Паршин,
М.Ю. Киров, О.Н. Древаль и многие другие, с которыми
у нас установились не только профессиональные, но и
многолетние дружеские отношения. Большинство этих
специалистов работают в отрасли высокотехнологичной
медицины.
Высокотехнологичная медицинская помощь является чрезвычайно дорогой, очень сложной и при этом
высоковостребованной услугой, которая в значительной степени влияет на экономику, продолжительность
и качество жизни граждан любой страны. Эта отрасль
медицины связана с преодолением превалирующих
проблем убыли населения и сокращения трудоспособ-
ного населения. В эту отрасль медицины направляются
наибольшие ресурсы, и, следовательно, именно в ней
представлены современные дорогостоящие технологии
диагностики и лечения, проводятся передовые научные
изыскания.
В современных экономических реалиях дальнейшее
развитие рынка медицинских услуг возможно только при
осуществлении организационно-управленческих перемен в учреждениях здравоохранения и отрасли в целом.
Сотрудничество с бизнесом, изучение лучших образцов
и ориентация на них являются одной из возможностей
разработать и внедрить в клиниках и институтах новые
методы и структуры управления. Государственно-частное
партнерство является важным условием формирования и
осуществления новых научных проектов и идей.
В ближайшее время будет запущен в работу новый
операционный блок института патологии кровообращения. Производственные возможности учреждения возрастут почти в полтора раза. Вместе с тем ограничения
по площади палатных отделений сдерживают увеличение
объемов медицинской помощи и не позволяют увеличивать количество клинических исследований, приглашать
пациентов на контрольные обследования в отдаленном
послеоперационном периоде и многое другое. Решением
могли бы стать частные инвестиции в строительство новых
помещений института. ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина в
этом вопросе открыт для предложений.
Другим научным организациям также следует всерьез задуматься и проработать вопросы государственночастного партнерства. Не вызывает сомнения, что социальная сфера со временем станет привлекательна для
бизнеса в качестве вложения средств. Ведь именно социальная сфера во многом определяет процессы воспроизводства трудовых ресурсов, их количество и качество, уровень научно-технического развития производительных
сил, культурную и духовную жизнь общества.
С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, М.И. Емешкин*, А.М. Караськов
Отдаленные результаты хирургического лечения фибрилляции
предсердий у больных с приобретенными пороками
митрального клапана
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* ФГБУ «Федеральный
центр сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
680009, Хабаровск,
ул. Краснодарская, 2 В
УДК 612
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
11 декабря 2013 г.
© С.И. Железнев,
А.В. Богачев-Прокофьев,
М.И. Емешкин,
А.М. Караськов, 2014
Изучены отдаленные результаты процедуры Maze III «cut and sew» и ее модификации – радиочастотной
(РЧ) фрагментации предсердий Maze IV. Дана оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
С 2004 по 2009 г. 102 пациентам при коррекции клапанных пороков сердца проведена фрагментация
предсердий. Пациенты были разделены на две группы: в I группе выполняли процедуру Maze III по технологии «cut and sew», во II группе – РЧ фрагментацию предсердий с использованием биполярного электрода. Срок наблюдения в I группе составил 55,6±9,7 мес., во II группе – 22,1±3,0 мес. Качество жизни по
всем шкалам опросника SF-36 в отдаленном периоде имело достоверное улучшение до уровня средних
показателей здорового населения. У 97,3% пациентов I группы и у 96,8% пациентов II группы с правильным ритмом восстановлена транспортная функция предсердий. Свобода от инсульта к третьему году
наблюдения составила 95,1% в I и 94,9% во II группах. Коррекция порока митрального клапана в сочетании с устранением ФП значительно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Операция Maze с использованием РЧ энергии по эффективности сопоставима с
классической технологией «cut and sew».
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция Maze; клапанные пороки; качество жизни.
Фибрилляция предсердий (ФП) –
наиболее часто встречающееся нарушение
ритма сердца. Присоединение ФП к естественному течению митрального порока
сердца резко ухудшает клиническое состояние и качество жизни пациентов. С середины
1990-х гг. в клинической практике применяется хирургическая технология лечения фибрилляции предсердий – Maze III («лабиринт»),
разработанная J. Cox в 1991 г. как высокоэффективная методика у пациентов, толерантных к антиаритмической терапии [1, 2]. В последние годы широкое внедрение получили
альтернативные технологии лечения ФП, в
том числе с использованием радиочастотной
энергии (Maze IV), что значительно упростило
выполнение процедуры «лабиринт» и сократило время хирургического вмешательства.
Результаты фрагментации предсердий различными технологиями во многих исследованиях показали высокую эффективность
и свободу от ФП в отдаленном послеоперационном периоде [3, 4]. Тем не менее устранение ФП у пациентов, оперированных по
поводу клапанного порока сердца, не означает автоматическое улучшение качества
жизни. Какова эффективность различных технологий фрагментации предсердий у паци-
ентов с митральными пороками, насколько
востребована ранее предложенная и более
сложная процедура Maze III, как изменяется клиническое и функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде после
хирургического лечения? Цель исследования – сравнительная клинико-функциональная оценка отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов,
оперированных по поводу приобретенных
пороков митрального клапана и фибрилляции предсердий.
Материал и методы
С 2004 по 2009 г. 102 пациентам при
хирургической коррекции клапанных пороков сердца выполнена фрагментация предсердий с целью устранения ФП, резистентной
к медикаментозной терапии. В зависимости
от выполненной методики все пациенты
были разделены на две группы. В I группе
51 (50%) пациенту выполнялась стандартная
процедура Maze III по классической технологии «cut and sew». Хирургическая схема разрезов предусматривает рассечение левого и
правого предсердий отдельными линиями,
препятствующими возникновению и распро-
6
Таблица 1
Демографическая,
клиническая,
гемодинамическая
и этиологическая
характеристика
оперированных
пациентов, * р<0,05
Приобретенные пороки сердца
Показатель
Возраст, лет
Мужчины/женщины, n (%)
ФК (NYHA), n (%)
II
III
IV
Тип ФП, n (%)
персистирующая
длительно персистирующая
Длительность ФП, лет, n (%)
1–5
5–10
>10
Повторное вмешательство на сердце, n (%)
ФВ ЛЖ, %
Размер ЛП, мм
Размер ПП, мм
Тромбоз ЛП, n (%)
Митральный порок (+ функциональная ТрН), n (%)
Митрально-трикуспидальный порок, n (%)
Митрально-аортальный порок, n (%)
Этиология клапанного порока, n (%)
ревматизм
мезенхимальная дисплазия
инфекционный эндокардит
странению ФП, с последующим восстановлением их целостности двурядным обвивным швом нитью Prolene 4/0 [5]. Во
II группе 51 (50%) пациенту проводили РЧ фрагментацию
предсердий (Maze IV) биполярным электродом по идентичной схеме с использованием устройства «Cardiobate BP».
Все пациенты, в соответствии с классификацией Европейского общества кардиологов [6], имели персистирующую и длительно персистирующую ФП. Большая часть
пациентов в обеих группах имела длительно персистирующую форму ФП с аритмическим анамнезом от 1 до 5 лет.
Статистически достоверных различий между анализируемыми группами пациентов по демографическим и клиническим параметрам не выявлено (табл. 1). Основным показанием к хирургическому лечению всех пациентов было
гемодинамически значимое поражение митрального клапана, в соответствии с руководством по ведению пациентов с клапанными пороками сердца ACC/AHA [7].
Качество жизни пациентов изучали с помощью
опросника SF-36 по восьми основным показателям, который использовали как при очной консультации, так и при
дистанционном анкетировании. В исследование включено 29 (56,9%) пациентов I группы и 40 (78,4%) пациентов II
группы. Средний срок формирования анкет на отдаленном
этапе составил 55,3±8,4 мес. для I группы и 22,1±3,0 мес. для
II группы. Причинами исключения пациентов из анализа
I группа (n = 51)
52,1±7,8
20 (39,2)/31 (60,8)
II группа (n = 51)
52,3±7,9
27 (52,9)/23 (47,1)*
3 (5,9)
41 (86,3)
7 (13,7)
5 (9,8)
47 (92,2)
4 (7,8)
15 (29,4)
5 (9,8)
36 (70,6)
46 (90,2)
20 (39,2)
12 (23,5)
4 (7,8)
4 (7,8)
60,4±8,3
67±15
61±12
3 (5,9)
40 (78,4)
6 (11,8)
5 (9,8)
24 (47,0)
11 (21,6)
3 (5,9)
3 (5,9)
59,5±10,9
65±10
59±8
2 (3,9)
35 (68,6)
7 (13,7)
9 (17,6)
46 (90,2)
3 (5,9)
2 (3,9)
48 (94,1)
2 (3,9)
1 (2,0)
стали отсутствие дооперационной анкеты – 24 пациента,
летальный исход в трех случаях – и отсутствие контакта
с шестью пациентами в отдаленном периоде. Результаты
анкет качества жизни у больных после хирургического
лечения ФП сравнивали с единственно представленными
в литературе [8].
При статистической обработке данных использованы методы описательной статистики и анализа выживаемости (методом множительных оценок Каплана – Мейера
и таблиц жизни). Статистическую значимость оценивали с
использованием критериев Стьюдента, Фишера и Манна –
Уитни. Уровень значимости принят равным 0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью пакета
программ Statistica 7.0.
Результаты
Длительность выполнения процедуры Maze III составила 72,9±7,8 мин, время выполнения РЧ фрагментации
(Maze IV) по той же схеме было в 2,3 раза короче. Эти временные показатели соответствуют литературным данным
по исследуемой проблеме, отражающей накопление опыта
выполнения сочетанных операций при пороках митрального клапана, осложненных ФП. Время, потраченное на
выполнение методики Maze III, по литературным данным,
составляло от 69±15 до 93±34 мин [9, 10]. Сложность
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 2
Характеристика
функционального класса
пациентов исходно и в
отдаленном периоде
Показатель
ФК (NYHA) до операции, n (%)
II
III
IV
ФК (NYHA) в отдаленном периоде, n (%)
I
II
III
выполнения методики «cut and sew» делает ее зависимой
от опыта хирурга. В нашем исследовании летальность в
группе с применением Maze III была несколько выше, чем
в группе с Maze IV, что можно объяснить как сложностью
выполнения такой процедуры, так и применением расширенных показаний к использованию технологии «cut and
sew» у пациентов с многоклапанным поражением и длительным ревматическим анамнезом. Госпитальная летальность в группе Maze IV была полностью сопоставима с
данными, приводимыми ведущими мировыми кардиохирургическими клиниками [11, 12]. Межгрупповая летальность на госпитальном этапе достоверно не отличалась
(p = 0,129), составив 3,9% в I группе и 2,0% в группе больных
после РЧА. Причинами летальности пациентов в I группе
были: неконтролируемое интраоперационное кровотечение в одном случае и синдром малого выброса. Единственный летальный исход во II группе обусловлен прогрессирующей сердечной недостаточностью. Во всех случаях
летальные исходы не связаны с выполнением процедуры
Maze III или РЧ фрагментации предсердий.
Нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде классифицированы как дисфункция водителя ритма, возврат ФП и возникновение трепетания предсердий (ТП). Дисфункции синусового узла были 2 типов:
транзиторная и перманентная. Транзиторная дисфункция
разрешалась в течение 7–14 суток на фоне проведения
временной электрокардиостимуляции, в более поздние
сроки – трансформировалась в перманентную, с последующей имплантацией постоянного пейсмейкера. Дисфункция
синусового узла выявлена у 40 (73,8%) пациентов I группы и
в 35 (68,6%) случаях во II группе, однако достоверных отличий между группами не выявлено (p = 0,06). Возврат ФП на
госпитальном этапе возник у 10 (19,6%) пациентов I группы
и у 9 (17,6%) во II группе, различия также статистически не
достоверны.
На момент выписки в I группе 46 (93,9%) пациентов
имели правильный ритм. Во II группе свободными от ФП на
момент выписки были 44 (86,3%) пациента. Достоверных
отличий между группами не выявлено (p = 0,11). У пациентов с возвратом ФП в отдаленном периоде мы ограничились медикаментозной терапией, однако имеются данные
успешного восстановления синусового ритма путем эндо-
7
I группа (n = 51)
II группа (n = 51)
3 (5,9)
41 (86,3)
7 (13,7)
5 (9,8)
47 (92,2)
4 (7,8)
3 (5,9)
41 (80,4)
7 (13,7)
4 (7,8)
40 (78,4)
8 (15,7)
васкулярной катетерной аблации с применением системы
CARTO с эффективностью процедуры 94–100% [9, 13].
Полнота наблюдения на различных этапах в I группе
составила 41 (80,4%) пациент, средний срок наблюдения
55,6±9,7 мес. (от 43 до 75 мес.). Во II группе обследовано
39 (76,5%) пациентов, средний срок наблюдения составил
22,1±3,0 мес. (от 17 до 29 мес.). Достоверных отличий по
летальности между группами согласно критериям Фишера
(φ = 1,338; p>0,05) и Стьюдента (t = 1,3; p>0,05) не выявлено.
Следует обратить внимание, что через 30 мес. свобода от
ФП и ТП в I и во II группах составила 90,2 против 79,5%. К
концу пятого года наблюдения у пациентов I группы свобода от ФП и ТП составила 82,9%, что было выше трехлетних результатов группы с РЧ фрагментацией. В отдаленном
периоде у 97,3% пациентов I группы и 96,8% пациентов II
группы, имевших правильный ритм, по результатам ЭхоКГ
выявлено наличие волны А, что говорит о восстановлении
транспортной функции (ТФ) левого предсердия.
Функциональный класс (ФК) между группами как на
дооперационном этапе, так и в отдаленном периоде достоверно не отличался (φ = 0,243; p>0,05); табл. 2. В отдаленном периоде у большинства пациентов каждой группы,
согласно критерию Вилкоксона, получена статистически
значимая редукция ФК (p<0,001). При проведении многофакторного анализа причин безуспешного восстановления
синусового ритма, а также повторного срыва ритма в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что
наиболее статистически значимыми факторами (p<0,001)
были: размер ЛП более 60 мм, длительность ФП в предоперационном периоде более 58 мес., а также наличие низкоамплитудных волн f в отведении V1 у пациентов с перманентной формой ФП.
В нашем исследовании на госпитальном этапе
не было зарегистрировано инсультов и периферических эмболий ни в одной из групп. В отдаленном периоде
инсульт зафиксирован у 5 пациентов с безуспешной процедурой Maze и неэффективными попытками восстановления правильного ритма после операции – в трех (8,1%)
случаях у пациентов I группы и в двух случаях во II группе. К
третьему году свобода от инсульта составила 95,1% против
94,9% в I и II группах. Разница в свободе от мозговых эмболических событий к концу третьего года между двумя группами пациентов была статистически незначимой (крите-
8
Качество жизни
пациентов I (а) и II (б)
групп до операции, через
38,1±18,3 мес. после
операции и средние
показатели здорового
населения.
Приобретенные пороки сердца
100
а
MH
PF
60
б
RP
MH
40
20
20
BP
SF
GH
RP
0
RE
BP
SF
VT
До операции
PF
60
40
0
RE
100
GH
VT
Средние показатели популяции
рий Манна – Уитни U = 782; p>0,05). Следует отметить, что
у пациентов, перенесших в отдаленном периоде эмболическое осложнение, на момент его развития документально зарегистрирована ФП. Полученные нами результаты отсутствия развития мозговых эмболических событий
у пациентов с правильным ритмом в отдаленном послеоперационном периоде согласуются с данными, приводимыми другими авторами.
На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате настоящего опроса, определено статистически достоверное (p<0,05) улучшение качества
жизни пациентов по всем шкалам опросника в сравнении
с исходными значениями у всех пациентов обеих групп,
кроме показателя интенсивности боли (рисунок, а, б).
В I группе в отдаленном периоде показатель физического функционирования (PF) в сравнении со II группой
был несколько выше и составил 78 (исходно 54,5) против
74,8 (исходно 52,3) при среднем показателе для здорового
населения 81,8. Показатель ролевого функционирования,
обусловленного физическим состоянием (RP), также был
несколько выше в отдаленном периоде в I группе относительно показателей II группы: 78 (исходно 26,5) против 69,2
(исходно 25,8) при среднем значении для здорового населения 76. Показатель социального функционирования (SF)
в отдаленном периоде в I группе несколько превалировал над показателями II группы: 86 (исходно 63,9) против
79,9 (исходно 60,7) при показателе для здорового населения 86,9.
Показатели остальных оцениваемых критериев
имели минимальное различие между двумя группами и
практически не отличались в отдаленном периоде от показателей здорового населения: психическое здоровье (MH)
в I группе 79,1 (исходно 64,6) против 77,8 (исходно 60,8) во
II группе и 82,9 для здорового населения; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), в I группе 79 (исходно 44,6) против 78,9 (исходно
42,2) во II группе и 79 для здорового населения; жизненная
активность (VT) в I группе 69,9 (исходно 41,3) против 67,6
(исходно 39,4) во II группе и 69,7 в среднем для населения.
Общее состояние здоровья (GH) в I группе 68,2 (исходно
Через 38,1±18,3 мес.
54,5) против 64,3 (исходно 50,6) во II группе и 68,2 в среднем
для населения. Показатель интенсивности боли в обеих
группах не изменился и исходно практически не имел отличий от средних показателей для населения.
Тем не менее, несмотря на некоторые отличия вышеперечисленных показателей в отдаленном периоде между
группами, достоверных отличий согласно критериям
Фишера (p>0,05) и Стьюдента (p>0,05) не отмечено. С целью
выявления факторов, влияющих на показатели качества жизни, проведен ранговый корреляционный анализ.
В результате нами была выявлена тесная обратная корреляционная связь между суммарным показателем качества
жизни пациентов и наличием ФП в отдаленном послеоперационном периоде. Также выявлена прямая корреляция
средней силы для фактора многоклапанного протезирования (табл. 3). Как видно из таблицы, в отдаленном периоде КЖ больных не зависело от таких факторов, как возраст пациентов, показатели давления в легочной артерии и
фракции выброса ЛЖ.
На основании полученной корреляции можно предположить, что некоторое преобладание показателей физического здоровья в I группе объясняется большим количеством пациентов, свободных от ФП в отдаленном периоде.
Обсуждение
Во многих публикациях показана высокая клиническая эффективность лечения ФП как классической методикой Maze III [5], так и различными технологиями фрагментации предсердий с альтернативными источниками
энергетического воздействия, активно применяемыми в
последние годы. Тенденция отказа от технологии «cut and
sew» обусловлена попыткой сократить время сочетанной
операции и сделать хирургическую технику доступной для
большинства кардиохирургов. Доминирующее клиническое значение в настоящее время получило использование
РЧ энергии с целью нанесения аблационных линий, идентичных классическим разрезам. Нанесение классических
разрезов Maze III требует большого количества времени и
технически сложно выполнимо.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 3
Анализ влияния
различных факторов
на качество жизни
пациентов
Параметр
Наличие ФП в отдаленном периоде
Многоклапанное протезирование
Возраст
Давление в легочной артерии
Фракция выброса ЛЖ
К настоящему времени имеется много данных об
эффективности процедуры Maze, а также других хирургических методик лечения ФП. Отмечено, что у 96,6% пациентов к окончанию периода наблюдения сохраняется
правильный ритм [3]. Представлены результаты высокой
эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных
вен у пациентов, имеющих поражение митрального клапана, осложненное ФП [14]. Установлено, что процедура
Maze является эффективной методикой восстановления ТФ
предсердий [11], оказывающей большое влияние на сердечный выброс [15]. Особенно важное значение ТФ приобретает у пациентов со значительно сниженной сократительной способностью ЛЖ как механизм компенсации
сердечного выброса. Кроме того восстановление ТФ предсердий значительно снижает вероятность развития мозговых эмболических событий [8, 15].
В то же время опубликовано очень мало работ о влиянии технологий хирургического лечения ФП у пациентов
с митральными пороками на качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Представляют интерес результаты, полученные C. Lundberg и его коллегами:
у 94% пациентов на момент окончания наблюдения сохранялся правильный ритм, а качество жизни пациентов было
на уровне, сопоставимом со средними показателями для
здорового населения [16]. В исследовании, посвященном
оценке качества жизни после фрагментации предсердий,
S. Lönnerholm отмечает сохранение синусового ритма у
89% пациентов, при этом качество жизни в отдаленном
периоде значительно улучшилось в сравнении с исходными данными и было на уровне средних показателей для
соответствующей возрастной группы здорового населения
[8]. Полученные нами результаты сопоставимы с данными
C. Loundberg, а также S. Lönnerholm, использовавшими в
своих исследованиях опросник SF-36 для оценки качества
жизни после выполнения процедуры Maze [8, 16].
В нашем исследовании свобода от ФП и ТП в I группе
(Maze III) выше как за трех-, так и за пятилетний период,
чем у пациентов II группы (Maze IV), оцениваемой только
за трехлетний период с момента операции. Несмотря на
разный уровень сохранения синусового ритма, инсульт
развился у пациентов двух групп в сопоставимом соотношении, что, вероятно, обусловлено постоянной антикоагулянтной терапией (МНО – 2,5–3,5), назначаемой с
целью профилактики тромбоэмболических осложнений и
дисфункции искусственного клапана сердца. Свобода от
инсульта составила 95,1 против 94,9% в I и II группах.
r-Spearman correlation
–0,621
0,430
0,429
–0,179
0,073
9
p
<0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
По результатам ЭхоКГ, у пациентов с синусовым
ритмом восстанавливается ТФ предсердий и, как следствие, происходит статистически значимая редукция ФК.
При межгрупповом сравнении в отдаленном периоде ФК
достоверно не отличался, но необходимо отметить, что
основная масса наблюдаемых пациентов переместилась
во II ФК, из них 80,4% пациентов I группы и 78,4% II группы, в
сравнении с дооперационными показателями.
При проведении анализа качества жизни с использованием опросника SF-36 в отдаленном периоде получено
статистически значимое улучшение по семи из восьми
шкал (за исключением показателя интенсивности боли –
BP). Литературные данные также подтверждают подобный
эффект [9, 16]. Качество жизни оперированных пациентов было сопоставимо с качеством жизни людей из общей
популяции соответствующей возрастной группы [8].
В то же время показатели физического функционирования (PF) и ролевого функционирования, обусловленного
физическим состоянием (RP), в I группе были несколько
выше в сравнении со II группой. Некоторое преобладание
показателей физического здоровья у пациентов в группе с
Maze III, возможно, объясняется несколько большим количеством пациентов, свободных от ФП в отдаленном периоде. Однако при этом не получено достоверной разницы
в ФК (NYHA) между пациентами групп с использованием
Maze III и Maze IV, что может говорить о значительной доле
субъективизма каждого из пациентов, отвечающих на
опросник. Показатели остальных оцениваемых критериев
имели минимальное различие между двумя группами и
практически не отличались в отдаленном периоде от показателей здорового населения. Следует также отметить, что
в нашем исследовании получены более низкие показатели
по каждой из шкал, в сравнении с исследованием [8]. Предположительно, это связано с тем, что в сравниваемом литературном исследовании половина пациентов, участвовавших в нем, имели изолированную ФП без клапанного
порока.
Выводы
1. Операция радиочастотной фрагментации предсердий
при коррекции клапанных пороков, осложненных ФП, по
эффективности сопоставима с классической технологией
«cut and sew». Синусовый ритм в отдаленном периоде
сохранялся у 80,2% пациентов I и 78,4% II групп.
10
Приобретенные пороки сердца
2. Восстановление правильного ритма при коррекции
порока митрального клапана способствует восстановлению транспортной функции предсердий, улучшению
сердечного выброса, функционального статуса, снижает
вероятность развития мозговых эмболических событий
в отдаленном послеоперационном периоде. Свобода от
инсульта составила 95,1 против 94,9% в I и II группах.
3. Коррекция порока митрального клапана в сочетании
с устранением ФП технологиями Maze III и Maze IV значительно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном
послеоперационном периоде, способствуя его поддержанию на уровне, сопоставимом с нормальными показателями населения.
Список литературы
1.
2.
3.
Cox J.L., Canavan T.E., Schuessler R.B. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1991. V. 101. P. 406–426. Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В., Пивкин А.Н., Назаров В.М., Емешкин М.И., Караськов А.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 9–14.
Sunil M.P., Hers S.M., Cindy J.C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2003. V. 126. P. 1822–1827.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Kwan C.K., Kwag R.C. et al. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2007. V. 31.
P. 261–266.
Cox J.L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. V. 101. P. 584–592.
Guidelines for the management of atrial fibrillation // European
Heart J. 2010. V. 31. P. 2369–2429.
Bonow R.O., Carabello B.A. et al. // Circulation. 2008. V. 118. P. E523–
E661.
Lönnerholm S., Blomström Р., Nilsson L. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2002. V. 73. P. 107–111.
Yaping Z., Yongqiang C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 90.
P. 510–515.
Voeller R.K., Schuessler R.B., Damiano R.J. Cardiac Surgery in the
Adult. New York, 2008.
Saint L., Bailey M., Prasad S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2012. V. 93.
P. 789–795.
Damiano R.J., Schwartz F.H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011.
V. 141. P. 113–121.
Henry L., Durrani S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89. P. 1227–
1232. Taijiro S., Katsuhiko I., Kazumasa O. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001.
V. 71. P. 708–710.
Bauer E.P., Szalay Z.A., Brandt R.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001.
V. 72. P. 1251–1255.
Lundberg C., Albаge A., Carnlöf C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008.
V. 86. P. 1878–1882.
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, А.Г. Стрельников*, В.В. Шабанов*, Р.Т. Камиев*,
А.Б. Романов*, Е.А. Покушалов*
Отдаленная эффективность аблации желудочковых тахиаритмий
неишемической этиологии у пациентов со сниженной фракцией
выброса левого желудочка
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
660020, Красноярск,
ул. Караульная, 45
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
24 января 2014 г.
© Э.А. Иваницкий,
В.А. Сакович,
Е.Б. Кропоткин,
А.Г. Стрельников,
В.В. Шабанов,
Р.Т. Камиев,
А.Б. Романов,
Е.А. Покушалов, 2014
Цель исследования – оценка эффективности и безопасности аблации желудочковых тахиаритмий,
локализованных в выходном отделе правого желудочка (ВОПЖ) у пациентов со сниженной фракцией
выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В период с 2007 по 2012 г. были проанализированы данные 54 последовательных пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и желудочковыми тахикардиями (ЖТ) и желудочковой
экстрасистолией (ЖЭС) из ВОПЖ. Контрольное обследование пациентов выполнялось через 3, 6, 12, 24
и 36 мес. после оперативного лечения. Общая отдаленная эффективность в течение 36 мес. послеоперационного наблюдения после одной или нескольких процедур аблации без приема антиаритмических
препаратов составила 94,4% (51 пациент) и 98,1% (53 пациента), соответственно. В конце периода наблюдения ФВ ЛЖ увеличилась с 42±2 до 56±5% (р = 0,001). Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ – высокоэффективный и безопасный метод лечения,
который приводит к обратному ремоделированию ЛЖ у большинства пациентов и может рассматриваться как первая линия терапии у данной категории пациентов.
Ключевые слова: выходной отдел правого желудочка; радиочастотная аблация; сниженная фракция
выброса левого желудочка.
Изолированная ЖЭС – одна из наиболее распространенных аритмий, встречающихся у пациентов без структурных
заболеваний сердца [1]. Ряд исследований
продемонстрировал, что частая, симптоматическая ЖЭС может вызывать дисфункцию
левого желудочка, которая может быть обратима при устранении ЖЭС с помощью антиаритмических препаратов (ААП) или радиочастотной катетерной аблации у пациентов
с дилатационной кардиомиопатией [2–5].
Однако существует недостаточно данных
относительно влияния частой ЖЭС на сократительную функцию ЛЖ у пациентов без признаков структурной патологии сердца, а
также влияния катетерной аблации на обратное ремоделирования ЛЖ у этой категории
пациентов. В последние годы радиочастотная катетерная аблация доказала свою безопасность и эффективность в лечении желудочковых тахиаритмий [6, 7]. Цель нашего
исследования – оценка эффективности и
безопасности радиочастотной катетерной аблации симптоматических желудочковых тахиаритмий из выходного отдела правого желудочка у пациентов без структурных
заболеваний сердца со сниженной ФВ ЛЖ.
Материал и методы
Среди 186 пациентов без структурных
заболеваний сердца с симптоматическими
желудочковыми тахиаритмиями из ВОПЖ,
которым была выполнена процедура радиочастотной аблации с 2007 по 2012 г., у 54
пациентов (20 мужчин и 34 женщины) наблюдалась сниженная ФВ ЛЖ. ЖЭС или желудочковая тахикардия (ЖТ) были рефрактерны к
антиаритмическим препаратам.
Всем пациентам до операции выполняли стандартное диагностическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр,
лабораторные анализы, рентгенографию
органов грудной клетки, 12-канальное поверхностное ЭКГ, 24-часовое ХМЭКГ, трансторакальное ЭхоКГ для оценки систолической
функции ПЖ, ЛЖ и исключения структурной
патологии сердца. Контрольное обследование пациентов выполняли через 3, 6, 12, 24
и 36 мес. от начала исследования. По результатам проведенных исследований не было
выявлено структурных заболеваний сердца,
включая ишемическую болезнь сердца, клапанную патологию, врожденные пороки
сердца.
12
Электрофизиология
ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ была определена при морфологии блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в отведении
V1 с отклонением электрической оси вправо и переходной
зоной, преимущественно в отведениях V3-V4. Активационное, стимуляционное картирование и аблацию осуществляли стандартными способами, описанными ранее [8, 9].
Радиочастотную аблацию выполняли под навигационным
контролем системы Carto (Biosense-Webster, US). Для картирования и аблации использовали 3,5 мм орошаемый катетер Navi-Star (Biosense Webster, US). Эффективной считали
аблацию при полном устранении ЖЭС. Пациенты наблюдались в течение 30 мин после процедуры аблации для контроля отсутствия ЖЭС.
Результаты представлены в виде средних значений
± стандартное отклонение или как абсолютные значения
и проценты. Количественные данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки – на
основании метода χ2. Метод Каплана – Майера использован для определения эффективности и рассчитывался как
процент отсутствия желудочковых тахиаритмий. Статистически достоверным считали значение p<0,05. Все статистические расчеты проводили с использованием версии программного обеспечения STATA 12.1 (StataCorp, Texas, USA).
Результаты
Средний возраст пациентов 34,2±17,8 года. Женщины
составили большинство (63%). Симптомы СН по NYHA до
оперативного лечения имели 52 (96,29%) пациента. Артериальная гипертензия присутствовала у пятерых (9,6%),
сахарный диабет – у одного (1,9%) пациента. Наиболее частыми симптомами перед оперативным вмешательством
были жалобы на сердцебиение (n = 41; 74,2%) и одышку
при физической нагрузке (n = 19; 35,2%). Среднее количество ЖЭС, по данным дооперационного 24-часового
ХМЭКГ, составило 19 611±12 954. Кроме того наряду с ЖЭС
у 9 (16,7%) пациентов выявлены пробежки устойчивой
ЖТ. Мономорфная ЖЭС/ЖТ зарегистрирована у 51 (94,4%)
пациента. Антиаритмическая терапия была неэффективна у 54 (100%) пациентов. Блокада левой ножки пучка
Гиса выявлена у всех пациентов. Десяти (18,5%) пациентам
был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
в связи с устойчивой ЖТ, синкопальными состояниями в
анамнезе и сниженной ФВ ЛЖ, которая, по данным трансторакальной эхокардиографии, составила 42±2%. КДР ЛЖ
равен 62,4±3,5 мм.
Программная стимуляция желудочков, активационное и стимуляционное картирование были выполнены у
54 (100%) пациентов. Стабильная, мономорфная, гемодинамически устойчивая ЖТ была индуцирована у 11 (20,4%)
пациентов. У 51 (94,4%) пациента ЖЭС/ЖТ носила мономорфный характер, в то время как у 3 (5,6%) пациентов был
выявлен полиморфный характер ЖЭС/ЖТ. У этих пациентов
проводили картирование доминантной морфологии ЖЭС/
ЖТ. Среднее количество точек для 3D реконструкции эндокардиальной поверхности ВОПЖ составило 34±10. Относительное опережение (расстояние от начала локальной
желудочковой активности до пика комплекса QRS на референтном отведении) составило 121,2±19,6 мс. Абсолютное
опережение (расстояние от начала локальной желудочковой активности до начала комплекса QRS на референтном
отведении) составило 40,7±11,1 мс. По данным стимуляционного картирования соответствие морфологии комплекса QRS с первоначальной морфологией ЖЭС или ЖТ в
12 поверхностных отведениях было выявлено у 47 (87%)
пациентов, у 5 (9%) пациентов в 11 отведениях и у 2 (4%)
пациентов в 10 отведениях. Количество радиочастотных
воздействий составило 6,7±2,5, со среднем временем рентгеноскопии 7,7±4,2 мин и продолжительностью процедуры
55,6±14,5 мин.
Во время аблации «разогрев» ЖЭС был выявлен у
53 (98,1%) из 54 пациентов. Эффективная аблация была
выполнена у 53 пациентов (98,2%). У одного (1,8%) пациента с локализацией ЖЭС в области переднеперегородочной стенки ВОПЖ аблация была неэффективна, несмотря
на детальное картирование со стороны левого желудочка.
Ранняя эффективность оценивалась как отсутствие ЖЭС
(менее 4 000/сутки) или пароксизмов ЖТ в течение 72 ч
после оперативного лечения по данным ЭКГ и 24-часового ХМЭКГ. У одного пациента (1,8%) возник рецидив ЖЭС
через сутки после оперативного вмешательства вследствие смещения зоны ЖЭС в пределах ВОПЖ. Повторное
воздействие было эффективным. У одного пациента (1,8%)
образовалась гематома в месте пункции, которая была
успешна разрешена.
Период наблюдения пациентов составил 42,2±6 мес.
Во время 18-месячного контрольного обследования с
одним пациентом (1,9%) связаться не удалось. Тем не менее
по данным ХМЭКГ через 12 мес. после операции у него
наблюдалось отсутствие ЖЭС/ЖТ. За время периода наблюдения рецидив ЖЭС наблюдался у двоих пациентов (3,7%),
которым были выполнены повторные вмешательства.
Таким образом, общая отдаленная эффективность в течение 36 мес. послеоперационного наблюдения после одной
или нескольких процедур аблации без приема ААП составила 94,4% (51 пациент) и 98,1% (53 пациента), соответственно. В конце периода наблюдения ФВ ЛЖ увеличилась
с 42±2 до 56±5% (р = 0,001). КДР ЛЖ уменьшился с 62,4±3,5
до 53,1±2,7 мм (p = 0,001; таблица). Кроме того, отсутствие
ФК СН по NYHA наблюдалось у 27 (51%) пациентов по сравнению с двумя (3,7%) пациентами до оперативного вмешательства (р = 0,001). За весь период наблюдения не было
зарегистрировано случаев внезапной сердечной смерти.
Обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что
радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий из
ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ – высокоэффективная и безопасная процедура, которая устраняет ЖЭС/
ЖТ у большинства пациентов этой категории. Отдаленная эффективность оперативного вмешательства составила 98,1% (53 пациента). Ряд ретроспективных исследований продемонстрировал, что у пациентов без структурной
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Сравнительная
характеристика до- и
послеоперационных
данных у пациентов
со сниженной ФВ ЛЖ
и ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ
Показатель
Пациенты со сниженной ФВ ЛЖ и ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ
до оперативного лечения (n = 53) 6 мес. после операции (n = 53)
ФК СН по NYHA, n (%)
Отсутствие
2 (3,7)
I
19 (35,2)
II
25 (46,3)
III
8 (14,8)
ЖЭС/ЖТ по данным 24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во
19 611±12 954
ЖТ, n (%)
устойчивая
9 (16,7)
неустойчивая
22 (40,7)
ЖЭС/ЖТ, n (%)
мономорфная
51 (94,4)
полиморфная
3 (5,6)
ЖЭС/ЖТ, n (%)
20 (37)
ФВ ЛЖ , %
42±2
КДР ЛЖ, мм
62,4±3,5
ИКД, n (%)
10 (18,5)
патологии сердца с количеством ЖЭС из ВОПЖ более 20%
от общего числа сердечный сокращений увеличены размеры ЛЖ со снижением его сократительной способности
[10]. Хотя механизмы дилатации ЛЖ у пациентов с ЖЭС из
ВОПЖ полностью не ясны, существует несколько потенциальных причин для возникновения ремоделирования
ЛЖ. У большинства пациентов с ЖЭС из ВОПЖ наблюдается
БЛНПГ с отклонением электрической оси вправо [1]. В свою
очередь, БЛНПГ вызывает асинхронную активацию миокарда, которая прогрессирует в диастолическую дисфункцию ЛЖ и митральную регургитацию, что снижает ударный
объем ЛЖ [11, 12].
Клинические исследования показали, что постоянная стимуляция верхушки ПЖ с появлением морфологии
БЛНПГ вызывает прогрессирование сердечной недостаточности. Более того, постоянная стимуляция верхушки и
выходного отдела правого желудочка не улучшала качество жизни или клиническую картину у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией. Таким образом,
индуцированное блокадой левой ножки пучка Гиса асинергичное движение стенки ЛЖ, вызванное частой ЖЭС
из ВОПЖ, может быть одним из важных факторов прогрессирования дилатации ЛЖ и уменьшения ФВ ЛЖ [13, 14].
В свою очередь, D. Duffee с коллегами продемонстрировали улучшение функции ЛЖ, связанное с подавлением
ЖЭС с помощью ААП [2]. Более того, последние исследования продемонстрировали, что дилатация ЛЖ уменьшается
после успешной радиочастотной аблации. Так, R. Yarlagadda
с соавторами показали, что аблация частой ЖЭС из ВОПЖ
может привести к обратному ремоделированию ЛЖ [15].
Результаты проведенного нами исследования подтверждают этот факт на более крупной когорте пациентов. Таким
13
р
27 (51)
14 (26,4)
12 (22,6)
0
0,001
0,02
0,001
0,001
865±643
0,001
0
0
0,001
0,001
0
1 (1,9)
0
56±5
53,1±2,7
10 (18,9)
0,001
0,2
0,001
0,001
0,001
0,9
образом, радиочастотная аблация может рассматриваться
как терапия выбора для пациентов с симптоматическими
желудочковыми тахиаритмиями из ВОПЖ у пациентов с
дисфункцией ЛЖ. Радиочастотная аблация желудочковых
тахиаритмий из ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ –
высокоэффективный и безопасный метод лечения, который приводит к обратному ремоделированию ЛЖ у большинства пациентов и может рассматриваться как первая
линия терапии у данной категории пациентов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Wang K., Hodges M. // Ann. Intern. Med. 1992. V. 117. P. 766–770.
Duffee D.F. et al. // Mayo Clin. Proc. 1998. V. 73. P. 430–433.
Massie B.M. et al. // Circulation. 1996. V. 93. P. 2128–2134.
Shiraishi H., Urao N. et al. // Circ. J. 2002. V. 66. P. 1065–1067.
Chugh S.S. et al. // J. Cardiovasc. Electr. 2000. V.11. P. 328–329.
Timmermans C., Rodriguez L.M., Crijns H.J. et al. // Circulation. 2003.
V. 108. P. 1960–1967.
Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Bhuripanyo K. et al. // Am. J.
Cardiol. 2002. V. 89. P. 1269–1274.
Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 23–27.
Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 29–32.
Vasan R.S. et al. // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336. P. 1350–1355.
Littmann L., Symanski J.D. // J. Electrocardiol. 2000. V. 33. Suppl.
P. 115–121.
Xiao H.B., Lee C.H., Gibson D.G. // Br. Heart J. 1991. V. 66. P. 443–447.
Victor F., Leclercq C., Mabo P. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. V. 33.
P. 311–326.
Stambler B.S., Ellenbogen K., Zhang X. et al. // J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2003. V. 14. P. 1180–1186.
Yarlagadda R.K. et al. // Circulation. 2005. V. 112. P. 1092–1097.
А.М. Чернявский, С.С. Рахмонов, И.А. Пак, Ю.Е. Карева, Е.А. Покушалов
Оценка эффективности эпикардиальной радиочастотной
аблации анатомических зон ганглионарных сплетений
левого предсердия у больных ишемической болезнью
сердца и фибрилляцией предсердий
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.12-008.13.2-089.168.1
ВАК 14.01.05, 14.01.26
Поступила в редколлегию
4 февраля 2014 г.
© А.М. Чернявский,
С.С. Рахмонов,
И.А. Пак,
Ю.Е. Карева,
Е.А. Покушалов, 2014
Проведен анализ результатов эпикардиальной радиочастотной аблации (РЧА) анатомических зон ганглионарных сплетений (ГС) левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с различными формами фибрилляции предсердий (ФП).
С 2009 по 2012 г. процедура РЧА выполнена 92 пациентам с ФП и ИБС. В зависимости от формы ФП пациенты были разделены на три группы. Средний срок наблюдения составил 14,4±9,6 мес. Радиочастотная
аблация анатомических зон ГС в сочетании с АКШ позволяет сохранить синусовый ритм у 78,6% пациентов с пароксизмальной ФП, у 42,5% пациентов с персистирующей ФП и у 39% пациентов с длительно
персистирующей ФП в отдаленном периоде.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; фибрилляция предсердий; радиочастотная аблация;
автономная нервная система; ганглионарные сплетения.
Ишемическая болезнь сердца в сочетании с ФП встречается примерно у 35% больных [1]. Основные прогностические неблагоприятные факторы, связанные с ФП, – угроза
развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь ишемических инсультов), развитие и/или прогрессирование
сердечной недостаточности и снижение
качества жизни (КЖ) [2]. Выполнение операции, направленной только на коррекцию
коронарной недостаточности, к сожалению,
не приводит к излечению от ФП. Во многих
экспериментальных и клинических исследованиях показана роль автономной нервной
системы в индукции и поддержании ФП [3–5].
Еще в 1950-х гг. была описана связь между
возникновением ФП и тонусом вегетативной
нервной системы (ВНС).
Хорошо известно, что вагусные и симпатические влияния модулируют электрофизиологические характеристики предсердных
клеток (длительность потенциала действия,
рефрактерность и скорость проводимости).
Парасимпатические стимулы способствуют
возникновению механизма ре-ентри, а симпатические – триггерной активности.
В настоящее время существует
несколько методов катетерной и хирургической аблации ФП [6], часть из которых
направлена на триггер и/или субстрат ФП [7,
8], а также метод воздействия на вегетативную иннервацию [9]. В 2006 г. был предложен
новый метод – катетерная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений (ГС) [10,
11]. Этот метод показал хорошую эффективность в ближайшем и в отдаленным послеоперационном периодах [12]. Однако катетерные методы аблации ФП применяются в
основном при изолированной форме фибрилляции предсердий.
Экспериментальные и клинические
исследования показали, что катетерные
методы аблации направлены на снижение
гиперфункции ВНС и приводят к снижению
активности парасимпатической нервной
системы. Однако при органическом заболевании сердца доминирует симпатический
компонент автономной нервной системы.
Работы, направленные на ослабление симпатической активности, в настоящее время
немногочисленны.
Нет убедительных данных, которые бы
демонстрировали безопасность и клиническую эффективность радиочастотного воздействия на ВНС при операциях на открытом сердце у больных ИБС с различными
формами ФП. Цель исследования – изучить
эффективность эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 1
Клиническая
характеристика
пациентов
Показатель
Мужчин / женщин
Средний возраст, лет
Средний стаж аритмии, мес.
ФК стенокардии
ФК (NYHA)
Шкала EHRA
Шкала CHADS2
Атеросклероз БЦА
Анамнез ТИА/инсульт
Сахарный диабет
Ожирение
I группа
(n = 31)
26/5
63 [59; 65]
36 [12; 60]
3 [3; 3]
3 [3; 3]
3 [2; 3]
1 [1; 2]
1
–
8
3
время операции АКШ у больных ИБС в сочетании с различными формами ФП.
Материал и методы
Проведено слепое рандомизированное исследование, направленное на изучение клинической эффективности аблации анатомических зон ГС сердца во время АКШ
у больных ИБС с сопутствующей ФП. В исследование включены 92 пациента (72 (78%) мужчины, 20 (22%) женщин),
страдающие ИБС, с показаниями для АКШ и ФП. Средний
возраст пациентов составил 62 года (58; 64). В зависимости
от формы ФП пациенты были разделены на три группы
(табл. 1): I группа – 31 пациент с пароксизмальной ФП,
II группа – 32 пациента с персистирующей ФП, III группа –
29 пациентов с длительно персистирующей ФП. Как видно
из приведенной таблицы, все группы были сопоставимы по
большинству клинико-демографических показателей, влияющих на прогноз и течение заболевания. Группы различались по длительности аритмического анамнеза (р = 0,01) и
наличию инсульта в анамнезе (р = 0,005).
До операции всем пациентам проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование. Клиническое исследование включало сбор жалоб, анамнеза,
данные осмотра, дополнялось применением инструментальных методов исследования: электрокардиографическое исследование и холтеровское мониторирование, вариабельность ритма сердца, эхокардиография, селективная
коронарография, инвазивное электрофизиологическое
исследование с построением активационной карты левого
предсердия с использованием системы CARTO XP, опрос
и анализ данных аппарата Reveal XT. Также до операции и
через 12 и 24 мес. после операции оценивалось качество
жизни пациентов с помощью опросника SF-36. Всем пациентам из каждой группы выполнялась сочетанная операция: аортокоронарное шунтирование и эпикардиальная
радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия с использованием системы Cardioblate (Medtronic, Minneapolis MN), в качестве
II группа
(n = 32)
28/4
63 [57; 65]
60 [24; 102]
3 [3; 3]
3 [2,5; 3]
3 [2; 3]
2 [1; 2]
4
2
9
5
15
III группа
(n = 29)
27/2
62 [56; 63]
60 [15; 96]
3 [3; 3]
3 [3; 3]
3 [3; 3]
2 [1; 3]
1
7
4
4
p
0,41
0,32
0,01
0,26
0,24
0,14
0,22
0,37
0,005
0,36
0,77
аблационного электрода использовали монополярный
орошаемый электрод Cardioblate Pen.
В раннем послеоперационном периоде все пациенты
получали антиаритмическую и антикоагулянтную терапию
для профилактики ятрогенных аритмий и создания наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. В первые сутки после операции назначалась насыщающая доза амиодарона (кордарон) инфузионно до 600
мг в течение 24 ч. При отсутствии брадикардии менее 50
ударов в минуту продолжение приема амиодарона по 200
мг каждые 8 часов в течение 2 нед., затем по 200 мг ежедневно в течение 3 мес. Также при отсутствии кровотечения после операции назначались низкомолекулярные
гепарины (фраксипарин 0,3 мг × 2 раза в сутки или клексан 0,4 мг × 1 раз в сутки), затем со вторых суток при отсутствии угрозы кровотечения начинали прием варфарина под
контролем МНО (целевой уровень МНО = 2,0–3,0) в течение 3 мес.
Статистическую обработку результатов исследования
проводили на компьютере Pentium-IV с помощью системного пакета прикладных программ Statistica for Windows.
Версия 6.0 с использованием непараметрических методов
анализа. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и межквартильного интервала в виде
25 и 75 квартилей [LQUQ]. Для оценки статистических различий изменений основных характеристик внутри групп и
между группами использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни и критерий Краскела – Уоллиса. Для
определения достоверности различий парных сравнений
применяли критерий Вилкоксона. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Выявление независимых
предикторов рецидивов ФП проводилось с использованием регрессионного анализа Кокса.
Сравнительный анализ кривых свободы от фибрилляции предсердий проводился с использованием метода
Каплана – Майера. Уровень значимости различий между
сравниваемыми группами определялся с помощью логарифмического рангового критерия Log-rank. Проверка ста-
16
Таблица 2
Интраоперационные
данные пациентов
Электрофизиология
Показатель
Кол-во шунтов
Время ИК, мин
Время окклюзии Ао, мин
Время аблации, с
Протезирование МК, n (%)
Реконструкция полости ЛЖ, n (%)
Эндартерэктомия, n (%)
Стентирование ВСА, n (%)
Длительность ИВЛ, мин
Объем дренажных потерь, мл/сут.
Время нахождения в ОРИТ, ч
Длительность пребывание
в стационаре, сут.
I группа (n = 31)
3 [2; 3]
99 [79; 118]
67 [56; 75]
361 [290; 415]
2 (6,4)
1 (3,2)
13 (41,9)
1 (3,2)
350 [300; 480]
300 [250; 400]
46 [23; 48]
II группа (n = 32)
3 [2; 3]
86 [66; 117]
60,5 [44,5; 84,5]
345 [279; 386]
1 (3,1)
1 (3,1)
10 (31,2)
4 (12,5)
420 [350; 640]
300 [225; 375]
48 [24; 60]
III группа (n = 29)
2 [2; 3]
93 [71; 111]
63 [48; 81]
288 [236; 348]
1 (3,4)
2 (6,8)
9 (31)
1 (3,4)
360 [300; 500]
300 [250; 350]
47 [22; 60]
p
0,43
0,39
0,68
0,14
0,78
0,72
0,45
0,24
0,33
0,86
0,31
24 [21; 29]
24 [20; 30,5]
23 [21; 27,5]
0,48
тистических гипотез проводилась при критическом уровне
значимости p = 0,05, т. е. различие считалось статистически
значимым, если p<0,05.
Результаты
Все операции проводили в условиях искусственного
кровообращения и кардиоплегии кустодиолом. Группы
между собой по интраоперационным данным, количеству
шунтов, характеру дополнительных вмешательств и времени нахождения в отделении реанимации и в стационаре
значимо не отличались (табл. 2).
Среди особенностей раннего послеоперационного
периода следует отметить наличие сердечной недостаточности, потребовавшей инфузии инотропных препаратов в малых и средних дозах у 6 пациентов в I группе, у
8 – во II и у 7 – в III группе. Дыхательная недостаточность
наблюдалась у двоих пациентов из каждой группы. Заместительная почечная терапия проводилась у двоих пациентов из I группы, у одного пациента из II, также у одного из III
группы в связи с нарастающей почечной недостаточностью. Острое нарушение мозгового кровообращения возникло у одного пациента из I группы и у одного пациента из
III группы. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации напрямую зависела от развития дыхательной недостаточности (коэффициент корреляции rs = 0,33;
р = 0,001), следовательно, и длительности ИВЛ (коэффициент корреляции rs = 0,42; р = 0,00003), сердечной (коэффициент корреляции rs = 0,37; р = 0,0003) и почечной недостаточности (коэффициент корреляции rs = 0,25; р = 0,02) в
послеоперационном периоде.
При анализе течения раннего послеоперационного
периода в отделении отмечено частое возникновение
срывов ритма на ФП во всех группах наблюдения. Наиболее часто пароксизмы ФП наблюдались на 3-и и 5-е сутки
после операции с постепенным уменьшением количества
эпизодов ФП на 7-е и 10-е сутки после операции. Пароксизмы ФП возникали у 7 (22,3%) пациентов I группы, при
этом для ее купирования, несмотря на инфузию кордарона,
потребовалась ЭДС у одного пациента. Во II группе эпизоды
ФП возникали у 15 пациентов (46,7%), в III группе пароксизмы ФП возникали у 20 пациентов (71,4%) и у одного
пациента (3,4%) возникло трепетание предсердий, которое
купировано с помощью ЭДС.
При выписке из стационара пациенты из I группы
87,1% (27 пациентов из 31 выписанных) были свободны от
ФП, один пациент имел ФП, у троих пациентов был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС).
Во II группе на момент выписки свобода от ФП составила
71,9% (23 пациента из 32 выписанных), ФП имели 7 пациентов, ритм ЭКС имели двое пациентов. В III группе синусовый
ритм регистрировался у 46,4% (13 пациентов из 28 выписанных), ФП имели 15 пациентов (рисунок). Показания для
имплантации постоянного ЭКС: атриовентрикулярная блокада после АКШ и вмешательства на митральном клапане
(2 пациента) и дисфункция синусового узла (3 пациента).
В период отдаленного наблюдения на различных этапах обследован 91 пациент, что составило 99% от
общего количества выписанных из клиники пациентов.
Средний срок наблюдения составил 14,4±9,6 мес. (от 3 до
36 мес.). Обследование проводилось как при очной консультации, так и с помощью анализа данных при дистанционном обследовании (телефонный контакт с пациентом,
опросник SF-36, данные холтеровского мониторирования
и ЭхоКГ, консультация кардиолога). Анализировали субъективные и объективные данные со стороны пациентов.
В качестве субъективных данных в послеоперационном
периоде оценивали шкалу EHRA и качество жизни пациентов с помощью опросника SF-36.
Анализируя полученные данные, нами выявлено, что
симптомы, связанные с ФП, влияли у большинства пациентов на их повседневную деятельность. Многие из них жаловались на ощущение сердцебиения, дискомфорт, страх
смерти и на снижение трудоспособности. После операции
в отдаленном периоде отмечено значительное уменьшение симптомов, связанных с ФП. Однако некоторые паци-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
100
Ритм сердца на момент
выписки.
17
81,7
80
71,8
60
%
46,4
53,7
40
22
20
0
3,2
I группа
9,7
6,2
II группа
Синусовый
енты не чувствовали симптомов сердцебиения, хотя у них
регистрировалась ФП. Выявлено статистически значимое
снижение класса EHRA во всех трех группах.
Изучив качество жизни пациентов, мы установили,
что до операции во всех группах показатели качества
жизни были на низком уровне, при этом различий среди
групп на данном этапе не выявлено. После операции во
всех группах отмечается значимое улучшение по большинству показателей, характеризующих как физический
компонент здоровья, так и его эмоциональную составляющую. Группы различались друг от друга по большинству
показателей опросника: физическое функционирование
(р<0,001), интенсивность боли (р = 0,04), жизнеспособность
(р<0,001), социальное функционирование (р<0,001), ролевое эмоциональное функционирование (р<0,001) и психическое здоровье (р = 0,01) (табл. 3).
В отдаленном периоде для оценки сердечного ритма
мы использовали ЭКГ, холтеровское мониторирование
и имплантируемые устройства Reveal XT (модель 9529,
Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота, США).
При оценке результатов операции и оценке свободы
от аритмии слепым периодом мы считали 3 мес. Возникающие в этот промежуток времени любые нарушении ритма
мы не расценивали как неудачу операции. Контрольные
визиты назначались в точках: 3, 12 и 24 мес. после операции. Через 3 мес. после операции проводился опрос аппарата Reveal ХТ или при его отсутствии ХМ ЭКГ. В случае
положительной динамики (отсутствие предсердных тахиаритмий) через 3 мес. после аблации производилась отмена
антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.
Оценку свободы от ФП проводили по методу Каплана – Майера, согласно международным рекомендациям,
по которым рецидив фибрилляции предсердий расценивался как любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 с и возникший через 3 мес. после
оперативного лечения [13].
Во время контрольного визита пациента информация
считывалась с аппарата посредством программатора на
очной консультации или по месту жительства, после чего
файл расшифровывался и оценивался специалистом-аритмологом нашего института. Файлы, записанные по месту
ФП
III группа
ЭКС
жительства, поступали к нам через почту. По данным отчетов, полученным при опросе данного монитора, ко второму году наблюдения свобода от ФП в группе пароксизмальной ФП составила 78,6%, в группе персистирующей
ФП – 43,3% и в группе длительно персистирующей ФП –
39%. Наименьший процент свободы от ФП на всех этапах
наблюдения регистрируется в III группе – 39%. Наилучшие
результаты получены в I группе – 78,6%. Различия в группах
оказались статистически значимыми (p = 0,008).
Для выявления предикторов рецидивов ФП в отдаленном периоде наблюдения проведен многофакторный
регрессионный анализ Кокса. При выполнении регрессионного анализа Кокса выявлено, что достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов ФП оказывает:
размер левого предсердия с отношением рисков (ОР 1,93;
ДИ 1,34–2,78; p <0,001). Также вероятность развития рецидива ФП увеличена в группах с персистирующей ФП с отношением рисков 1,87 (ОР 1,87; ДИ 1,07–3,25; p = 0,026) и длительно персистирующей ФП (ОР 1,95; ДИ 1,07–3,56; p =
0,028) по отношению к пароксизмальной ФП.
Одним из важных аспектов при оценке эффективности антиаритмической операции является оценка ее
проаритмогенного эффекта. В нашем исследовании на госпитальном периоде трепетание предсердий выявлено
только у одного пациента III группы, оно было купировано с помощью ЭДС. Во II и I группах пароксизмов трепетания предсердий на госпитальном этапе не отмечалось.
В отдаленном периоде трепетание предсердий выявлено
у одного пациента из I группы (3,2%), во II группе также у
одного пациента (3,1%) и в III группе у двоих пациентов
(7,4%). Во всех случаях регистрировалось типичное трепетание предсердий. Таким образом, свобода от ТП в отдаленном периоде в I группе составила 96,8%, во II 96,6% и III
группе 92,6% .
Обсуждение
В настоящем одноцентровом проспективном рандомизированном исследовании проведена оценка эффективности и безопасности эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений
18
Таблица 3
Динамика показателей
качества жизни до и
после операции
Электрофизиология
Показатель
Физическое
функционирование
Ролевое физическое
функционирование
Боль
Общее здоровье
Жизнеспособность
Социальное
функционирование
Ролевое эмоциональное
функционирование
Психическое здоровье
Группа
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
левого предсердия во время коронарного шунтирования
у пациентов ИБС в сочетании с различными формами фибрилляции предсердий. Проведенное нами исследование
показывает, что эффект анатомической аблации вегетативных ганглиев в левом предсердии по меньшей мере сопоставим по эффективности с изоляцией устьев легочных вен
(ЛВ), что подтверждает роль анатомических субстратов
автономной нервной системы в развитии ФП. Доказана его
клиническая эффективность, позволяющая достичь положительного результата у 78,6% пациентов с пароксизмальной формой ФП.
При воздействии в областях ганглионарных сплетений с использованием анатомического подхода создается
довольно большая площадь повреждения миокарда ЛП,
которая даже больше, чем при изоляции ЛВ. Области воздействий окружают устья ЛВ до половины окружности,
что может создавать частичную изоляцию, приводящую в
свою очередь к элиминации ФП у части пациентов. Нельзя
исключить, что при аблации миокардиальной ткани около
устьев ЛВ происходит воздействие на участки миокарда,
являющиеся местом происхождения триггерных импульсов для фибрилляции предсердных эктопий. Также области
около устьев ЛВ могут содержать в себе элементы субстрата фибрилляции. Показано, что участки предсердного миокарда, электрическая активность которых имеет
высокочастотную составляющую, могут являться так называемыми «гнездами» ФП [14]. В таких участках миокардиальные пучки располагаются в разных направлениях,
До операции
35 [25; 55]
37 [30; 52]
35 [25; 45]
36 [0; 35]
20 [15; 30]
24 [20; 30]
39 [22; 50]
41 [31; 64]
41 [31; 45]
49 [40; 65]
50 [40; 65]
55 [40; 65]
45 [32; 57]
40 [35; 55]
40 [30; 50]
50 [34; 54]
45 [38; 50]
46 [40; 52]
34 [13; 42]
0 [0; 40]
0 [0; 40]
56 [41; 69]
52 [40; 57]
49 [46; 56]
После операции
67 [55; 72]
55 [52; 63]
50 [45; 56]
46 [41; 56]
45 [35; 55]
40 [38; 45]
55 [52; 60]
60 [55; 65]
54 [50; 58]
57 [52; 63]
60 [55; 65]
52 [50; 60]
60 [55; 65]
55 [55; 60]
50 [45; 55]
62 [55; 67]
61 [51; 68]
51 [45; 55]
48 [47; 57]
45 [40; 54]
29 [25; 32]
65 [61; 79]
60 [58; 65]
64 [55; 65]
p
<0,01
<0,01
<0,01
0,05
0,05
0,4
<0,01
<0,01
<0,01
0,03
<0,01
<0,01
0,04
<0,01
<0,01
<0,01
создавая предпосылки негомогенности процессов де- и
реполяризации.
В свою очередь эти «гнезда» часто располагаются в
областях ГС, где проводились воздействия в настоящем
исследовании. Можно выделить ряд преимуществ анатомической аблации ганглионарных сплетений левого
предсердия:
1. Не нарушается распространение синусового возбуждения по ЛП.
2. Отсутствуют линии по задней стенке ЛП.
3. Отсутствует риск стеноза легочных вен.
4. Вследствие уменьшения аблационных линий снижается
риск развития инцизионных аритмий после операции.
Анализируя полученные данные после аблации ганглионарных сплетений левого предсердия в сочетании
АКШ, выявлено, что эффективность у больных с пароксизмальной ФП составила 78,6%, с персистирующей ФП –
43,3% и длительно персистирующей ФП – 39% в период
наблюдения 24 мес. Различия в группах оказались статистически значимым (p = 0,008). Выявленное нами различие
в эффективности радиочастотной аблации у пациентов с
пароксизмальной, персистирующей и длительно персистирующей ФП, вероятно, связано с длительностью фибрилляции предсердий до операции, что в, свою очередь,
привело к механическому ремоделированию и увеличение размеров предсердий. Размер левого предсердия был
достоверным предиктором рецидива аритмии с отношением рисков (ОР = 1,93; 95% ДИ 1,34 – 2,78; p<0,001). Прове-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
денные исследования демонстрируют, что исходные размеры левого предсердия влияют на результаты операции
как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.
Оценка качества жизни больных сердечно-сосудистой патологией имеет свои особенности, так как у таких
пациентов повышен страх внезапной смерти, их страдания связаны, прежде всего, с болью, одышкой, слабостью,
а стабильные периоды в состоянии больных сменяются
периодами обострения, и смертность остается высокой. В
проведенном исследовании до операции во всех группах
показатели качества жизни были на низком уровне. После
операции во всех группах отмечается значимое улучшение по большинству показателей, характеризующих как
физический компонент здоровья, так и эмоциональную его
составляющую.
Таким образом, новое направление в радиочастотной
аблации фибрилляции предсердий нацелено на устранение гиперактивности АНС, т. е. устранение скомпрометированных ГС с избыточной продукцией нейротрансмиттеров.
Полученные данные не исключают процесс реиннервации
в послеоперационном периоде. Однако пока нет оснований для проведения прямой взаимосвязи между восстановлением иннервации АНС и увеличением количества
рецидивов фибрилляции предсердий.
Это продемонстрировали в своем исследовании
А. Bauer и его коллеги [15], которые показали, что процессы восстановления иннервации АНС у пациентов
после радиочастотной аблации не имеют прямого отношения к возникновению рецидивов фибрилляции предсердий. Учитывая эпи- и эндокардиальное расположение ГС,
можно с уверенностью сказать, что после аблации происходит восстановление структур АНС. Однако целью радиочастотной аблации является аблация максимального количества скомпрометированных ГС, что позволяет создать
кумулятивный эффект и устранить эктопическую природу
развития фибрилляции предсердий. Возможно, что после
процесса регенерации АНС сформируются новые, нормально функционирующие ГС без склонности к гиперпродукции нейротрансмиттеров.
Выводы
1. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия
19
является безопасным методом лечения фибрилляции
предсердий у больных ишемической болезнью сердца.
2. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия в
сочетании с АКШ обеспечивает восстановление синусового ритма у 87,1% больных с пароксизмальной формой
фибрилляцией предсердий, с персистирующей ФП у 71,8%
и длительно персистирующей ФП у 46,4% в раннем послеоперационном периоде.
3. Радиочастотная аблация анатомических зон ГС в сочетании с АКШ позволяет сохранить синусовый ритм у 78,6%
пациентов с пароксизмальной ФП, у 42,5% пациентов
с персистирующей ФП и у 39% пациентов с длительно
персистирующей ФП в отдаленном послеоперационном
периоде.
4. Сочетанная операция реваскуляризации миокарда и
радиочастотной аблации ФП способствует повышению качества жизни у больных с различными формами аритмии
и ИБС.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Krishna K. et al. // Eur. J. Card. Surgery. 2004. V. 25. P. 1018–1024.
Stelnberg F. et al. // Heart. 2004. V. 90. P. 239–240.
Lemery R. et al. // Heart Rhythm. 2006. V. 3. P. 387–396.
Patterson E. et al. // Heart Rhythm. 2005. V. 2. P. 624–631.
Schauerte P. et al. // Circulation. 2000. V. 102. P. 2774–2780.
Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В., Пивкин А.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 9–14.
Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 2. С. 57–61.
Sie H.T., Beukema W.P. et al. // Eur. J. Cardio-thoracic Surgery. 2001.
V. 19. P. 443–445.
Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 1. С. 65–69.
Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. // Вестник аритмологии. 2006. № 45. С. 17–27.
Pokushalov E.A. et al. // Heart Rhythm. 2009. V. 6. P. 1257–1264.
Шабанов В.В., Романов А.Б., Туров А.Н. и др. // Вестник аритмологии. 2010. № 61. С. 5–10.
Calkins H., Brugada J. et al. // Heart Rhythm. 2007. V. 6. P. 816–861.
Pachon J.C., Pachon E.I. et al. // Europace. 2004. V. 6. P. 590–601.
Bauer A. et al. // Heart Rhythm. 2006. V. 3. Р. 1428–1435.
Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, А.Т. Тепляков*,
И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова
Прогностическая роль метаболического фактора риска
(гипергомоцистеинемии) в развитии хронической
сердечной недостаточности
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздрава России,
630091, Новосибирск,
Красный проспект, 52,
patophisiolog@mail.ru
* ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН, 634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А
УДК 616.12-008.46:612.6.05
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
23 января 2014 г.
© Е.Н. Березикова,
М.Г. Пустоветова,
С.Н. Шилов,
А.В. Ефремов,
А.Т. Тепляков,
И.Д. Сафронов,
Е.Н. Самсонова, 2014
Работа выполнена
при поддержке
гранта Президента РФ
МД-3312.2014.7
Цель – оценить взаимосвязь уровня гомоцистеина в сыворотке крови с тяжестью и характером течения
хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ишемической болезнью сердца. Обследовано
94 пациента с ХСН. В группу контроля вошли 32 человека, не имевших сердечно-сосудистых нарушений.
В начале исследования и через 12 мес. наблюдения в сыворотке крови определяли уровень гомоцистеина методом иммуноферментного анализа. Установлена коррелятивная взаимосвязь гипергомоцистеинемии с развитием ишемического ремоделирования миокарда и со снижением инотропной функции у
больных ХСН. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови пациентов с ХСН существенно превышал таковой в контрольной группе и умеренно возрастал по мере прогрессирования тяжести функционального класса заболевания. В группе с неблагоприятным течением ХСН исходный уровень гомоцистеина
оказался наибольшим по сравнению с группой с благоприятным течением. У пациентов с благоприятным течением ХСН уровень гомоцистеинемии к концу проспективного наблюдения имел тенденцию
к снижению, тогда как у пациентов с неблагоприятным течением, напротив, достоверно сохранялась
гипергомоцистеинемия (р<0,01). Определение исходного уровня гипергомоцистеинемии более 18,5
мкмоль/л (ROC-Area±S.E. = 0,86±0,04, чувствительность 71%, специфичность 90%) позволяет с наибольшей вероятностью прогнозировать тяжесть и особенности течения ХСН ишемического генеза. Выявлена
взаимосвязь гипергомоцистеинемии с тяжестью и характером течения ХСН. Определение уровня гомоцистеина в сыворотке крови может быть рекомендовано для раннего прогнозирования тяжести и характера течения хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность; ишемическая болезнь сердца; гомоцистеин.
Активные меры, предпринимаемые по
устранению или уменьшению влияния факторов риска, способствовали снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС).
Однако у все большего числа больных ИБС
в более позднем периоде развивается хроническая сердечная недостаточность – грозное осложнение практически всех болезней
сердца, отягощающее их течение и прогноз.
Несмотря на достижения в диагностике и
лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, синдром ХСН встречается все
чаще [1–4]. Эти данные делают актуальными
исследования, направленные на раскрытие
патогенетических звеньев формирования и
прогрессирования хронической сердечной
недостаточности, разработку новых подходов своевременной персонализированной
профилактики сердечно-сосудистых заболеваний посредством раннего и достоверного
определения возможных рисков патологических изменений миокарда.
Экспериментально доказан целый ряд
неблагоприятных биологических эффектов
повышенного уровня гомоцистеина, которые могут иметь значение в патогенезе как
системных сосудистых, так и локальных тканевых нарушений, таких как повреждение
эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции, активация пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток, повреждение
эндоплазматического ретикулума, приводящее к нарушению биосинтеза холестерина
и триглицеридов, усиление воспалительной
реакции в ответ на повреждение эндотелия,
активация апоптоза эндотелиоцитов, протромботические эффекты [5–8].
Высокая концентрация гомоцистеина
может привести к активации XII и V факторов свертывания крови, а также к экспрессии
тканевого фактора; одновременно нарушается высвобождение естественных ингибиторов коагуляции и антиагрегантов – протеина
С, ингибитора внешнего пути свертывания
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика
исследованных групп
в зависимости от ФК
ХСН и пола, * р<0,05
достоверность по
отношению к группе
мужчин
Показатель
Возраст, лет
Общий холестерин, ммоль/л
Неблагоприятное течение ХСН, n (%)
21
муж
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
ФК
II
54,0±0,8
63,2±0,9*
5,5±0,2
4,9±0,3
34,8 (8)
58,3 (7)
III
54,7±0,7
61,9±1,0*
5,4±0,3
5,4±0,4
31,8 (7)
77,8 (7)*
IV
55,7±1,1
63,0±0,7*
5,1±0,3
4,9±0,3
53,3 (8)
61,5 (8)
муж.
жен.
муж.
жен.
39,1 (9)
50,0 (6)
60,9 (14)
50,0 (6)
36,4 (8)
0,0 (0)*
63,6 (14)
100,0 (9)*
6,7 (1)
7,7 (1)
93,3 (14)
92,3 (12)
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
87,0 (20)
75,0 (9)
13,0 (3)
25,0 (3)
0,0 (0)
0,0 (0)
52,2 (12)
66,7 (8)
82,6 (19)
8,3 (1)*
0,0 (0)
11,1 (1)
68,2 (15)
88,9 (8)
31,8 (7)
0,0 (0)
81,8 (18)
77,8 (7)
68,2 (15)
11,1 (1)*
0,0 (0)
0,0 (0)
40,0 (6)
23,1 (3)
60,0 (9)
76,9 (10)
73,3 (11)
61,5 (8)
93,3 (14)
23,1 (3)*
Пол
АГ, степень, n (%)
II
III
Стенокардия напряжения, ФК, n (%)
II
III
IV
ПИКС, n (%)
Курение, n (%)
крови; подавляется гликозаминогликан-зависимая активация антитромбина III, снижается активность тромбомодулина. Наряду с этим наблюдается повышенная агрегация
тромбоцитов вследствие снижения выработки эндотелиоцитами релаксирующего фактора и NO, а также усиленного высвобождения поврежденным эндотелием фактора
Виллебранда. Снижение синтеза оксида азота эндотелием
обусловлено снижением экспрессии эндотелиальной NOсинтазы за счет токсического действия продуктов перекисного окисления липидов, инициируемого гомоцистеином.
Таким образом, проатерогенные и тромбофилитические
эффекты, обусловленные гипергомоцистеинемией, в совокупности способствуют развитию дисфункции эндотелия
[5, 6, 8].
Ишемический генез развития ХСН диктует необходимость исследований гомоцистеинового профиля плазмы
крови у больных ИБС, качество и своевременность проведения которых могут дать реальный шанс на диагностический, лечебный и профилактический успех в борьбе с этим
осложнением. Следовательно, актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена необходимостью дальнейшего
изучения роли гипергомоцистеинемии в механизме развития и прогрессирования ишемического и/или постинфарктного ремоделирования миокарда у больных ИБС, ассоциированной c ХСН, а также важностью повышения качества
диагностики и лечения больных с сердечной недостаточностью. В связи с этим целью нашего проспективного, рандомизированного клинического исследования было оценить взаимосвязь уровня гомоцистеина в сыворотке крови
с тяжестью и характером течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью
сердца.
Материал и методы
В исследование включены пациенты с ИБС, осложненной ХСН II–IV ФК по классификации Нью-Йоркской
ассоциации кардиологов (NYHA). Группу больных составили 94 человека (57 мужчин и 37 женщин) в возрасте от
45 до 65 лет. Все пациенты, включенные в исследование, по
мере стабилизации клинического состояния на фоне проводимой двухнедельной терапии ХСН были разделены на
группы по функциональному классу по NYHA с использованием теста с 6-минутной ходьбой и вычислением баллов
по шкале оценки клинического состояния (ШОКС в модификации В.Ю. Мареева, 2001). Таким образом, в 1-ю группу
вошли 35 пациентов со II ФК (23 мужчины и 12 женщин), во
2-ю группу – 31 пациент с III ФК (22 мужчины и 9 женщин), в
3-ю группу – 28 пациентов с IV ФК (15 мужчин и 13 женщин).
Группу контроля составили 32 человека (средний возраст
54,7±3,2 года) без сердечно-сосудистой патологии и тяжелых хронических заболеваний.
Верификация диагноза основывалась на тщательном
анализе клинических данных, а также данных инструментальных исследований, включавших электрокардиографию (ЭКГ) в покое в 12 общепринятых отведениях, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию (ЭхоКГ),
общеклинические и биохимические исследования крови
22
Кардиология
и мочи. Согласно ШОКС, количество баллов в группе больных со II ФК составило 5,1±0,5, клиническое состояние
пациентов 2-й группы было оценено в 7,8±0,3 баллов, тогда
как в самой тяжелой группе больных с IV ФК среднее значение ШОКС составило 11,6±0,8 баллов.
По наличию таких факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как средний возраст, курение, уровень общего холестерина исследуемые группы
мужчин и женщин были сопоставимы в зависимости от ФК
ХСН (табл. 1). Однако оценка показателей в зависимости
от пола обследованных пациентов с ХСН показала, что
средний возраст женщин достоверно превышал таковой
(р<0,0002), а количество курящих женщин было существенно меньше (р<0,007) по сравнению с мужчинами.
В начале исследования и через 12 мес. наблюдения в
сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода
определяли содержание гомоцистеина. На каждого больного заполнялась соответствующая клиническая карта.
Состояние больных оценивали исходно и проспективно
в течение 12 мес. с анализом частоты комбинированной
конечной точки, включавшей: летальность, повторные госпитализации по поводу обострений ХСН, эпизоды ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии и ХСН.
С целью выявления возможности ассоциации гомоцистеина с характером течения СН больные были разделены по итогам годичного наблюдения на две группы:
группа А (49 человек) – пациенты с благоприятным течением заболевания и группа Б (45 человек) – с неблагоприятным течением патологии. При этом в течение проспективного наблюдения оценивали: состояние гемодинамических
показателей, частоту нарастания симптомов и тяжести ХСН,
частоту госпитализаций по поводу СН, динамику фракции
выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).
Клиническое течение заболевания оценивали как
благоприятное (группа А), если в течение исследуемого
периода (12 мес.) на фоне адекватно проводимой терапии состояние пациента отвечало следующим критериям:
стабильное состояние гемодинамических показателей,
отсутствие нарастания симптомов ХСН; снижение суммарного балла по ШОКС, отсутствие госпитализаций по поводу
СН; отсутствие снижения ФВ ЛЖ; сохранение прежнего ФК
ХСН по NYHA или его уменьшение; отсутствие неблагоприятных клинических событий в течение периода наблюдения (летальность, повторные инфаркты миокарда, мозговой инсульт, ТЭЛА и др.).
Критерии неблагоприятного течения ХСН (группа Б):
стабильное значение или рост суммарного балла ШОКС,
увеличение ФК ХСН по NYHA на 1 и более в течение периода проспективного наблюдения; госпитализация по
поводу СН 1 раз и более на протяжении 12 мес. наблюдения; прогрессивное снижение ФВ ЛЖ в течение исследуемого периода; летальность либо другие неблагоприятные
клинические события.
Статистическая обработка результатов проводилась
с использованием пакета статистических программ
Statistica v. 7.0. Определяли среднее значение и стандар-
тную ошибку среднего значения исследуемых количественных переменных (M±m). Для сравнительного анализа
значений этих показателей использовали H-критерий Краскела – Уоллеса с последующим post hoc (множественным)
сравнением между отдельными группами. Для сравнения
мужчин и женщин применен U-критерий Манна – Уитни.
Для анализа качественных признаков использовали критерий χ2, а post hoc сравнение проводили двусторонним
вариантом точного критерия Фишера (Fisher exact, twotailed) с поправкой Бонферрони (Bonferroni – Korrektur). Для
оценки прогностического влияния факторов выполнили
анализ соответствующих ROC-кривых (receiver operating
characteristic). На ROC-кривой определяли точку, соответствующую оптимальному соотношению чувствительности
и специфичности. В зависимости от значения медианы
количественных показателей строились кривые времени
наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Каплана – Майера) с анализом достоверности различий при помощи теста Log-Rank. Для проведения корреляционного анализа использовали коэффициент ранговой
корреляции Ч. Спирмена (r-Спирмена).
Результаты
Анализ данных проведенного исследования показал,
что в контрольной группе уровень гомоцистеина в сыворотке колебался в ограниченных пределах, по своей средней величине составив 8,8±0,7 мкмоль/л у мужчин и 7,4±0,3
мкмоль/л у женщин (табл. 2). Установлено, что у больных
ХСН с II–IV ФК заболевания концентрация гомоцистеина в
сыворотке крови была существенно (в 2–3 раза) выше по
сравнению с контролем независимо от пола обследованных больных ХСН и здоровых лиц. Кроме того, в группе
мужчин с ХСН IV ФК отмечено наиболее выраженное увеличение уровня гомоцистеина в крови по сравнению со II ФК
заболевания (р = 0,0043).
Анализ ассоциации уровня гомоцистеина в плазме
крови с характером течения ХСН показал, что у пациентов с неблагоприятным течением заболевания (группа Б)
в начале исследования показатель гомоцистеинемии значительно превышал таковой в группе А: на 23,4% у мужчин
(р<0,0001) и 27,7% (р = 0,0008) у женщин (табл. 3).
Уровень гомоцистеина в динамике наблюдения у
больных ХСН группы Б с неблагоприятным течением заболевания существенно превышал (в 1,2 раза, р<0,01) исходный показатель, составив 26,12±0,88 мкмоль/л у мужчин
и 27,81±0,63 мкмоль/л у женщин. У пациентов группы А с
благоприятным течением заболевания в динамике отмечалось умеренное снижение концентрации гомоцистеина
по сравнению с началом периода наблюдения (17,11±0,11
мкмоль/л у мужчин и 17,52±0,3 мкмоль/л у женщин).
При применении ROC-анализа показателей чувствительности и специфичности прогнозирования неблагоприятного сердечно-сосудистого события по значениям гомоцистеина и ФВ ЛЖ выявлена преимущественная
прогностическая значимость биохимического маркера
(рис. 1). Площадь под кривой (ROC-Area±S.E.) для гомоцис-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 2
Результаты
сравнительного анализа
уровня гомоцистеина
в сыворотке крови в
зависимости от ФК ХСН
и пола
Таблица 3
Результаты
сравнительного анализа
уровня гомоцистеина
в зависимости от
характера течения ХСН
Таблица 4
Корреляционная
взаимосвязь уровня
гомоцистеина
с показателями
структурнофункционального
состояния ЛЖ
Показатель
Гомоцистеин, мкмоль/л
23
Пол
Контроль
ФК
II
III
IV
муж.
8,8±0,7
17,6±0,3*
19,2±0,8*
21,5±1,3*°
жен.
7,4±0,3
18,6±0,7*
21,6±1,4*#
22,8±1,4*
достоверность по отношению к: * р<0,01 – группе контроля; ° р<0,01 – II ФК; # р<0,05 – группе
мужчин
Показатель
Гомоцистеин, мкмоль/л
Показатель
КДР, мм
КСР, мм
ФВ ЛЖ, %
ЛП, мм
МЖП, мм
ЗСЛЖ, мм
муж.
Течение ХСН
благоприятное
17,59±0,14
неблагоприятное
21,70±1,04
жен.
17,82±0,23
22,76±0,97
Пол
Гомоцистеин
мужчины (n = 60)
r-Спирмен
0,19
0,24
–0,36
0,33
0,28
0,30
теина составила 0,86±0,04 (95% ДИ = 0,79–0,94; р<0,0001),
для ФВ ЛЖ – ROC-Area±S.E = 0,63±0,06 (95% ДИ = 0,52–0,74;
р = 0,0325). Следовательно, уровень гомоцистеина более
18,5 мкмоль/л позволил с наибольшей вероятностью (чувствительность 71%, специфичность 90%) прогнозировать
неблагоприятные сердечно-сосудистые события у больных
ХСН. Анализ данных диагностического определения гомоцистеина и ЭхоКГ убедительно продемонстрировал явные
преимущества биохимического маркера перед ультразвуковой диагностикой СН в отношении предсказательной
ценности неблагоприятного прогноза течения ХСН.
При оценке вероятности развития неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий (прогрессирование ХСН,
повторный инфаркт миокарда, летальность) мужчины с
ХСН в зависимости от исходного уровня гомоцистеинемии
были разделены на две группы: в 1-ю группу (33 чел.) вошли
пациенты с уровнем (Ме) гомоцистеина в сыворотке крови
≤18,2 мкмоль/л, 2-ю группу (27 чел.) составили пациенты с
концентрацией гомоцистеина в крови >18,2 мкмоль/л. Оказалось, что неблагоприятные сердечно-сосудистые события в течение года развились в 1-й группе у 7 (21%) пациентов, во 2-й – у 16 (59%) больных, т. е. в два с лишним раза
чаще по сравнению с 1-й группой. Таким образом, вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий в течение года при уровне гомоцистеина >18,2
мкмоль/л у мужчин значимо (р Log-Rank = 0,0026) выше,
чем при уровне гомоцистеина ≤18,2 мкмоль/л (рис. 2).
p
0,1401
0,0597
0,0084
0,0089
0,0316
0,0203
женщины (n = 34)
r-Спирмен
0,29
0,47
–0,43
0,15
0,42
0,41
p (U-критерий
Манна – Уитни)
<0,0001
0,0008
p
0,1022
0,0052
0,0041
0,3844
0,0129
0,0153
У женщин в группе с исходным уровнем гомоцистеина ≤18,7 мкмоль/л неблагоприятные сердечно-сосудистые события развились у 39% (7 из 18) больных ХСН, тогда
как при концентрации гомоцистеина >18,7 мкмоль/л –
у 94% (15 из 16) пациентов с ХСН. Следовательно, вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у женщин при уровне гомоцистеина >18,7
мкмоль/л существенно выше (р Log-Rank = 0,0036), чем при
концентрации ≤18,7 мкмоль/л.
Анализ показателей структурно-функционального
состояния ЛЖ по данным ЭхоКГ показал достоверную умеренную отрицательную корреляционную связь ФВ ЛЖ
с уровнем гомоцистеина (r = –0,36, р<0,0084 у мужчин;
r = –0,43, р = 0,0041 у женщин), а также умеренную прямую
корреляционную зависимость между концентрацией
гомоцистеина в сыворотке крови и толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) как у мужчин, так и у женщин (табл. 4).
Обсуждение
Гомоцистеин, как независимый модифицируемый
фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, оказывает одновременно проатерогенное и протромботическое
действие. Гипергомоцистеинемия – одна из важных составляющих патогенеза поражения органов-мишеней, включая
сосудистую систему сердца, часто приводящая к глобальной дисфункции эндотелия и развитию ХСН [5–8]. Его при-
Гомоцистеин
ФВ ЛЖ
1
1
0,8
0,8
Чувствительность
Рис. 1.
Характерологическая
кривая (ROC-кривая)
чувствительности
и специфичности
значений гомоцистеина
и ФВ ЛЖ в неблагоприятном прогнозе
течения ХСН.
Кардиология
Чувствительность
24
0,6
0,4
0,2
0
0,2
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
Специфичность
0,8
1,0
0
Мужчины (Ме = 18,2 мкмоль/л)
p Log-Rank 0,0026
0,2
0,4
0,6
Чувствительность
0,8
1,0
Женщины (Ме = 18,7 мкмоль/л)
p Log-Rank 0,0036
1
1
0,8
2
0,8
0,6
Выживаемость
Выживаемость
0,4
0
-0,2
Рис. 2.
Кривые Каплана –
Майера вероятности
развития
неблагоприятных
сердечно-сосудистых
событий в течение
года в зависимости от
уровня гомоцистеина.
1 – >Me; 2 – ≤Me.
0,6
2
0,6
0,4
0,2
1
1
0,4
0
0
100
200
300
Время
сутствие в кро­ви C.J. Boushey и др. (1995) рассматривают
как независимый фактор риска атеротромбоза, если уровень циркулирующего в крови гомоцистеина превышает
8–10 мкмоль/л [7].
Гипергомоцистеинемия способна оказывать прямое
цитотоксическое действие на эндотелий артерии, активировать митотическую активность сосудистых гладкомышечных клеток, агрегационную активность тромбоцитов, а также блокировать эндотелиальную NO-синтазу, что
проявляется эндотелиальной дисфункцией, утолщением
интимы/медия артерий и повышением тромбогенного
риска. Гомоцистеин активирует стрессовую реакцию эндотелиоцитов и кардиомиоцитов на повреждение с последующей активацией их апоптоза [9, 10], что, вероятно, может
запускать патогенетический механизм инициации и прогрессирования ХСН у больных ИБС.
В результате проведенного исследования установлено, что уровень гомоцистеина в сыворотке крови пациентов ХСН существенно превышал таковой в контрольной
группе и умеренно возрастал по мере прогрессирования
тяжести ФК заболевания. При этом концентрация гомоцистеина коррелировала со снижением инотропной функции
и структурными изменениями ЛЖ. В группе Б с неблаго-
400
0
100
200
300
400
Время
приятным течением ХСН исходный уровень гомоцистеина
оказался наибольшим по сравнению с группой А, в которой течение заболевания было благоприятным, идентифицируя гомоцистеин в качестве важнейшего прогностического маркера неблагоприятного течения ХСН. У пациентов
с благоприятным течением ХСН уровень гомоцистеинемии к концу проспективного наблюдения имел тенденцию
к снижению, тогда как у пациентов с неблагоприятным
течением, напротив, достоверно сохранялась гипергомоцистеинемия (р<0,01). Эти данные подтверждают мнение
других исследователей, продемонстрировавших в своих
работах значительное повышение концентрации гомоцистеина в крови у больных с сердечной недостаточностью,
перенесших инфаркт миокарда [11–13]. Следовательно,
гипергомоцистеинемия играет важную роль в патогенезе
развития и прогрессирования ХСН у больных ИБС. Определение уровня гомоцистеина в сыворотке крови позволяет не только оценить тяжесть СН, но и определить долгосрочный прогноз течения патологии, что, вероятно ставит
показатель гипергомоцистеинемии в ранг модифицируемых факторов риска ХСН. Выявленные закономерности
активности изученного метаболита исключительно важны
для клинической кардиологии, поскольку намечают новые
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
перспективные пути эффективной профилактики развития
и прогрессирования ХСН, используя в качестве мишеней
лекарственных воздействий новые, сравнительно мало
изученные модифицируемые факторы риска [14].
Определение исходного уровня гипергомоцистеинемии более 18,5 мкмоль/л (чувствительность 71%, специфичность 90%) позволяет с наибольшей вероятностью
прогнозировать высокий риск неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных ХСН ишемического генеза.
Стратегия первичной и вторичной профилактики
ХСН, основанная на ранней доклинической диагностике
риска развития и манифестации ХСН с использованием
определения уровня гомоцистеина как предиктора риска
возникновения, тяжести и характера течения ХСН, обеспечивает инновационный персонализированный подход к
превентивному лечению пациентов с ишемической и/или
постинфарктной дисфункцией, направленному на улучшение качества жизни и снижение смертности больных с
высоким сердечно-сосудистым риском.
Список литературы
1.
Березикова Е.Н., Пустоветова М.Г., Шилов С.Н. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 45–51.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
25
Фомин И.В. // Хроническая сердечная недостаточность /
Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. М., 2010. С. 7–77.
Rolande D.M., Fantini J.P., Cardinalli N.A. et al. // Arq. Bras. Cardiol.
2012. V. 98 (1). P. 76–84.
Liu L., Eisen H.J. // Cardiol. Clin. 2014. V. 32 (1). P. 1–18.
Дзяк Г.В., Коваль Е.А., Каплан П.А. // Международный медицинский журнал. 2004. № 1. С. 15–14.
Соболева Е.В. Гомоцистеинемия и ремоделирование артерий у
больных хроническими формами ишемической болезни сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара, 2007.
Boushey C.J. et al. // JAMA. 1995. V. 274. P. 1049–1057.
Schnabel R., Lackner K.J., Tupprecht H.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2005. V 45. P. 1631–1637.
Писаржевский С.А. // Кардиология. 2005. № 12. С. 27–42.
Ma S., Zhang H., Sun W. et al. // Acta. Biochim. Biophys. Sin.
(Shanghai). 2013. V. 45 (5). P. 391–400.
Okuyan E. et al. // Cardiology. 2010. V. 117. P. 21–27.
Agoston-Coldea L. et al. // Cardiol. J. 2011.V. 18. P. 55–62.
Washio T., Nomoto K., Watanabe I. et al. // Int. Heart J. 2011. V. 52.
P. 224–228.
Herrmann M., Stanger O., Paulweber B. et al. // Int. J. Cardiol. 2007.
V. 118. P. 267–269.
О.В. Повещенко*, **, И.И. Ким*, **, Н.А. Бондаренко*, **, А.П. Лыков*, **, А.Ф. Повещенко*, **,
Е.А. Покушалов**, А.Б. Романов**, А.М. Караськов**, В.И. Коненков*, **
Функциональная характеристика мононуклеаров
периферической крови после введения гранулоцитарного
колониестимулирующего фактора у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью
* ФГБУ «Научно-исследовательский институт
клинической и экспериментальной лимфологии»
СО РАМН, 630060,
Новосибирск,
ул. Тимакова, 2
** ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 612.42:612.017.1
ВАК 03.00.04
Поступила в редколлегию
27 ноября 2013 г.
© О.В. Повещенко,
И.И. Ким,
Н.А. Бондаренко,
А.П. Лыков,
А.Ф. Повещенко,
Е.А. Покушалов,
А.Б. Романов,
А.М. Караськов,
В.И. Коненков, 2014
Работа выполнена
при поддержке
гранта Президента РФ
МД-3312.2014.7
Показано, что введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) пациентам с
хронической сердечной недостаточностью (ХСН) повышает функциональную активность мононуклеарных клеток (МНК) периферической крови. Обогащение МНК периферической крови прогениторными
клетками (ПК) путем мобилизации из костного мозга увеличивает их пролиферативный потенциал как
в спонтанных условиях культивирования, так и при стимуляции митогеном КонА и цитокином G-CSF. С
увеличением количества CD34+ ПК пролиферативная активность МНК возрастает. Отмечено, что МНК
после мобилизации в 48-часовой культуре in vitro продуцируют широкий спектр цитокинов с регуляторным действием. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования МНК после
мобилизации G-CSF для стимуляции репаративных процессов в миокарде.
Ключевые слова: прогениторные клетки; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор; ишемическая болезнь сердца; цитокины.
Хроническая сердечная недостаточность, возникающая чаще всего при ишемическом поражении миокарда, – одна из главных причин заболеваемости и смертности,
а также снижения качества жизни пациентов. Истинная распространенность ХСН в РФ
составляет 7% случаев [1]. В настоящее время
значительное число пациентов не отвечают
на традиционные методы повторной васкуляризации, такие как ангиопластика или
коронарное шунтирование. Одно из новых
направлений стимуляции репаративных процессов в ишемизированных органах представляет терапевтический ангиогенез. Для
его стимуляции при ишемических заболеваниях используют как применение ангиогенных факторов роста в виде рекомбинантных
белков или генетических конструкций, так и
введение стволовых/прогениторных клеток
[2–4]. В последние годы наибольшее внимание уделяется клеточной терапии собственными аутологичными клетками, которые
имеют неоспоримое преимущество перед
аллогенными клетками, так как не вызывают
реакции отторжения и не требуют тщательного тестирования на инфекционно-вирусную контаминацию. Доступным источником
аутологичных ПК служит периферическая
кровь после фармакологической мобилизации клеток костного мозга человеческим
рекомбинантным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) [5, 6].
С учетом спорных результатов начальных клинических исследований необходимо
более полное понимание биологических
свойств используемых клеток у пациентов
с хронической сердечной недостаточностью. Цель нашего исследования – функциональная характеристика мононуклеарной
фракции клеток крови после мобилизации
прогениторных клеток костного мозга у больных с хронической ишемией миокарда для
последующей
интрамиокардиальной
трансплантации.
Материал и методы
Исследование проведено у 35 пациентов с ИБС, III-IV ФК ХСН (NYHA), давших информированное согласие согласно протоколам,
утвержденным этическими комитетами и
учеными советами Новосибирского научноисследовательского института патологии
кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина
Минздрава России и Научно-исследовательского института клинической и эксперимен-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
тальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск). Средний возраст пациентов 57,0±7,7 (M±m) года,
91% из них мужчины. Длительность ИБС составила 7,2±5,4
года, количество ИМ – 1,5±0,8, фракция выброса левого
желудочка <35%, давность перенесенного инфаркта – не
менее 12 месяцев. Рекомбинантный человеческий G-CSF
(Грасальва, Израиль) вводился подкожно в дозе 3,3–5,0 мкг/
(кг · сут.) общим количеством 5 инъекций, на 6-е сутки пациентам проводилась процедура аппаратного цитафереза на
сепараторе клеток крови (Haemonetics MCS+, США).
До мобилизации (день 0) и после окончания инъекций
Г-КСФ на 6-й день забирали кровь из локтевой вены.
Выделение МНК осуществляли на градиенте плотности
фиколла-верографина (ρ = 1,078 г/л) («БиолоТ», СанктПетербург).
Уровень пролиферативной активности МНК крови
исследовали в триплетах (2 × 105 клеток/лунка) в спонтанном и стимулированном тестах в присутствии 5 мкг/
мл митогена Конканавалина А (Кон А, Sigma, США), G-CSF
(50 Ед/мл; Grasalva, Израиль) и Epo (33 Ед/мл; Рекормон,
США) на спектрофотометре (Stat Fax 2100, США) при длине
волны 492 нм по включению клетками 3-(4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенил-2Н-тетразолиум бромида (Sigma,
США) и преобразования его в формазан митохондриальными дегидрогеназами. Далее снимали значения оптической плотности субстрата в лунках, полученные значения
выражали в условных единицах оптической плотности (ед.
опт. пл.).
Оценку колониеобразующей активности мононуклеарных клеток проводили по числу колониеобразующих единиц (КОЕ), сформированных в полутвердой среде
MethoCult (Stemcell Technologies, США). Постановку теста
осуществляли согласно инструкции производителя. Суспензию МНК разводили средой MethoCult до концентрации 2 × 104 клеток/мл, высаживали в триплетах и инкубировали при 37 °C при 5% содержании CO2. Численность КОЕ,
содержащих >50 клеток, подсчитывали через 14 дней.
Клеточный цикл и уровень апоптоза в популяции
меченных FITC CD34+ клеток оценивали методом проточной цитометрии (FACSCantoII (Becton Dickinson, США)
с окрашиванием клеток пропидиум иодидом (Propidium
iodide, Sigma-Aldrich). Анализ клеточного цикла проводился по оценке гистограмм ДНК (оранжевая флуоресценция). Относительное содержание клеток с диплоидным
(клетки в G0/G1 фазах клеточного цикла) и гипердиплоидным (клетки в S, G2/M фазах клеточного цикла) набором
ДНК определяли в гейте CD34+ клеток (зеленая флуоресценция). Апоптотические клетки, ДНК которых подвергалась фрагментации, формировали характерный гиподиплоидный пик.
Для определения содержания цитокинов МНК культивировали в течение 48 ч при 37 °С в CO2-инкубаторе в
круглодонных 96-луночных планшетах в среде RPMI-1640
с 10% FCS, дополненной 0,3 мг/мл L-глютамина («БиолоТ»,
Санкт-Петербург). Культивирование проводили в присутствии КонA, без митогенной стимуляции. Отобранные
супернатанты (аликвотами по 0,2 мл) хранили при –70 °С до
27
тестирования. Содержание в супернатантах МНК 9 цитокинов (IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α, INF-γ, GM-CSF) оценивали методом проточной флюориметрии на двулучевом лазерном автоматизированном анализаторе (BioPlex
Protein Assay System, BioRad, США) с использованием коммерческих тест-систем в соответствии с инструкцией
фирмы-производителя. Методом ИФА оценивали содержание ИЛ-1β, ИЛ-6 («Вектор-Бест», Россия). Интенсивность
иммуноферментной реакции измеряли на автоматическом спектрофотометре (STAT FAX-2100) при длине волны
492 нм.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6,0 for
Windows (StatSoft, США). Полученные данные проверяли на
нормальность распределения согласно критериям Колмогорова – Смирнова, меры центральной тенденции и рассеяния описаны в случае нормального распределения признаков средним их значением (M) и средним квадратичным
отклонением (±σ), а параметры, не имеющие нормального
распределения, – медианой (Me), нижним (LQ) и верхним
(HQ) квартилями. Достоверность различий оценивали по
критериям Манна – Уитни (в независимых группах) и Вилкоксона (в зависимых группах). Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Ранее нами показано, что введение G-CSF пациентам
с ХСН приводит к мобилизации ПК из костного мозга и обогащению периферической крови популяцией клеток, экспрессирующих CD34 маркер [7, 8]. Но не всегда количество клеток может быть гарантией проявления ими своих
функциональных свойств, а при длительном ишемическом
анамнезе нарушаются не только количественный состав
клеток периферической крови, но и их функциональная
активность [9].
Основное свойство клеток, характеризующее их функциональную активность, – это способность к пролиферации и продукции цитокинов и ростовых факторов. Изучение пролиферативной активности (рис. 1) показало, что
после процедуры мобилизации G-CSF как в спонтанных
условиях, так и при стимуляции КонА и цитокинами G-CSF
и Epo увеличивается пролиферация МНК по сравнению с
показателями до процедуры мобилизации G-CSF (p<0,05).
Причем до введения G-CSF МНК не отвечали увеличением
пролифирации на анализируемые стимулы. Что же касается индекса стимуляции пролиферативной активности
МНК, полученных после мобилизации, то при стимуляции
митогеном КонА был отмечен максимальный прирост пролиферирующих клеток (ИС КонА = 1,53±0,64 усл. ед.), для
G-CSF он составил 1,31±0,58 усл. ед. Стимуляции пролиферации в ответ на Epo не отмечено.
Надо отметить, что с увеличением количества CD34+
ПК пролиферативная активность МНК возрастает (табл. 1).
Так, МНК пациентов с содержанием после мобилизации
клеток, экспрессирующих CD34 маркер >0,4%, пролифе-
Рис. 2.
Показатели колониеобразующей способности
МНК до и после
завершения процесса
мобилизации G-CSF
(n = 18), * p<0,01
(U-критерий Манна –
Уитни) достоверность
различий по сравнению
с показателями до
введения G-CSF.
Уровень пролиферации, ед. опт. пл.
Рис. 1.
Показатели пролиферативной активности
МНК периферической
крови пациентов с
ХСН в ходе проведения
процедуры мобилизации
G-CSF (n = 35), * p<0,05
(U-критерий Манна –
Уитни) достоверность
различий по сравнению
с показателями до
введения G-CSF.
Новые научные разработки и технологии
*
0,7
*
0,6
0,5
*
*
0,4
0,3
0,2
До
0,1
0
После G-CSF
Спонт.
КонА
G-CSF
Epo
*
40
30
KOE
28
20
10
Спонт.
Epo
0
До
рируют статистически значимо выше, чем при содержании
CD34+ клеток <0,4%.
Кроме того, пролиферативный потенциал подтверждает увеличение колониеобразующей активности МНК
(рис. 2), обогащенных ПК, пациентов с ХСН после процедуры мобилизации G-CSF в виде увеличения количества
КОЕ в 30 раз (p<0,01).
Исследование фаз клеточного цикла в популяции
CD34-позитивных МНК показало (табл. 2), что к окончанию мобилизации 10,5% клеток активно пролиферируют и
87,1% находятся в состоянии покоя. В то же время количество клеток, находящихся в S/G2/M фазе клеточного цикла,
выше у тех пациентов, у которых CD34-клетки составили
>0,4% среди МНК.
Анализ синтетической активности МНК после мобилизации G-CSF у пациентов с ХСН показал, что МНК, обогащенные ПК костного мозга, спонтанно продуцируют широкий спектр иммунорегуляторных цитокинов, обладающих
гемопоэзстимулирующим, про- и противовоспалительным
действием – IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α,
GM-CSF и INF-γ (табл. 3). Причем уровень противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-5 в супернатантах культур МНК
определялся минимальным, секреция провоспалительных цитокинов IL-1β и IL-6 была высокой, уровень остальных анализируемых цитокинов (IL-2, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α,
После G-CSF
GM-CSF и INF-γ) находился в среднем диапазоне медианных
значений. Cтимуляция МНК Т-клеточным митогеном КонА
приводила к статистически значимому увеличению продукции всех анализируемых цитокинов в культуральную
среду. Наиболее выраженная стимуляция секреции характерна для INF-γ, TNF-α, IL-13 и IL-5, индекс стимуляции продукции IL-6 и IL-12 незначителен.
Обсуждение
В настоящее время клеточные технологии активно
применяются при лечении ряда заболеваний. Экспериментальные исследования и клинические испытания показали
безопасность и эффективность терапии острого инфаркта
миокарда и хронической ишемической болезни сердца ПК
костного мозга, который является основным источником
ПК во взрослом организме [4, 10]. При различных травмах,
стрессовых воздействиях и стимуляциях часть ПК выходит из костного мозга в циркулирующую кровь, тем самым
обеспечивая процесс репарации поврежденных органов
и тканей.
Выделить ПК можно и из периферической крови
после их мобилизации из костного мозга ростовыми факторами. Фармакологическая мобилизация клеток костного
мозга в клинической практике осуществляется человеческим рекомбинантным G-CSF, который путем несколь-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 1
Интенсивность пролиферативного ответа
МНК пациентов с ХСН
(n = 35)
CD34+
>0,4%
<0,4%
Спонт
0,58±0,1*
0,34±0,1
КонА
0,73±0,03*
0,57±0,1
G-CSF
0,64±0,16*
0,44±0,13
29
Epo
0,62±0,01*
0,4±0,25
* достоверность различий между группами p<0,05 (U-критерий Манна – Уитни)
Таблица 2
Показатели клеточного
цикла популяции клеток
с фенотипом CD34+ после
завершения курса мобилизации G-CSF (n = 16)
Показатель
CD34+
CD34+ >0,4%
CD34+ <0,4%
Таблица 3
Уровни концентрации
цитокинов в
кондиционной среде
МНК, полученных после
мобилизации G-CSF у
пациентов с ХСН (n = 30).
р – достоверность
различий по сравнению
с показателями
спонтанной продукции
(по Вилкоксону)
Цитокины, пг/мл
(Me; LQ-HQ)
Тип продукции
спонтанная
IL-1β
129,92 (64,84–260,11)
IL-2
7,46 (7,46–22,93)
IL-4
0,46 (0,46–1,52)
IL-5
2,07 (1,67–2,89)
IL-6
6 014,19 (1 256,14–27 690,62)
IL-10
21,47 (13,91–53,41)
IL-12
5,54 (3,26–14,81)
IL-13
5,11 (5,11–6,84)
TNF-α
Apo
2,6±1,1
3,1±0,9
2,1±1,0
11,02 (11,02–47,64)
INF-γ
8,2 (4,44–27,59)
GM-CSF
8,61(0,02–19,99)
ких последовательных инъекций индуцирует выход ПК
в периферическое русло крови. G-CSF широко применяется для сбора прогениторных клеток периферической
крови у здоровых доноров для последующей аллогенной
трансплантации.
В последние годы наибольшее внимание уделяется
клеточной терапии собственными аутологичными клетками, которые имеют неоспоримое преимущество перед
аллогенными клетками, так как не вызывают реакции
отторжения и не требуют тщательного тестирования на
инфекционно-вирусную контаминацию.
Эффективная мобилизация приводит к выходу ПК
из костного мозга в кровь. Но не всегда количество прогениторных клеток является гарантией успешной клеточ-
G0/G1
87,1±5,0
85,5±6,2
88,7±3,4
S/G2/M
10,5±4,2
11,4±5,7
9,7±2,5
КонА
1 584,26 (307,87–3 496,92)
p = 0,004
113,34 (62,71–196,07)
p = 0,0004
15,49 (8,11–22,49)
p = 0,001
359,37 (88,14–812,38)
p = 0,007
Индекс стимуляции
12,19 (6,19–40,18)
15,19 (4,59–26,28)
33,67 (6,48–43,41)
173,61 (38,54–332,45)
21 247,32 (16 371,87–44 647,52)
p = 0,009
745,22 (379,76–1 289,37)
p = 0,001
3,53 (1,02–11,95)
26,46 (18,09–41,63)
p = 0,001
862,83 (137,73–1 443,35)
p = 0,0001
4,78 (2,13–6,74)
4 003,27 (591,81–14 036,93)
p = 0,001
2 667,31 (1 113,07–61 846,82)
p = 0,0004
148,85 (100,88–524,62)
p = 0,001
34,71 (9,46–74,36)
115,61 (28,70–291,29)
92,25 (29,75–557,30)
398,81 (69,69–2 092,01)
17,29 (7,13–43,11)
ной терапии. Хотя ПК уже используются в клеточной терапии ХСН, их свойства у пациентов практически не изучены.
Ранее нами показано, что введение G-CSF пациентам с
ХСН приводит к мобилизации различных популяций ПК,
в том числе клеток-предшественниц эндотелия. Количество клеток, в данном случае клеток для интрамиокардиального введения, влияет на показатели перфузии миокарда
и зависит от возраста и ишемического анамнеза. В связи с
этим логичной задачей нашего исследования была оценка
функциональных возможностей МНК пациентов, выделенных из периферической крови после введения G-CSF. Такие
свойства клеток, как пролиферация и синтетическая активность, могут характеризовать их функциональное состояние [11].
30
Новые научные разработки и технологии
Количественная оценка пролиферации МНК в спланированных экспериментальных условиях может служить
мерой их реактивности на тот или иной внешний стимул.
Нами показано, во-первых, что пролиферация МНК, выделенных из крови пациентов после введения им G-CSF, выше
по сравнению с исходными показателями до мобилизации.
Во-вторых, митоген КонА и цитокин G-CSF значительно стимулируют пролиферацию МНК после мобилизации. Полученные данные, с одной стороны, говорят об активации
Т-лимфоцитов в ответ на Т-клеточный митоген. С другой
стороны, клетки с фенотипом CD34+ вносят определенный
вклад в повышение пролиферативной активности МНК,
что может служить косвенным доказательством того, что
интенсивность пролиферативного потенциала в некоторой части обеспечена ПК, мобилизованными G-CSF из костного мозга пациентов.
Кроме того, пролиферативная активность и вклад
мобилизованных ПК в пролиферацию подтверждается
увеличением колониеобразующей активности МНК после
мобилизации G-CSF. Колониеобразующая единица представляет собой одну клетку-предшественницу, из которой
вырастает колония.
Исследование фаз клеточного цикла в популяции
CD34-позитивных МНК показало, что к окончанию мобилизации 10,5% клеток активно пролиферируют. Следовательно, большинство клеток с фенотипом CD34+ находится
в стадии покоя и при дополнительном внешнем цитокиновом или антигенном стимуле способно вступать в фазу синтеза и митоза клеточного цикла, что согласуется с данными
литературы [11, 12].
Активно пролиферирующие клетки после мобилизации, по сути мононуклеарные клетки периферической
крови, обогащенные прогениторными клетками, могут
репарировать миокард при их введении, дифференцируясь в эндотелиальные клетки и кардиомиоциты. Кроме
того, в настоящее время рассматривается механизм паракринного влияния вводимых клеток путем секреции различных ростовых факторов и цитокинов [12, 13]. Для дифференцировки вводимых клеток требуется время, да и
процент приживления ПК и образования кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток дискутируется в литературе.
Цитокины продуцируются клетками как конститутивно,
так и при активировании внешними стимулами и являются
регуляторами межклеточных взаимодействий. Цитокины
определяют выживаемость, рост, дифференцировку и функциональную активацию клеток.
Нами показано, что стимуляция МНК Т-клеточным
митогеном КонА приводит к статистически значимому увеличению продукции всех анализируемых цитокинов в культуральную среду. Очевидно, что Т-лимфоциты после активации G-CSF секретируют ряд регуляторных цитокинов,
которые накапливаются в культуральной среде в течение
48 ч. Кроме того, ранее было показано, что введение G-CSF
приводит к мобилизации в периферическую кровь различных популяций ПК – гемопоэтических, эндотелиальных,
мультипотентных мезенхимальных, что может повышать
не только функциональную пролиферативную активность
мононуклеарных клеток, но и секрецию ими цитокинов и
ростовых факторов [6, 11].
В литературе имеется много данных о секреции цитокинов и факторах роста, но обсуждаемый спектр продукции касается в основном различных популяций клеток костного мозга, да и то чаще в экспериментальных условиях.
Спектр продукции цитокинов МНК крови пациентов с ХСН
в процессе мобилизации G-CSF не исследован. Нами проведен анализ синтетической активности МНК, полученных после мобилизации G-CSF у пациентов с ХСН. Надо
отметить, что МНК после их обогащения ПК костного мозга
спонтанно продуцируют широкий спектр цитокинов, обладающих гемопоэзстимулирующим, про- и противовоспалительным действием (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13,
TNF-α, GM-CSF и INF-γ). Особенно следует выделить цитокины, которые способны влиять на репарацию миокарда,
такие как IL-1β, IL-6, IL-10, TNF-α, GM-CSF.
Развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, сопровождающиеся дисфункцией левого желудочка, зависят не только от параметров гемодинамики,
но и связаны с развитием как системных, так и местных (в
мышце сердца) воспалительных процессов. Уровень прои противовоспалительных цитокинов в плазме крови является диагностическим и прогностическим маркером ИБС.
Важная роль в патофизиологических процессах воспаления отводится провоспалительному цитокину TNF-α, который может способствовать апоптозу кардиомиоцитов [12,
13]. IL-10, по данным ряда исследований, обладает кардиопротективным действием, ограничивает чрезмерный
иммунный ответ, снижая секрецию провоспалительных
цитокинов, например TNF-α. Кроме того IL-10 увеличивает
мобилизацию ПК и их функциональные свойства. С другой
стороны, имеются сообщения, что ряд провоспалительных
цитокинов, секретируемых клетками иммунной системы,
таких как IL-1, IL-6, TNF-α, GM-CSF, влияет на различные
этапы ангио- и васкулогенеза [12]. Так, TNF-α, играя ключевую роль в тканевом ответе на гипоксическое повреждение, также способствует миграции и пролиферации эндотелиальных клеток. GM-CSF и G-CSF, как полагают, регулируют
привлечение, мобилизацию и хоминг различных ПК костного мозга, участвуя в репарации тканей.
Спектры биологических активностей цитокинов в
значительной степени перекрываются, стимулируя процессы репарации более чем одним цитокином. Кроме того,
цитокины обладают полифункциональным действием.
Основными продуцентами цитокинов являются зрелые
дифференцированные клетки иммунной системы. Также
показано, что различные популяции клеток костного мозга
способны продуцировать ростовые проангиогенные факторы, такие как сосудистый эндотелиальный фактор роста,
фактор роста фибробластов, фактор роста гепатоцитов
и ангиопоэтин-1. Очевидно, что ПК после мобилизации
вносят определенный вклад в уровни секреторной активности МНК.
Ранее нами показано, что после интрамиокардиального введения у пациентов с хронической ишемией
миокарда с положительными результатами перфузии
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
культивированные стимулированные мононуклеары продуцировали больше проангиогенных цитокинов, чем в
группе пациентов с ухудшением перфузии [7]. А стимуляция продукции цитокинов митогеном КонА говорит о функциональном резерве МНК, что отражает потенциальную
резервную способность МНК после мобилизации участвовать в репарации миокарда.
Таким образом, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор эффективно способствует мобилизации
функционально активных прогениторных клеток из костного мозга в периферическую кровь у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Клеточный продукт,
содержащий активно пролиферирующие и секретирующие МНК, может применяться для клеточной терапии заболеваний сердца. Это позволяет считать перспективным
использование периферической крови как доступного
источника ПК для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Список литерату ры
1.
Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. // Журнал сердечная недостаточность. 2011. Т. 12. № 2. С. 63–68.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
31
Парфенова Е.В., Ткачук В.А. // Кардиологический вестник. 2007.
№ 2. C. 2–10.
Kang H.J., Kim M.K., Lee H.Y. et al. // Eur. Heart J. 2012. V. 33 (24).
P. 3062–3071.
Segers V.F., Lee R.T. // Nature. 2008. V. 451 (7181). P. 937–942.
Honold J., Lehmann R., Heeschen C. et al. // Arterioscler. Thromb.
Vasc. Biol. 2006. V. 26. P. 2238–2243.
Dimmeler S., Leri A. // Circ. Res. 2008. V. 102. P. 1319–1330.
Коненков В.И., Повещенко О.В., Ким И.И. и др. // КТТИ. 2011. № 3.
С. 71–76.
Ким И.И., Повещенко О.В., Коненков В.И. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 1. С. 75–78.
Kastrup J., Ripa R.S., Wang Y. et al. // Eur. Heart J. 2006. V. 27.
P. 2748–2754.
Povsic T.J., Junge C., Nada A. et al. // Am. Heart J. 2013. V. 165.
P. 854–861.
Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И. // Успехи физиологических наук. 2012. № 3. С. 48–61.
Gnecchi M., Zhang Z., Ni A. et al. // Circ. Res. 2008. V. 103. P. 1204–
1219.
Krishnamurthy P., Thal M., Verma S. et al. // Circ. Res. 2011. V. 109 (11).
P. 1280–1289.
Gascon P., Fuhr U., Sorgel F. et al. // Ann. Onc. 2010. V. 21.
P. 1419–1429.
Г.П. Нарциссова
Роль правого желудочка в патологии сердечно-сосудистой системы
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
12 февраля 2014 г.
© Г.П. Нарциссова, 2014
В обзоре представлен современный подход к оценке структуры и функции правого желудочка, основанный на рекомендациях Американской ассоциации эхокардиографии, приведены нормативные
значения. Показано клиническое значение нарушения функции правого желудочка и его важная роль в
структуре сердечно-сосудистой патологии.
Ключевые слова: правый желудочек; структура и функция; эхокардиография.
В эхокардиографии исторически сложилось так, что наиболее изученным отделом
сердца, имеющим специальные инструменты
оценки и функции, является левый желудочек (ЛЖ). На этом фоне другие камеры, в том
числе правый желудочек (ПЖ), изучены значительно слабее, хотя интерес к правому
желудочку нарастает в течение последних
двух десятилетий. Правый желудочек часто
называют «забытым» или даже «бедным родственником» левого желудочка. Не так давно
ПЖ считался менее важной частью нормальной циркуляции.
Функция ПЖ находилась в тени масштабных исследований функции ЛЖ. Однако
в последнее время важность ПЖ стала очевидной. Наблюдается возрастание интереса
к особой роли ПЖ и его влияния на глобальную функцию через бивентрикулярное взаимодействие [1, 2]. Первоначально исследователи пытались экстраполировать данные,
полученные о левом желудочке, на правый
желудочек [1, 3, 4].
Однако с самого начала было ясно, что
левый и правый желудочки значительно
отличаются по многим параметрам, хотя и
имеют ряд объединяющих их признаков.
Желудочки анатомически объединены системой кровоснабжения, фиброзно-мышечным аппаратом, общей перегородкой,
перикардом и внутригрудным давлением,
подвержены тесному механическому и функциональному взаимодействию. Межжелудочковое взаимодействие выражается во
взаимном влиянии сократимости, пост- и
преднагрузки обоих желудочков, их взаимозависимости во время фаз систолы и диастолы как в норме, так и при поражениях
миокарда [5, 6].
В то же время правый желудочек имеет
свои особенности. Это отдельное эмбриологическое развитие, более тонкие стенки
и большая податливость по сравнению с
ЛЖ, неправильные треугольные очертания,
более грубые трабекулы, модераторный
пучок. Трикуспидальный и легочный клапаны не имеют общего фиброзного кольца.
ПЖ имеет три анатомические области: приносящий тракт (синус), верхушку и выносящий тракт (конус), ПЖ сокращается перистальтической волной от синуса к конусу. ПЖ
выполняет до 25% от работы ЛЖ, переносит нагрузку объемом лучше, чем нагрузку
давлением. ПЖ имеет более низкую ФВ.
Межжелудочковая перегородка имеет четко
выраженные право- и левожелудочковую
стороны (слои) [5, 6]. В отличие от ЛЖ кровоснабжение миокарда ПЖ осуществляется в
большей части из бассейна правой коронарной артерии, он менее подвержен ишемии,
чем левый.
В настоящее время для неинвазивной оценки ПЖ используют методы мультиспиральной компьютерной томографии,
магнитно-резонансной томографии (МРТ),
стресс-тесты, исследование сывороточных маркеров, эхокардиографию. Если для
левого желудочка разработано много программ оценки структуры и функции, то для
правого желудочка отдельных программ
нет, и долгое время пытались применить к
нему различные методы оценки ЛЖ. Были
попытки исследовать объемы и фракцию
выброса правого желудочка методом дисков
из 4-камерной апикальной позиции, размеры из парастернальной позиции, разрабатывались нормативные показатели. Необходимо отметить, что долгое время не было
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
системного подхода и как такового протокола исследования правого желудочка. ПЖ исследовался фрагментарно,
что не позволяло комплексно оценить его морфо-функциональные особенности. Многие зарубежные исследователи
показали сходные результаты при оценке систолической
и диастолической функций ПЖ и ЛЖ методами эхокардиографии, допплер-ЭхоКГ и тканевой допплерографии.
В российских руководствах по эхокардиографии также
описывались эти методы и приводились нормативные значения, однако любой врач ультразвуковой диагностики
знает, насколько неточны измерения для ПЖ [3, 7, 8].
Ограничениями эхокардиографической диагностики состояния ПЖ являются неоптимальная визуализация
вследствие его загрудинной локализации; невозможности
обзора полости ПЖ целиком вследствие его серповидной формы и расположения приносящего и выносящего
трактов в разных плоскостях; отсутствия адекватной эхокардиографической геометрической модели; трудности в
очерчивании эндокардиальной поверхности ПЖ из-за неадекватной визуализации и выраженной трабекулярности;
региональная гетерогенность сократимости и релаксации
ПЖ; значительная зависимость ПЖ от пред- и постнагрузки,
а также давления в левых отделах сердца.
Неинвазивная оценка ПЖ включает в себя исследование структуры (размеры, объем, форма), внутренней архитектуры (гипертрофия, масса, тканевые характеристики)
и функции ПЖ (индексы контрактильности, сегментарная
функция, диастолические параметры, систолическое давление в легочной артерии, постнагрузка ПЖ). В рекомендациях Американской ассоциации эхокардиографии (ASE)
(2006) по оценке камер сердца наряду с показателями
левого желудочка были приведены нормативные значения для правого желудочка и правого предсердия. Однако
по мере накопления опыта изменились подходы к оценке
ПЖ и пересмотрены нормативные значения [9]. В 2010 г.
опубликованы новые рекомендации ASE по эхокардиографии ПЖ у взрослых (Guidelines for the Echocardiographic
Assessment of the Right Heart in Adults), которые используют по настоящее время. В этих рекомендациях, в частности, приводятся измененные нормативные показатели
размеров и функции ПЖ: базальный поперечный размер
>4,2 см, средний поперечный размер >3,5 см, базальноапикальный размер >8,6 см, толщина миокарда 0,3–0,5 см.
Также были изменены нормы для правого предсердия: максимальная длина 5,3 см, малая дистанция 4,4 см, площадь
18 см2 [10].
Для оценки ПЖ ASE рекомендует использовать 14
позиций: апикальные, парастернальные, субкостальные по
длинной и короткой осям. Важно исследовать все доступные планы, чтобы дать полную оценку общей и сегментарной структуры и функции ПЖ. Что касается оценки объема
и фракции выброса ПЖ, то в настоящее время их измерение в 2D-режиме не рекомендуется из-за разнородности
методов и сложной геометрической формы.
Для исследования систолической функции рекомендован показатель FAC (fractional area change), или ФИП
(фракционное изменение площади), которое вычисляется
33
по формуле: ФИП = (КДП – КСП) / КДП × 100%, где КДП –
конечная диастолическая площадь ПЖ, КСП – конечная
систолическая площадь ПЖ в 4-камерной позиции. FAC
хорошо коррелирует с функцией ПЖ по данным радионуклидной вентрикулографии или МРТ и служит хорошим
прогностическим предиктором. Применение методики
ограничено невозможностью измерения FAC при неадекватной визуализации. Нормальные значения для FAC
составляют 60–35%.
Вычисление объемов и ФВ ПЖ возможно с использованием метода трехмерной эхокардиографии (3D-Echo).
Это перспективная методика, позволяющая реконструировать очертания структур и полостей сердца в режиме
реального времени. Обнаружена корреляция ФВ и КДО
ПЖ, измеренных в 3D режиме, с данными МРТ. Нижний
предел для ФВ 44%. Рекомендуется зарезервировать трехмерные методы для вычисления объема и определения ФВ
правого желудочка.
Простым методом оценки систолической функции
ПЖ является измерение TAPSE (Tricuspid annular plane
systolic excursion) – систолической экскурсии плоскости
трикуспидального кольца в М-режиме. Показатель TAPSE
легко доступен, в норме составляет 1,6–2,0 см. TAPSE <16 мм
указывает на систолическую дисфункцию ПЖ, например
у пациентов с нижнебазальным острым инфарктом миокарда и вовлечением ПЖ и у пациентов с сердечной недостаточностью (СН).
Индекс миокардиальной сократимости, или индекс
Tei (MPI – myocardial performance index) – это индекс функции миокарда ПЖ, который используется для оценки глобальной систолической и диастолической функции правого желудочка. Этот показатель называют еще индексом
функции миокарда ПЖ (ИФМ). Это отношение общего времени изоволюмической активности к времени, затраченному на систолическое изгнание. Индекс Tei рассчитывается по формуле: ИФМ = (IVRT + IVCT) / ET, где IVRT – время
изоволюмического расслабления; IVCT – время изоволюмического сокращения; ET – время изгнания. Индекс Tei
может быть рассчитан с использованием импульсно-волнового (PW) допплера либо тканевого допплера (TDI).
Норма индекса Tei для PW Doppler >0,40, для TDI >0,55. IVCT
увеличивается при систолической дисфункции и приводит
к уменьшению периода изгнания (ET). IVRT увеличивается
при нарушении диастолической функции. При прогрессировании миокардиальной дисфункции индекс увеличивается вследствие изменения всех трех временных его
компонентов. ИФМ хорошо коррелирует с ФК СН и выживаемостью пациентов, сравнительно независим от геометрии, пред- и постнагрузки ПЖ, трикуспидальной регургитации и ЧСС [6].
Важным параметром, отражающим глобальную систолическую функцию миокарда, является оценка скорости
движения миокарда ПЖ методом тканевой допплерографии. Снижение пиковой систолической скорости S’ движения трикуспидального кольца S’<10 см/с – индикатор систолической дисфункции ПЖ, который хорошо коррелирует
с другими индексами.
34
Ультразвуковая диагностика
Для оценки деформации ПЖ используют также показатели Strain и Strain Rate. Деформация (Strain) выявляет
количество (амплитуду) локальной мгновенной деформации, в то время как скорость деформации (Strain rate) отражает скорость укорочения волокон, обеспечивая независимые от преднагрузки маркеры сократительной функции.
Согласно рекомендациям ASE (2010), их использование
пока ограничено для рутинного применения из-за недостаточного накопления нормативных данных. Эти методы
остаются инструментом исследования в научных лабораториях. Оценку диастолической функции ПЖ рекомендуется
рассматривать у пациентов с подозрением на дисфункцию
ПЖ как маркер ранней или скрытой дисфункция ПЖ или у
пациентов с известными нарушениями правожелудочковой функции как маркер неблагоприятного прогноза [10].
Транстрикуспидальные показатели Е/А, E/E’ и размер ПП
являются предпочтительными. Классификация диастолической дисфункции ПЖ в рекомендациях ASE представлена
следующим образом: Е/А <0,8 – нарушение релаксации; Е/А
от 0,8 до 2,1 и E/ E’ соотношение >6 или диастолическое преобладание потока в печеночных венах – псевдонормальный тип; Е/А >2,1 с DT <120 мс – рестриктивный тип. Диастолическая дисфункция – маркер ранней или скрытой
дисфункции ПЖ или у пациентов с известными нарушениями правожелудочковой функции как предиктор неблагоприятного прогноза.
В исследование ПЖ входит оценка степени тяжести
ЛГ – расчет систолического (СДЛА/СДПЖ) и среднего давления в легочной артерии (ЛА). Систолическое давление
в ЛА рекомендовано рассчитывать по скорости трикуспидальной регургитации и систолическому градиенту с
добавлением давления в ПП [6, 10–12]. Приводим нижние
пограничные значения размеров и индексов ПЖ, отделяющие норму от патологии [10].
ПЖ базальный диаметр, см
ПЖ толщина, см
ВОПЖ дистальный, см
ВОПЖ проксимальный, см
ПП длина, см
ПП ширина, см
ПП площадь, см2
TAPSE, см
PW Doppler peak velocity at the annulus S’ см/с
PW Doppler MPI
Tissue Doppler MPI
FAC, %
E/A
E/E’
Deceleration time, мс
>4,2
>0,5
>2,7
>3,3
>5,3
>4,4
>18
<1,6
<1 0
>0,40
>0,55
<35
<0,8 или >2,1
>6
<120
Количественная оценка размера и функции ПЖ имеет
важное клиническое и прогностическое значение при
ряде сердечно-сосудистых заболеваний. Изучение роли и
функции правых отделов сердца и особенностей их ремоделирования при многих заболеваниях (пороки сердца,
тромбоэмболия легочной артерии и ее осложнения, кар-
диомиопатии, сочетанная кардиореспираторная патология, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь
и др.) представляет большой научный и практический интерес [13].
С точки зрения существующих известных врожденных и приобретенных, в том числе ятрогенных нозологий,
можно сказать, что ПЖ «рожден быть плохим», поскольку
любая его перегрузка немедленно ведет к дилатации. Дилатация ПЖ определяется по результатам морфометрии, а
также если соотношение КДР ПЖ/ЛЖ >0,6 по короткой оси,
ПЖ/ЛЖ >2/3 по длинной оси в 2-камерной позиции, а верхушка сердца формируется ПЖ.
Причины дилатации ПЖ – перегрузка объемом,
сопротивлением, трикуспидальная и легочная регургитация, кардиомиопатии и др. [6]. При ряде врожденных пороков сердца (ВПС) наблюдается гипоплазия ПЖ, характеризующаяся уменьшением полости правого желудочка,
возникшим вследствие недоразвития приточного или трабекулярного отделов либо выраженной гипертрофии миокарда в трабекулярном отделе желудочка. Гипоплазия
правого желудочка как изолированная патология встречается редко. Однако в сочетании с другими пороками синдром гипоплазии правого желудочка встречается чаще. Это
выраженный стеноз или атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, атрезия трикуспидального клапана и др.
Гипертрофия миокарда ПЖ связана с ростом кардиомиоцитов. В норме масса миокарда ПЖ в три раза меньше
массы ЛЖ. При резко выраженной гипертрофии масса ПЖ
превышает массу ЛЖ. Гипертрофия ПЖ – обычно результат систолической перегрузки давлением, выравнивания
межжелудочковой перегородки (или даже D формирование ПЖ). Причинами гипертрофии миокарда правого желудочка являются легочная гипертензия, гипертрофическая
кардиомиопатия, амилоидоз, митральный стеноз, конечная стадия аортального стеноза, стеноз или атрезия легочной артерии, тетрада Фалло и др.
При всех этих состояниях правый желудочек может
быть активным или гипокинетичным со снижением его
функции и развитием сердечной недостаточности. Еще
недавно роль контрактильной функции ПЖ считалась
гемодинамически незначительной. Сегодня признано
большое клиническое и прогностическое значение правожелудочковой недостаточности.
«Чистая», или первичная, ПЖ недостаточность выявляется редко и в большинстве случаев связана с ВПС. Вторичная правожелудочковая недостаточность ассоциирована с широким кругом заболеваний как сердечной, так и
несердечной природы, нередко с вовлечением в патологический процесс ЛЖ. При этом дисфункция ПЖ появляется
параллельно или вторично к дисфункции ЛЖ через повышение давления в МКК и межжелудочковое взаимодействие. В связи с этим правожелудочковую недостаточность
можно представить как синдром с различной этиологией,
сопровождающийся снижением сократительной функции.
Острая правожелудочковая недостаточность характеризуется клинической картиной острого легочного
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
35
Рис.1.
Гипертрофия миокарда
и уменьшение полости
ПЖ у пациента с
рестриктивной
кардиомиопатией.
Рис. 2.
Дилатация правого
желудочка при острой
ТЭЛА.
Рис. 3.
Выраженная легочная
регургитация у
пациента в отдаленном
периоде после
радикальной коррекции
тетрады Фалло.
сердца с застоем крови в большом круге кровообращения.
Причинами острой ПЖ недостаточности является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тяжелая острая легочная патология (спонтанный клапанный пневмоторакс,
ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус), острый диффузный миокардит, инфаркт
миокарда правого желудочка, инфаркт миокарда левого
желудочка с распространением на правый, инфаркт миокарда с разрывом межжелудочковой перегородки и др.
При быстром увеличении давления в легочной артерии,
например при острой легочной эмболии, ПЖ резко увеличивается, что приводит к расширению трикуспидального
кольца и трикуспидальной регургитации с клиническими
признаками правожелудочковой недостаточности [14].
Хроническая правожелудочковая недостаточность
встречается чаще, чем острая, и обычно развивается в
результате хронической легочной гипертензии. Правожелудочковая недостаточность сопровождается снижением
сократительной функции. Это может наблюдаться при
поражении миокарда ПЖ (инфаркте ПЖ, кардиомиопатиях,
после кардиохирургической операции, кардиомиопатиях
ПЖ и др.). Левожелудочковая сердечная недостаточность
наиболее распространена, при этом повышение давления
в МКК и межжелудочковое взаимодействие могут привести
к недостаточности ПЖ.
Одной из ведущих причин дисфункции ПЖ являются ИБС, ишемия и инфаркт миокарда ПЖ. Изолированный инфаркт миокарда ПЖ встречается редко, у 3–5%
больных, умерших от инфаркта миокарда. Гораздо чаще
инфаркт миокарда ПЖ выявляют в сочетании с трансму-
ральным инфарктом миокарда ЛЖ нижней локализации
и заднего сегмента МЖП. Примерно у 30% пациентов с
нижним инфарктом в той или иной степени поражается
правый желудочек. Часто обширный инфаркт ведет к тяжелой правожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая дисфункция – один из самых мощных независимых предикторов исхода после инфаркта миокарда, даже
в отсутствии инфаркта миокарда ПЖ. Аналогичные результаты были показаны у больных с ХСН и выживших через год
после инфаркта [13, 15].
При нагрузке объемом (трикуспидальная или легочная регургитация, ВПС с внутрисердечным шунтом) также
может развиваться дисфункция миокарда и правожелудочковая недостаточность. Причинами трикуспидальной
регургитации могут быть как заболевания трикуспидального клапана (карциноидные заболевания, ревматизм,
миксоматозная дегенерация, врожденные пороки, дисплазия соединительной ткани и др.), так и состояние правого желудочка и малого круга кровообращения. Легочная
регургитация чаще всего обусловлена легочной гипертензий, реже наблюдается в отдаленном периоде после хирургического лечения ряда ВПС.
В последние годы растет число взрослых пациентов
после операции радикальной коррекции тетрады Фалло
с послеоперационной тяжелой легочной регургитацией,
которая приводит к выраженной дилатации и дисфункции ПЖ, что служит показанием к замене клапана легочной
артерии [17].
При нагрузке сопротивлением (легочная гипертензия, тяжелый сепсис, трансплантация сердца, ВПС, мит-
36
Ультразвуковая диагностика
ральный стеноз, аортальный декомпенсированный стеноз,
длительная искусственная вентиляция легких, кардиомиопатии ЛЖ) также развивается дисфункция и недостаточность ПЖ. У пациентов с констриктивным перикардитом
конечное диастолическое давление в желудочках становится равным. Подобная физиология может наблюдаться и
у пациентов с большим количеством плеврального выпота
и ХОБЛ, в конечной стадии легочной болезни.
Легочная гипертензия и дисфункция ПЖ развиваются при многих критических заболеваниях, после кардиохирургической операции с искусственным кровообращением и могут быть связаны с плохим прогнозом. Снижение
функции правого желудочка – частое явление после открытой сердечной хирургии. Объяснение тому – перикардэктомия, «оглушенный» миокард, ишемическое повреждение из-за неоптимальной миокардиальной защиты ПЖ
во время операции, механическое повреждение правого
предсердия и др. [16, 18–20].
Таким образом, ремоделирование ПЖ, правожелудочковая дисфункция и недостаточность имеют важное
клиническое и прогностическое значение. Эхокардиография – доступный метод для оценки функции ПЖ и является
исследованием первой линии, обеспечивающим достоверную информацию о размерах, структуре и функции ПЖ,
межжелудочковых взаимодействиях. В связи с этим представленные данные по эхокардиографическому исследованию ПЖ необходимо включить в рутинный протокол врача.
Список литературы
1.
2.
Sheehan F. // Heart. 2008. V. 94. P. 1510–1515.
Жаринов О.И., Салам С., Коморовский Р.Р. // Кардиология. 2000.
№ 11. С. 45–49.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф. // Клиническая медицина 2006. V. 10. P. 16–23.
Нарциссова Г.П. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 1. С. 94–98.
Haddad F. // Circulation. 2008. V. 117. P. 1436–1448.
Safford R. // Новости медицины и фармации. Кардиология. 2011.
№ 359.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.,
2007. Т. 5.
Рыбакова М.К, Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.,
2008.
Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B.et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr.
2005. V. 18. P. 1440–1465.
Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010.
V. 23. P. 685–713.
Поташев С.В. // Серцева недостатнicть. 2011. № 1. С. 25–33.
Demirkol S., Unlu M. // Arslan Anadolu Kardiyol. Derg. 2013. V. 13.
P. 103–107.
Piazza G., Goldhaber S.Z. // Chest. 2005. V. 128. P. 1836–185.
Матвеева Н.В., Нарциссова Г.П., Карпенко А.А., Чернявский М.А.
// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1.
С. 11–14.
Fakhri A.A., Haghes-Doichev R.A. et al. // Heart Failure Clin. 2012.
V. 20. P. 353–372.
Price L.C. // Critical Care. 2010.
Нарциссова Г.П., Прохорова Д.С., Матвеева Н.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 2. С. 15–19.
Айрапетян Г.Г., Адамян К.Г, Аракелян И.А. // Международный научно-исследоват. журнал. Медицинские науки. 2013.
Parashar S.K. // Medicine Update. 2010. V. 20. Р. 288–294.
Price L.C., Wort S.J., Finney S.J. // Critical Care. 2010. V. 14. Р. 169.
В.А. Кузнецов, Е.И. Ярославская, Г.С. Пушкарев, Е.А. Горбатенко
Факторы, ассоциированные с дилатацией правого желудочка
у больных ишемической болезнью сердца с перенесенным
крупноочаговым инфарктом миокарда
Филиал ФГБУ
«Научно-исследовательский
институт кардиологии»
СО РАМН «Тюменский
кардиологический центр»,
625026, Тюмень,
ул. Мельникайте, 111,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.124.3
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
24 января 2014 г.
© В.А. Кузнецов,
Е.И. Ярославская,
Г.С. Пушкарев,
Е.А. Горбатенко, 2014
Выявлены факторы, связанные с дилатацией правого желудочка (ПЖ) у больных ишемической болезнью
сердца с анамнестическим крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ). Из 16 839 пациентов «Регистра
проведенных операций коронарной ангиографии»© были отобраны больные с анамнестическим крупноочаговым ИМ без пороков сердца: 1 263 пациента без дилатации ПЖ и 99 с дилатацией ПЖ. В группе
с дилатацией ПЖ было больше мужчин (97,0 против 89,6%, р = 0,018), средний индекс массы тела пациентов этой группы был выше (31,0±5,1 против 29,4±4,6 кг/м², р = 0,003). Больные с дилатацией ПЖ чаще
демонстрировали более высокие (III–IV) функциональные классы (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (50,5 против 17,4%, р<0,001)
и нарушения сердечного ритма (45,5% против 17,8%, р<0,001). При эхокардиографии у пациентов с
дилатацией ПЖ были выше индексы линейных размеров полостей сердца и массы миокарда левого
желудочка (ЛЖ) (136,0±31,0 против 168,4±44,5 г/м²), в этой группе чаще выявляли снижение сократительной способности ЛЖ (фракция выброса ЛЖ <50–71,7% против 32,9%), а также гемодинамически
значимую митральную регургитацию (52,5 против 12,4%, все р<0,001). По данным коронарной ангиографии, у больных с дилатацией ПЖ реже поражалась диагональная ветвь левой коронарной артерии (5,1
против 12,1%, p = 0,035). По результатам мультивариантного анализа независимую связь с дилатацией
ПЖ продемонстрировали мужской пол, увеличение индекса массы тела и параметры, характеризующие
морфофункциональное состояние ЛЖ.
Ключевые слова: дилатация правого желудочка; ишемическая болезнь сердца; крупноочаговый
инфаркт миокарда.
Прогноз и выживаемость больных
ишемической болезнью сердца (ИБС) после
инфаркта миокарда (ИМ) во многом определяется выраженностью постинфарктного
ремоделирования, которое, в свою очередь,
определяет развитие и прогрессирование
сердечной недостаточности. На сегодняшний день ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) изучается достаточно активно,
о постинфарктном же ремоделировании
правого желудочка (ПЖ) известно гораздо
меньше. Диагностика правожелудочковой
недостаточности у больных с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН) позволяет идентифицировать пациентов с крайне
неблагоприятным прогнозом – выживаемостью менее 2 лет [1].
Повреждение ПЖ ухудшает прогноз
пациентов с нижней локализацией ИМ [2, 3] и
является независимым предиктором кардиоваскулярных событий у больных с ИМ с подъемом сегмента ST [3, 4]. Поскольку оценка
размеров ПЖ составляет неотъемлемую
часть оценки его функции [5], крайне важным
в клинической практике является выявление
дилатации ПЖ у больных ИБС. Однако клинико-функциональные ассоциации дилатации ПЖ у больных ИБС с ИМ изучены недостаточно. Так как дилатация ПЖ может быть
проявлением постинфарктного ремоделирования, представляет интерес, с какой локализацией поражения коронарного русла она
связана и зависит ли от типа коронарного
кровообращения. Цель работы – выявить
факторы, связанные с дилатацией ПЖ у больных ИБС с анамнестическим крупноочаговым
инфарктом миокарда.
Материал и методы
Из 16 839 пациентов, включенных в
«Регистр проведенных операций коронарной
ангиографии»© [6] с 1998 по 2013 г., были отобраны и разделены на группы больные с перенесенным крупноочаговым ИМ без врожденных и приобретенных пороков сердца: 99
пациентов с дилатацией ПЖ и 1 263 пациента
38
Таблица 1
Сравнительная
характеристика
клинико-функциональных
и лабораторных
показателей больных
ИБС c перенесенным
крупноочаговым ИМ
в зависимости от
наличия дилатации ПЖ,
нд – статистически
незначимые различия
Ультразвуковая диагностика
Показатель
Возраст, лет
Мужской пол, %
Курение, %
Употребление алкоголя, %
Отягощенная наследственность по ИБС, %
Индекс массы тела, кг/м²
ЧСС, уд./мин
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.
Артериальная гипертония, %
Сахарный диабет, %
Гипофункция щитовидной железы, %
ФК кровообращения по NYHA, %
I–II
III–IV
ФК стенокардии напряжения, %
I–II
III–IV
Локализация инфаркта миокарда, %
нижний
передний
сочетанный
Повторный инфаркт миокарда, %
Давность инфаркта миокарда, лет
Кол-во эритроцитов, млн/мм³
Гемоглобин, г/л
Дислипидемия, %
Общий холестерин, ммоль/л
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Индекс атерогенности
без нее. Нормой считался поперечный размер ПЖ в парастернальной позиции 26 мм и меньше [7]. Для более четкого разделения групп в число пациентов с дилатацией ПЖ
включали больных с размером ПЖ 30 мм и больше. Пациентов с незначительным увеличением ПЖ (>26 и <30 мм) в
исследование не включали.
Проводили клиническое, комплексное эхокардиографическое обследование (одномерная, двухмерная,
допплер-эхокардиография с использованием ультразвуковых аппаратов Imagepoint NX, Agilente Technologies –
Phillips – США; Vivid 3, 4, 7, 9 Systems, Vingmed-General
Electric – Horten – Норвегия), определение липидного
профиля сыворотки крови, холтеровское мониторирование, селективную коронароангиографию по методу
Judkins (1967 г.) (ангиографические комплексы Diagnost
ARC A, Poly Diagnost C, Integris Allura – Phillips – Голландия).
Линейные эхокардиографические показатели индексиро-
Пациенты
без дилатации
ПЖ (n = 1263)
54,0±8,0
89,6
42,5
27,6
41,9
29,4±4,6
71,6±9,2
135,0±19,8
85,8±11,6
80,9
12,9
1,2
с дилатацией
ПЖ (n = 99)
54,9±7,2
97,0
31,6
21,7
39,2
31,0±5,1
74,4±12,1
134,6±26,4
86,5±14,8
77,8
12,1
0
82,6
17,4
49,5
50,5
49,7
50,3
40,9
59,1
48,8
29,5
21,6
14,9
3,9±5,0
4,8±0,4
149,7±13,5
93,1
5,3±1,3
1,13±0,3
3,3±1,1
1,9±1,3
4,4±1,4
42,6
27,8
29,6
18,6
4,6±4,8
4,9±0,4
149,7±13,9
91,5
4,9±1,2
1,07±0,3
3,1±1,0
1,8±1,0
4,2±1,5
р
нд
0,018
0,037
нд
нд
0,003
0,072
нд
нд
нд
нд
нд
<0,001
нд
нд
нд
0,016
нд
нд
нд
0,004
0,038
нд
нд
нд
вали к росту; массу миокарда, рассчитанную по формуле
Devereux, – к площади поверхности тела [8]. Эхокардиографические синдромы диагностировались согласно стандартным критериям: ЛЖ считался дилатированным при
индексе его конечного диастолического диаметра более
32 мм/м у женщин и более 33 мм/м у мужчин [5], систолическая функция ЛЖ – сниженной при фракции выброса
ЛЖ менее 50%, МР ≥2 степени при эффективной площади
регургитационного отверстия ≥0,2 см², регургитирующем
объеме ≥30 мл [9].
Статистическую обработку материала проводили с
использованием пакета прикладных статистических программ (фирма SPSS Inc., версия 17.0). Показатели были представлены в виде М±SD. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Для
сравнения величин при их нормальном распределении
использовали t-критерий Стьюдента, при распределении,
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 2
Сравнительная
характеристика
эхокардиографических,
электрокардиографических и ангиографических показателей
больных ИБС с перенесенным крупноочаговым
ИМ в зависимости от
дилатации ПЖ,
* стенозирование
просвета коронарной
артерии >50%
39
Пациенты
без дилатации
ПЖ (n = 1263)
с дилатацией
ПЖ (n = 99)
р
35,1±3,3
20,7±2,0
36,5±3,8
21,2±2,1
<0,001
0,017
41,6±4,1
24,6±2,5
48,2±5,5
28,0±3,4
<0,001
<0,001
24,8±1,5
14,7±1,0
32,4±3,9
18,9±2,2
<0,001
<0,001
52,3±5,3
30,9±3,0
59,7±6,5
34,6±4,0
<0,001
<0,001
12,0±2,0
7,1±1,2
12,1±2,7
7,0±1,6
нд
нд
10,4±1,2
6,1±0,8
10,5±1,6
6,1±0,9
нд
нд
230,6±53,6
136,0±31,0
290,4±75,5
168,4±44,5
<0,001
<0,001
Фракция выброса ЛЖ, %
51,9±7,9
41,9±11,2
<0,001
Размер асинергии ЛЖ, %
24,9±12,4
30,7±17,5
0,003
Индекс асинергии ЛЖ
1,5±0,3
1,7±0,4
0,001
55,6
93,9
3,0
52,5
71,7
<0,001
нд
нд
<0,001
<0,001
45,5
3,2
14,2
10,0
<0,001
нд
0,002
0,001
7,6
7,6
нд
нд
86,2
84,8
нд
6,2
61,7
41,3
12,1
61,8
15,7
4,5
35,4
7,1
59,6
41,4
5,1
62,6
15,2
5,1
36,4
нд
нд
нд
0,035
нд
нд
нд
нд
Показатель
Данные эхокардиографии
Диаметр корня аорты
мм
мм/м
Размер левого предсердия
мм
мм/м
Размер ПЖ
мм
мм/м
Диаметр ЛЖ
мм
мм/м
Толщина межжелудочковой перегородки
мм
мм/м
Толщина задней стенки ЛЖ
мм
мм/м
Масса миокарда ЛЖ
г
г/м²
Дилатация ЛЖ, %
16,5
Признаки атеросклеротического поражения аорты, %
89,9
Ложные сухожилия ЛЖ, %
3,4
Митральная регургитация 2 степени и больше, %
12,4
Снижение сократительной функции ЛЖ, %
32,9
Данные электрокардиографии и холтеровского мониторирования
Нарушения сердечного ритма и проводимости, %
всего
17,8
желудочковая экстрасистолия
3,9
фибрилляция-трепетание предсердий
1,0
нарушения проводимости
14,0
Данные коронароангиографии
Тип коронарного кровообращения
сбалансированный
5,8
левый
8,0
правый
Стеноз, %
левой коронарной артерии*
передней межжелудочковой артерии*
огибающей ветви*
диагональной ветви*
правой коронарной артерии*
ветви тупого края*
интермедиальной ветви*
Многососудистое поражение (3 и более сосуда)*, %
40
Таблица 3
Параметры, независимо
связанные с дилатацией
ПЖ у больных ИБС
и перенесенным
крупноочаговым
инфарктом миокарда
Ультразвуковая диагностика
Переменная
ОШ
95% ДИ
р
4,75
2,80
2,67
2,41
1,79
1,70
1,07
1,37–16,47
1,37–5,74
1,72–4,16
1,38–4,23
1,05–3,03
1,15–2,51
1,02–1,13
0,014
0,005
<0,001
0,002
0,031
0,008
0,011
Независимая
дилатация ПЖ
Зависимая
мужской пол
индекс массы миокарда лж
митральная регургитация II степени и выше
снижение сократительной способности миокарда
нарушения сердечного ритма
функциональный класс по nyha
индекс массы тела
не являющемся нормальным, – непараметрический критерий Манна – Уитни. При анализе качественных показателей
использовали критерий χ2 Пирсона. Значение р<0,05 оценивалось как статистически значимое. Проводили мультивариантный анализ – бинарную логистическую регрессию
с вычислением отношения шансов.
Результаты
По возрасту, частоте выявления артериальной гипертонии, сахарного диабета и отягощенной наследственности по ИБС, а также по частоте употребления алкоголя
группы не различались (табл. 1).
Большинство в обеих группах составляли мужчины,
но в группе с дилатацией ПЖ их выявляли чаще. Средний
индекс массы тела пациентов этой группы достоверно
выше – его значение у пациентов с нормальным ПЖ соответствовало избыточной массе тела, у больных с дилатированным ПЖ – ожирению. Больные с дилатацией ПЖ реже
курили, чаще демонстрировали более высокие (III–IV) ФК
ХСН по классификации NYHA и нарушения сердечного
ритма при достоверно не различающейся частоте выявления тяжелых (III–IV) ФК стенокардии напряжения, повторных ИМ и локализации ИМ. В группе с дилатацией ПЖ
ИМ более давний, уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности у этих больных
ниже. При анализе эхокардиографических параметров у
пациентов с дилатированным ПЖ выявлены более высокие индексы линейных размеров полостей сердца и массы
миокарда ЛЖ при достоверно не различающихся индексах
толщины стенок ЛЖ; у них был больше размер асинергии
ЛЖ, чаще выявляли дилатацию ЛЖ и снижение его сократительной способности, а также гемодинамически значимую
митральную регургитацию (табл. 2).
По данным коронарной ангиографии, в группе с дилатацией ПЖ реже выявляли поражения диагональной ветви
левой коронарной артерии, по типам коронарного кровообращения межгрупповых различий не обнаружено.
По результатам мультивариантного анализа независимую
связь с дилатацией ПЖ продемонстрировали: мужской пол,
индекс массы миокарда ЛЖ, гемодинамически значимая
митральная регургитация, снижение сократительной спо-
собности миокарда, нарушения сердечного ритма, увеличение ФК ХСН и индекса массы тела (табл. 3).
Обсуждение
Изменение размеров ПЖ – признак повышенного
легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на ПЖ,
определяющейся состоянием левых отделов сердца [5].
Наиболее частая причина дилатации ПЖ – дисфункция ЛЖ
(посткапиллярная легочная гипертензия) [9]. Систолической дисфункцией ЛЖ обусловлено более 80–90% всех случаев правожелудочковой недостаточности [10]. В нашем
исследовании систолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у большинства больных с дилатированным ПЖ. Кроме
того, к дилатации ПЖ может приводить ИМ ПЖ [7]. Изолированный ИМ ПЖ встречается редко – в 0,4–2,4% аутопсий [11]. Гораздо чаще (в 30–50% случаев по секционным
данным) ИМ ПЖ сопровождает ИМ нижней стенки ЛЖ [3,
12]. В реальных клинических условиях ИМ ПЖ диагностируется гораздо реже, хотя его своевременная диагностика
важна для выявления пациентов с высоким риском осложнений и госпитальной смертности [2].
Поскольку бивентрикулярная дилатация более выражена у пациентов с большей площадью поражения миокарда [13], можно было ожидать, что дилатация ПЖ в нашем
исследовании будет связана со множественными коронарными стенозами или с бóльшим размером асинергии
ЛЖ. Инфаркт миокарда ПЖ чаще развивается в результате острого стеноза недоминирующей проксимальной
ветви правой коронарной артерии, особенно если она не
получает коллатерали [12, 14]. Учитывая это, дилатация ПЖ
у наших пациентов могла быть связана также с поражением ПКА при левом типе коронарного кровообращения.
Однако ни один из ангиографических показателей не был
независимо связан с дилатацией ПЖ.
Среди факторов, продемонстрировавших связь с
дилатацией ПЖ, превалировали параметры, связанные с
морфофункциональным состоянием ЛЖ: больший индекс
массы миокарда ЛЖ, наличие гемодинамически значимой
митральной регургитации и нарушений сердечного ритма
и проводимости, снижение сократительной способности
миокарда и, как следствие, увеличение ФК ХСН. Из факто-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
ров, связанных с дилатацией ПЖ, не имеющими отношения
к состоянию ЛЖ оказались мужской пол и индекс массы
тела. По поводу последнего можно сказать, что у больных с ожирением вследствие гиповентиляции и гиперкапнии часто развивается синдром обструктивного апноэ сна,
сопровождающийся развитием легочной гипертензии и,
следовательно, дилатацией ПЖ [15]. Возможно, именно
этот фактор объясняет связь дилатации ПЖ и ожирения.
Однако данных о наличии синдрома обструктивного апноэ
сна использованный нами Регистр, к сожалению, не содержит, что является ограничением нашего исследования.
Считается, что неблагоприятный прогноз у больных
с ИМ ПЖ обусловлен высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий [15]. Результаты нашего исследования созвучны этому: нарушения сердечного ритма
и проводимости показали прямую независимую связь
с дилатацией правого желудочка.
Таким образом, дилатация ПЖ у пациентов с перенесенным ИМ связана не с локализацией или распространенностью коронарных поражений, а преимущественно
с состоянием ЛЖ. Независимую связь с дилатацией ПЖ у
больных ИБС с перенесенным крупноочаговым ИМ продемонстрировали мужской пол, увеличение индекса массы
тела и параметры, характеризующие морфофункциональное состояние ЛЖ.
Список литературы
1.
2.
Oakley C. // Am. J. Cardiol. 1988. V. 62 (2). P. 14A–19A.
Kakouros N., Cokkinos D.V. // Postgrad. Med. J. 2010. V. 86 (1022).
P. 719–728.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
41
Ondrus T., Kanovsky J., Novotny T. et al. // Exp. Clin. Cardiol. 2013.
V. 18 (1). P. 27–30.
Grothoff M., Elpert C., Hoffmann J. et al. // Circ. Cardiovasc. Imaging.
2012. V. 5 (1). P. 60–68.
Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. // Eur. J. Echocardiogr. 2006.
V. 7 (2). P. 79–108.
Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Колунин Г.В. и др. Свидетельство
о государственной регистрации базы данных № 2010620076,
зарегистрировано в Реестре базы данных 1 февраля 2010 года.
Фейгенбаум Х. Эхокардиография / Х. Фейгенбаум. М., 1999.
The Task Force for the management of arterial hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2013. V. 34.
P. 2159–2219.
Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. М., 2005.
Батыралиев T.A., Махмутходжаев С.A., Першуков И.В. и др. //
2005. http://www.mediasphera.ru/journals/detail/189/
Iannetta L., Puddu P.E., Missiroli B. et al. // J. Cardiovasc. Med.
(Hagerstown). 2012. Aug 27. [Epub ahead of print].
Zehender M., Kasper W., Kauder E. et al. // N. Engl. J. Med. 1993.
V. 328. P. 981–988.
Bussani R., Abbate A., Biondi-Zoccai G.G. et al. // J. Clin. Pathol. 2003
V. 56 (9). P. 672–676.
Andersen H.R., Falk E., Nielsen D. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. V. 10
(6). P. 1223–1232.
Castro-Añón O., Golpe R., Pérez-de-Llano L.A. et al. // Respirology.
2012. V. 17 (8). P. 1269–1274.
В.В. Потапов, И.В. Друк*, Г.И. Нечаева*, В.Э. Смяловский, И.В. Колменкова, Н.Ю. Сидорова
Толерантность к физической нагрузке и speckle
tracking-характеристики деформации миокарда правого
желудочка у пациентов молодого возраста с дисплазией
соединительной ткани
БУЗОО «Клинический
диагностический центр»,
644024, Омск, ул. Ильинская, 9
* ГБУВПО «Омская
государственная
медицинская академия»
Минздрава России,
644099, Омск, ул. Ленина,12
journal@meshalkin.ru
УДК 616.072.7.124.3053.8:612.751.3-007.17
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
23 января 2014 г.
© В.В. Потапов,
И.В. Друк,
Г.И. Нечаева,
В.Э. Смяловский,
И.В. Колменкова,
Н.Ю. Сидорова, 2014
С целью уточнения состояния физической работоспособности пациентов молодого возраста с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в сопоставлении с морфометрическими и функциональными показателями сердца проведено открытое сравнительное исследование
толерантности к физической нагрузке и эхокардиографическое исследование с применением метода
speckle tracking (ST) для количественной оценки деформационных свойств свободной стенки правого
желудочка (СС ПЖ). В исследование включено 549 пациентов с признаками ДСТ (330 мужчин; средний
возраст 23,51±8,67 года). Средний диагностический коэффициент ДСТ в группе 28,84±10,76. Основными
проявлениями ДСТ были изменения со стороны костно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и кожи. В выборках из 44 пациентов с ДСТ и низкой толерантностью к физической нагрузке
и 13 здоровых добровольцев осуществлена методика ST. В группе пациентов с ДСТ определена значимо
большая частота низкой толерантности к нагрузке и дистонических реакций при проведении велоэргометрии, выявлены изменения ST-параметров систолической деформации ПЖ.
Ключевые слова: толерантность; правый желудочек; speckle tracking; дисплазия.
Дисплазия соединительной ткани –
вариант наследственной патологии с полиморфной клинической картиной от недифференцированных до синдромных форм,
широко распространенный в популяции.
Кардиоваскулярные синдромы ДСТ (клапанный, сосудистый, аритмический), существующие на фоне диспластикозависимых
изменений осевого скелета, в совокупности
определяют особенности клинического статуса пациентов, который характеризуется
обилием субъективных симптомов с преобладанием кардиальных и астенических
жалоб, снижением качества жизни, что может
ограничивать физическую активность пациентов и нарушать их социальную адаптацию
[1, 2]. С целью уточнения состояния физической работоспособности пациентов молодого
возраста с признаками недифференцированной ДСТ в сопоставлении с морфометрическими и функциональными показателями
сердца проведено открытое сравнительное
исследование толерантности к физической
нагрузке и эхокардиографическое исследование с применением метода speckle tracking
для количественной оценки деформационных свойств СС ПЖ.
Материал и методы
В соответствии с критериями включения (признаки недифференцированной
ДСТ; возраст 18–45 лет; подписанное информированное согласие) и исключения (употребление наркотических средств, злоупотребление алкоголем на момент включения;
наследственные синдромы патологии соединительной ткани у пациента и/или родственников первой линии родства) в исследование было включено 549 человек, имеющих
признаки ДСТ (330 (60,11%) мужчин; средний возраст 23,51±8,67 года (95% ДИ 22,78–
24,24)). В качестве группы контроля, сопоставимой по полу и возрасту, обследовано 100
условно здоровых лиц без признаков ДСТ
(53 мужчины, 53%; средний возраст в группе
19,52±1,31 года (95% ДИ 19,26–19,78). Комплексное обследование включало проведение двух- и трехмерной допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ) (аппарат ARTIDA, Toshiba,
Япония), велоэргометрии (стресс-тест кардиографическая система X-SCRIBE II, Mortara,
США) по общепринятым методикам [3, 4]. Для
количественной оценки движения миокарда
СС ПЖ в различных плоскостях использо-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
вался метод speckle tracking [5]. Статистическая обработка
материалов осуществлялась с использованием пакета программ Statistica 10,0 (StatSoft). В рамках параметрической
статистики данные записывались как «М±s» (среднее ±
среднеквадратическое отклонение), в рамках непараметрической статистики данные записывались как «Ме (LQHQ)», (медиана (интерквартильный интервал), для порядковых показателей – «М±s» (математическое ожидание ±
среднеквадратическое отклонение). Статистическая обработка проведена с использованием: для проверки гипотезы о равенстве средних значений выборок в зависимости
от характера распределения и характеристик дисперсий
метода Беренса – Фишера, критерия Манна – Уитни; анализ
таблиц сопряженности (χ2, двусторонний вариант точного
критерия Фишера с поправкой Иейтса). Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%.
Результаты
У абсолютного большинства пациентов (88,71%, 95%
ДИ 85,69–91,17; n = 487) проявления ДСТ затрагивали 2–4
системы. Вовлеченность каждой системы выглядела следующим образом: костно-мышечная система – 3,56±1,21
признаков, сердечно-сосудистая система – 1,57±1,32; дыхательная система – 0,45±0,88; пищеварительная система
– 0,28±0,73; кожа – 0,36±0,58; орган зрения – 0,23±0,45;
мочеполовая система – 0,01±0,12. Из кардиоваскулярных
проявлений аритмический синдром отмечен в 69,95% случаев (n = 384, включал нарушения ритма и проводимости),
клапанный – в 51,18% (n = 281, включал пролапсы клапанов и/или миксоматозную дегенерацию), сосудистый синдром – в 70,67% (n = 388, представлен диспластикозависимой патологией артерий головы и шеи, патологией вен,
расширением аорты).
Абсолютное большинство пациентов (n = 519; 94,54%
(95% ДИ 92,21–96,23)) предъявляли те или иные жалобы, из
которых доминировали жалобы общего характера (n = 479;
87,25% (95% ДИ 84,10–89,87)), в частности на общую слабость, повышенную утомляемость и плохую переносимость физических нагрузок, а также жалобы со стороны
сердечно-сосудистой системы (n = 302; 55,01% (95% ДИ
50,71–59,21)). Оценка стандартных морфометрических и
функциональных характеристик сердца выявила, что такие
количественные характеристики сердца, как масса миокарда ЛЖ, толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой
перегородки в группе ДСТ были закономерно меньше, чем
в группе контроля, однако индексированные показатели
между группами не различались (табл. 1).
Линейные размеры ЛЖ в абсолютном выражении в
группе ДСТ были значимо меньше, чем в группе контроля
(КДР), либо имели тенденцию к меньшему значению (КСР),
при этом индексированные показатели, наоборот, превышали аналогичные в группе контроля. Схожие закономерности были отмечены и для объемных показателей:
меньшее значение КДО, тенденция к меньшему КСО, достоверно больший иКСО (р = 0,034), тенденция к формированию большего иКДО. В этом контексте индексированные
43
показатели, вероятно, более чувствительны для оценки
внутрисердечной гемодинамики у пациентов с меньшими
абсолютными массо-размерными параметрами сердца.
Кроме того, следует учитывать, что группа ДСТ, в отличие от
группы контроля, была неоднородна по характеристикам
внутрисердечной гемодинамики: у части пациентов имел
место пролапс митрального клапана с функциональными
нарушениями последнего, что, как известно, повышает
линейные и объемные характеристики ЛЖ в прямой зависимости от степени регургитации [6]. С целью оценки толерантности к физической нагрузке проведена ВЭМ (табл. 2).
В группе ДСТ значимо чаще регистрировалась низкая
толерантность к нагрузке (в 1 случае проба не была завершена из-за жалоб на выраженную слабость, одышку) и
большая частота дистонических реакций (преобладающей была реакция по гипотоническому типу со значительным снижением диастолического давления вплоть до 0 мм
рт. ст. – феномен бесконечного тона). Только в группе ДСТ в
ходе ВЭМ регистрировали следующие электрофизиологические признаки по ЭКГ: косонисходящая или косовосходящая депрессия сегмента ST на 0,9–1,0–1,5 мм в отведениях
V4, V5, V6 во время нагрузки (n = 61) или в восстановительном периоде (n = 10); аритмии в восстановительном периоде (синусовая аритмия, n = 7, миграция водителя ритма,
n = 11, синусовая брадикардия, n = 1). Во время нагрузки
у 44 пациентов группы ДСТ (8,015%; 95% ДИ 5,94–10,69) и
2 пациентов группы контроля (2,00%; 95% ДИ 0,35–7,74)
выявлялись нарушения ритма. В группе контроля в обоих
случаях регистрировалась синусовая аритмия; в группе
ДСТ – синусовая аритмия (n = 22), суправентрикулярная
экстрасистолия (n = 16, в том числе на фоне синусовой
аритмии), редкая одиночная желудочковая экстрасистолия (n = 6).
С целью углубленной оценки функции ПЖ на основе
анализа показателей деформации миокарда была использована ультразвуковая технология speckle tracking в выборочной группе пациентов с ДСТ: методом конвертов из
группы пациентов с ДСТ, продемонстрировавших низкую
толерантность к физической нагрузке, в исследование
были включены 44 пациента (средний возраст 25,29±6,22
года; мужчин 21; диагностический коэффициент ДСТ
24,64±7,15), из группы контроля методом последовательного включения (контроль возрастно-половых характеристик) – 13 представителей (средний возраст 22,50±2,90
года; мужчин 6). Результаты обследования представлены
в табл. 3.
Анализ морфометрических показателей ПЖ выявил
тенденцию к уменьшению его размеров как в систолу, так
и в диастолу, не достигшую, однако, статистически значимого уровня. Параметры деформации СС ПЖ не выявили
статистически достоверных различий между рассматриваемыми группами.
Обсуждение
Результаты оценки физической работоспособности
в группе пациентов с ДСТ продемонстрировали ожида-
44
Таблица 1
Морфометрические
параметры и
функциональные
характеристики сердца
Таблица 2
Толерантность к
физической нагрузке
(ВЭМ-проба); 95% ДИ
Ультразвуковая диагностика
Показатель
Группа ДСТ, n = 549
Группа контроля, n = 100
Критерий Беренса – Фишера; р
Аорта, см
ЛП, см
КДР ЛЖ, см
КСР ЛЖ, см
КДО, мл
КСО, мл
ММ ЛЖ, г
ИММ ЛЖ, г/м2
МЖП, см
ЗСЛЖ, см
2,90±0,31 (2,88–2,93)
3,03±0,34 (3,00–3,06)
4,61±0,45 (4,57–4,65)
2,87±0,40 (2,84–2,91)
101,24±21,80 (98,30–102,18)
32,12±10,30 (31,20–33,04)
118,80±25,16 (116,56–121,05)
69,07±16,57 (67,59–70,55)
0,79±0,09 (0,78–0,80)
0,79±0,08 (0,78–0,79)
3,01±0,40 (2,93–3,09)
3,06±0,33 (2,99–3,12)
4,83±0,36 (4,76–4,90)
2,91±0,32 (2,85–2,98)
110,49±17,97 (106,97–114,01)
33,80±8,50 (32,13–35,46)
135,35±39,22 (127,66–143,04)
71,82±19,69 (67,96–75,68)
0,84±0,12 (0,81–0,86)
0,83±0,11(0,81–0,86)
2,164; 0,030
0,014; 0,989
4,735; 0,000
0,347; 0,728
4,270; 0,000
1,152; 0,249
3,711; 0,000
1,070; 0,285
3,289; 0,001
3,898; 0,000
Показатель
Группа контроля, n = 100
χ2; р
2,00; 0,35–7,74
23,18; 0,000
32,97; 29,08–37,10
44,26; 40,07–48,53
40,00; 30,48–50,30
58,00; 47,71–67,67
1,86; 0,172
6,42; 0,011
34,61; 30,66–38,78
65,39; 61,22–69,34
53,92; 49,65–58,14
11,48; 9,00–14,52
61,00; 50,70–70,44
39,00; 29,56–49,30
14,00; 8,14–22,71
25,00; 17,12–34,84
24,84; 0,000
24,84; 0,000
54,02; 0,000
13,20; 0,000
Группа ДСТ, n = 549
Толерантность к физической нагрузке, %
низкая
22,77; 19,37–26,56
средняя
высокая
Тип реакции на нагрузку
нормотонический
дистонический
гипотонический
гипертонический
емо высокий процент низкой толерантности к физической
нагрузке и дистонических реакций на нагрузку, что согласуется с имеющимися литературные данными [1, 2, 6, 7, 9].
Однако остается проблема генеза снижения толерантности
к физической нагрузке среди пациентов с недифференцированной ДСТ, тогда как ее решение, возможно, открыло
бы новые профилактические и реабилитационные направления медицинского сопровождения пациентов с ДСТ.
Деформации грудной клетки и позвоночника при ДСТ, безусловно, меняют архитектонику грудной полости и влияют
на функционирование легких и сердца, которые, в свою
очередь, могут характеризоваться диспластикозависимыми изменениями (пролапсы клапанов сердца с функциональной недостаточностью и, как следствие, измененной
внутрисердечной гемодинамикой; трахеобронхиальная
дискинезия, буллезная эмфизема легких, определяющие
особенности вентиляционно-перфузионных нарушений,
и пр.) [7, 8].
Учитывая чрезвычайный полиморфизм дисморфогенетических соединительнотканных нарушений и, следовательно, уникальность фенотипических «наборов»
признаков ДСТ, своеобразие комплекса патологических
изменений и компенсаторно-приспособительных реакций,
определяющих разнообразие клинического статуса пациентов, установить единый механизм того или иного клинического феномена непросто. В этом контексте выявленные
в нашем наблюдении изменения левых отделов сердца,
безусловно, представляют пример функционального ремоделирования при клапанном синдроме ДСТ, что подробно
описано в литературе [6, 9].
Возможная заинтересованность правых отделов
сердца, особенно у пациентов с торако-диафрагмальным
синдромом, давно привлекала внимание исследователей,
но известные ограничения функциональной оценки правого желудочка и правого предсердия препятствовали
формированию однозначных заключений [10, 11]. В этой
связи безусловного внимания заслуживает метод визуализации speckle tracking, основанный на отслеживании движения уникального сочетания черных и белых пятен, или
пикселей, на стандартном ЭхоКГ-изображении в В-режиме.
Суть метода заключается в том, что акустические маркеры случайным образом равномерно распределяются
по всему миокарду. Размер каждого пятна составляет от
20 до 40 пикселей. Положение каждого пятна определяется и точно прослеживается на последовательных кадрах,
что позволяет определять расстояние, на которое перемещается пятно от кадра к кадру, и скорость движения пятна.
Высокая частота смены кадров (60–100/с) практически
нивелирует влияние особенностей движения сердца, вращения в грудной клетке, дыхательной экскурсии грудной
клетки на смещение пятен из плоскости сканирования.
Таким образом, по движению пятнистых структур
можно получить данные о смещении, деформации и скорости деформации всех участков миокарда [5, 12]. Главный
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Таблица 3
Деформационные
свойства СС ПЖ (speckle
tracking-параметры)
Показатель
Продольная деформация, %
Общая, сегмент
апикальный
средний
базальный
Внутреннего слоя, сегмент
апикальный
средний
базальный
Наружного слоя, сегмент
апикальный
средний
базальный
Трансмуральная деформация, %
Внутреннего слоя, сегмент
апикальный
средний
базальный
Наружного слоя, сегмент
апикальный
средний
базальный
45
Группа ДСТ, n = 44
Группа контроля, n = 13
U; р
4,75 (4,00–5,50)
7,00 (4,50–8,50)
183,50; 0,052
6,50 (4,00–8,00)
9,00 (6,50–17,25)
14,50 (7,50–25,50)
18,50 (11,50–25,50)
156,00; 0,014
177,00; 0,039
13,50 (8,00–25,00)
17,50 (8,50–23,00)
32,50 (18,50–40,00)
15,00 (14,00–20,00)
27,00 (15,00–30,00)
27,00 (12,00–40,80)
253,50; 0,513
207,50; 0,138
241,00; 0,397
2,00 (1,00–7,00)
9,50 (3,50–17,50)
20,00 (6,00–31,50)
5,00 (3,00–11,00)
15,00 (7,00–20,00)
11,50 (2,00–19,90)
202,50; 0,114
247,00; 0,464
214,50; 0,177
44,00 (29,50–81,50)
63,00 (29,00–108,50)
70,00 (37,00–99,50)
54,00 (46,00–65,00)
54,00 (37,00–109,00)
66,00 (32,00–148,00)
272,50; 0,805
276,50; 0,864
195,00; 0,082
5,50 (2,00–14,00)
13,50 (4,50–43,50)
35,50 (13,50–53,50)
4,00 (2,00–11,70)
6,00 (1,00–17,60)
16,00 (5,00–27,00)
263,50; 1,00
189,00; 0,137
176,00; 0,08
недостаток методики – отсутствие нормативных показателей [5], которые только начинают формироваться благодаря отдельным исследованиям в группах здоровых добровольцев [13, 14]. Тем не менее накопленные в настоящее
время данные свидетельствуют о том, что левый и правый
желудочки имеют принципиальные отличия по деформационным характеристикам при анализе ST-изображений, обусловленные различным строением миокарда этих
камер: в левом желудочке из продольных, циркулярных и
косоориентированных волокон преобладают последние,
составляя основу ротационного движения желудочка; в
правом желудочке, наоборот, преобладают продольно и
циркулярно ориентированные волокна, а основным компонентом глобального сокращения становится продольное укорочение входного отдела с незначительной ротацией верхушки [14].
В нашем исследовании в группе пациентов с недифференцированной ДСТ и низкой толерантностью к
нагрузке выявлено статистически значимое уменьшение
общей продольной деформации в среднем и базальном
сегментах СС ПЖ, также тенденция к уменьшению общей
продольной деформации ПЖ в апикальном сегменте
(табл. 3). Изменения трансмуральной деформации ПЖ
имели некоторую тенденцию к увеличению в группе ДСТ,
но не достигли статистически значимого уровня. Учитывая,
что продольная деформация рассматривается как основной компонент движения ПЖ во время систолы, а ее уменьшение – как возможный показатель, отражающий глобаль-
ную дисфункцию ПЖ, в частности, при пороках сердца [14,
15], возможно, и наше наблюдение можно трактовать в контексте начальных признаков дисфункции миокарда ПЖ,
развивающейся у пациентов со множественными проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Таким образом, пациенты с дисплазией соединительной ткани, характеризуясь более частой регистрацией
низкой толерантности к физической нагрузке в сравнении
с группой условно здоровых добровольцев, имеют отличные от последних деформационные характеристики систолического движения правого желудочка, которые, возможно, могут быть начальными признаками глобальной
дисфункции правого желудочка и, вероятно, значимыми
факторами, вносящими вклад в формирование сниженных показателей физической работоспособности рассматриваемого контингента пациентов. Учитывая ограничения данного наблюдения в разделе оценки ST-параметров
деформации правого желудочка (малая численность групп
и технические особенности проведения процедуры в условиях выраженных деформаций грудной клетки и позвоночника), необходимы дальнейшие уточняющие исследования
в этом направлении.
Список литературы
1.
2.
Нечаева Г., Викторова И., Друк И. // Врач. 2006. № 1. С. 19–23.
Нечаева Г.И., Конев В.П. Викторова И.А. и др. // Рос. медицинские
вести. 2004. № 3. С. 25–32.
46
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ультразвуковая диагностика
Рекомендации по количественной оценке структуры и функции
камер сердца // Рос. кардиологический журнал. 2012. № 3 (95).
Прил. 1. С. 1–28.
Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ:
велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест, ходьба. Иваново, 2005.
Rudski L., Lai W., Afilalo J. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010.
V. 23. Р. 685–713.
Яковлев В.М., Карпов Р.С., Швецова Е.В. Соединительнотканная
дисплазия митрального клапана. Томск, 2004.
Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы
при дисплазии соединительной ткани. Омск, 1994.
Koumboerlis A.C. // Paediatric. Respiratory Reviews. 2009. V. 10.
P. 3–6.
Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Бакулина Е.Г. Основы клинической
диагностики дисплазии соединительной ткани: руководство
для практического врача. Ставрополь, 2011.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Mocchegiani R., Badano L., Lestuzzi Ch. et al. // Am. J. Card. 1995.
V. 76. № 12. P. 941–946.
Narayan R., Vaishnava P., Castellano J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2012. V. 143. P. 41–42.
Хадзегова А. // Медицинский вестник. 2010. № 3. http://
www.medvestnik.ru/articles/sovremennye_tehnologii_v_
ehokardiografii/
Ermacora D., Badano L., Muraru D. et al. // Eur. Heart J. 2013. V. 34.
P. 684.
Gustafsson U., Lindqvist P. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008.
V. 21. P. 1326–1330.
Pettersen E., Helle-Valle Th., Edvardsen Th. et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. 2007. V. 49. P. 2450–2456.
М.Н. Алехин
Ультразвуковые кометы легких в диагностике
внесосудистой жидкости
ФГБУ «Центральная
клиническая больница с
поликлиникой» Управления
делами Президента
Российской Федерации,
121356, Москва, ул. Маршала
Тимошенко, 15
УДК 616.12
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
24 января 2014 г.
© М.Н. Алехин, 2014
Обзор посвящен анализу ультразвуковых комет легких, которые могут регистрироваться при ультразвуковом исследовании легких у кардиологических больных в случаях появления и накопления внесосудистой жидкости в легких. Анализируются современные данные о механизме возникновения этих
артефактов, методики выполнения исследования и способы оценки результатов. Обсуждаются вопросы
дифференциальной диагностики у больных с сердечным и легочным генезом ультразвуковых комет
легких.
Ключевые слова: ультразвуковые кометы легких; ультразвуковые артефакты; B-линии; эхокардиография.
Появление и повсеместное распространение портативных и переносных ультразвуковых (УЗ) сканеров в начале этого
века позволило внедрить в практику эхокардиографического исследования способ
выявления внесосудистой жидкости в ткани
легкого и оценки ее количества на основе
артефактов УЗ изображения по типу так называемого хвоста кометы.
Принцип отражения ультразвуковых
лучей на границе сред с различной акустической плотностью лежит в основе работы
современных УЗ диагностических систем.
Степень отражения УЗ луча определяется
коэффициентом отражения. На границе
между мышцей и воздухом коэффициент
отражения равен –0,99, и при такой большой разнице акустических сопротивлений
интенсивность отражения стремится к 100%
[1]. Соответственно, ультразвуковые волны
практически полностью отражаются на границе между окружающими легкое тканями
и поверхностью воздушной ткани легкого и
не распространяются глубже границы раздела сред [2]. Поэтому при попытке ультразвукового осмотра легких в норме на экране
мы обычно видим лишь артефакты различной природы, которые в большинстве случаев являются по сути реверберациями [3].
В норме при постановке датчика в межреберных промежутках над легкими между
эхонегативными пространствами за ребрами наблюдаются горизонтальные 1 или
2 параллельных линии, расположенные
позади плевры и являющиеся реверберациями между плеврой и кожей. Вертикальное
расстояние между двумя соседними линиями
при этом такое же, как и расстояние между
кожей и плеврой [4] (рисунок, а).
Артефакт по типу хвоста кометы представляет собой гиперэхогенный, когерентный пучок с узким основанием, возникающий
от плевральной линии и распространяющийся от датчика до дальнего края экрана
(рисунок, б). Эти артефакты при УЗ исследовании легких были впервые описаны французским реаниматологом D. Lichtenshtein в качестве диагностического признака отека легких.
В первом исследовании D. Lichtenshtein
и соавт. [5] в 1997 г. было показано, что УЗ
исследование легких может быть использовано для диагностики наличия внесосудистой жидкости в легких с достаточно
высокой чувствительностью и специфичностью. D. Lichtenshtein и соавт. [5], сопоставив результаты УЗ исследования с данными
компьютерной томографии, выявили ассоциацию УЗ хвоста кометы с утолщением субплевральной междольковой перегородки в
легочной ткани. Это утолщение субплевральной междольковой перегородки легочной
ткани может происходить при интерстициальном и альвеолярном отеке легких за счет
накопления жидкости или за счет фиброзного утолщения при хронических обструктивных заболеваниях легких.
В последующих исследованиях показано, что УКЛ могут служить достаточно
точным маркером для выявления отека
легких. Это было подтверждено при сопоставлении с данными рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии и
48
УЗИ легких: а – здорового
человека. Горизонтальные артефакты в виде
двух параллельных линий
расположены позади плевры; б – больного острым
повторным ИМ, осложненным острой ЛЖ-недостаточностью. Множественные вертикальные артефакты – УКЛ.
Ультразвуковая диагностика
а
инвазивными измерениями внесосудистой жидкости в
легких [6–9].
В настоящее время нет общепринятого термина для
обозначения УЗ артефактов легких по типу хвоста кометы.
D. Lichtenstein и др. [5] использовали термин «артефакт
хвоста кометы» для обозначения единичного артефакта.
Для обозначения множественных артефактов использовали термин «артефакт», а в обиходном общении их называли «легочные ракеты». Другие авторы использовали термины «ультразвуковое изображение хвоста кометы» [9],
«хвост кометы», «изображение хвоста кометы» [10].
Любопытно мнение E. Picano и др. [4], которые считают, что не следует употреблять термин «артефакты», и
предлагают их просто называть «ультразвуковые кометы
легких» (УКЛ), так как в основе появления хвоста кометы
лежит не только артефакт: первый эхосигнал формируется
за счет утолщенной междольковой перегородки и не является собственно артефактом. В последние годы активно
используется термин B-линии, который является синонимом УКЛ. В дальнейшем в этой статье будет использован
термин «УКЛ».
Механизмы формирования артефактов УЗ изображения по типу хвоста кометы при исследовании легких до
конца не выяснены. Основная гипотеза механизма формирования артефактов УЗ изображения по типу хвоста
кометы при исследовании легких получила название
«перегородочной», и ее положения были предложены
D. Lichtenshtein и соавт. [5]. Основой для появления УКЛ
служит утолщение субплеврально расположенных междольковых перегородок. Это приводит к фрагментации
плеврального оптического рефлектора, который в норме
не позволяет проникать ультразвуковому лучу из-за большого акустического сопротивления на границе между
тканью и воздушной средой легких.
В норме легкое представляет гомогенную среду,
содержащую воздух, и субплеврально расположенные
концы междольковых перегородок слишком тонкие, чтобы
их можно было визуализировать при УЗ сканировании
(пространственное разрешение УЗ составляет около 1 мм)
[5]. При этом накопление интерстициальной жидкости оказывается вполне достаточным для изменения акустических
б
характеристик легочной ткани с появлением значительной
разности импеданса по сравнению с окружающей воздушной тканью. В результате этого создаются условия для появления УЗ артефактов по типу хвоста кометы. При появлении
внесосудистой жидкости в ткани легкого УЗ луч встречает
субплевральную междольковую перегородку, утолщенную
из-за отека, то есть структуру с низкой акустической плотностью, окруженной воздушной средой, имеющей высокую акустическую плотность. Отражение УЗ луча приводит
к эффекту реверберации.
Когда луч встречает субплевральное окончание утолщенной перегородки, и развивается переотражение луча с
определенной временной задержкой, которая интерпретируется датчиком как расстояние между близко расположенными псевдоповерхностями. Те же физические принципы лежат в основе формирования УЗ следа кометы у
больных с легочной патологией, приводящей к фиброзу
париетальной плевры или междольковых прегородок, что
также может приводить к переотражению УЗ луча с формированием этого феномена.
Таким образом, в соответствии с «перегородочной»
гипотезой основным физическим рассеивателем для формирования УЗ следа кометы выступает утолщенная междольковая перегородка. Перегородка утолщается вследствие накопления жидкости при кардиальном генезе этого
феномена и из-за разрастания соединительной ткани при
легочном генезе [10]. Однако в практике могут наблюдаться
не только обозначенные выше, но и другие структурные
изменения, которые способны генерировать УКЛ.
A. Smargassi и соавт. [11] приводят следующие возможные источники появления УКЛ: 1) единичные или множественные меж- и/или внутридольковые утолщенные
перегородки; 2) увеличение содержания жидкости в паренхиме легких (увеличение плотности); 3) увеличение тканевого компонента легочной паренхимы (увеличение плотности); 4) снижение вентиляции и воздушности легких
вследствие разных причин (увеличение плотности); 5) микроузелки, нарушения целостности плевры и субплевральные микроконсолидации. В некоторых случаях причины
развития УКЛ могут быть вполне очевидными исходя из
клинической картины, однако так бывает не всегда.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Полуколичественная
оценка ультразвуковых
комет легких [4]
Степень
0
I
II
III
Кол-во УКЛ
<5
5–14
15–30
>30
Методика обследования легких
Ультразвуковое исследование легких с целью выявления УКЛ может быть выполнено практически любым УЗ
сканером с двухмерной визуализацией, включая портативные, с частотами сканирования от 1,6 до 5 МГц [4]. Существует несколько методических подходов для оценки УКЛ.
В ранних работах использовалась следующая методика выявления и оценки УКЛ: УЗ исследование проводится в положении пациента лежа на спине, при этом
датчик располагается в продольном направлении на передней и боковой поверхностях грудной клетки справа во
2–5-м межреберных промежутках, а слева во 2–4-м межреберьях. В каждом межреберном промежутке регистрируется количество изображений с патологическим артефактом по парастернальной, среднеключичной, передней и
средней подмышечным линиям. Суммируя такие изображения, получают УЗ индекс патологических артефактов по
типу хвоста кометы [4, 7].
Наряду с количественной оценкой выраженности
УКЛ, заключающейся в подсчете общего числа УКЛ во всех
местах сканирования, в клинике УКЛ можно оценивать
полуколичественно, исходя из градаций, предложенных
E. Picano и соавт. [4] (таблица).
В ранних же работах указано на возможность быстрой оценки наличия УКЛ при сканировании только третьего межреберного промежутка по передне-подмышечной
линии справа [7]. Это основывалось на том, что чаще всего
УКЛ при кардиогенном отеке легких выявлялись в третьем межреберном промежутке по передне-подмышечной линии справа и коэффициент корреляции числа УКЛ
в этой точке с рентгенологическим индексом внесосудистой жидкости в легких составил 0,64 (p<0,01) [7]. Очевидно,
что это может быть использовано только при установленном генезе УКЛ.
Наряду с вышеуказанными использованы и другие
методические подходы оценки УКЛ с целью диагностики
внесосудистой жидкости в легких [8, 12]. Некоторые авторы
исследовали и заднюю поверхность легких [13], однако это
не всегда удобно у лежачих больных. Обычно можно ограничиться сканированием передней и латеральной поверхностей легких, которые разделяют на 8 зон (2 передние и
2 боковые с каждой стороны). Передние зоны распространяются от парастернальной линии до передней подмышечной, боковые от передней до задней подмышечной линии.
Верхняя и нижняя зоны располагаются между ключицей
и 2–3-м межреберными промежутками и между 3-м межреберьем и диафрагмой, соответственно [8]. L. Cardinale и
49
Кол-во внесосудистой жидкости в легких
Нет
Небольшое
Умеренное
Выраженное
соавт. [14] рекомендуют начинать исследование с продольного расположения датчика в межреберных промежутках, продвигая датчик по грудной клетке. После получения
изображения с отчетливой картиной плевральной линии
датчик ротируется для получения межреберного изображения с максимальной протяженностью визуализируемой
плевры. Каждая из 8 зон грудной клетки включает 2–3 межреберных промежутка. Анализируются изображения с максимальным количеством УКЛ в каждой из зон.
Артефакты от плевральной линии могут быть локальными или распространенными над всей поверхностью
легких. Также принято выделять единичные или множественные УКЛ. Множественными УКЛ считают те, когда по
меньшей мере видны 3 артефакта на замороженном изображении при продольном сканировании.
Выявление множественных артефактов (3 и более),
возникающих на поверхности легкого, в одном продольном УЗ срезе между двумя ребрами, обычно является патологическим. При этом расстояние между соседними УКЛ не
должно превышать 7 мм в месте их возникновения. Если
УКЛ расположены на большем расстоянии в одном изображении, то они не считаются патологическими, даже если
их количество составляет 3 и более [8, 14]. Это объясняется
тем, что на таком расстоянии расположены субплевральные концы междольковых перегородок. В некоторых случаях могут наблюдаться УКЛ и на меньшем расстоянии (в
3 мм), что может быть объяснено расположением внутридольковых перегородок [14].
Единичные артефакты по типу хвоста кометы могут
наблюдаться и в норме, особенно в нижнелатеральной
части легких [5]. В норме могут изолированно регистрироваться и множественные артефакты. Частота выявления
УКЛ в норме варьирует от 14 до 28% [5, 15, 16]. Поэтому УЗ
исследование легких на наличие патологических УКЛ следует считать отрицательным не только при полном отсутствии изображений с артефактами, когда выявляются только
горизонтальные артефакты, или при выявлении редких
изолированных артефактов по типу хвоста кометы, но и
при выявлении множественных артефактов по типу хвоста
кометы в ограниченных областях латерально в последних
межреберных промежутках над диафрагмой.
Наряду с УКЛ или В-линиями при исследовании
легких могут регистрироваться и другие вертикально
направленные артефакты. Е-линии также вертикальные и
похожи на УКЛ артефакты, но они возникают от грудной
стенки, а не от плевральной линии, так как они наблюдаются при подкожной эмфиземе [17]. Z-линии похожи на УКЛ
50
Ультразвуковая диагностика
и также возникают от плевральной линии, но распространяются неглубоко, не более чем на несколько сантиметров
[17]. Их значение остается невыясненным.
Если при УЗ исследовании выявляется жидкость в
легких, плевральные спайки или другие изменения легочной ткани с визуализацией спавшейся легочной ткани,
тогда окружающие поверхности легких нередко становятся
источниками УКЛ [5, 8]. Поэтому выявление УКЛ в какихлибо зонах легких не обязательно обусловлено диффузным интерстициальным накоплением жидкости в легких.
В связи с этим диагностически значимо для диффузного
альвеолярно-интерстициального синдрома выявление
патологических УКЛ не менее чем в двух зонах для каждой
половины грудной клетки [8].
Ультразвуковые кометы легких характеризуются
низкой вариабельностью, которая составляет от 3,1 до 5,0%
при проведении исследования одним и тем же исследователем и от 4,4 до 7,0% при оценке данных разными исследователями [7, 9]. G. Bedetti и др. [10] показали высокосопоставимые результаты при оценке УКЛ как опытным врачом,
выполнявшим исследование на УЗ приборе экспертного
класса, так и начинающим врачом, который использовал переносной УЗ прибор. При этом обучение методике
оценки УКЛ ограничивалось 10 исследованиями и составило менее 30 мин.
Клиническое значение ультразвуковых комет легких
Уже в ранних работах была обнаружена линейная
корреляция между индексом УКЛ и рентгенологическим индексом внесосудистой жидкости в легких (r = 0,78;
p<0,01), а также при сопоставлении динамики индекса
УКЛ и рентгенологического индекса внесосудистой жидкости в легких (r = 0,89; p<0,01) [7]. Очевидно, что УЗ оценка
УКЛ предпочтительнее по сравнению с рентгенографией
грудной клетки в клинической практике из-за простоты
и немедленного получения информации, возможности
выполнения исследования у постели больного и независимо от положения тела пациента, а также из-за отсутствия
ионизирующей радиации [4].
F. Frassi и соавт. показали, что УКЛ существенно коррелируют с выраженностью сердечной недостаточности
при ее оценке по классам NYHA, а эффективная терапия
уменьшает класс сердечной недостаточности и количество
УКЛ [18]. Таким образом, было продемонстрировано, что
УКЛ могут быть использованы в качестве показателя, позволяющего мониторировать изменения количества внесосудистой жидкости в легких. Это обстоятельство было
подтверждено не только у больных с острой и хронической сердечной недостаточностью, но и у больных, находящихся на хроническом гемодиализе [19, 20]. При этом,
по мнению E. Picano и соавт. [4], изменение клинического
состояния больных точнее характеризуется изменениями
УКЛ по сравнению с фракцией выброса левого желудочка,
которая представляет собой более стабильный, но менее
воспроизводимый показатель. Этими же авторами было
высказано предположение о возможности дифференци-
ровать обратимое утолщение межальвеолярных перегородок из-за накопления интерстициальной жидкости от
необратимых изменений, сопровождающихся отложением
коллагена и утолщением межальвеолярных прегородок.
Исходя из этого динамика УКЛ в ответ на терапию диуретиками может помочь дифференцировать обратимые изменения межальвеолярных перегородок от необратимых у
больных с сердечной недостаточностью.
Очень важен вопрос о дифференциальном диагнозе
между кардиальным и легочным генезом одышки. Неправильная трактовка генеза может привести к задержке
начала адекватной терапии или даже к выбору неверного
лечения. Уже в первой работе D. Lichtenstein и соавт. [5]
была показана высокая чувствительность (93,4%) и специфичность (93%) УКЛ в диагностике альвеолярно-интерстициального синдрома при сравнении с данными рентгенографии легких и окончательным клиническим диагнозом.
В последующем высокие значения чувствительности
(85,7%) и специфичности (97,7%) УКЛ в диагностике альвеолярно-интерстициального синдрома были подтверждены
и другими исследователями [8].
Ультразвуковые кометы легких могут быть использованы для дифференциальной диагностики одышки у больных с отеком легких от одышки у больных с хронической
обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). УКЛ зарегистрированы у всех 40 больных с отеком легкого и только у 2 из 26
больных с ХОБЛ [21]. При этом чувствительность УКЛ в диагностике отека легких составила 100%, а специфичность –
92% при сравнении с больными ХОБЛ и 98,8% при сравнении с пациентами без патологии легких.
В последующей работе D. Lichtenstein и соавт. [22],
используя УКЛ, удалось правильно установить причину
острой дыхательной недостаточности в 90,5% случаев. Позднее это было подтверждено в работе N. Xirouchaki и соавт.
[23], которые сравнивали диагностические возможности
УКЛ и рентгенологических исследований легких с данными
компьютерной томографии. При этом рентгенологическое исследование легких показало чувствительность 46%
и специфичность 80% в диагностике отека легких, а соответствующие показатели по данным анализа УКЛ составили 94 и 93%.
Некоторые авторы указывают на важность совместной оценки УКЛ и характеристик плевральной линии при
УЗ исследовании. Гладкая, тонкая и ровная плевральная
линия в совокупности с патологическими УКЛ свидетельствует в пользу кардиогенного отека, а для легочного генеза
в большей степени свойственна утолщенная, шероховатая
и неровная плевральная линия [11]. Также имеются указания на свойственную отеку легких закономерность распределения количества УКЛ в соответствии с силой тяжести,
и при этом в нижних или латеральных зонах будет наблюдаться большая концентрация УКЛ [9, 24, 25].
Ультразвуковые кометы легких свойственны и некардиогенному отеку легких из-за острого повреждения
легких или при остром респираторном дистресс-синдроме. При некардиогенном отеке легких нередко наблюда-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
ются изменения плевральной линии с ее неравномерным
утолщением и небольшими субплевральными очагами
уплотненной легочной ткани, которые могут чередоваться
с участками с нормальными УЗ характеристиками легочной ткани, перемежающимися множественными УКЛ [24].
Как уже отмечалось ранее, на фоне терапии мочегонными
кардиальные УКЛ могут исчезать уже через несколько
часов [4].
Несмотря на приведенные выше дифференциальнодиагностические признаки при анализе УКЛ, необходимо
отметить следующее: множественные УКЛ обычно точно
указывают на патологические изменения в легких, но не
позволяют с той же точностью дифференцировать острые
или хронические поражения интерстициальной ткани,
такие как сердечная декомпенсация, острый респираторный дистресс-синдром, интерстициальная пневмония или
диффузный легочный фиброз. По крайней мере, при первичном обследовании. Однако учет УКЛ при комплексной оценке клинических и инструментальных данных позволяет существенно ускорить диагностику и сделать ее
точнее.
Таким образом, УЗ исследование легких с целью выявления УКЛ представляет собой простой способ оценки внесосудистой жидкости в легких. Уже сегодня можно констатировать, что существует зависимость количества УКЛ от
количества внесосудистой жидкости в легких. УЗ исследование легких с целью выявления УКЛ может быть особенно
полезным при обследовании больных с одышкой и сердечной недостаточностью, а также в динамике. Немаловажно,
что точность оценки УКЛ сопоставима при использовании
простых переносных УЗ приборов и УЗ систем экспертного
класса. Все эти обстоятельства позволяют утверждать, что
внедрение УЗ исследования легких способно дополнить
эхокардиографическое обследование очень важной клинической информацией, позволяющей судить о количестве внесосудистой жидкости в легких без дополнительного
использования ионизирующей радиации.
Список литературы
1.
2.
Soldati G., Sher S., Testa A. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2011.
V. 15 (2). P. 223–227.
Шахов Б.Е. и Сафонов Д.В. Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры. Н. Новгород, 2002.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
51
Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование грудной клетки
при опухолях легких. М., 2003.
Picano E., Frassi F., Agricola E. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006.
V. 19 (3). P. 356–363.
Lichtenstein D., Meziere G., Biderman P. et al. // Am. J. Respir. Crit.
Care. Med. 1997. V. 156. P. 1640–1646.
Fonseca C., Mota T., Morais H. et al. // Eur. J. Heart Fail. 2004. V. 6.
P. 807–812.
Jambrik Z., Monti S., Coppola V. et al. // Am. J. Cardiol. 2004.
V. 93. 10). P. 1265–1270.
Volpicelli G., Mussa A., Garofalo G. et al. // Am. J. Emerg. Med. 2006.
V. 24. P. 689–696.
Agricola E., Bove T., Oppizzi M. et al. // Chest. 2005. V. 127.
P. 1690–1695.
Bedetti G., Gargani L., Combisiero A. et al. // Cardiovascular
Ultrasound. 2006. V. 4. P. 34.
Smargiassi A., Inchingolo R., Soldati G. et al. // Multidiscip. Respir.
Med. 2013. V. 8 (1). P. 55.
Tsverava M., Tsverava D. // Georgian Med. News. 2010. (187).
P. 28–35.
Bouhemad B., Zhang M., Lu Q. et al. // Crit. Care. 2007. V. 11 (1).
P. 205.
Cardinale L., Volpicelli G., Binello F. et al. // Radiol. Med. 2009.
V. 114 (7). P. 1053–1064.
Reissig A., Kroegel C. // J. Ultrasound Med. 2003. V. 22. P. 173–180.
Wohlgenannt S., Gehmacher O., Gehmacher U. et al. // Ultraschall.
Med. 2001. V. 22. P. 27–31.
Lichtenstein D.A., Mezière G., Lascols N. et al. // Crit. Care Med. 2005.
V. 33. P. 1231–1238.
Frassi F., Gargani L., Gligorova S. et al. // Eur. J. Echocardiogr. 2007.
V. 8 (6). P. 474–479.
Гришин А.М. Ультразвуковое исследование для выявления внесосудистой жидкости в легких у больных с сердечной недостаточностью: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011.
Basso F., Milan Manani S., Cruz D.N. et al. // Cardiorenal Med. 2013.
V. 3 (2). P. 104–112.
Lichtenstein D., Meziere G. // Intensive Care Med. 1998. V. 24.
P. 1331–1334.
Lichtenstein D.A., Mezière G.A. // Chest. 2008. V. 134. P. 117–125.
Xirouchaki N., Magkanas E., Vaporidi K. et al. // Intensive Care Med.
2011. V. 37. P. 1488–1493.
Sartori S., Tombesi P. // World J. Radiol. 2010. V. 2 (6). P). 203–214.
Copetti R., Soldati G., Copetti P. // Cardiovasc. Ultrasound. 2008.
V. 6. P. 16.
В.И. Скидан*, **, Дж.Д. Томас***, В.Ю. Бондарь*, **
Сравнительный анализ использования специализированных
программ трехмерной эхокардиографии в режиме реального
времени для оценки геометрии полости и функции правого
желудочка у больных с острой декомпенсированной сердечной
недостаточностью и имплантированными внутрисердечными
устройствами
* ФГБУ «Федеральный
центр сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава
России, 680009, Хабаровск,
ул. Краснодарская, 2 В
** ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный
медицинский университет»
Минздрава России, 680000,
Хабаровск, ул. МуравьеваАмурского, 35,
nauka@mail.fesmu.ru
*** Кливлендская клиника,
Кливленд, Огайо, США, 9500,
Euclid Ave, Cleveland, OH
44195, USA
УДК 616.12-008.46-07
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
21 января 2014 г.
© В.И. Скидан,
Дж.Д. Томас,
В.Ю. Бондарь, 2014
C целью сравнения индивидуальной геометрии полости и значений показателей систолической функции правого желудочка (ПЖ) была проведена оценка изображений, полученных с помощью трехмерной ЭхоКГ в режиме реального времени у 42 пациентов в возрасте от 29 до 78 лет, поступивших в клинику с прогрессированием острой декомпенсированной сердечной недостаточности и имплантированными внутрисердечными устройствами. Метод трехмерной реконструкции RT-4DE Tom Тec выявил
преимущества в определении кардиального объема и анализа систолической функции ПЖ по сравнению с возможностями программы 4D LV Echo PAC в случаях индивидуально сложной геометрии ПЖ.
Ключевые слова: трехмерная эхокардиография; режим реального времени; систолическая функция;
правый желудочек; сердечная недостаточность.
Быстрый и точный количественный
анализ параметров объема и систолической
функции ПЖ играет ключевую роль в прогнозе течения заболевания у пациентов с
хронической сердечной недостаточностью
(ХСН), острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ОДСН) и легочной
гипертензией [1–3]. Возможности двухмерной эхокардиографии (2DE) значительно
ограничены вследствие ряда анатомических особенностей ПЖ и отсутствия точных и
легко воспроизводимых методов измерений
функции ПЖ [2, 4–9].
Программное обеспечения 4D RVFunction для магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) с количественным определением функции ПЖ занимает место золотого
стандарта в оценке функции ПЖ [10–14].
Однако использование МРТ лимитировано у
пациентов с внутрисердечными имплантированными устройствами (ВСИУ): электрокардиостимуляторами (ЭКС), аппаратами кардиальной ресинхронизирующей терапии (СРТ)
и искусственными кардиовекторами-дефибрилляторами (ИКД) [15, 16]. Ультразвуковые
методы трехмерной визуализации в режиме
реального времени (RT-4DE) дают возмож-
ность значительно расширить применение
ЭхоКГ в проспективных исследованиях и клинической практике. Так, специализированный программный модуль RT-4DE Tom Tec с
опциями полного параметрического анализа
объемов ПЖ без ограничений, обусловленных индивидуальной геометрией полостей
сердца, способен интегрироваться на рабочие станции Echo PAC ультразвуковых систем
экспертного класса Vivid 7 и Vivid 9 Dimension,
GE и рабочую станцию Q-Lab Philips iE 33,
Philips [2, 17].
В совместных рекомендациях ASE и
EAE подтверждается тесная корреляционная связь между показателями систолической функции ПЖ, полученными методами
МРТ сердца и RT-4DE Tom Tec, что заставляет
более активно внедрять этот метод анализа
в клиническую практику [6]. Целью нашего
исследования стало сравнение индивидуальной геометрии полости ПЖ и показателей
систолической функции, полученных методами программной обработки 4D RV TomTec
и 4D LV Echo PAC у больных ОДСН и ВСИУ
для определения критериев эффективности
использования RT-4DE в условиях кардиохирургического стационара.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Материал и методы
В исследование были включены 42 пациента (29
мужчин и 13 женщин) в возрасте от 29 до 78 лет, поступившие в клинику с прогрессированием ОДСН, имеющие архив роликов RT-4DЕ удовлетворительного и высокого качества, записанный на ультразвуковой системе
Vivid 7 Dimension (Vingmed, System 7, General Electric
Healthcare, USA). Эхокардиография в режиме RT-4DЕ и архивация данных на платформе рабочей станции Echo Pac
проводилась при первом (12 ч с момента поступления) и
повторном (через 24–72 ч) исследованиях. У всех пациентов клинически и лабораторно диагностирована ОДСН как
проявление декомпенсации ХСН функциональных классов
III или IV в соответствии с классификацией Нью-Йоркской
ассоциации сердца (NYHA). Несмотря на проводимую оптимальную фармакологическую терапию, фракция выброса
левого желудочка (ФВ ЛЖ) в большинстве наблюдений не
превышала 35%. Аппараты СРТ были имплантированы 29
(69,1%) больным, системы ИКД имели 13 (30,9%) пациентов.
Эхокардиографическая методика. Трансторакальная эхокардиография в режиме RT-4DE выполнялась с
помощью ультразвуковой системы экспертного класса
RT-3DE Vivid 7 Dimension. База данных в виде видеороликов создана при использовании трехмерного датчика из
апикального и/или субкостального доступов индивидуально для каждого пациента в зависимости от лучшего
акустического окна. В соответствии с программными требованиями все ультразвуковые изображения зарегистрированы в позициях по короткой оси из парастернального
доступа на уровне створок митрального клапана с выведением ПЖ, на уровне аортального кольца с получением
изображения выводного тракта правого желудочка (ВТПЖ).
С целью более четкой визуализации эндокардиальной границы ПЖ использовали 4-камерную позицию из апикального доступа с преимущественным выведением полости
ПЖ и 2-камерную позицию из апикального доступа с визуализацией полых вен и ВТПЖ. После архивации видеороликов проводился полный полуавтоматический объемный
анализ внутренних контуров ПЖ. В исследовании не применяли специальных критериев исключения и не проводили отбора пациентов в зависимости от качества изображений в режимах 2DE и RT-4DE. Только крайне низкое
качество визуализации эндокардиального контура ПЖ в
2DE и RT-4DE из-за недостаточного ультразвукового окна
явилось основным критерием исключения из исследования. Геометрически сложные модели ПЖ и субоптимальные для обработки изображения ПЖ в режиме 2DE равноценно включались в исследование для визуализации в
режиме RT-4DE и последующего параметрического анализа. Точное определение видимых границ эндокарда ПЖ
было основным условием для полуавтоматического алгоритма расчета объемов и систолической функции правого
желудочка [2, 6, 18].
В анализ включались только те изображения, которые
полностью покрывали мышечно-трабекулярный отдел ПЖ,
фиброзное кольцо трикуспидального клапана (ТК), приточ-
53
ные отдел (ПОПЖ) и выводной тракт правого желудочка.
Наиболее точные и качественные из них использовались
для последующего полного параметрического анализа
систолической функции ПЖ. Для улучшения визуализации
внутренних контуров ПЖ применяли методы внутриполостного контрастирования, увеличения, затенения и цветового контрастирования эндокарда [2, 18–20].
В зависимости от индивидуальной геометрии полости
ПЖ обследуемые были разделены на две подгруппы. В подгруппу 1 вошли 24 (57,2%) пациента с индивидуально сложной геометрией контура ПЖ, из них у 18 (42,8%) больных
имела место критическая сферическая дилатация полости
ЛЖ, при этом в 9 (21,4%) случаях отмечена выраженная
дилатация обоих желудочков. Подгруппу 2 составили 18
(42,8%) больных с обычной формой ПЖ.
Все изображения обработаны доступными программами компьютерной графики, разработанными специально для оценки кардиального объема в трехмерном
измерении и режиме реального времени: RT-4DE Tom Tec
4D RV (EchoView, TomTec Imaging Inc., Munich, Germany)
и Echo PAC 4D LV (Vingmed, System 7, General Electric
Healthcare, USA). Оба метода основаны на полуавтоматической оценке объемной трехмерной геометрической модели
ПЖ, построенной путем контурирования поверхности
эндокарда ПЖ в разные фазы сердечного цикла с последующим получением завершенного гемодинамического
объема в реальном времени. Программный модуль TomTec
4D RV является на данный момент уникальной специализированной инновацией, создающей трехмерную объемную
модель ПЖ. Программа способна включать в анализ все
анатомические отделы ПЖ, реконструировать любые индивидуальные особенности формы и в итоге представлять
значительно более точные результаты измерений [2, 6].
В то же время для сравнения мы решили использовать возможности программного пакета Echo PAC 4D LV, как универсального метода построения внутреннего контура эндокарда, который способен проектировать объемную модель
и индивидуальную форму не только левого, но и правого
желудочков с определенными ограничениями.
Все этапы реконструкции кардиального объема были
выполнены в трех проекциях на индивидуальных, архивных, полностью объемных ультразвуковых изображениях. Эндокардиальная граница ПЖ очерчивалась в фазах
конечной диастолы и конечной систолы на всех анатомических уровнях после синхронизацией с зубцами ЭКГ, что
позволяло точно и многократно воспроизводить данные
КДО, КСО, УВ и ФВ ПЖ для каждого пациента. Первый
фрейм, соответствующий зубцу R (Q) на ЭКГ (циклы автоматически выравнивались для оценки интервалов R-R), был
использован как конечный диастолической объем (КДО).
Далее для трехмерного построения изображений использовали возможности ручной коррекции фаз сердечного
цикла на всех анатомических уровнях.
На следующем этапе автоматически рассчитывались
объемные параметры и ФВ ПЖ в режиме RT-4DE в фазах
диастолы и систолы. Кардиальный объем получали методом дисков путем суммирования площадей каждого среза
54
Ультразвуковая диагностика
ПЖ, умноженных на толщину срезов. Эндокардиальный
контур каждого среза прослеживался от внутрижелудочкового отдела латерального трикуспидального кольца до
выводного тракта ПЖ. После выделения границы эндокарда ПЖ в ручном режиме для каждой из трех плоскостей
в диастолу и систолу программное обеспечение автоматически обнаруживало поверхность ПЖ для всего сердечного цикла.
Согласно программным требованиям, граница эндокарда ПЖ включала трабекулярный отдел с апикальным
компонентом модераторного тяжа. Межжелудочковая
перегородка (МЖП) исключалась из анализа при расчете
объемов ПЖ, при этом характер движения МЖП в различные фазы сердечного цикла сказывался на величине минимального объема «hole» в полости ПЖ. Программный математический анализ объемной модели ПЖ для каждого
среза был выполнен двумя методами реконструкции кардиального объема с последующим расчетом КДО, КСО, УВ и
ФВ для всех 42 пациентов.
Внутри- и межгрупповое сравнение выполнено по
критерию Стьюдента и значению вероятности (р) с помощью парного t-теста. Корреляционный анализ и анализ
линейной регрессии проведен для параметров кардиального объема ПЖ (КДО, КСО, УВ) и ФВ путем попарного сравнения результатов измерений обеих программ объемной
реконструкции ПЖ методом Бленда – Альтмана. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена определялся между
некоторыми параметрами 2DE и показателями ПЖ (КДО,
КСО, УВ) и ФВ в режиме RT-4DE. Критерием достоверности
считали p<0,05.
Результаты
При анализе результатов у 24 (57,2%) пациентов с
ОДСН и ВСИУ отмечались варианты изолированного и комбинированного ремоделирования полостей сердца. При
проведении 2DE в группе обследуемых значение параметров FAC (fractional area change) – степень изменения площади ПЖ от диастолы к систоле и TAPSE (tricuspid annular
plane systolic excursion) – амплитуда экскурсии фиброзного
кольца трикуспидального клапана были соответственно
29,67±4,18 см2 и 13,65±3,23 мм.
Стандартное распределение объемных показателей ПЖ (КДО, КСО и УВ) и ФВ ПЖ в общей группе и подгруппах представлено в таблице. При сравнении возможностей программ компьютерной графики 4D RV Tom Tec и
4D LV Echo PAC в реконструкции кардиального объема в
достаточной для статистической обработки группе больных было выявлено, что средние значения КДО и УВ ПЖ
в общей группе достоверно выше по данным 4D RV Tom
Tec по сравнению с 4D LV Echo PAC (КДО 206,97±48,47 и
198,79±50,14 мл, p<0,005; УВ 70,47±27,37 и 64,19±21,15 мл,
p<0,001). Достоверной разницы для КСО и ФВ в общей
группе не было отмечено. Аналогичная тенденция наблюдалась в подгруппах для КДО ПЖ и УВ ПЖ, причем наиболее выражены отличия были в группе пациентов с индивидуально сложной геометрией полости ПЖ (таблица).
Анализ линейной регрессии и метод Бленда – Альтмана по данным Tom Tec 4D RV и Echo PAC 4D LV показал
достоверную согласованность между объемными показателями ПЖ и ФВ ПЖ в общей группе и подгруппе 2. Вместе
с тем в подгруппе 1 регистрировали наличие зависимости
разности измерения от абсолютной величины. КДО: r =
0,52; средняя разность (TomTec минус EchoPAC) = 10,4±26,3;
95% стандартное отклонение разности [CI], от 32,6 до 58,9
мл; КСО: r = 0,58; средняя разность 3,5±19,7; 95% стандартное отклонение разности [CI], от 29,3 до 36,4 мл; УВ: r = 0,60;
средняя разность 6,9±13,7; 95% стандартное отклонение
разности [CI], от 17,8 до 28,2 мл; ФВ: r = 0,70; средняя разность 1,4±4,5; 95% стандартное отклонение разности [CI],
от 6,9 до 9,0%.
Выявлена достоверная положительная корреляционная зависимость между TAPSE и ФВ ПЖ, полученными
обеими программами у пациентов при обычной геометрии
полости ПЖ. Так, коэффициент ранговой корреляции Спирмена отразил статистически достоверную положительная
связь при анализе методом 4D RV Tom Tec и 4D LV Echo PAC
в общей группе между ФВ ПЖ и TAPSE : rs = 0,59 и rs = 0,64,
р<0,01; ФВ ПЖ и RVFAC: rs = 0,34, р<0,01 и rs = 0,32, р<0,0.
Достоверная согласованность выявлена также при анализе
ранговой корреляции между объемами и площадями ПЖ в
диастолу и систолу: КДО ПЖ и КДП ПЖ rs = 0,58 и rs = 0,64,
р<0,01; КСО ПЖ и КСП ПЖ rs = 0,59 и rs = 0,58, р<0,01. В подгруппе 1 достоверность зависимостей при сравнении методом ранговой корреляции не подтверждена.
Обсуждение
Прогностическая значимость выявления ремоделирования полости ПЖ и его систолической дисфункции у
больных с ХСН и ОДСН заставляет более активно разрабатывать способы оценки формы, объемов и функции ПЖ
[1–3]. Так, более чем у половины пациентов с ОДСН и ВСИУ
отмечались варианты изолированного и комбинированного ремоделирования полостей сердца.
Стандартизация подходов к оценке размеров и функции ПЖ продолжает оставаться проблемой двухмерной
эхокардиографии. В настоящее время отсутствуют точные,
легко воспроизводимые и признанные всеми специалистами методы анализа функции ПЖ в режиме 2DE [2, 4–7].
С одной стороны, это обусловлено рядом анатомических
особенностей, характерных для ПЖ. Серповидная форма,
расположение непосредственно за грудиной, пространственное разделение плоскостей приточного отдела и
выводного тракта ПЖ, а также сложный контур эндокардиальной границы затрудняют параметрическую оценку при
двухмерной визуализации. С другой стороны, созданию
единой геометрической модели ПЖ препятствуют влияние
пред- и постнагрузок на ПЖ, функциональное состояние
ЛЖ и, как следствие, вариации в локализации и ориентации отделов ПЖ. Наряду с этим достаточно трудно разработать общий алгоритм анализа кардиального объема
ПЖ в режиме 2DE из-за трудностей в количественном анализе механизмов сокращения и расслабления различных
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Параметры RT-4DE,
полученные методами
4D RV Tom Tec и 4D LV Echo
PAC, * р<0,05 значение
вероятности; полость
ПЖ: геометрически
сложные модели
(подгруппа 1); обычная
геометрия (подгруппа 2)
Параметр
Общая группа, n = 42
КДО, мл
КСО, мл
УВ, мл
ФВ, %
Подгруппа 1, n = 24
КДО, мл
КСО, мл
УВ, мл
ФВ, %
Подгруппа 2, n = 18
КДО мл
КСО, мл
УВ, мл
ФВ, %
сегментов ПЖ, который не может быть визуализирован в
одной плоскости [2, 5, 17, 18]. В совместных рекомендациях
ASE и ЕАЕ (2010, 2012) наиболее универсальными показателями, косвенно отражающими ФВ ПЖ и имеющими с ней
тесную корреляционную связь в режимах 2DE, 3DE и МРТ
сердца, принято считать степень изменения площади ПЖ
от диастолы к систоле (FAC) и амплитуду экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) [5, 6]. По
данным нашего исследования, снижение средних значений параметров FAC и TAPSE косвенно указывают на проявления нарушений систолической функции ПЖ у наблюдаемых пациентов с ОДСН и ВСИУ.
Данные предшествующих клинических исследований с применением RT-4DE для анализа ПЖ стремились
подтвердить корректность измерений ПЖ и возможность
практического применения на малых выборках в ряде
патологических состояний и у здоровых лиц [8, 11, 13–16].
Для достижения этих целей как золотой стандарт расчета
объемов ПЖ использовалась МРТ [10–14]. Общепризнано,
что ЭхоКГ обладает рядом преимуществ по сравнению с
МРТ из-за своей низкой себестоимости, большей мобильности и доступности для пациентов, хорошей воспроизводимости данных, наличия возможностей динамического
наблюдения, а также преимуществ использования у больных с имплантированными ВСУ [2, 15, 16]. В то же время
метод RT-4DE в оценке кардиального объема и функции
ПЖ сложен, требует от специалиста максимальной надежности и точности при пошаговой реконструкции. Наибольшие трудности представляют построение модели расширения внутреннего контура ПЖ от основания фиброзного
кольца трикуспидального клапана (ТК) до ВТПЖ и затем
от ВТПЖ до створок пульмонального клапана (ПК), а также
реконструкция расширения полости ПЖ к верхушке [1, 2,
19, 20]. Наличие в полости ПЖ электрода эндокардиальной
стимуляции усиливает ремоделирование ПЖ, что в свою
очередь влияет на механизмы сокращения и расслабле-
55
4D Tom Tec
4D Echo PAC
206,97±48,47*
136,33±37,94
70,47±27,37*
33,62±8,23
198,79±50,14
134,19±41,01
64,19±21,15
32,43±6,84
232,61±55,92*
151,06±37,49
81,55±32,35*
34,31±9,13
224,22±58,41
148,83±44,32
75,59±25,86
33,58±7,60
194,70±34,25*
129,40±27,52
65,31±21,73*
34,18±8,28
184,41±36,59
125,90±29,87
58,40±15,34
33,99±6,67
ния миокарда ПЖ, а также наполнения и изгнания крови из
полости ПЖ.
Пример RT-4DE полуавтоматической реконструкции
трехмерной объемной модели ПЖ в режиме реального
времени с расчетом ФВ ПЖ в режиме RT-4DE у пациента с
геометрически сложной моделью ПЖ в связи с наличием
в полости ПЖ электрода ИКД и выраженной сферической
дилатации ЛЖ представлен на рис. 1 и 2.
Мы сравнили возможности программ компьютерной графики 4D RV Tom Tec и 4D LV Echo PAC в реконструкции кардиального объема в достаточной для статистической обработки группе больных с ОДСН и ВСИУ. В результате
выявлены достоверные различия средних значений КДО
и УВ ПЖ в общей группе и подгруппах, причем наиболее
выраженные отличия отмечались у пациентов с индивидуально сложной геометрией полости ПЖ. Внутригрупповые вариации параметров кардиального объема для КДО
и УВ обусловлены преимуществом программы 4D RV Tom
Tec в реконструкции объема ВТПЖ вне зависимости от геометрии ПЖ. Программа 4D LV Echo PAC имеет ограничения
при трехмерной реконструкции ВТПЖ у пациентов с выраженным увеличением и ремоделированием обоих желудочков, особенно на фоне сферической дилатации полости
ЛЖ. Важным преимуществом программы 4D RV-TomTec
– современного программного обеспечения, представленного в 2006 году, является комплексный завершенный
анализ трехмерной модели ВПТЖ, а также полная реконструкция внутреннего эндокардиального контура ПЖ, включая папиллярные мышцы и эндокардиальный трабекулярный отдел, приводной и выводной отделы ПЖ. Однако
в настоящий момент применение в клинической практике программы 4D RV-Tom Tec как принципиально новой
опции в анализе ПЖ ограничено в силу короткого периода наблюдений и отсутствия единых рекомендаций по
использованию программного обеспечения [2, 6].
56
Ультразвуковая диагностика
Рис. 1.
RT 4DE построение
трехмерной объемной
модели ПЖ в полном
объеме: а – 11 срезов из
апикального доступа
в четырехкамерной
позиции; б – полуавтоматическое контурирование границ эндокарда
ПЖ в программе TomTec.
а
б
Рис. 2.
Реконструкция
кардиального объема
(КДО, КСО, УВ и ФВ):
а – 4D LV Echo PAC;
б – 4D-RV Tom Tec.
а
б
Как и ожидалось, использование компьютерного
обеспечения TomTec Imaging Systems GmbH для трехмерного анализа кардиального объема ПЖ в режиме реального времени с полуавтоматической обработкой изображений позволило получить полную количественную
информацию о геометрии и функции ПЖ у больных с ОДСН
и ВСИУ, которые в 24 (57,2%) наблюдениях имели сложные
индивидуальные модели внутреннего эндокардиального
контура ПЖ. Наиболее сложным этапом стали реконструкция ВТПЖ и минимального объема «hole» в полости ПЖ в
момент смещения МЖП в разные фазы сердечного цикла.
По сравнению с 4D-RV Tom Tec программа анализа
4D LV Echo PAC на платформе рабочей станции Echo PAC –
это неспециализированный, простой и быстрый в исполнении, а также легко воспроизводимый метод измерения объемов полостей сердца. Однако возможностей этой
программы в трехмерном построении объема ПЖ и ВТПЖ
у больных с измененной геометрией полости ПЖ значительно меньше.
При ограничениях в проведении МРТ сердца у лиц
с ВСИУ остро встает вопрос о достоверности результатов
RT-4DE анализа ПЖ. Общепризнанно, что универсальным
показателем, косвенно отражающим ФВ ПЖ и имеющим с
ней тесную корреляционную зависимость в режимах 2DE,
3DE и МРТ сердца, является амплитуда экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) [5]. Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную
положительную корреляционную зависимость между
TAPSE и ФВ ПЖ, полученными обеими программами компьютерной графики у пациентов при обычной геометрии
полости ПЖ. В подгруппе больных с измененной геометрией полости ПЖ достоверность зависимостей при сравнении методом ранговой корреляции не подтверждена.
Результаты проведенного исследования подтверждают гипотезу о том, что при соблюдении необходимых
программных требований RT-4DE может стать надежным
методом выбора – быстрым и мало затратным подходом
в анализе размера, формы и систолической функции ПЖ у
пациентов с ОДСН в условиях отделения неотложной кардиологии, реанимации и кардиохирургического операционного блока. Особенно важным это становится в случаях
ограничения использования МРТ сердца в связи с наличием у пациентов имплантированных устройств: ИКД, ЭКС,
аппаратов СРТ [2, 15, 16]. В процессе реконструкции кардиального объема у больных с измененной геометрией
полости ПЖ наибольшие сложности представляют определение пространственной ориентации режима 3DЕ и этапы
контурирования эндокарда ПЖ, что требует обязательного
обучающего периода в работе с обеими программами компьютерной графики [10, 19, 20]. Проведение многократных
повторных измерений объемов ПЖ позволяет улучшить
навыки 3DE анализа и снизить временные затраты при
использовании программы 4D RV-Tom Tec, которая имеет
явные преимущества при реконструкции индивидуальных
моделей ПЖ [2].
Возможность точно оценивать объемы и сократительную способность ПЖ играет важную клиническую
роль при введении больных с ОДСН, которые поступают
в отделение неотложной кардиологии для оптимизации
проводимого лечения. Как известно, степень вовлечения
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
в процесс ПЖ у этих пациентов является важным независимым прогностическим фактором прогноза заболевания [3]. Однако вследствие особенностей анатомического
строения ПЖ оценка кардиального объема и функции ПЖ
в режиме 2DE остается сложной задачей и зачастую ограничивается сравнением диастолических областей ПЖ и ЛЖ
с очевидными ограничениями при дилатации ЛЖ, бивентрикулярной дисфункции или другой кардиальной патологии [5, 6, 8–10]. Проведенные клинические исследования с
использованием метода ротации в режиме RT-4DE Tom Tec
как универсального подхода в реконструкции кардиального объема ПЖ демонстрируют тесную корреляцию с объемными показателями МРТ сердца [13–16].
В связи с этим три фактора делают наши результаты
клинически значимыми. Во-первых, геометрия, объемные показатели и ФВ ПЖ, проанализированные в режиме
RT-4DE у больных с клиническими проявлениями ОДСН в
сочетании с дилатацией и дисфункцией ПЖ имеют четкие
отличия при сравнении с больными, у которых отсутствует
грубые ремоделирование и дисфункция ПЖ [2, 19, 20]. Этот
факт подчеркивает важность использования программного обеспечения 4D-RV Тоm Tec для оценки функции ПЖ
у больных с ОДСН при выборе лечебной тактики. Во-вторых, изображения в режиме RT-4DE могут широко использоваться для объективизации дисфункции ПЖ у пациентов
с имплантированными ЭКС, ИКД, аппаратами СРТ, число
которых постоянно растет.
Наконец, клиническое значение метода напрямую
связано с достоверностью, воспроизводимостью и надежностью измерений. Согласно полученным нами результатам, программные опции рабочей станции Echo PAC могут
быть достаточно полезны для быстрого первичного анализа геометрии, кардиального объема и систолической
функции ПЖ при недостатке времени в условиях отделений неотложной кардиологии, реанимации и кардиохирургического операционного блока.
Методы RT-4DE пошаговой реконструкции кардиального объема и анализа систолической функции ПЖ, как
высокоспецифичный для ПЖ, так и более универсальный,
эффективны для быстрого первичного анализа геометрии, кардиального объема и систолической функции ПЖ и
57
у пациентов с ОДСН и ВСИУ в условиях кардиохирургического стационара. Использование высокоспециализированного метода пошаговой трехмерной реконструкции RT-4DE
Tom Тec имеет ряд преимуществ в определении параметров кардиального объема и анализа систолической функции ПЖ по сравнению с возможностями программы 4D
LV Echo PAC у пациентов с ОДСН и ВСИУ в случаях сложной
геометрии эндокардиального контура ПЖ.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Скидан В.И., Боровски А., Парк М., Томаш Дж., Воронина Н.В. //
ДМЖ. 2011. Т. 3. С. 6–10.
Скидан В.И., Боровски А., Парк М. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. № 1. С. 52–67.
Marwick T. et al. // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2008. V. 1. P. 58–89.
Chua S., Levine R.A. et al. // Eur. J. Echocard. 2009. V. 10. P. 619–624.
Rudski L. et al. // J. Am. Soc. Echocard. 2010. V. 23. P. 685–713.
Horton K. et al. // J. Am. Soc. Echocard. 2009. V. 22. P. 776–792.
Tamborini G. et al. // J. Am. Soc. Echocard. 2010. V. 23. P. 109–115.
Jenkins C. et al. // Chest. 2007. V. 131. P. 1844–1851.
Gopal A. et al. // J. Am. Soc. Echocard. 2007. V. 20. P. 445–455.
Leibundgut G., Rohner A., Grize L., Bernheim A. et al. // J. Am. Soc.
Echocardiography. 2010. V. 23. P. 116–126.
Niemann P.S., Pinho L., Balbach T., Galuschky C. et al. // J. Am. Coll.
Cardiol., October 23. 2007. V. 50. P. 1668–1673.
Nesser H. et al. // Echocard. 2006. V. 23. P. 666–680.
Vogel M., Gutberlet M. et al. // Heart. 1997. V. 78. P. 127–130.
Grison A. et al. // J. Am. Soc. Echocard. 2007. V. 20. P. 921–929.
Kjaergaard J. et al. // Eur. J. Echocard. 2006. V. 7. P. 430–438.
Mor-Avi V. et al. // J. Am. Soc. Echocard. 2010. V. 23 (2). P. 141–143.
Shiota T. // Curr. Opin. Cardiol. 2009. V. 24. P. 410–415.
Sheehan F., Redington A. // Heart. 2008. V. 94. P. 1510–1515.
Tulevski Y. et al. // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2002. V. 18. P. 41–51.
Skidan V., Borowski A., Thomas J. // Poster: 44640. Congress: ESCR
2010, Prague 28–30.10.2010. Topic: ESCR 2010.
Skidan V., Borowski A., Park M., Thomas J. // EUROECHO & other
Imaging Modalities. Budapest 2–5 December 2011. Accepted
Poster Presentation # 51186.
И.В. Ткачев, С.С. Кадрабулатова, Д.Г. Тарасов
Роль трехмерной чреспищеводной эхокардиографии
в предоперационной оценке дефектов
межпредсердной перегородки
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
414011, Астрахань,
ул. Покровская роща, 4,
journal@meshalkin.ru
УДК 611.127
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
24 января 2014 г.
© И.В. Ткачев,
С.С. Кадрабулатова,
Д.Г. Тарасов, 2014
В последнее время широкое распространение получили эндоваскулярные методы закрытия дефекта
межпредсердной перегородки, требования для проведения которых достаточно строги. Двухмерная
эхокардиография ограничена в характеристике дефекта, так как представляет собой плоскостное изображение. Мы применили трехмерную чреспищеводную эхокардиографию для предоперационной
оценки дефектов межпредсердной перегородки и сравнили полученные данные с результатами хирургических операций. Обследовано 28 пациентов. На трехмерном изображении оценивали максимальный размер дефекта, его форму, площадь и локализацию. Выявлена положительная корреляция между
полученными данными и хирургическими находками. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография
оказывает неоценимую помощь в предоперационной оценке дефекта межпредсердной перегородки и
выборе тактики оперативного лечения.
Ключевые слова: дефект межпредсердной перегородки; трехмерная эхокардиография; врожденные
пороки сердца.
Вторичный дефект межпредсердной
перегородки (ДМПП) – один из самых распространенных врожденных пороков сердца.
У детей на его долю приходится от 5 до 19%,
у взрослых ДМПП считается самым часто
встречающимся пороком, составляя 20–40%
[1–3]. Хирургическое закрытие ДМПП – распространенная процедура, сопровождающаяся минимальной летальностью. Однако
это открытая операция, проходящая на фоне
искусственного кровообращения, ассоциированная с определенным дискомфортом
в послеоперационном периоде и наличием
торако- или стернотомического рубца.
В последние десятилетия альтернативу
хирургическому лечению стало составлять
эндоваскулярное закрытие ДМПП [4–6]. Для
транскатетерного закрытия подходят не все
дефекты: определенных размеров, с достаточными для установки окклюдера краями
они не должны располагаться близко к значимым внутрисердечным структурам, таким
как митральный и трикуспидальный клапаны, устья системных и легочных вен [7, 8].
Поэтому аккуратная и точная оценка размеров дефекта, его формы и локализации на
предоперационном этапе имеет большое
значение для определения дальнейшей тактики ведения таких пациентов и вариантов оперативного лечения порока. И если у
детей трансторакальная эхокардиография
(ТТЭ) является в большинстве случаев единственным необходимым методом обследования ввиду хорошего ультразвукового окна и
возможности использования субкостального
доступа, то у взрослых пациентов данных
ТТЭ порой недостаточно для всесторонней
оценки дефекта межпредсердной перегородки. Как следствие, рутинным методом
диагностики у таких пациентов стала двухмерная чреспищеводная эхокардиография
(2D ЧПЭхо).
Однако анатомически межпредсердная
перегородка представляет собой выпукловогнутую структуру, и ультразвуковой луч,
срезая ее в разных плоскостях, может привести к неточному отражению истинного размера дефекта. В этом случае дополнительную
помощь может оказать трехмерная чреспищеводная эхокардиография (3D ЧПЭхо).
Быстро развивающаяся в последнее время
методика позволяет оценить морфологические особенности порока и определиться с
тактикой его хирургического лечения [9].
Материал и методы
Исследование выполнено на базе ФГБУ
«Федеральный центр сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России (г. Астрахань).
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
На момент его проведения политика центра состояла в
применении чреспищеводной эхокардиографии на предоперационном этапе у взрослых пациентов при ДМПП
для изучения его анатомических характеристик и оценки
возможности эндоваскулярного лечения порока. Перед
выполнением чреспищеводного исследования во всех случаях наличие дефекта подтверждалось (или в редких случаях было заподозрено) клинически и с помощью ТТЭ.
3D ЧПЭхо проводили с использованием датчика
x7-2t live 3D matrix на ультразвуковой системе iE33 (Philips
Medical Systems, Bothell, Washington). Трехмерная эхокардиография выполнялась в режиме «3D Zoom». Данные,
полученные в ходе исследования, обрабатывались с помощью программного обеспечения углубленного количественного анализа «QLAB» (Версия 7.0) в режиме «General
Imaging 3DQ» одним специалистом.
Все манипуляции проведены амбулаторно под местной анестезией. Трехмерный анализ включал визуализацию межпредсердной перегородки (МПП) со стороны
левого и правого предсердий, оценку его локализации,
максимального диаметра, формы, измерение его площади,
определение краев дефекта до прилежащих внутрисердечных структур. Данные получены с использованием мидгастральной позиции на уровне полых вен (бикавальной),
в некоторых случаях дополнительно применялась четырехкамерная позиция. Полученный объем включал, начиная от датчика, полость левого предсердия, межпредсердную перегородку, полость правого предсердия, свободную
стенку правого предсердия.
Для получения правопредсердного вида с помощью
функции «cropping» удалялась стенка правого предсердия,
и изображение стандартизировалось аналогично хирургическому виду порока. Края дефекта обозначались согласно
номенклатуре, предложенной Mathewson и др. [8]. Основная цель обследования состояла в определении возможности закрытия дефекта межпредсердной перегородки
эндоваскулярным методом. Уточнялись анатомические
варианты порока, количество дефектов и его края, длина
межпредсердной перегородки.
Все данные, полученные при 3D исследовании, сравнивали с данными хирургических и эндоваскулярных операций. Статистические результаты отражены в виде среднего значения (SD) ± стандартное отклонение. Критерий p
признан достоверным при его значении менее 0,05.
Результаты
В исследование включены 28 пациентов (24 женщины
и 4 мужчин) в возрасте от 19 до 61 года (средний 40±14 лет),
прооперированных по поводу ДМПП. При трансторкальной эхокардиографии дефект выявлен у 26 из них и заподозрен у 2: в одном случае ДМПП без задневерхнего края
(пациент № 27 в таблице, рис. 1), в другом – без задненижнего (пациент № 3 в таблице). После проведения 3D ЧПЭхо
во всех случаях наличие ДМПП было подтверждено. Для
эндоваскулярного закрытия дефектов были отобраны 11
пациентов (39%), остальные подверглись открытой кор-
59
рекции порока. Причины, давшие основу для выбора тактики лечения, указаны в таблице. Таким образом, большая
хирургическая операция проводилась у пациентов: 1) с
отсутствием или дефицитом одного или нескольких краев
(7 человек); 2) при недостаточной длине перегородки и ее
истончении (7 человек); 3) наличии выраженной трикуспидальной недостаточности (5 случаев).
Все 11 пациентов, отобранных для эндоваскулярного
закрытия, прооперированы успешно. Из них у 10 человек
имелся единственный дефект, у одного – множественные
(пациент № 26 в таблице, рис. 2). В 3 случаях ДМПП были
с дефицитом передневерхнего края (менее 5 мм). Непосредственно перед операцией с помощью специального
баллона измерялся стретч-диаметр ДМПП. Он был достоверно больше (p<0,05) максимального диаметра дефекта,
полученного при 3D ЧПЭхо на 4,0±4,3 мм.
При сравнении интраоперационных находок и
данных 3D ЧПЭхо среди пациентов, прооперированных
открыто, в одном случае выявлен дополнительный дефект
(№ 12 в таблице). При повторном анализе данных трехмерного исследования дефект найден, ранее он был принят за
артефакт. Во всех остальных случаях локализация дефекта,
его отношение к прилежащим внутрисердечным структурам и форма были подтверждены.
Особенность трехмерного исследования состояла в
наличии артефактов на полученных изображениях, которые в некоторых случаях мешали достоверной оценке
одного из краев дефекта, а также имитировали дополнительные дефекты (рис. 3). В нашем исследовании артефакты в виде дополнительных дефектов обнаружены при
визуализации МПП со стороны правого и левого предсердий в равном количестве случаев (11%), но не дублировались у одних и тех же пациентов. В большинстве случаев
(81%) по данным 3D ЧПЭхо определялся дефект эллипсовидной формы.
Обсуждение
В связи с растущим интересом к новым методикам
закрытия ДМПП точная предоперационная оценка различных морфологических характеристик порока является
решающей в определении дальнейшей тактики их лечения.
И если у детей в большинстве случаев можно ограничиться
трансторакальным исследованием, то у взрослых пациентов ввиду неоптимальной визуализации этот вид исследования имеет большую погрешность. В настоящее время
эталоном обследования таких пациентов является 2D
ЧПЭхо [10]. Однако при двухмерном исследовании можно
получить лишь плоскостное изображение, которое не в
полной мере характеризует имеющийся дефект. В нашем
исследовании результаты измерения максимального размера дефекта достоверно не различались при применении 2D и 3D ЧПЭхо (р>0,05). Но в отличие от двухмерной 3D
ЧПЭхо позволяла оценить хирургический вид порока как
со стороны левого, так и со стороны правого предсердий.
Все края дефекта одновременно видны на одном изображении [11, 12].
60
Морфометрические
и анатомические
особенности ДМПП и их
влияние на возможность
эндоваскулярного
закрытия
Ультразвуковая диагностика
№
Длина,
мм
Ширина, Площадь, Форма
дефекта
мм
см2
1
2
3
4
5
17
15
20
26
25
13
11
16
17
18
1,7
1,2
2,7
3,5
3,2
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Возможность
эндоваскулярного закрытия
Да
Да
Нет
Да
Нет
6
19
15
2,2
Округлая
Нет
7
8
9
10
11
12
25
27
20
26
23
33
17
23
16
18
17
22
3,6
4,5
2,6
4,4
3,4
6,1
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Эллипсовидная
Нет
Нет
Да
Нет
Да
Нет
13
24+16
22+14
4,2+1,8
Неправильная
Нет
14
15
18
18
16
16
2,4
2,3
Округлая
Округлая
Да
Да
16
36 (22+14) 27 (21+6)
Неправильная
Нет
17
32
Эллипсовидная
Нет
27
7,5
18
15
12
1,5
Эллипсовидная
Да
19
21
13
21
Щелевидная
Да
20
55
34
13,8
Эллипсовидная
Нет
21
24
19
3,4
Эллипсовидная
Нет
22
44
36
12,3
Эллипсовидная
Нет
23
21
14
2,3
Эллипсовидная
Нет
24
37
29
8,6
Эллипсовидная
Нет
25
15
11
1,3
Эллипсовидная
Да
26
27
17+7
35
14+5
23
1,9+0,3
6,7
Эллипсовидные Да
Эллипсовидный Нет
28
38
26
8,3
Эллипсовидный Нет
Изображение, полученное со стороны левого предсердия, было четким. На нем с большей точностью можно
было оценить форму дефекта и его размеры. На изображении, полученном со стороны правого предсердия, во
многих случаях (46%) неоптимально отражалась нижняя
часть МПП у места впадения нижней полой вены, что вызывало определенные трудности в оценке задненижнего
края дефекта, особенно при его отсутствии. Неоптимальная визуализация этого сегмента МПП чаще всего объяснялась истончением перегородки. В процессе постобработки 3D реконструкций перегородки возможно создание
Особенности
Отсутствие задненижнего края
Отсутствие задневерхнего края
Трикуспидальная регургитация 3 ст. (аномалия Эбштейна)
Трикуспидальная регургитация 3 ст.
Трикуспидальная регургитация 3 ст.
Дефицит аортального края
Отсутствие задневерхнего края
Отсутствие задненижнего края
Множественные дефекты, недостаточная длина, истончение МПП
Дефицит аортального края
Большой дефект, разделенный перемычкой; недостаточная длина, истончение МПП
Большой дефект; дефицит аортального края
Дефицит аортального края
Большой дефект; недостаточная длина МПП
Отсутствие задненижнего края
Большой дефект; недостаточная длина МПП
Отсутствие задненижнего края
Большой дефект; недостаточная длина МПП
Отсутствие задневерхнего края
Большой дефект; недостаточная длина перегородки; трикуспидальная регургитация 3 ст.
артефактов, которые могут влиять на тактику дальнейшего
ведения пациента. Это связано с тем, что при коррекции
изображения с целью оптимальной визуализации ДМПП
и прилегающих к нему структур истонченные, аневризматичные части перегородки в некоторых случаях исчезают,
имитируя дополнительные дефекты. Для того чтобы избежать ложноположительных результатов, необходима всесторонняя оценка порока. В нашем исследовании мы анализировали полученные 3D объемы как со стороны левого,
так и со стороны правого предсердий. С обоих ракурсов
получены артефакты в равном количестве случаев (11%),
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
61
Рис. 1.
ДМПП без задневерхнего
края.
Рис. 2.
Множественные ДМПП.
Рис. 3.
Артефакты в зоне
МПП, имитируюшие
дополнительные
дефекты.
однако они не дублировали друг друга у одних и тех же
пациентов. В одном исследовании за артефакт был принят
истинный дополнительный дефект у пациента с большим
нижним ДМПП (№ 12 в таблице), что, однако, не повлияло
на выбор тактики оперативного лечения. Межпредсердная
перегородка была выраженно истончена, что в определенной степени затруднило анализ изображения.
Среди ДМПП, отобранных для открытого вмешательства, выявлена хорошая корреляция между максимальным
диаметром дефекта, измеренным хирургом и при помощи
3D ЧПЭхо. Во всех случаях были подтверждены локализация ДМПП, его пространственное отношение к прилежащим внутрисердечным структурам, отсутствие возможности его эндоваскулярного закрытия ввиду особенностей
анатомии, выявленных при его предоперационной 3D
ЧПЭхо оценке.
В группе ДМПП, закрытых рентгенохирургическим методом, значение максимального 3D ЧПЭхо размера дефекта было достоверно меньше стретч-диаметра
дефекта, полученного при использовании измерительного
баллона в рентгенооперационной. Данный факт объясняется податливостью краев дефекта, наличием в ряде случаев аневризмы перегородки. В этой группе большое значение придавалось оценке формы дефекта, так как при
применении стретч-баллона эллипсовидный дефект становится округлым с максимальным диаметром, равным максимальному диаметру эллипса. Полученные данные показали, что большинство дефектов (81%) имели вытянутую
форму, которую наглядно отражает 3D ЧПЭхо.
Данные о размерах и анатомии ДМПП, полученные
при 3D ЧПЭхо хорошо коррелировали с результатами операционных находок. Трехмерная эхокардиография позволяет оценить параметры, которые нельзя получить при
двухмерном исследовании. Важна тщательная постобработка полученных 3D объемов и всесторонняя оценка
ДМПП для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Теперь трехмерный вид порока
доступен не только оперирующему хирургу, но также
может быть реконструирован во время предоперационного обследования. Это помогает в выборе тактики хирургического лечения порока, определении возможности
транскатетерного закрытия ДМПП.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. СПб., 2002.
Dickinson D.F., Arnold R., Wilkinson J.L. // Br. Heart J. 1981. V. 46.
P. 55–62.
Hoffman J.E., Christianson R. // Am. J. Cardiol. 1978. V. 42. P. 641–647.
Бокерия Л.А. Руководство по эндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М., 2008.
Rome J.J., Keane J.F., Perry S.B., Spevak P.J., Lock J.E. // Circulation.
1990. V. 82. P. 751–758.
Das G.S., Voss G., Jarvis G., Wyche K., Gunther R., Wilson R.F. //
Circulation. 1993. V. 88. P. 1754–1764.
Reddy S.C., Rao P.S., Ewenko J., Koscik R., Wilson A.D. // Am. Heart J.
1995. V. 129. P. 76–82.
Mathewson J.W., Bichell D., Rothman A., Ing F.F. // J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2004. V. 17. P. 62–69.
Buck T., Franke A., Monaghan M.J. Three-dimensional Echocardiography. Berlin, 2011.
Chun-Yu Chen, Chun-Hui Lee, Min-Wen Yang, Hung-Tao Chung,
I-Chiang Hsieh, Angie CY Ho. // Chang Gung Med. J. 2005. V. 28.
P. 837–845.
Morgan G.F., Casey F., Craig B., Sands A. // Eur. J. Echocardiocraphy.
2008. V. 9. P. 478–482.
Sharma V.K., Radhakrishman S., Shrivastava S. // Images Paediatric.
Cardiology. 2011. V. 13. № 3. P. 1–18.
Н.В. Сорока*, И.А. Шелестова*, **, Е.Д. Космачева*, **, Н.В. Кижватова*, **,
Е.В. Гордеева*, **, В.А. Порханов*, **
Ультразвуковая диагностика поражения сердца
при карциноидной болезни
* КГБУЗ «Краевая
клиническая больница № 1
им. проф. С.В. Очаповского»,
ЦГХ, 350086, Краснодар,
ул. 1 Мая, 167
** ГБОУ «Кубанский
государственный
медицинский университет»
Минздрава России,
350063, Краснодар,
ул. М. Седина, 4,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.126.46-126.56-006.86
ВАК 14.01.12
Поступила в редколлегию
24 января 2014 г.
© Н.В. Сорока,
И.А. Шелестова,
Е.Д. Космачева,
Н.В. Кижватова,
Е.В. Гордеева,
В.А. Порханов, 2014
Представлен случай ультразвуковой диагностики характерного поражения трехстворчатого
и пульмонального клапанов у пациента с карциноидной опухолью. Отмечено быстрое прогрессирование заболевания.
Ключевые слова: карциноидная болезнь сердца; серотонин; эхокардиография; трикуспидальная недостаточность; пульмональный стеноз.
Карциноидные опухоли – редкие
хорошо дифференцированные злокачественные новообразования, которые чаще
всего возникают из нейрохромафинных
клеток в желудочно-кишечном тракте. Они
встречаются примерно в 1,2–2,1 на 100 000
человек населения в год [1]. Наиболее часто
опухоль поражает терминальные отделы
подвздошной кишки и аппендикс. Гораздо
реже первичная опухоль обнаруживается
в прямой кишке, желудке, гонадах и бронхах. Большинство карциноидов протекает
бессимптомно до тех пор, пока опухоль не
метастазирует в печень. При диссеминации
заболевания появляются признаки карциноидного синдрома, в виде типичной триады:
эпизоды «приливов» и покраснения лица,
диарея и у ряда пациентов повторяющиеся
эпизоды бронхообструкции по типу приступов бронхиальной астмы. [2, 3]. Данные
симптомы являются проявлением действия
многочисленных биологически активных
субстанций, вырабатываемых нейроэндокринными клетками (серотонин, гистамин,
гастрин, АКТГ, брадикинин, мотилин, нейрокинин-А, вазоактивный интестинальный
пептид, инсулин, глюкагон и другие) [4, 5].
Одно из часто встречающихся (около
50–60% случаев) проявлений карциноидного
синдрома – поражение клапанного аппарата
сердца [6, 7]. Этиология его до конца не изучена. Предполагают, что высокая концентрация вазоактивных субстанций в крови,
главным образом серотонина, является
основным фактором развития карциноидной болезни сердца. Практически всегда кар-
циноидное поражение сердца ассоциировано с метастазами в печень, так как большое
количество активных продуктов, секретируемых опухолью, попадает в правые отделы
сердца, не проходя метаболизм в печеночных клетках. В дальнейшем метаболические
субстанции инактивируются в легких, поэтому поражение левых отделов сердца развивается крайне редко, примерно у 5–10%
пациентов (при поражении легких или при
наличии функционирующего овального окна
[8]. Под действием серотонина на эндокарде
правых отделов сердца образуются фиброзные бляшки белого цвета, располагающиеся на створках трикуспидального и пульмонального клапанов, стенках правых отделов
сердца. Вследствие этого происходит ретракция и фиксация створок клапанов, что приводит к их дисфункции [9, 10].
При поражении трикуспидального
клапана доминирует проявление недостаточности, а при поражении пульмонального клапана преобладают стенотические
изменения, так как бляшки в корне легочного ствола вызывают констрикцию исходно
узкого отверстия [11]. При сочетании поражения обоих клапанов складывается наиболее неблагоприятная ситуация: легочный
стеноз увеличивает степень трикуспидальной регургитации. В литературе описаны
также крайне редкие проявления карциноидного поражения сердца: рестриктивная
кардиомиопатия [12], констриктивный перикардит [13], инфаркт миокарда вследствие
коронарного спазма [14], атриовентрикулярная блокада.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
63
Рис. 1.
Утолщение и укорочение
створок ТК. Несмыкание
створок ТК в систолу.
Дилатация правых
отделов сердца
(4-камерное сечение).
Рис. 2.
Выраженная
недостаточность ТК
(ЦДК).
Рис. 3.
Дилатация ПЖ
(В-режим). Дилатация
ПЖ с парадоксальным
движением МЖП
(М-режим).
Рис. 4.
Стеноз клапана ЛА (ЦДК
и непрерывный допплер).
Средний возраст пациентов с карциноидным синдромом составляет 55–60 лет с небольшим преобладанием мужчин (60%). Период между появлением клинических симптомов и диагностикой карциноидного поражения
сердца составляет 1–2 года. Важнейшим методом диагностики карциноидной болезни сердца и определения
тяжести его поражения является эхокардиография, что и
подтверждает наш случай.
Пациент, 53 года, в июне 2013 г. обратился к кардиологу краевой поликлиники с жалобами на постоянные
отеки стоп, голеней, усиливающиеся к вечеру. Кроме того,
больной отмечал похудание и послабление стула.
Из анамнеза. Известно, что в 2010 г. после проведения компьютерной томографии органов брюшной
полости и колоноскопии с биопсией (при микроскопическом анализе – карциноид) установлен диагноз карциноидной опухоли восходящей ободочной кишки. Кроме того,
на томограмме отмечалась гепатомегалия с множественными зонами пониженной плотности с неровными контурами в паренхиме печени, накапливающими контраст.
При осмотре терапевтом, проведении ЭКГ и ЭхоКГ в 2010 г.
изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не
выявлено.
15.09.2010 г. пациенту выполнена операция: правосторонняя гемиколонэктомия с лимфодиссекцией, резекцией хвоста поджелудочной железы, со спленэктомией.
При проведении операции обнаружены метастазы в лимфоузлы брыжейки правой половины ободочной кишки и
хвост поджелудочной железы. В течение 2010–2011 гг. проведено 6 курсов химиотерапии цисплатином.
С лета 2012 г. у больного начали появляться отеки,
с постепенным нарастанием. При объективном осмотре
(2013 г.) отмечались выраженная гипотрофия (ИМТ 17,3),
бледность кожных покровов с иктеричностью, набухание
шейных вен, отеки стоп и голеней, гипотония (АД 90/70 мм
рт. ст.), ЧСС 64 в минуту.
При УЗИ органов брюшной полости и почек отмечались гепатомегалия с признаками диффузно-очаговых
изменений печени, диффузные изменения поджелудочной
железы, паренхимы почек, малый гидроперитонеум.
При проведении компьютерной томографии: объемный процесс печени, вероятно, вторичного генеза (печень
увеличена; во всех сегментах множественные обширные,
сливающиеся между собой участки и очаги пониженной
плотности; ворота печени бесструктурны). Не исключается прогрессирование опухолевого процесса со стороны
толстой кишки. Жидкость по висцеральной поверхности
печени и под печенью. Лимфаденопатия брюшной полости
и забрюшинного пространства. Малый гидроперикард.
Кардиомегалия. Очаговые образования правого легкого
(вероятно, вторичного характера).
На ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо
с признаками перегрузки правых отделов сердца. При проведении ЭхоКГ выявлены следующие изменения (рис. 1–4).
Полость ЛЖ уменьшена в размере 37 мм. Снижение ФВ ЛЖ
(около 35%). Регургитация на МК (+/++), створки МК утолщены. Утолщение створок ТК с сокращением их размеров и ограничением подвижности. Утолщение и укорочение хорд ТК. Выраженная регургитация на ТК (++++), vena
contracta = 12 мм, площадь струи регургитации 18 см2.
64
Ультразвуковая диагностика
Систолический допплеровский поток на ТК имеет
форму «кинжала» (с быстрым подъемом и спадом кривой).
Градиент диастолического давления на ТК 6 мм рт. ст. Дилатация правых отделов сердца: ПЖ 43 мм (приточный отдел
ПЖ 54 мм) и ПП 58 × 67 мм. Признаки объемной перегрузки
ПЖ. Парадоксальное движение МЖП.
ФВ ПЖ (фракционное изменение площади в
В-режиме) на нижней границе нормы. (При карциноидной
болезни ФВ ПЖ долгое время остается сохранной). Клапанный стеноз легочной артерии (∆ Рmax ЛА = 43 мм рт.
ст., ∆ Рmn = 17 мм рт. ст.) и регургитация на клапане ЛА (++).
НПВ расширена, реакция на фазы дыхания неадекватная. В
печеночных венах реверсивный поток. Жидкость в полости
перикарда от 6 до 11 мм по контуру сердца.
Таким образом, выявленные характерные изменения на ЭхоКГ (типичное поражение трикуспидального и
легочного клапанов) в сочетании с клиническими данными
выраженной правожелудочковой недостаточности у пациента с верифицированной карциноидной опухолью позволили установить диагноз: Карциноидное поражение
сердца, выраженная трикуспидальная недостаточность,
умеренный стеноз легочной артерии. Гидроперикард. Хроническая сердечная недостаточность (правожелудочковая) II Б стадии.
Представленный случай демонстрирует типичный
вариант поражения сердца с вовлечением трикуспидального и пульмонального клапанов у пациента с карциноидной опухолью. Сердечная патология явилась одним из
основных проявлений карциноидного синдрома, так как
другие классические симптомы (диарея, приливы, бронхоспазм) были неярко выражены или отсутствовали. У пациента отмечалось быстрое прогрессирование заболевания
с выраженным поражением клапанных структур правых
отделов сердца, вероятно, связанное с тем, что в комплексную терапию карциноидной опухоли не были включены
аналоги соматостатина.
Ведение больных с карциноидными опухолями требует мультидисциплинарного подхода с обязательным
участием, кроме онколога, гастроэнтеролога, хирурга и
эндокринолога, еще и кардиолога. Это позволит обеспечить своевременную диагностику поражения сердца и
выбрать оптимальную тактику лечения.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Modlin I.M. // Cancer. 1997. V. 79 (4). P. 813.
Maton P.N. // JAMA. 1988. V. 260. № 11. P. 1602–1605.
Metcalfe D.D. // Allergy Asthma Proc. 2000. V. 21. № 1. P. 21–24.
Mignon M. // Digestion. 2000. V. 62 (Suppl. 1). P. 51–58.
Kulke M.H. // N. Engl. J. Med. 1993. V. 340. P. 858–868.
Anderson A.S. // Amer. Heart J. 1997. V. 134. № 4. P. 693–702.
Lundin L. // Circulation. 1988. V. 77 (2). P. 264.
Schweizer W. // Circulation. 1964. V. 29. P. 253–257.
Fox D.J. // Heart. 2004. V. 90 (10). P. 1224–1228.
Bhattacharyya S. // Circulation. 2007. V. 116 (24). P. 2860–2865.
Mollet N.R. // Eur. Radiol. 2003. V. 13 (Suppl. 4). P. L14–L18.
Goddart M.J. // J. Clin. Pathol. 2004. V. 57. P. 778–779.
Johnson S.D. // Heart. 1999. V. 82. P. 641–643.
Wong C. // Heart. 2010. V. 96. P. A54–A55.
С.Г. Суханов, Е.Н. Орехова, Б.К. Кадыралиев
Альтернативные кондуиты для операций коронарного
шунтирования
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава
России, 614013, Пермь,
ул. Маршала Жукова, 35,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.1-089.844
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
12 сентября 2013 г.
© С.Г. Суханов,
Е.Н. Орехова,
Б.К. Кадыралиев, 2014
У большого числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подлежащих хирургической реваскуляризации, отсутствуют либо имеются в недостаточном количестве аутососуды, пригодные для коронарного шунтирования (КШ). К ним относятся пациенты с повторными операциями, билатеральной
варикозной болезнью или малым диаметром аутоартериальных кондуитов. Вследствие ограниченной доступности собственных сосудов для КШ были предложены различные протезы из синтетических
и биологических материалов. Однако до сих пор сосудистые протезы малого диаметра с надежными
долгосрочными результатами остаются недостижимой мечтой коронарных хирургов.
Ключевые слова: аллографты; большая подкожная вена; коронарное шунтирование.
Операция коронарного шунтирования
остается основным методом реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий [1, 2]. При такой
операции наиболее широко используют кондуиты из внутренних грудных артерий (ВГА),
большой подкожной вены (БПВ) и лучевой
артерии, которые обеспечивают надежную
механическую стабильность и естественную антитромбогенность. Однако наличие
множественных поражений коронарных
артерий, особенно у больных с сахарным
диабетом, тенденция к увеличению среднего возраста пациентов, резкое возрастание частоты повторных операций приводят
к ограничению доступности, а порой и полному отсутствию пригодных аутокондуитов
для коронарного шунтирования, что значительно ограничивает возможность выполнить полную адекватную реваскуляризацию миокарда. По различным данным, от 20
до 30% пациентов, подвергающихся операции КШ, на сегодняшний день не имеют пригодных вен для формирования кондуитов по
причине наличия варикозной болезни, ее
лигирования или флебэктомии [3–5].
Вероятность послеоперационных
инфекционных поражений грудины, диастазы и медиастиниты ограничивают возможность использования ВГА у пожилых,
тучных и инсулинзависимых пациентов
[7]. Наличие положительного Аллен-теста,
диффузного атеросклероза, кальцификации медии, травмы верхних конечностей, болезни Рейно и использование чре-
злучевого доступа при коронарографии
значительно лимитируют применение лучевой артерии [8]. Правая желудочно-сальниковая артерия относится к артериям IV
порядка, обладает склонностью к спастическим реакциям, и диаметр ее достаточно
мал, что может обусловить низкую объемную
скорость кровотока [9]. Для забора артерии
требуется лапаротомия; имеется немалое
количество публикаций, посвященных абдоминальным осложнениям. Предшествующие
хирургические вмешательства, наличие верхнебрюшинных злокачественных новообразований служат противопоказанием к забору
артерии, наличие спаек после абдоминальных операций значительно пролонгирует
время забора, а также увеличивает частоту
ее повреждения [10]. Вены верхних конечностей (basilic и cephalic veins) имеют низкую
проходимость и высокую частоту дилатации
в раннем послеоперационном периоде, и с
ними хирургу труднее работать вследствие
тонкой и ломкой стенки [6, 11, 12].
Так или иначе значительное количество больных, подлежащих КШ, уже на первичную операцию поступают с субоптимальным или полным отсутствием пластического
материала для создания кондуитов. Сегодня
очевидна широкая потребность в функциональных сосудистых протезах малого (менее
5 мм) диаметра [6, 13]. Идеальный сердечнососудистый протез должен обладать широким спектром необходимых характеристик,
таких как прочность, эластичность, био- и
кровесовместимость и биостабильность [13].
66
Обзоры
Протезы должны иметь возможность адаптации к гемодинамическим условиям как непосредственно после имплантации, так и в долгосрочной перспективе. Основными
видами альтернативных кондуитов, которые использовались при реконструкциях на периферических сосудах и
КШ, были аллографты из БПВ, из синтетических материалов – политетрафлюроэтилен (PTFE) и дакрон, а среди ксенобиологических – телячьи ВГА [14].
Синтетические кондуиты
Кардиохирурги во многих центрах используют кондуиты из политетрафлюроэтилена (PTFE) при КШ как вынужденную альтернативу. Эти кондуиты более ригидны в
сравнении с эластичными коронарными артериями. Неестественные механические характеристики (эластичность)
и отсутствие клеток эндотелия считаются основными факторами, ответственными за их низкую долгосрочную проходимость [15]. Случаи использования их немногочисленны с противоречивыми ранними и долгосрочными
результатами.
Относительно большое количество имплантаций
39 протезов PTFE – Perma-Flow (Baxter Europe, Munich,
Germany) диаметром 5 мм в коронарные артерии представили М. Weyand и коллеги у 15 пациентов с ИБС. Все пациенты были либо после двусторонних флебэктомий нижних
конечностей, либо реопераций и лапаратомных вмешательств. Были произведены изолированная имплантация протезов, либо в сочетании с имплантацией ЛВГА. Все
анастомозы накладывались секвенциально по методике
«бриллиантовых» анастомозов (diamond-shaped fashion)
проленовой нитью 6-0. Контрольная шунтография была
произведена 11 пациентам за период от 4 до 12 мес. Аортальные анастомозы протезов были открыты у всех пациентов, коронарные анастомозы – в 24 (80%) из 30 случаев.
Из 7 анастомозов к ПМЖА 3 были окклюзированы, из 11
анастомозов к ветвям ДОА у троих были непроходимы, все
12 анастомозов с ветвями ПКА были открыты, 7 из 8 анастомозов нативной ЛВГА к ПМЖА также были открыты. Ни
один из пациентов не имел признаков возобновляющейся
стенокардии за период наблюдения в 39 мес. [13]. Данные
об использовании синтетических кондуитов в более долгосрочной перспективе носят единичный характер [16, 17].
В работе M. Murtra и его сотрудников представлены
долгосрочные результаты шунтирования коронарных
артерий синтетическим кондуитом Goretex диаметром
4 мм у пациентки в возрасте 70 лет. У больной были выраженная варикозная болезнь, а также ЛВГА маленького диаметра, что послужило причиной отказа от их использования. Вместе с коронарным шунтированием ПКА и ПМЖА
пациентке выполнены протезирование аортального клапана и комиссуротомия митрального клапана. Последнее
контрольное обследование с шунтографией произведено
через 53 мес. после операции, и оба шунта были полностью
проходимы [15].
Интересный случай описывают А. McLarty с коллегами о 12-летней проходимости шунта PTFE диаметром 4
мм. В 1982 г. в клинике Мэйо 52-летнему пациенту с нестабильной стенокардией было принято решение об операции КШ. Синтетическим кондуитом секвенциально бок в
бок шунтированы ПМЖА, первая и вторая ветвь ВТК и ПКА,
а проксимальный анастомоз с аортой наложен конец в бок
проленовой нитью 6-0. При контрольной шунтографии
через 1 неделю после операции все анастомозы были проходимы. Пациент выписан с рекомендацией ежедневного
приема аспирина. В 1994 г. этот же пациент поступает в стационар повторно с картиной нестабильной стенокардии.
При повторной шунтографии выявлены 90% стеноз аортального анастомоза и два локальных стеноза в 90 и 95%
в стволе протеза на ПМЖА и ветвью ВТК. Дистальные стенозы дилатированы 4 мм стентом Johnson & Johnson stents
(Warren, NJ), проксимальный устьевой стеноз расширен с
помощью 5 и 9 мм билиарных стентов [16].
Повышенная тромбогенность синтетических полимеров и несоответствие между ригидными кондуитами и
эластичными стенками нативных сосудов – основные причины гиперплазии и стеноза в местах наложения анастомоза [17]. Впервые в 1978 г. M. Herring и др. осуществили
вживление в просвет синтетического графта аутологичных
клеток эндотелия для создания атромбогенной поверхности [18]. Результаты исследований in vitro четко показали,
что процесс эндотелизации может понизить частоту окклюзии синтетических протезов до уровня наблюдаемого при
использовании аутовен [7].
Подтверждение этому примеру продемонстрировали в своей работе H.R. Laube с сотрудниками, доказав
по результатам контрольных шунтографий проходимость
протезов из ПТФЕ диаметром 4 мм в 90,5% случаев. Средний срок наблюдения составил 27,7 мес. Авторами описан
пример шунта с длительностью наблюдения в 108 мес. По
мнению исследователей, наличие аутоклеток эндотелия
повышает биосовместимость синтетических кондуитов,
что может стать реальной альтернативой для пациентов с
отсутствием аутопластичного материала [19].
Чрезвычайно интересный клинический случай
коронарного шунтирования у 71-летнего пациента с
использованием кондуита из PTFE с имплантированными аутоклетками эндотелия представлен коллективом
под руководством D. Gabbieri. У пациента была выраженная варикозная болезнь вен нижних конечностей и положительный билатеральный Аллен-тест. Эндотелиальные
аутоклетки были получены из подкожной вены предплечья. После культивации и 5 недель презервации аутоклетки
были имплантированы в просвет протеза диаметром 4 мм.
Во время операции КШ синтетический кондуит был анастомозирован с ВТК, а ЛВГА с ПМЖА. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей и через 7 дней
пациент был выписан домой с рекомендацией приема
аспирина 100 мг ежедневно. Через 6 лет после оперативного вмешательства на контрольной шунтографии и через
9 лет после операции посредством мультиспиральной КТ
ангиографии была подтверждена проходимость шунтов [3].
Проводились попытки использования дакроновых
протезов в качестве альтернативы аутографтам. Однако
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
результаты их применения оказались неудовлетворительными вследствие высокой частоты тромбозов, и их использование в коронарной хирургии не рекомендовано [20].
Биологические сосудистые протезы
Небольшое количество биологических сосудистых
протезов различных типов было использовано при шунтировании сосудов малого диаметра. Практически у всех
наблюдались субоптимальные результаты вследствие
высокой частоты послеоперационных тромбозов и дегенеративных изменений. Как и другие искусственные протезы малого диаметра, они показывали превосходные
результаты в исследованиях in vitro, однако неудовлетворительные результаты проходимости не позволили их
использовать при КШ. Например, протезы из человеческой
пупочной вены (Biograft, Meadox Medicals, Oakland, NJ, USA)
с диаметром 4 и 5 мм продемонстрировали, по данным
шунтографий, проходимость в 46% (6 из 13) в сроки от 3 до
13 мес. после операции [21].
Для шунтирования сосудов малого диаметра из биологических протезов наиболее подробно исследованы
телячьи внутренние грудные артерии, презервация которых производилась различными методами. Ранние лабораторные исследования на собаках показали более низкую
тромбогенность телячьих ВГА в сравнении с PTFE в сроки до
3 мес. и были признаны пригодными для операций КШ [22].
Впервые в клинической практике М. Abbate с коллегами в 1988 г. использовали телячью ВГА [23]. Данные о
реальной проходимости этих биопротезов в послеоперационном периоде приведены лишь в одном исследовании,
где из 13 имплантированных кондуитов 11 (85%) были проходимы через 6 мес. после операций [24].
Неудовлетворительные долгосрочные результаты
представили I. Mitchell и его сотрудники, имплантировав 26
коммерческих протезов (Bioflow, Bio-Vascular Inc., Saint Paul,
MN) 18 пациентам. Контрольная шунтография произведена
3 пациентам с 19 имплантированными кондуитами в сроки
от 3 до 23 мес. после операции, из которых только 3 (15,8%)
телячьих ВГА были проходимы в сравнении с проходимостью в 85,7% собственных ЛВГА и 75% аутовен из БПВ. Все
пациенты находились на антиагрегантной и/или антикоагуляционной терапии [25].
Высокую частоту окклюзии биопротезов из телячьих
ВГА также продемонстрировала исследовательская группа
во главе с F. Esposito, имплантировав их 8 больным: 3 – с ИБС
при операции изолированного коронарного шунтирования, 1 – с расслоением аорты тип а при шунтировании ПКА,
4 – с расслоением аорты, при модифицированной операции Бенталла, использовав 8 телячьих ВГА для реимплантаций коронарных артерий в основную браншу протеза. Из
четырех пациентов с коронарным шунтированием у двоих
произошел инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде в шунтированном протезом бассейне, у двоих
окклюзию шунтов установили через 5 и 12 мес. после операции при контрольной ангиографии [26]. О низкой проходимости протезов из телячьей ВГА, обработанных диаль-
67
дегидом, свидетельствует работа А. Colli и его коллег, в
которой приводятся данные об 11 пациентах, которым
имплантировали 11 биокондуитов (6 протезов анастомозированы с ПКА, 2 – ПМЖА и 3 – к дистальной части огибающей артерии). В среднем через 3,1 мес. после операции
все 11 биопротезов были окклюзированы, что демонстрирует плохие результаты использования телячьих внутренних грудных артерий. Исследователи не рекомендуют их
использование в коронарной хирургии и советуют отдавать предпочтение гибридным методам реваскуляризации [27].
P.M. Dohmen с сотрудниками сообщают об использовании телячьей ВГА (Shellhigh No-React bovine internal
mammary artery) с вживленными аутососудистыми эндотелиальными клетками, взятыми из брахиальной вены
предплечья, у 71-летней пациентки с приступами стенокардии. У больной была выраженная варикозная болезнь
обеих конечностей, положительный Аллен-тест, и с согласия этического комитета было принято решение об имплантации приготовленного протеза. Через 1 мес. после
вживления аутоклеток и их культивирования произведена
операция КШ, при которой собственная ЛВГА имплантирована в ПМЖА, малая подкожная вена секвенциально в ДА
и ВТК, а протез из телячьей ВГА с аутоклетками в ПКА. Проходимость кондуитов исследована посредством мультиспиральной КТ-ангиографии при выписке и через 20 мес.
после операции. Все кондуиты были проходимы [28].
Аллографты из большой подкожной вены
Первое применение венозных аллографтов в коронарной хирургии относится к середине 1970-х гг. Имплантации свежих (fresh) и криосохраненных аллографтов начались практически одновременно. За период с 1973 по 1979
г. исследовательский коллектив во главе с О. Bical использовал 27 аллографтов из БПВ у 20 пациентов, из которых 7
протезов были свежего хранения, а 20 криосохраненными.
Свежие аллографты хранились при +4 °С в солевом растворе, содержащем пенициллин, и были имплантированы
в течение 24 ч после изъятия. Криосохраненные графты
были имплантированы за период от 8 дней до 2 мес. после
изъятия. Они хранились в глицероле при температуре –40
°С. Контрольные ангиограммы произведены 13 пациентам в сроки от 1 до 68 мес. после операции. Ранняя окклюзия наблюдалась в одной алловене, поздние в 8 случаях.
Низкая проходимость не была связана с методом презервации гомографта и морфологического состояния кондуитов.
Учитывая полученные результаты, авторы не рекомендовали использовать венозные аллографты из БПВ при коронарном шунтировании [29].
В 1976 г. D. Tice и коллеги опубликовали результаты
серии имплантаций криосохраненных аллографтов из БПВ
13 пациентам при операции КШ. Послеоперационные ангиограммы, выполненные 8 пациентам за период от 1 до 42
мес. после операции, продемонстрировали проходимость
6 из 8 гомографтов. Данный факт вселил оптимизм: имплантации криосохраненных гомографтов продолжались при
68
Обзоры
невозможности использования артериальных и венозных
аутокондуитов [30].
В своей работе J. Gelbfish и сотрудники использовали
61 кондуит из криосохраненных аллографтов у 26 пациентов. Контрольная коронаро-шунтография была применена перед выпиской из стационара у 16 пациентов. Из
31 аллографта, исследованного в раннем послеоперационном периоде, окклюзированы были 8 (26%) кондуитов,
3 (9%) были стенозированы и 20 (65%) были в нормальном
состоянии. Шести пациентам через 6 и 12 мес. после операции были произведены контрольные коронаро-шунтографии. Из 13 гомографтов, изученных на данном этапе,
11 были окклюзированы, 1 гомографт был выражено стенозирован и 1 умеренно стенозирован. Таким образом, суммируя результаты ранних и поздних контрольных коронаро-шунтографий, из 35 исследованных гомографтов 17
(49%) были закрыты, 3 (9%) имели стеноз более 70% по диаметру и 3 (40%) были полностью открыты и проходимы, а
из аутовен проходимы были 83% кондуитов, окклюзированы 17%. Имплантация по идентичности группы крови
производилась у 31 из 61 пациента, из которых 22 графта
были в дальнейшем исследованы посредством шунтографий. Девять (41%) графтов были полностью проходимы,
10 (45%) окклюзированы и 2 (10%) графта стенозированы
более чем на 90%. Авторами делается вывод, что совместимость гомографтов по группе крови не играет существенной роли в проходимости кондуита [31].
В работе G.W. Laub и его коллег криосохраненные
гомографты из БПВ с подбором соответствующей группы
крови были имплантированы 19 пациентам при операциях
КШ. Из них лишь 3 пациента были доступны для контрольных коронаро-шунтографий, произведенных в среднем
через 7,2 мес. (от 2 до 16 мес.) после операции. Проходимость у кондуитов из ЛВГА составила 93% (13 из 3); аутовен из БПВ – 80% (4 из 5), а криосохраненных гомографтов из БПВ – 41% (7 из 17). Проходимость аллографтов была
статистически достоверно ниже аутографтов (р = 0,004).
Авторы рекомендуют использование гомографтов только
в случаях отсутствия аутографтов [7].
В процессе криосохранения большинство элементов сосуда становятся неантигенными, формируется коллагеновый слой благодаря интенсивной фиброзной реакции, которая предохраняет от натяжения и разрывов, а
также формирования аневризм, образовавшаяся неоинтима уже состоит из клеток хозяина, и реакция отторжения
незначительна [17, 32]. Этот факт свидетельствует о том, что
состояние интимы гомографта в первые недели после имплантации принципиально важно. Неоинтима формируется ростом эндотелиальных клеток из интимы нативного
сосуда или собственных клеток крови [32].
Для преодоления проблемы вживлялись аутоклетки
сосудистого эндотелия в просвет аллографта из БПВ. Исследовательская группа во главе с P. Lamm продемонстрировала результаты шунтирования коронарных артерий
криосохраненными венозными аллографтами с вживленными аутоклетками эндотелия. Изъятие вен рецепиента
для деэндотелизации производилось за три недели до операции КШ, под местной анестезией. У 12 пациентов были
использованы 15 аллографтов с вживленными аутоклетками эндотелия. Также соблюдался протокол эквивалентности по группам крови. Среднее время между изъятием
и имплантацией составило 22,6 дня. В послеоперационном периоде у 10 пациентов в сроки от 3 мес. до 1 года
были произведены контрольные коронаро-шунтографии. У двоих пациентов два аллографта были окклюзированы через 3 мес. после операции, у этих же пациентов были окклюзированы два свободных шунта из ПВГА.
У одного пациента стенозирована на 90% ПВГА на ножке,
все остальные кондуиты были полностью проходимы
через 13 мес. после операции. Авторы заключают, что криосохраненные венозные гомографты с аутоклетками эндотелия могут быть клинически надежными имплантатами у
пациентов с полным отсутствием пластического материала при операциях КШ. Графты малого диаметра позволяют
проводить жизнеспасающие операции пациентам, ранее
считавшимся неоперабельными из-за отсутствия подходящих кондуитов [33].
Большой прогресс, наблюдающийся в оперативной
технике КШ за последние 30 лет, не может быть совершенным, пока не созданы альтернативные кондуиты для аортокоронарной позиции. Проблема становится еще более
актуальной, поскольку множество пациентов, у которых
наблюдается недостаток аутоматериала для шунтирования, как правило полиморбидны и имеют многочисленные факторы риска, ответственные за кондуитсвязанные
осложнения, и жизненно зависимы от успешной структурной интеграции имплантируемых графтов [34]. По мнению
большинства хирургов, недостаток пластического материала для операции КШ уже в самое ближайшее время станет
одной из самых актуальных проблем, требующей безотлагательного решения у значительного количества пациентов [35, 36]. Попытки улучшить свойства синтетических кондуитов связаны с развитием новых антитромботических
средств или новых биоматериалов. Однако наибольшие
надежды связаны именно с методами обработки и хранения аллографтов. Проведение исследовательской работы,
посвященной качеству функционирования аллографтов
при операциях коронарного шунтирования с анализом
ранних и поздних послеоперационных результатов, позволит более четко определить и поднять на качественно
новый уровень лечение столь тяжелой группы больных
ишемической болезнью сердца.
Список литературы
1.
2.
3.
Kleisli T., Cheng W., Jacobs M.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2005. V. 129 (6). P. 1283–1291.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия–2011.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М., 2012.
Gabbieri D., Dohmen P.M., Koch C., Lembcke A. et al. // Ann. Thorac.
Surg. 2007. V. 83. P. 1166–1168.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Barsness G.W., Holmes D.R., Jr. (ed.). Coronary Artery Disease. New
Approaches without Traditional Revascularization. London, 2012.
Katlic M.R. (ed.). Cardiothoracic Surgery in the elderly. London,
2007.
Greenwald S.E., Berry C.L. // J. Pathol. 2000. V. 190 (3). P. 292–299.
Laub G.W., Muralidharan S., Clancy R. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1992. V. 54. P. 826–831.
Бокерия Л.А., Работников В.С., Глянцев С.Г., Алшибая М.Д. Очерки истории коронарной хирургии. М., 2002.
Foster E.D., Kranc M.A. // Circulation. 1989. V. 79 (Suppl 1). P. 349.
Stoney W.S., Alford W.C., Jr., Burrus G.R. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1984. V. 88. P. 522–526.
Desai M., Seifalian A.M., Hamilton G. // European Journal Cardiothoracic Surgery. 2011. V. 40. P. 394–398.
Salacinski H.J., Goldner S., Giudiceandrea A., Hamilton G. et al. // J.
Biomater. Appl. 2001. V. 15 (3). P. 241–278.
Weyand M., Kerber S., Schmid C., Rolf N. // Ann. Thorac. Surg. 1999.
V. 67. P. 1240–1244.
Xue L., Greisler H.P. // J. Vasc. Surg. 2003. V. 37 (2). P. 472–480.
Murtra M., Mestres C., Igual A. // Ann. Thorac. Surg. 1985. V. 39.
P. 86–87.
McLarty A.J., Phillips M.R., Holmes D.R. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1998. V. 65. P. 1442–1444.
Tiwari A., Salacinski H.J., Hamilton G., Seifalian A.M. // Eur. J. Vasc.
Endovas. Surg. 2001. V. 21. P. 193–201.
Herring M., Gardner A., Glover J. // Surgery. 1978. V. 84. P. 498–504.
Laube H.R., Duwe J., Rutsch W., Konertz W.J. // Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2000. V. 120. P. 134–141.
Soldani G., Losi P., Bernabei M. et al. // Biomaterials. 2010. V. 31 (9).
P. 2592–2605.
Silver G.M., Katske G.E., Stutzman F.L., Wood N.E. // Angiology.
1982. V. 33 (7). P. 450–453.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
69
Welz A. // Abstract of the European Society of Surgical Research.
1988.
Abbate M., Lomeo A., Gentile M., Bianca I., Bartoloni A., Pilato M. //
J. Cardiovasc. Surg. 1988. V. 29. P. 76.
Suma H., Oku T., Sat H. et al. // Tex. Heart. Inst. J. 1990. V. 17.
P. 103–105.
Mitchell I.M., Essop A.R., Peter J. // Ann. Thorac. Surg. 1993. V. 55.
P. 120–122.
Esposito F., Vitale N., Crescenzi B. et al. // Texas Heart Institute
journal. 1994. V. 21. P. 193–197.
Colli A., Budillon A.M., Cademartiri F. et al. // Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. 2010. V. 18. P. 59–64.
Dohmen P.M., Gabbieri D., Lembcke A., Konertz W. // Ann. Thorac.
Surg. 2007. V. 83. P. 1168–1169.
Bical O., Bachet J., Laurian C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1980. V. 30.
P. 550–557.
Tice D.A., Zerbino V.R., Isom O.W. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1976. V. 71. P. 378.
Gelbfish J., Jacobowitz I.J., Rose D.M., Connolly M.W. // Ann. Thorac.
Surg. 1986. V. 42. P. 70–73.
Klinkert P., Post P.N., Breslau P.J., Van Bockel J.H. // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2004. V. 27. P. 357–362.
Lamm P., Juchem G., Milz S., Schuffenhauer M. et al. // Circulation.
2001. V. 104. P. 108–114.
Englberger L., Noti J., Immer F.F., Stalder M. // European Journal
Cardio-thoracic Surgery. 2008. V. 33. P. 222–224.
Hoenig M.R., Campbell G.R., Rolfe B.E., Campbell J.H. // Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol. 2005. V. 25 (6). P. 1128–1134.
Wang X., Lin P., Yao Q., Chen C. // World J. Surg. 2007. V. 31 (4).
P. 682–689.
В.М. Назаров, А.В. Афанасьев, И.И. Демин
Коррекция митральной недостаточности при болезни Барлоу
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.126.4-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
23 января 2014 г.
© В.М. Назаров,
А.В. Афанасьев,
И.И. Демин, 2014
В настоящее время пролапс митрального клапана – наиболее частая причина митральной недостаточности в индустриально развитых странах и связан с высоким уровнем заболеваемости и смертности.
В последние десятилетия реконструкция митрального клапана представляет метод выбора в лечении
пролапса митрального клапана, позволяя улучшить геометрию и функцию левого желудочка и повысить отдаленную выживаемость пациентов. В статье представлен обзор современных методов хирургической коррекции митральной недостаточности при болезни Барлоу.
Ключевые слова: митральная регургитация; пластика митрального клапана; болезнь Барлоу.
В крупных популяционных исследованиях встречаемость легкой митральной
регургитации варьирует от 11% [1] до 19%
(исследование «Framingham Heart») и 21% [2].
В прошлом основной причиной развития
приобретенных пороков сердца считался
ревматизм [3]. Вопреки распространенному
мнению в настоящее время ревматизм занимает скромное место в структуре причин
поражения сердца в развитых странах, уступая дисплазии соединительной ткани и
инфекционному эндокардиту [4–6]. Миксоматозная дегенерация, или пролабирование створок, обусловлена врожденным
дефектом развития соединительной ткани.
В клинической практике основное значение
принадлежит болезни Барлоу (24%) и фиброэластическому дефициту (76%) [8, 11].
Дифференциация болезни Барлоу от
фиброэластического дефицита особенно
важна, так как от этого зависят принципиальные подходы к хирургическому лечению [7–13]. Некоторыми авторами болезнь
Барлоу рассматривается как крайняя степень выраженности соединительнотканной дисплазии, требующая очень тщательного изучения ввиду наибольшей сложности
хирургической коррекции [8, 11] и отсутствия
единого мнения о тактике ведения данной
группы пациентов.
Синдром среднесистолического щелчка
и систолического шума, известный как синдром Барлоу, впервые описан в1887 г. [14].
В 1892 г. J.P. Griffith [15]. и J.N. Hall в 1903 г. [16]
предположили, что причиной может быть
митральная регургитация. Но до 1960 г. по
доминирующей теории природой аускуль-
тативных находок считались плевроперикардиальные спайки или другие экстракардиальные болезни. В 1961 г. J.V. Reid [17]
предложил вновь искать природу регистрируемых шумов в митральной регургитации.
В 1963 г. Барлоу и коллеги [18] зарегистрировали у 7 пациентов позднесистолический
шум при проведении ФКГ. При проведении
вентрикулографии они доказали, что причиной шума являлась умеренная митральная
регургитация. Этиологией митральной недостаточности они ошибочно считали ревматическую болезнь и всем пациентам рекомендовали прием антибиотиков. Позже Барлоу
представил свои находки в Госпитале Джона
Хопкинса, где J.M. Criley [19] сумел корректно
интерпретировать механизм регургитации
и назвал его пролапсом митрального клапана. В середине 1960-х гг. при гистологическом исследовании удаленных клапанов была
определена этиология данного синдрома –
миксоидная дегенерация тканей. В 1980 г.
A. Carpеntier описал хирургическую анатомию при болезни Барлоу и был первым, кто
предложил дифференцировать данную патологию от другой формы пролапса митрального клапана, именуемого им фиброэластическим дефицитом [7].
Этиология болезни Барлоу до сих пор
остается неизвестной. Пациенты с болезнью
Барлоу обычно молодого возраста (< 40лет),
чаще болеют женщины, характерно бессимптомное течение. При проведении профилактических медицинских осмотров впервые выслушиваются среднесистолический
щелчок и позднесистолический шум. Ввиду
асимптомного течения длительное время
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
пациенты наблюдаются у кардиолога, и к моменту определения показаний к хирургическому лечению пациенты
имеют многолетний анамнез аускультативной картины.
Имеются некоторые сообщения о генетической предрасположенности и семейном анамнезе заболевания [8]. Показания к операции часто определяются одышкой, болями
за грудиной, жалобами на сердцебиение, слабостью, пресинкопальными состояниями. Длительно существующий
порок манифестирует нарушениями ритма сердца по типу
фибрилляции предсердий и развитием хронической сердечной недостаточностью. Реже встречаются желудочковые тахикардии, стенокардия, эндокардит, цереброваскулярные проявления. Ввиду меньшей продолжительности
жизни и развития неблагоприятных клинических событий
у асимптомных пациентов с выраженной митральной недостаточностью показано оперативное лечение; современные тенденции и возможности кардиохирургии позволяют
выполнять операцию до развития фибрилляции предсердий и нарушения функции миокарда левого желудочка.
В целом сбор анамнеза и объективный статус не позволяют
верифицировать диагноз из-за отсутствия патогмоничных
симптомов. Золотым стандартом в диагностике митральной недостаточности является эхокардиография (ЭхоКГ).
Для болезни Барлоу характерно выявления II типа дисфункции митрального клапана, по классификации A. Carpentier,
в сочетании с I типом (расширение фиброзного кольца).
На ЭхоКГ визуализируются волнообразные утолщенные
(>2 мм) увеличенные передняя и задняя створки митрального клапана, пролапс и/или псевдопролапс ≥2 сегментов, утолщение удлинение или разрыв подклапанных
хорд, выраженная дилатация фиброзного кольца, реже
кальциноз. Макроскопически определяется избыточность
нескольких сегментов обеих створок, дилатация фиброзного кольца, утолщенные спаянные хорды, их разрыв
или удлинение, реже встречается атриализация задней
створки с псевдосмещением основания створки от фиброзного кольца и кальциноз его части с возможным переходом на подклапанные хорды и папиллярные мышцы.
Ряд авторов на основании отдаленных наблюдений
продемонстрировали преимущества реконструктивных
операций перед заменой клапана: значительное улучшение функции левого желудочка, более низкий риск развития тромбоэмболии и осложнений, связанных с приемом
антикоагулянтов, и эндокардита оперированного клапана,
а также увеличение свободы от всех клапансвязанных
осложнений [4, 7, 13, 20–22]. Это сделало реконструкцию
митрального клапана операцией выбора при коррекции
митральной недостаточности [23]. Использование опорных
колец для аннулопластики достаточно оценено и играет
значимую роль для достижения превосходных результатов в отдаленном послеоперационном периоде [24–26]. A.
Carpentier в 1969 г. отметил, что использование опорных
колец позволяет воссоздать нормальную геометрию фиброзного кольца митрального клапана: достаточно снизить
напряжение и натяжение по линии швов, улучшить кооптацию створок и предотвратить дальнейшую дилатацию фиброзного кольца [20].
71
Общепризнанным пионером митральной хирургии A. Carpentier [7] в 1983 г. сформулированы фундаментальные принципы реконструктивных операций на митральном клапане при дисплазии соединительной ткани,
ставшие впоследствии золотым стандартом: сохранение/
восстановление нормальной подвижности створок, создание их большой поверхности коаптации, стабилизация
фиброзного кольца митрального клапана с использованием опорных колец-протезов.
Дискуссионным остается вопрос о том, какой способ
коррекции позволяет получить наилучшие клинические и
функциональные отдаленные результаты и какие кольцапротезы для этого следует использовать.
Впервые наиболее полно и методично хирургическую коррекцию пролапса митрального клапана, в частности и при болезни Барлоу, также описал A. Carpentier.
Для коррекции пролапса задней створки он использовал ставшую в настоящее время классической квадриангулярную резекцию пораженных сегментов, осуществляемую перпендикулярным разрезом к линии фиброзного
кольца митрального клапана с последующим сшиванием
и восстановлением целостности задней створки. Данной
технологии достаточно для достижения 100% показателя
сохранения митрального клапана при фиброэластическом
дефиците, характеризующимся чаще всего изолированным поражением Р2 сегмента. Отличительной особенностью болезни Барлоу является выраженная избыточность
тканей створок, поэтому простая и воспроизводимая квадриангулярная резекция задней створки в данной ситуации приводит к неизбежному смещению линии коаптации
створок вперед и резкому повышению вероятности развития обструкции выводного тракта левого желудочка систолическим движением передней створки митрального
клапана (SAM-синдром) с развитием выраженной митральной регургитации. Для предупреждения этого осложнения A. Carpentier подчеркнул важность уменьшения
высоты задней створки менее 15 мм путем осуществления
слайдинг-пластики, выполняемой после квадриангулярной резекции [7, 13, 20, 22]. Суть оригинальной методики
заключается в отсечении части р1 и р3 сегментов от фиброзного кольца с последующим сшиванием р1 и р3 сегментов между собой и равномерной фиксацией воссозданной
задней створки к фиброзному кольцу. При болезни Барлоу
с выраженным поражением всех сегментов задней створки
перед выполнением слайдинг-пластики иногда целесообразно выполнение отдельных дополнительных триангулярных резекций Р1 и Р3 сегментов. По данным M.L. Brown,
частота развития SAM-синдрома у пациентов с дисплазией
соединительной ткани после выполнения пластики митрального клапана составляет до 11%, и в большинстве случаев консервативное лечение β-адреноблокаторами позволяет избежать реоперации [30]. Ряд авторов отмечают,
что полное соблюдение подтвердивших свою действенность принципов «French correction» не всегда позволяет
избежать развития SAM-синдрома, что в свою очередь способствовало разработке и внедрению целого ряда анестезиологических и хирургических протоколов ведения и
72
Обзоры
коррекции данного осложнения, позволяющих придерживаться стратегии сохранения нативного митрального клапана. Клинический пример развития SAM-синдрома при
болезни Барлоу в российской практике мы представили
ранее [27].
В продолжении «French correction» пролапс передней створки коррегируется ограниченной триангулярной
резекцией пораженного сегмента или его части (не более
10% поверхности створки). Избыточная резекция передней
створки приводит к значимому ограничению подвижности
и рестрикции створки, уменьшению зоны коаптации. Пролапс передней створки как фактор риска неудач в своих
работах определили A.M. Gillinov, D.M. Cosgrove [24, 28].
Ввиду трудности в воспроизводимости любое вмешательство на передней створке долгое время оставалось крайне
не популярным. С развитием альтернативных технологий
вмешательство на передней створке стало рутинной процедурой. В настоящее время в арсенале хирурга целый ряд
техник, включающий фолдинг-пластику, заключающуюся в
уменьшении передней створки путем пликации к фиброзному кольцу, отступая несколько мм от последней; эллипсовидная резекция передней створки и др. Создание отдельных искусственных хорд (artificial neochordae) из нитей
политетрафторэтилена, предложенное T. David, и создание групп петель неохорд (loop-technique), предложенное
профессором W. Mohr, стали сегодня наиболее популярными методами как для коррекции пролапса передней,
так и задней створок, изолированно или в сочетании с
резекционными методиками. Прецизионное соблюдение
методики позволяет получить великолепные отдаленные
результаты: нити со временем покрываются эндотелием и
полностью замещают утраченную функцию перерастянутых, разорванных нативных хорд. Нерезекционные методы
пластики при болезни Барлоу со 100% показателем пластики (repair rate) путем тщательного подбора необходимого
размера опорного кольца (гибкого бэнда) и протезирования неохорд продемонстировал G. Lawrie. В сроки наблюдения 1,2±2,1 года только у 1 из 61 пациента зарегистрирована значимая возвратная митральная регургитация,
что доказывает важность подбора опорного кольца правильного размера. Комиссуральный пролапс, часто встречающийся при болезни Барлоу, может быть достаточно
эффективно скоррегирован выполнением триангулярной резекции комиссуральной части створки, или применением так называемого «magic suture», представляющего
собой 1-2 вертикальных шва, соединиящих комиссуру
А1-Р1 или А3-А3.
Как упоминалось ранее, для болезни Барлоу характерна выраженная дилатация фиброзного кольца. Некоторые авторы используют этот признак как дифференциальный в интраоперационной диагностике болезни Барлоу от
промежуточных, смешанных патологий, например, таких
как «forme-fruste», также характеризующихся избыточностью и полисегментарным пролапсом митрального клапана. Для аннулопластики используются кольца большего
диаметра, чаще 36 мм и более. Некоторые авторы в своих
работах упоминали об использовании колец менее 34 мм
в диаметре, что ряд других авторов в своих работах комментировали как неправильную интерпретацию и верификацию болезни Барлоу. На практике наличие даже малой
струи регургитации при выполнении контрольной гидравлической пробы может сподвигнуть хирурга к гиперкоррекции опорным кольцом меньшего диаметра, что вполне
оправдано, например, при коррекции ишемической митральной недостаточности. Использование колец меньшего диаметра ввиду выраженной избыточности тканей
при болезни Барлоу вызывает деформации створок, нарушает их коаптацию, является фактором риска развития
SAM-синдрома. Использование колец большого диаметра
(>36 мм) при болезни Барлоу позволяет избежать развития
SAM-синдрома и резидуальной митральной регургитации.
Аннулопластика на опорном кольце – неотъемлемая часть реконструкции митрального клапана в подавляющем большинстве клиник. Следствием этого стало широкое развитие технологий производства опорных колец:
к настоящему времени доступны десятки видов опорных колец, включающие замкнутые жесткие, гибкие, полужесткие, разомкнутые, полукольца, а также «homemade»
кольца, изготовленные из перикарда, ПТФЕ или дакроновых сосудистых протезов и др. [29–33]. Обсуждение результатов коррекции митральной недостаточности как при дисплазии соединительной ткани, так и при болезни Барлоу
в частности с использованием различных типов опорных
колец требует проведения дальнейших исследований и
отдельного систематического обзора. Следует отметить,
что полученные in vitro данные о преимуществах гибких
бэндов в сохранении нормальной физиологии движений
всего аппарата митрального клапана как фундаментального принципа реконструктивных операций не нашли
своего подтверждения в клинических исходах в опубликованных ретроспективных и единичных рандомизированных исследованиях, не лишенных явных недостатков и
свойственных им ограничений.
Однако некоторые авторы [34–39] доказали возможность неиспользования аннулопластики вовсе или использования шовных методов с достижением сопоставимых
результатов. Искусственное создание двойного отверстия митрального клапана, по Альфиери, легко воспроизводимо, заключается в сшивании между собой противостоящих сегментов (А1-А1, А2-А2, А3-Р3) в зависимости
от локализации пролабирующих сегментов. По мнению
автора, методика сопоставима по эффективности с другими
существующими технологиями в отдаленные сроки. Широкое распространение пластики по Альфиери набирает у
пациентов высокого операционого риска (logEuroSCORE
>20%) путем эндоваскалярной пластики митрального клапана с использовнаием системы MitraClip. Рандомизированное исследование ACCESS-EU, включившее 117 пациентов, продемонстрировало 94,9% успешных пластик с
использованием MitraClip у пациентов высокого риска с
6 и 17,1% госпитальной и 12-месячной летальностью, с
74,6% свободой от значимой (≥2) митральной регургитации; 80,8% пациентов имели I–II ФК по NYHA на момент контрольного осмотра через 12 мес. [40]. Полученные резуль-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
таты позволяют экстраполировать данную технологию и
на пациентов с болезнью Барлоу. Для проверки надежности предлагаемой системы требуется оценка отдаленных результатов. Аннулопластика на опорном кольце при
коррекции митральной недостаточности любой этиологии
является золотым стандартом лечения.
В настоящее время пролапс митрального клапана –
наиболее частая причина митральной недостаточности в
индустриально развитых странах и связан с высоким уровнем заболеваемости и смертности [41]. В последние десятилетия реконструкция митрального клапана является
методом выбора в лечении пролапса митрального клапанах [42], позволяя улучшить геометрию и функцию левого
желудочка и повысить отдаленную выживаемость пациентов [43]. В одном из наиболее крупных исследований
(19-летний опыт выполнения пластик митрального клапана), возглавляемом A.Carpentier, самой частой причиной
неудач при выполнении реконструктивных операций на
митральном клапане явился пролапс обеих створок (74%),
что ставит пластику митрального клапана при болезни
Барлоу в ряд наиболее сложных операций. Вопросы диагностики, ведения, лечения пациентов при дисплазии
соединительной ткани, в частности при болезни Барлоу, попрежнему крайне актуальны.
Благодаря новым технологиям и знаниям реконструкция митрального клапана выполнима у большинства
больных, так, в ведущих мировых центрах разработанные
оригинальные методики операций позволяют сохранить
нативный клапан в 90–100% случаев.
12.
Список литературы
33.
34.
35.
36.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Reid C. et al. // Am. J. Cardiol. 2007. V. 99 (6). P. 830–834.
Devereux R. et.al. // Am. J. Med. 2001. V. 111 (9). P. 679–685.
Glancy D.L. // J. La State Med. Soc. 2003. V. 1. 55 (2). P. 91–95.
Марченко С.П. Реконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Спб., 2008.
Островский Ю.П. Хирургия сердца. М., 2007.
Шихвердиев Н.Н. // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. № 1.
С. 91–96.
Carpentier A. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. V. 863. P. 23–37.
Anyanwu A.C., Adams D.H. // Thorac. Сardiovasc. Surg. 2007. V. 19.
Р. 90–96.
Borger M.A., Mohr F.W. // Semin. Thoracic. Surg. 2010. V. 22.
Р. 174–178.
Flameng W. et al. // J. Thorac. Card. Surg. 2008. V. 135. Р. 274–282.
Adams D.H., Rosenhek R., Falk V. // Eur. Heart J. 2010. V. 31.
Р. 1958–1967.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
73
Chikwe J., Adams D.H. // Heart Lung Circulation. 2009. V. 18. Р. 319–
329.
Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J.N. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1980. V. 79. Р. 338–348.
Cuffer M., Barbillion M. // Arch. Gen. Med. 1987. V. 19. Р. 129–149.
Griffith J.P. // Am. J. Med. Sc. 1982. V. 104. Р. 285–294.
Hall J.N. // Am. J. Med. Sc. 1903. V. 125. Р. 663.
Reid J.V. // S. Afr. Med. J. 1961. V. 35. Р. 353–355.
Barlow J.B., Pocock W. et al. // Am. Heart J. 1963. V. 66. Р. 443–452.
Criley J.M., Lewis K. et al. // Br. Heart J. 1966. V. 28. Р. 488–496.
Carpentier A. // Presse Med. 1969. V. 77. Р. 251–253.
Deloche A. et al. // J. Thorac. Card. Surg. 1990. V. 99. Р. 990–1002.
Carpentier A., Lessana A., Relland J.Y.M. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1995. V. 60. Р. 1177–1186.
Galloway A.C., Grossi E.A., Bizekis C.S. et al. // Ann. Surg. 2002.
V. 236. Р. 288–294.
Gillinov A.M., Cosgrove D.M. // J. Heart Valve Dis. 2002. V. 11 (1).
Р. 15–20.
Назаров В.М., Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2006. № 1. С. 8–14.
Железнев С.И., Назаров В.М., Исаян М.В. и др. // Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24. № 1. С. 63–64.
Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.И., Назаров В.М. и др. //
Кардиология и сердечно-сосуд. хирургия. 2013. № 1. С. 85–87.
Cosgrove D.M., Arcidi J.M., Rodriguez L. // Ann. Thorac. Surg. 1995.
V. 60. Р. 499–503.
Fedak P.W., McCarthy P. et al. // Circulation. 2008. V. 117. Р. 963–974.
Brown M.L., Schaff H.V., Li Z., Suri R.M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2009. V. 138. Р. 886–891.
Bezon E., Khalifa A.I., Choplain J.N., Barra J.A. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2006. V. 29. Р. 251–252.
Vohra H.A., Whistance R.N., Bezuska L., Livesey S.A. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. V. 39. Р. 881–885.
Bakhshandeh A et al. // As. Card. Thor. Ann. 2010. V. 18. Р. 127–130.
Rabago G. et al. // J. Cardiovasc. Surg. 1980. V. 21 (2). Р. 231–238.
Yacoub M. et al. // Circulation. 1981. V. 64 (2). Р. 210–216.
Sundt T.M., Khaghani A., Yacoub M.H. // Ann. Thorac. Surg. 1996.
V. 61 (5). Р. 1552–1554.
De Bonis M., Lapenna E., Alfieri O. // Curr. Opin. Cardiol. 2013. V. 28
(2). Р. 152–157.
Maisano F. et al. // Eur. J. Card. Surg. 1998. V. 13 (3). Р. 240–245.
Alfieri O., Benussi S. // Cardiol. Rev. 2000. V. 8 (6). Р. 317–321.
Reichenspurner H. et al. // Eur. J. Card. Surg. 2013. V. 44. Р. 280–288.
Enriquez-Sarano M. et al. // N. Engl. J. Med. 2005. V. 352. Р. 875–883.
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. // J. Am. Coll. Cardiol. 2008.
V. 52. Р. 142.
Enriquez-Sarano M., Schaff H.V., Orszulak T.A. et al. // Circulation.
1995. V. 91. Р. 1022–1028.
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
S.I. Zheleznev, A.V. Bogachev-Prokofiev, M.I. Emeshkin, A.M. Karaskov
Long-term results of surgical treatment of atrial fibrillation in patients with mitral
valve disease
The long-term results of the «cut and sew» Maze III procedure and its modification of radio-frequency
fragmentation of atria by using Maze IV are analyzed. The patients’ quality of life in the remote period is assessed.
From 2004 to 2009 102 patients underwent fragmentation of atria during correction of valve diseases. Patients
were divided into 2 groups: in the 1st group the «cut and sew» technology-based Maze III procedure was
performed, while in the 2nd group use was made of RF fragmentation of atria by means of a bipolar electrode.
The quality of life was assessed by using a SF-36 questionnaire. The observation period in the first group was
55.69±9.70 months (from 43 to 75 months), while that in the second group amounted to 22.18±3.05 (from 17
to 29 months). The quality of life in the remote period reliably improved over all scales of the questionnaire
and correlated with the average values of the healthy population. In 97.3% of patients of the 1st group and in
96.8% of patients of the 2nd group with regular rhythm, the transport function of atria was restored. Freedom
from a stroke by the third year of follow-up ran to 95.1 in the 1st group and 94.9% in the 2nd one. Thus, mitral
valve repair in combination with AF removal considerably improves the patients’ quality of life in the remote
postoperative period. The Maze procedure with use of RF energy is as efficient as classical «cut and sew»
technology.
Key words: atrial fibrillation; Maze procedure; valve disease; quality of life.
Federal Center of Cardiovascular
Surgery, 45 Karaulnay Street,
660020, Krasnoyarsk, Russia
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
E. Ivanitskiy, V. Sakovich, E. Kropotkin, A. Strelnikov, V. Shabanov, R. Kamiev, A. Romanov, E. Pokushalov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.M. Cherniavsky, S.S. Rakhmonov, I.A. Pak, Yu.E. Kareva, E.A. Pokushalov
The long-term efficacy of an ablation procedure in patients with low LV ejection
fraction and ventricular tachyarrhythmias originated from right ventricular outflow
tract
The aim of this prospective observational study was to assess efficacy and safety of the ablation procedure in
patients with low LV ejection fraction (LVEF) and ventricular tachyarrhythmias originated from right ventricular
outflow tract (RVOT) during long-term follow up. Fifty four consecutive patients with symptomatic premature
ventricular complexes (PVC) or ventricular tachycardias (VT) with left bundle branch block (LBBB) pattern,
inferior axis morphology and transition zone predominantly in V3-V4 were included in this study. The patients
were followed up during 36 months after ablation procedure. The mean follow up period was 42.2±6 months.
The long-term efficacy after one ablation procedure was 94.4% (51 patients) and after redo procedures – 98.1%
(53 patients). The LVEF increased from 42±2 at baseline to 56±5% after 36 months of follow up (р = 0.001).
Radiofrequency catheter ablation in patients with low LVEF and ventricular tachyarrhythmias originated from
RVOT is a safe and highly effective treatment during long-term follow up.
Key words: right ventricular outflow tract; radiofrequency catheter ablation; low left ventricle ejection fraction.
Estimation of efficiency of epicardial radiofrequency ablation of anatomic zone
ganglionic plexi in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation
The results of epicardial radiofrequency ablation of anatomic zone ganglionic plexi of the left atrium during
CABG of patients with coronary heart disease and atrial fibrillation are analyzed. From 2009 to 2012 RF ablation
procedure was performed in 92 patients with atrial fibrillation and coronary artery disease. Depending on the
form of AF the patients were randomized into three groups. The mean follow-up was 14.4±9.6 months (from 3
до 36 months). Freedom from AF during 24 months after surgery was 78.6% for patients with paroxysmal AF,
42.5% for patients with persistent AF and 39% for patients with long-term persistent AF.
Key words: ischemic heart disease; atrial fibrillation; radiofrequency ablation; ganglionic plexi; autonomic
nervous system.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 1. 2014
75
Novosibirsk State Medical
University, 52 Krasniy prospect,
630091, Novosibirsk, Russia
Institute of Cardiology SB
RAMS, 111 А Kievskaya Street,
634012, Tomsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
E.N. Berezikova, M.G. Pustovetova, S.N. Shilov, A.V. Yefremov, A.T. Teplyakov, I.D. Safronov, E.N. Samsonova
Research Institute of Clinical
and Experimental Lymphology
SB RAMS, 2 Timakova Street,
630060, Novosibirsk, Russia
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
O.V. Poveshchenko, I.I. Kim, N.A. Bondarenko, A.P. Lykov, A.F. Poveshchenko, E.A. Pokushalov, A.B. Romanov, A.M. Karaskov,
V.I. Konenkov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
G.P. Nartsissova
Tyumen Cardiology Center –
branch of Federal Government
Institution «Research Institute
of Cardiology» SB RAMS,
111 Melnikaite Street,
625026, Tyumen, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.A. Kuznetsov, E.I. Yaroslavskaya, G.S. Pushkarev, E.A. Gorbatenko
Prognostic role of metabolic risk factors (hyperhomocysteinemia)
in the development of chronic heart failure
The aim of the study was to assess the relationship of homocysteine levels in the blood serum with the
severity and nature of chronic heart failure (CHF) in patients with coronary heart disease. 94 patients with CHF
were examined. The control group included 32 patients without cardiovascular disorders. At baseline and
after 12 months of observation the homocysteine levels in the blood serum were determined by enzymelinked immunosorbent assay. Correlative relationship of hyperhomocysteinemia with ischemic myocardial
remodeling and with reduced inotropic function in CHF patients was observed. The homocysteine level in
the blood serum of CHF patients significantly exceeded that of the control group and moderately increased
with the progression of the disease severity of functional class. In the group with an unfavorable course of CHF
the baseline homocysteine level proved to have the greatest value as compared to that in the group with a
favorable course. In patients with a favorable course of CHF the homocysteinemia level tended to decrease
towards the end of prospective study, whereas in patients with an unfavorable course, on the contrary,
hyperhomocysteinemia persisted (p<0.01). In case the hyperhomocysteinemia baseline exceeds 18.5 mkmol/L
(ROC-Area±SE = 0.86±0.04, sensitivity 71%, specificity 90%), the severity and characteristics of the ischemic CHF
could be most likely predicted. Thus, hyperhomocysteinemia is related with the severity and nature of CHF.
Determining the level of homocysteine in the blood serum can be recommended for early prediction of the
severity and nature of CHF.
Key words: chronic heart failure; coronary heart disease; homocysteine.
Functional characteristics of peripheral blood mononuclear cells after administration
of granulocyte colony-stimulating factor in patients with chronic heart failure
It is shown that the introduction of granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) in patients with chronic heart
failure increases the functional activity of peripheral blood mononuclear cells (MNC). Enriching peripheral
blood MNCs with progenitor cells (PC) by mobilization of bone marrow leads to an increase of their proliferative
capacity both under spontaneous culture conditions and when stimulated with ConA mitogen and cytokines
G-CSF. Proliferative activity of MNCs is found to increase, as the number of CD34+ PC starts growing. It is also
noted that MNCs produce a wide range of cytokines with regulatory action after mobilization in a 48-hour
culture in vitro. The findings suggest the feasibility of using MNCs after G-CSF mobilization for stimulation of
reparative processes in the myocardium.
Key words: progenitor cells; granulocyte colony-stimulating factor; coronary heart disease; cytokines.
Role of right ventricle in cardiovascular pathology
In the review a modern approach to the estimation of the structure and function of the right ventricle based
on the Recommendations of the American Association of Echocardiography is analyzed and its standard
values are presented. A clinical value of dysfunction of right ventricle and its important role in the structure of a
cardiovascular pathology are discussed.
Key words: right ventricle; structure and function; echocardiography.
Factors associated with right ventricular dilatation in coronary artery disease
patients with prior Q-wave myocardial infarction
Factors associated with right ventricular (RV) dilatation in patients with prior Q-wave myocardial infarction
(MI) have been determined. Out of 16839 patients from «Register of performed coronary angiography» we
selected those with prior Q-wave MI who had no congenital heart disease: 1263 patients without RV dilatation
and 99 patients with RV dilatation. There were more males in the group with RV dilatation (97.0 vs 89.6%, p =
0.018). Mean body mass index (BMI) was higher in this group (31.0±5.1 vs 29.4±4.6 kg/m2, p = 0.003). Patients
with RV dilatation more often had a higher New-York Heart Association (NYHA) functional class (III/IV – 50.5 vs
17.4%) and arrhythmias (45.5 vs 17.8%, both p<0.001). Mean left ventricular (LV) mass index determined by
echocardiography was higher in patients with RV dilatation (168.4±44.5 vs 136.0±31.0 g/m2). This group often
demonstrated a reduced LV systolic function (71.7 vs 32.9%) and significant mitral regurgitation (52.5 vs 12.4%,
all p<0.001). There were less frequent lesions of the diagonal branch of the left circumflex artery in patients with
dilated RV (5.1 vs 12.1%, p = 0.035). According to our mulrivariate analysis, RV dilatation was predominantly
associated with male gender, increased BMI and parameters describing the severity of LV dysfunction and
remodeling.
Key words: right ventricular dilatation; coronary artery disease; Q-wave myocardial infarction.
76
Journal Abstracts
Omsk Clinical Diagnostic
Center, 9 Ilyinskaya Street,
644024, Omsk, Russia
Omsk State Medical Academy,
12 Lenin Street, 644099,
Omsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.V. Potapov, I.V. Druk, G.I. Nechayeva, V.E. Smyalovskiy, I.V. Kolmenkova, N.Yu. Sidorova
Central Clinical Hospital of the
Presidential Medical Center, 15
Marshal Timoshenko Street,
121356, Moscow, Russia,
journal@meshalkin.ru
M.N. Alekhin
Federal Center of
Cardiovascular Surgery,
2 B Krasnodarskaya Street,
680009, Khabarovsk, Russia
Cleveland Clinic Foundation,
Cleveland, Ohio, USA
Far Eastern State Medical
University, 35 MuravyevaAmurskogo Street, 680000,
Khabarovsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.I. Skidan, J.D. Thomas, V.Ju. Bondar
Federal Center for Cardiovascular Surgery, 4 Pokrovskaya
Roshcha Street, 414011,
Astrakhan, Russia,
journal@meshalkin.ru
I.V. Tkachev, S.S. Kadrabulatova, D.G. Tarasov
State Healthcare Institution
«S.V. Ochapovsky Regional
Clinical Hospital № 1», 167 1st.
May Street, 350086, Krasnodar,
Russia
Kuban State Medical University,
4 M. Sedin Street, 350063,
Krasnodar, Russia,
journal@meshalkin.ru
N.V. Soroka, I.A. Shelestova, E.D. Kosmacheva, N.V. Kizhvatova, E.V. Gordeyeva, V.A. Porkhanov
Tolerance for physical activity and speckle tracking-characteristics of right ventricle
deformation in young patients with connective tissue dysplasia
In order to clarify the state of physical performance of young patients with signs of poorly differentiated
connective tissue dysplasia (CTD) in comparison with morphometric and functional performance of the
heart, an open comparative study was conducted. Speckle tracking (ST) echocardiography was applied for
quantitative evaluation of deformation properties of the right ventricle (RV) free wall. The study included 549
patients with CTD (330 men, mean age 23.51±8.67). An average diagnostic coefficient of CTD was 28.84±10.76.
The main symptoms were CTD changes in the musculoskeletal system (n = 549), cardiovascular system (n=409),
skin (n=169) and respiratory system (n=119). 44 patients with CTD and low exercise tolerance and 13 healthy
volunteers were tested by using a speckle tracking technique. In the group of patients with CTD a significantly
higher incidence of low exercise tolerance and dystonic reactions to physical exertion were observed. Also
recorded were changes in the ST-parameters of RV systolic strain.
Key words: tolerance; right ventricle; speckle tracking; dysplasia.
Ultrasound lung comets in extravascular fluid diagnostics
The review is devoted to the analysis of ultrasound lung comets (ULCs) that may be observed during ultrasound
lung examination in cardiac patients in the case of accumulation of extravascular fluid in the lungs. Recent
data on the mechanisms of these artefacts, examination and outcome evaluation methods are discussed.
Differential diagnostics problems in patients with cardiac and pulmonary genesis of ULCs are also covered.
Key words: ultrasound lung comets; ultrasound artifacts; B-lines; echocardiography.
Assessment of right ventricular geometry and function from real time
three-dimensional echocardiography in patients with acute decompensated heart
failure and implanted intracardiac devices
This study was designed to compare two methods for quantifying right ventricular (RV) geometry and function
obtained from real-time three-dimensional echocardiography in patients with acute decompensated heart
failure and implanted intracardiac devices. 42 patients (29 men and 13 women) aged 29 to 78 years with acute
heart failure were included into the research. Three-dimensional reconstruction RT-4DE Tom Tec revealed
several advantages in determining the volume and right ventricular function in comparison with 4-D LV Echo
PAC program in cases of complicated geometry of endocardial contour of the right ventricle.
Key words: three-dimensional echocardiography; real-time; systolic function; right ventricle; heart failure.
The role of three-dimensional transesophageal echocardiography in preoperative
assessment of atrial septal defects
An atrial septal defect is the most common congenital heart disease. Transcatheter defect closure has become
widespread in recent times and the requirements for this procedure are rather strict. Two-dimensional
echocardiography is limited in evaluating atrial septal defects because it provides planar images only. In order
to preoperatively assess atrial septal defects, we applied three-dimensional transesophageal echocardiography
and then compared the results with those of surgical operations. The maximum diameter, shape, area and
localization of the atrial septal defect in 26 patients were estimated with three--dimensional echocardiography.
It was found out that positive correlation existed between three-dimensional echocardiography findings
and those measured during surgery. Three-dimensional echocardiography provides invaluable assistance in
preoperative evaluation of atrial septal defects and in selection of treatment.
Key words: atrial septal defect; three-dimensional echocardiography; congenital heart disease.
Ultrasonic diagnostics of cardiac involvement in carcinoid disease
A case of ultrasound diagnostics of characteristic lesions of tricuspid and pulmonary valves in a patient with
carcinoid tumor is presented. Rapid progression of the disease is documented.
Key words: carcinoid heart disease; serotonin; echocardiography; tricuspid insufficiency; pulmonary stenosis.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 1. 2014
Federal Center of
Cardiovascular Surgery,
35 Marshal Zhukov Street,
614013, Perm, Russia,
journal@meshalkin.ru
S.G. Sukhanov, E.N. Orekhova, B.K. Kadyraliyev
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.M. Nazarov, A.V. Afanasyev, I.I. Demin
77
Alternative conduits for coronary bypass surgery
During the last decade many countries have witnessed a dramatic increase in the number of patients
undergoing coronary artery bypass grafting. As a consequence, the number of patients with insufficient or
inadequate autologous vessels suitable for use as coronary artery grafts is also increasing. These patients
may include those who have had previous heart operations, as well as those with bilateral varicose veins and
phlebectomy. Given the shortage of autologous grafts, prosthetic and biological conduits are available for use
in CABG. However, a small-diameter vascular prosthesis with acceptable long-term patency still remains the
cherished wish for cardiovascular surgeons.
Key words: allograft; vena saphena magna; coronary artery bypass grafting.
Mitral valve repair in Barlow disease
A mitral valve prolapse nowadays is the most common cause of mitral insufficiency in the western countries
and is associated with high morbidity and mortality. In the last decades repairing the mitral valve has become
the operation of choice for treatment of the mitral valve prolapse, thus enabling to improve the geometry and
function of the left ventricle and long-term survival. Literature related to mitral valve repair in patients with
Barlow disease is reviewed.
Key words: mitral regurgitation; mitral valve repair; Barlow disease.
Авторы
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
1. 2014
Алехин Михаил Николаевич – доктор
медицинских наук, заведующий отделением
функциональной диагностики ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, профессор кафедры
терапии, кардиологии и функциональной
диагностики с курсом нефрологии Учебнонаучного медицинского центра Управления
делами Президента РФ (Москва).
Афанасьев Александр Владимирович – аспирант центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Березикова Екатерина Николаевна –
кандидат медицинских наук, доцент кафедры
поликлинической терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) НГМУ
(Новосибирск).
Богачев-Прокофьев Александр Владимирович – доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий, заведующий кардиохирургическим отделением приобретенных пороков
сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Бондаренко Наталья Анатольевна –
младший научный сотрудник лаборатории
клеточных технологий ФГБУ «НИИКЭЛ» СО
РАМН, стажер-исследователь лаборатории
клеточных технологий ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Бондарь Владимир Юрьевич –
доктор медицинских наук, главный врач
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии ФПК
и ППС ГОУ ВПО «ДВГМУ» Минздрава России
(Хабаровск).
Горбатенко Елена Александровна –
лаборант-исследователь лаборатории инс-
трументальной диагностики Тюменского кардиологического центра (Тюмень).
Гордеева Елена Викторона – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ «КубГМУ», врачординатор кардиологического отделения
№ 3 КГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского»
(Краснодар).
Демин Игорь Иванович – кандидат
медицинских наук, старший научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Друк Инна Викторовна – кандидат
медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины
ПДО ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России
(Омск).
Емешкин Максим Игоревич – врачсердечно-сосудистый хирург ФГБУ «ФЦССХ»
Минздрава России (Хабаровск).
Ефремов Анатолий Васильевич –
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ
(Новосибирск).
Железнев Сергей Иванович – доктор
медицинских наук, профессор, руководитель центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Иваницкий Эдуард Алексеевич –
кандидат медицинских наук, руководитель
отделения нарушений ритма сердца ФГБУ
«Федеральный центр сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Кадрабулатова София Сабировна –
врач кабинета ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «Федеральный
центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань).
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
Кадыралиев Бакытбек Кайыпбекович – врачсердечно-сосудистый хирург ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава
России (Пермь).
Камиев Ринат Токтажанович – стажер-исследователь центра хирургической аритмологии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный
деятель науки Российской Федерации, директор ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Карева Юлия Евгеньевна – врач-сердечнососудистый хирург кардиохирургического отделения
центра хирургии аорты, коронарных и периферических
артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Кижватова Наталья Владимировна – кандидат
медицинских наук, доцент кафедры терапии № 1 ФПК
и ППС ГБОУ «КубГМУ», заведующая кардиологическим
отделением № 3 КГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского»
(Краснодар).
Ким Ирина Иннокентьевна – кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник лаборатории клеточных технологий ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН, младший
научный сотрудник лаборатории клеточных технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Колменкова Ирина Владимировна – врач функциональной диагностики БУЗОО «Клинический диагностический центр» (Омск).
Коненков Владимир Иосифович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ
«НИИКЭЛ» СО РАМН, руководитель центра новых технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Космачева Елена Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по
медицинской части КГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского»,
главный кардиолог ЮФО и Краснодарского края, заведующая кафедрой терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ «КубГМУ»
(Краснодар).
Кропоткин Евгений Борисович – врач-хирург кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Кузнецов Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией инструментальной
диагностики, директор Тюменского кардиологического
центра (Тюмень).
Лыков Александр Петрович – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
клеточных технологий ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН, научный сотрудник лаборатории клеточных технологий ФГБУ
79
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Назаров Владимир Михайлович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией функциональной
и ультразвуковой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Нечаева Галина Ивановна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России (Омск).
Орехова Екатерина Николаевна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава
России (Пермь), доцент кафедры сердечно-сосудистой
хирургии и инвазивной кардиологии ГБОУ ВПО «ПГМА им.
акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России (Пермь).
Пак Инесса Алексеевна – кандидат медицинских
наук, старший кардиолог кардиохирургического отделения центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Повещенко Александр Федорович – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией физиологии
протективной системы ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН, старший научный сотрудник лаборатории клеточных технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Повещенко Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией клеточных технологий ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН, заведующая лабораторией клеточных технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по
научно-экспериментальной работе, руководитель центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Порханов Владимир Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, главный врач
КГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского», главный торакальный хирург Краснодарского края, заведующий кафедрой
онкологии с курсом торакальной хирургии ГБОУ «КубГМУ»
Минздрава России (Краснодар).
Потапов Виктор Владимирович – кандидат медицинских наук, заведующий отделом функциональных методов исследований БУЗОО «Клинический диагностический
центр» (Омск).
Пустоветова Мария Геннадьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая ЦНИЛ НГМУ
(Нововосибирск).
80
Авторы
Пушкарев Георгий Сергеевич – кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики Тюменского кардиологического центра
(Тюмень).
Рахмонов Сардор Собирович – врач-сердечнососудистый хирург кардиохирургического отделения
центра хирургии аорты, коронарных и периферических
артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Романов Александр Борисович – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Сакович Валерий Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный
центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России
(Красноярск).
Самсонова Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск).
Сафронов Игорь Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск).
Сидорова Наталья Юрьевна – врач функциональной диагностики БУЗОО «Клинический диагностический
центр» (Омск).
Скидан Виктория Викторовна – кандидат медицинских наук, врач отделения ФД и УЗД ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, доцент кафедры терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «ДВГМУ» (Хабаровск).
Смяловский Вадим Эдуардович – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части БУЗОО «Клинический диагностический центр»
(Омск).
Сорока Наталия Владимировна – врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики
КГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского» (Краснодар).
Стрельников Артем Григорьевич – младший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Суханов Сергей Германович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «ФЦССХ» Минз-
драва России, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой
хирургии и инвазивной кардиологии ГБОУ ВПО «ПГМА им.
акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России (Пермь).
Тарасов Дмитрий Георгиевич – кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России
(Астрахань).
Тепляков Александр Трофимович – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ,
руководитель отделения сердечной недостаточности ФГБУ
«НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск).
Ткачев Иван Владимирович – врач ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «Федеральный
центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России
(Астрахань).
Томас Джеймс (James Thomas) – доктор медицинских наук, профессор, врач-кардиолог центра исследования сердечно-сосудистой системы Кливлендской клиники
(Кливленд, США).
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки РФ, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Шабанов Виталий Викторович – врач-хирург
центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Шелестова Инга Александровна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по поликлиническому разделу работ КГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В.
Очаповского», главный специалист по амбулаторно-поликлинической помощи министерства здравоохранения
Краснодарского края, доцент кафедры кардиохирургии и
кардиологии ФПК и ППС ГБОУ «КубГМУ» (Краснодар).
Шилов Сергей Николаевич – доктор медицинских
наук, доцент кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск).
Ярославская Елена Ильинична – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории
инструментальной диагностики Тюменского кардиологического центра (Тюмень).
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
Авторы предоставляют статьи на русском языке, распечатанными на бумаге форматом А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, включая таблицы
(не более трех); обзоры, лекции 12–15 страниц; клиническое наблюдение 4–5 страниц.
Кроме того, на отдельных страницах – список
литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных –
не более 45), рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить
сопроводительное письмо с указанием
на возможность публикации материалов.
Письмо должно быть подписано руководителем учреждения, в котором выполнена
работа, и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной
почте, сопроводительное письмо и страницу
с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо
указать: 1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии
авторов. Авторский коллектив может состоять не более чем из восьми человек в оригинальной статье и не более трех – в обзорной.
Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить
это, 4) полное наименование учреждения
(учреждений), в котором (которых) была
выполнена работа, 5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес
электронной почты (сообщается читателям),
8) аннотацию на русском языке, которая в
сжатой форме отражает существо излагаемого вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит
не более 200–250 слов, 9) ключевые слова
(не более 3–5) на русском языке; отделяются
друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация,
6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются
друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: имя (полностью), отчество (полностью), фамилию, ученую степень
и звание (полностью), должность и место
работы (полностью). Рукопись должна быть
подписана всеми авторами, берущими на
себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все
статьи отсылаются на внешнее рецензирование двум рецензентам. При получении
положительных рецензий решение о принятии статьи к публикации выносится на
основании ее значимости, оригинальности,
достоверности предоставленных материалов после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей
по требованию, оставляет за собой право
отклонять статьи в случае получения на них
отрицательных рецензий, а также вносить
редакторскую правку. В случае отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам и
таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом
редакторе Microsoft Word. Размер кегля 14
для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа).
Не следует производить табуляцию, разделять абзацы пустой строкой, использовать
макросы, сохранять текст в виде шаблона и
82
Правила оформления статей
с установкой «только для чтения», форматировать текст и
расставлять принудительные переносы. Разделы оригинальной статьи: введение, материал и методы, результаты,
обсуждение, выводы, список литературы. Разделы «Введение» и «Заключение» выделять заголовком не следует.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок.
Таблицы следует размещать после упоминания их в тексте.
Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все
иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и
цветные фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в
тексте. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок,
отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка.
Допустимо представление графических черно-белых
рисунков, выполненных на компьютере в программе Corel
Draw; все надписи и символы на них следует перевести в
кривые. Иллюстрации следует присылать в исходной программе, например, Excell для диаграмм и графиков, tif для
цветных и черно-белых фотографий (разрешение не менее
300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте даются номерами в квадратных скобках. В пристатейном списке лите-
ратуры источники располагаются в порядке их первого
упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется
не более 15 источников, обзорных – не более 45. В список
литературы не включаются неопубликованные работы и
учебные пособия. В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов
более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и
др.», для англ. «et al.». Через // дать название журнала, год
выпуска, том, номер, страницы, на которых статья опубликована. Название статьи не указывается. Авторы несут
ответственность за правильность данных, приведенных в
пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура
авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление в
редакцию работ, которые уже опубликованы в иных изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не
допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не
возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи публикуются бесплатно, в том числе статьи
соискателей и аспирантов.
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 2014
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru.
Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России».
Издание подготовлено отделом общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.
Начальник отдела: А. Н. Пухальский. Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: А. А. Кулинич. Оригинал-макет: О. Н. Савватеева.
Подписано в печать 28.02.2014. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 9,5.
Отпечатано в типографии