ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С НАЛИЧИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Горячева А.А., Агеенкова О.А, Государственная медицинская академия, Смоленск e-mail: angor@ sci.smolensk ru Стр. 284-287 В последние годы проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется повышенное внимание. По данным Европейской ассоциации кардиологов, распространенность ХСН в Европейских странах колеблется от 0,4 до 2%. В России, по результатам популяционного исследования, распространенность клинически выраженной ХСН составляет 9,7% [1,2]. Главной причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в частности, инфаркт миокарда (ИМ). При хорошо изученном течении ИМ разной локализации и глубины, в литературе сведения о влиянии этих факторов на тяжесть течения ХСН и прогноз неоднозначны. Так, Голиков А.П. и соавт. обнаружили, что выраженность нарушений регионарной сократимости зависит от локализации ИМ и оказывает влияние на течение заболевания [4]. По данным отечественных авторов, частота нарушений ритма у больных ХСН составляет 93,5% и не зависит от функционального класса ХСН [5]. При этом у 50% больных встречаются пробежки желудочковой тахикардии, а для 49-54% обследуемых характерна частая желудочковая экстрасистолия [6]. Риск внезапной смерти вследствие фатальных аритмий у больных с постинфарктным кардиосклерозом почти в 6 раз выше, чем у больных без ИМ. При этом у 35-50% пациентов смерть наступает внезапно, без предшествующих признаков нарастания тяжести ХСН [3]. Считается, что чаще всего причиной гибели этих больных являются злокачественные желудочковые нарушения сердечного ритма (тахиаритмии и фибрилляция желудочков). В связи с этим изучение эктопической активности миокарда у больных ИМ с ХСН является важной научно-практической задачей. Цель исследования: определить особенности эктопической активности миокарда у постинфарктных больных с сердечной недостаточностью, установить наличие или отсутствие связей между локализацией ИМ, эктопической активностью и тяжестью течения заболевания. Материалы и методы: Обследовано 40 больных в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст 57,88±11,03) с начальной и умеренной ХСН (I-III ФК по NYHA), которые перенесли ИМ давностью от 6 мес до 8 лет (3,94±3,71). Из них: мужчин – 27, женщин – 13. Диагноз сердечной недостаточности подтверждался клинической картиной и данными ЭХО кг на аппарате “Sonos - 2500” фирмы Helett Packard (США). Параметры внутрисердечной гемодинамики изучали по стандартной методике, структуру диастолического наполнения ЛЖ исследовали путем регистрации допплеровского спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и спектра легочных вен. Оценка эктопической активности миокарда проводилась с помощью Холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 24 часов кардиорегистратором Rozen (США). При обработки результатов использовалась компьютерная программа «Astrocard Holtersystem-2F» (Москва, Россия). Локализация и глубина поражения перенесенного ИМ оценивались методом прекордиального и абдоминального картирования, включавшего запись ЭКГ от 70 точек поверхности тела пациента с помощью диагностического кардиокомплекса “КАД-03” (г. Тверь, Россия). Для определения площади рубцовых изменений подсчитывался индекс n_Q и строились картограммы, где каждое отведение условно представлялось квадратом с площадью, равной 1 см2. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ STATISTICA V 5,0 с использованием параметрических и непараметрических методов оценки (критерий Стьюдента, Chi-square). Результаты и обсуждение: При анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ у всех 40 обследованных выявлено наличие эпизодов аритмий. Для характеристики желудочковых нарушений ритма использовалась классификация B.Lown и M.Wolf. Выделяли значимые и угрожаемые нарушения ритма сердца. К значимым наджелудочковым аритмиям относили частую - более 200 за сутки, парную и политопную наджелудочковую экстрасистолию (НЖЭ), а также наджелудочковую тахикардию (НЖТ). К значимым желудочковым аритмиям – желудочковую экстрасистолию (ЖЭ) II и выше градации по В. Lown и желудочковую бигеминию (ЖБ). К угрожаемым желудочковым аритмиям, являющимся предикторами внезапной аритмической смерти, относили ЖЭ III и выше градации по В. Lown. Значительно желудочковые чаще регистрировались сочетанные суправентрикулярные и нарушения сердечного ритма - у 26 пациентов (65%), изолированные суправентрикулярные аритмии отмечены только у 14 больных (35%). Среди желудочковых НР чаще встречались значимые и угрожаемые формы в виде политопных желудочковых экстрасистол (ЖЭ) – у 21 больного (52,5%), парные ЖЭ – у 8 больных (20%) , эпизоды экстрасистолии по типу бигеминии выявлены у 13 пациентов (32,5%). Часто регистрировались одиночные ЖЭ – у 26 больных (65%), а пробежки ЖТ отмечены у 1 пациента (2,5%). Частота суправентрикулярных НР распределялась следующим образом: одиночные НЖЭ - у 39 обследованных (97,5%), парные НЖЭ - у 20 больных (50%), а эпизоды суправентрикулярных тахикардий – только у 13 пациентов (32,5%). Для уточнения влияния локализации ИМ на исследуемые показатели все больные были разделены на две группы: 1 группу составили пациенты, перенесшие ИМ в области передней стенки, верхушки, перегородки (n=18). Больные, перенесшие ИМ в области задней и нижней стенок левого желудочка составили 2 группу (n=22). (Таблица 1). Результаты исследования показали, что у больных, перенесших задний ИМ, регистрировалось больше парных ЖЭ (р0,05) по сравнению с передней локализацией ИМ. Эти пациенты имели достоверно большую площадь поражения и тенденцию к более высокому функциональному классу ХСН. Таким образом, у большинства постинфарктных больных регистрируются желудочковые аритмии высоких градаций по Lown, которые зависят от функционального класса СН и повышают риск развития внезапной смерти. Следовательно, целесообразно раннее выявление особенностей эктопической активности миокарда левого желудочка у данной категории больных с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной медикаментозной профилактики угрожаемых для жизни нарушений ритма. Литература 1. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность.2002.- Т.3, № 1. -С. 7-11. 2. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность.- 2003.- Т.4, № 1. -С. 6-8. 3. Бойцов С.А., Подлесов А.М. Нарушения ритма сердца при хрорнической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность.- 2001.- Т.2, № 5. -С. 224-226. 4. Голиков А.П. Достижения и перспективы научных исследований в области неотложной кардиологии // Кардиология.- 2001.- № 9. -С. 47-50. 5. Голицин С.П., Савелова И.В., Бакалов С.А. Лечение больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможности и ограничения // Кардиология.- 1998.- № 10. -С. 67-74. 6. Нестеренко Л.Ю., Мазыгула Е.П., Голицин С.П. Принципы лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность.- 2001.- Т.2, № 5. -С. 236-238. Таблица 1.Зависимость выявленных нарушений ритма сердца от локализации инфаркта миокарда Показатели 1 группа (n=18) 2 группа (n=22) Возраст (лет) 57,25±13,67 58,25±9,48 ФК (NYHA) 2,15±0,59 2,23±0,83 n_Q (см2) 9,27 3,46 19,76 3,24 * Класс по В.Lown 2,076±1,12 2,4±1,27 ЖНР: - ЖЭ 12 (66,7%) 14 (63,6%) - Бигеминия 4 (22,2%) 9 (40,9%) - Парные ЖЭ 1 (5,5%) 7 (31,8%) * -Эпизоды ЖТ 0 1 (4,5%) 18 (100%) 21 (95%) - Парные НЖЭ 8 (44,4%) 12 (54,5%) - Эпизоды НЖТ 5 (27,77%) 8 (36,3%) НЖНР: - НЖЭ * - р0,005