К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ ЕДИНЫХ ПРИНЦИПОВ ВЫБОРА

101
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2006
ВОПРОСЫ МЕТОДОЛОГИИ
К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ ЕДИНЫХ
ПРИНЦИПОВ ВЫБОРА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В.Н. Сороцкая, Д.Ш.Вайсман
ГУЗ Тульская областная больница
Тульский государственный университет
ГУЗ Тульское областное бюро медицинской статистики
Достоверность статистической информации
имеет большое значение для здравоохранения, так
как позволяет проводить международные сравне­
ния и является основой для планирования лечеб­
ных и профилактических мероприятий [2].
Выбор первоначальной причины смерти зави­
сит от правильно сформулированного заключи­
тельного клинического диагноза с использованием
Международной классификации болезней 10 пе­
ресмотра (МКБ-10) и современных клинических
классификаций.
Диагноз должен отражать особенности течения
заболевания у конкретного больного, определяе­
мые, в частности,его возрастом и конституцией, и
включать все имеющиеся болезни, то есть быть "ди­
агнозом больного", а не "диагнозом болезни".
Диагноз должен быть рубрифицирован [1], т.е.
разбит на следующие разделы:
1. основное заболевание
2. осложнения основного заболевания, которые
желательно сгруппировать по степени тяжести
3. фоновые и конкурирующие болезни
4. сопутствующие заболевания.
Основным считается то заболевание (травма),
которое само по себе или через свои осложнения
явилось поводом для обращения за медицинской
помощью, стало причиной госпитализации и (или)
смерти. При наличии более чем одного заболева­
ния, основным считают то, которое потребовало
наибольшей части использованных ресурсов [3].
В качестве основного заболевания должна фигу­
рировать только одна определенная нозологичес­
кая единица. Клинический диагноз нельзя подме­
нять перечислением синдромов или симптомов бо­
лезни.
Формулировка названий болезней должна соот­
ветствовать действующей номенклатуре болезней,
роль которой в настоящее время выполняет 3-й том
Адрес: г. Тула, Тульская областная больница.
Тел.: (4872) 484957. E-mail: st@tula.net
МКБ-10 [1], то есть клинический диагноз сегодня
обязательно должен включать в себя нозологичес­
кий компонент (или единицу) в формулировке
МКБ-10.
Это не означает, что диагноз должен копировать
слово в слово статистические формулировки МКБ10, тогда это будет "диагноз болезни", а не больно­
го, но в то же время он не должен быть и чисто кли­
ническим. Иными словами, диагноз должен быть
достаточным и сформулированным так, чтобы его
можно было перевести в международный статисти­
ческий код, используемый в дальнейшем для извле­
чения статистических данных.
В статистике госпитальной заболеваемости ко­
дируют только одно основное заболевание, в ста­
тистике амбулаторно-поликлинической заболева­
емости - основное и все сопутствующие заболева­
ния. Статистика смертности имеет свои особен­
ности, в ней следует придерживаться единых
принципов, чтобы "лицо, заполняющее свиде­
тельство о смерти, не выбирало при записи одни
состояния и исключало другие лишь по собствен­
ному усмотрению" [3]. В качестве первоначальной
причины смерти выбирается основное заболева­
ние, при условии, что оно правильно сформулиро­
вано.
Ревматические болезни сердца
Острая ревматическая лихорадка
"Ревматизм", "активный ревматизм", "ревмокар­
дит" являются устаревшими терминами и не долж­
ны применяться в практике. Вместо них существу­
ет современное понятие "острая ревматическая ли­
хорадка", которое является сборным и включает в
себя несколько нозологических единиц. Эти конк­
ретные нозологические формы и должны приме­
няться в учетных статистических документах. Нап­
ример: острый ревматический перикардит, острый
ревматический миокардит с хореей и т.д. в соответ­
ствии с Классификацией ревматической лихорад­
ки [4, 5].
102
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2006
Хронические ревматические болезни сердца
При постановке диагноза следует придержи­
ваться формулировок, содержащихся в МКБ-10. В
России широко употребляется термин "порок серд­
ца", однако более правильным и соответствующим
МКБ-10 является термин "поражение", или "бо­
лезнь", клапана(ов) сердца.
Устаревший термин "неактивный ревматизм"
должен быть заменен современным определением
"хронические ревматические болезни сердца". Это
понятие также является сборным и включает конк­
ретные нозологические единицы, которые и долж­
ны кодироваться четырехзначными подрубриками
для использования в учетных статистических доку­
ментах.
Болезни
костно-мышечной
соединительной ткани
системы
и
Оформляя диагноз больного с патологией кост­
но-мышечной системы, желательно придерживаться
формулировок нозологических единиц, содержа­
щихся в XIII классе МКБ-10.
Приводим принципы выбора первоначальной
причины смерти, установленные в МКБ-10:
1.Если острая ревматическая лихорадка указы­
вается как следствие любой другой болезни, кроме
скарлатины (А38), стрептококковой септицемии
(А40), стрептококкового фарингита (J02.0) и остро­
го тонзиллита (ДОЗ), то такую логическую последо­
вательность следует считать крайне маловероятной.
При этом необходимо также учитывать промежуток
времени между моментом возникновения болезни
и смертью.
2.При отсутствии указаний на острую ревмати­
ческую лихорадку ("активный" ревматический про­
цесс), его следует расценивать как острый ("актив­
ный"), если:
•
заболевание сердца (кроме терминальных
состояний и бактериального эндокардита) указано
как ревматическое;
•
заболевание указано как следствие ревма­
тической лихорадки.
Если таких разъяснений нет, то термины "кар­
дит", "эндокардит", "миокардит", "панкардит" и
"болезнь сердца" рассматривают как "острый" про­
цесс, если промежуток времени между началом бо­
лезни и смертью составил менее 1 года, а также, ес­
ли промежуток времени не был указан и умершему
было менее 15 лет.
3.При наличии диагноза "перикардит" процесс
следует считать "острым" в любом возрасте.
4.Если какая-либо из цереброваскулярных бо­
лезней (160-169), кроме состояний, вызванных эм­
болией (163.1; 161.4), указывается как следствие
хронического ревматического эндокардита (коди­
руется в зависимости от поражения клапана - 105108), то такая логическая последовательность долж­
на рассматриваться как крайне маловероятная. При
этом необходимо также учитывать промежуток вре­
мени между моментом возникновения болезни и
смертью.
5. Цереброваскулярные болезни, вызванные эм­
болией (163.1; 161.4), при сочетании с хроническим
ревматическим эндокардитом должны рассматри­
ваться как следствие последнего. Первоначальной
причиной смерти следует выбирать хронический
ревматический эндокардит (кодируется в зависи­
мости от поражения клапана - 105-108).
6.Любое состояние, описанное или уточненное
как "эмболическое", может рассматриваться в логи­
ческой цепочке как прямое следствие клапанной
болезни сердца.
7.При указании других хронических ревмати­
ческих болезней сердца (109) и поражения клапа­
нов (105-108) в качестве первоначальной причины
смерти следует выбирать поражение клапанов (105108).
Других правил по выбору первоначальной при­
чины смерти при ревматических заболеваниях
МКБ-10 не содержит. В остальных случаях реко­
мендуется придерживаться "Общего принципа".
Непременным условием является правильно запол­
ненное "Медицинское свидетельство о смерти".
Вместе с тем у врачей сохраняются разные
взгляды на выбор первоначальной причины смер­
ти. Это и ошибочный выбор непосредственной
причины смерти (осложнения) в качестве первона­
чальной, и включение в "Медицинское свидетель­
ство о смерти" нескольких нозологических единиц
и др.
Мы предлагаем соблюдать единые подходы к
выбору первоначальной причины смерти при соче­
тании некоторых состояний, не противоречащие
МКБ-10.
Если в формулировках диагнозов (основного, фоно­
вого, конкурирующего, сопутствующих) наряду с оп­
ределенными ревматическими заболеваниями прису­
тствуют ниже перечисленные состояния, то их сле­
дует рассматривать как последовательную цепь со­
бытий, связанных с основным заболеванием (т.е. как
осложнения), и указывать в "Медицинском свиде­
тельстве о смерти "в части 1на строках а) и/или б),
а ревматические болезни расценивать как первона­
чальную причину смерти и записывать в части I на
нижней строке. Этими состояниями являются:
А40-А41 Септицемии
121-122 Инфаркты миокарда
124 Другие формы острой ишемической болезни
сердца
126 Легочная эмболия
130 Острый перикардит
133 Острый и подострый эндокардит
140 Острый миокардит
144-145 Нарушения ритма и проводимости
146 Остановка сердца
147 Пароксизмальная тахикардия
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2006
148 Фибрилляция и трепетание предсердий
149 Другие нарушения сердечного ритма
150 Сердечная недостаточность
160-164 Острые нарушения мозгового кровооб­
ращения (для ревматических болезней сердца только 163.1,163.4)
Инфаркты мозга, вызванные эмболией прецеребралъных и мозговых артерий)
J12-J18 Пневмонии
К55.0Мезентериальный тромбоз
К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение
103
Первоначальной причиной смерти в этих случаях
следует выбирать ревматические болезни сердца,
ревматоидный артрит, подагру, системные пораже­
ния соединительной ткани, анкилозирующий спонди­
лит.
Данное положение с позиций современной рев­
матологии должно быть принято за правило, оно
позволит придерживаться единого подхода к коди­
рованию и выбору первоначальной причины смер­
ти при ревматических заболеваниях и повысит дос­
товерность статистической информации о смерти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г., Заратьянц О.В., Кактурский
JI.B. Оформление диагноза. Учебное пособие.
М., Медицина, 2000, 304 с.
2. Комаров Ю.М. Концептуальные основы совер­
шенствования медицинской статистики в стра­
не. Совершенствование статистики здоровья и
здравоохранения в Российской Федерации:
Матер. 6-ой ежегодной Российской науч.-практич. конфер. НПО "МедСоцЭкономИнформ".
М., 1999, 16-25.
3. Международная статистическая классифика-
ция болезней и проблем, связанных со здоровь­
ем, 10-й пересмотр в 3 т. ВОЗ. Женева, 19951998, т.2.
4. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С..
Классификация и номенклатура ревматичес­
кой лихорадки. Научно-практич. ревматол.,
2004,2, 48-51.
5. Сороцкая В.Н., Вайсман Д.Ш. Принципы ко­
дирования ревматологических заболеваний и
правила заполнения "Медицинского
свиде­
тельства о смерти". Методич. пособие. Тула,
2005, 96 с.
Поступила 13.03.06