БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ SASCI 7 INGLESE FRANCESE CINESE ARABO SPAGNOLO CINGALESE RUSSO UCRAINO для пациентов-иностранцев Подписывая данный бланк информированного согласия, пациент выражает свою волю принять диагностическую процедуру или терапевтическое лечение, предложенное ему врачом. Разрешение подписывает только само заинтересованное лицо, в случае несовершеннолетних (лиц моложе 18 лет) – родители или законный представитель их интересов. Для получения согласия или отказа необходимо предварительно снабдить пациента адекватной информацией. Задача по информированию пациента возлагается на врача, который обязан ему объяснить: пользу от предлагаемого лечения, побочные эффекты и риски в связи с лечением, существуют ли альтернативные методы лечения и какие именно, каков риск для пациенты в случае отказа от предлагаемых мер. Пациент имеет право запросить и получить подробную информацию, за ним в любом случае остается право выбрать отказ от информирования (и передать полномочие на согласие другому лицу). Учреждение в структуре ASL Napoli 1 (Больничное учреждение/Округ здравоохранения/Промежуточное лечебное учреждение) Раб.уч. /Отделение/Амбулатория/Центр Я, нижеподписавшийся/аяся род. в __________________________________________________________ дата _______________________ Заявляю о том, что мною получена от врача ___________________________________________________ необходимая информация по следующему (зачеркнуть нужное) обследование лечение терапия операция УТОЧНИТЬ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Заявляю в связи с этим (поставить крестик в клетках) что у меня была возможность задать вопросы и получить ответы что мне были сообщены сведения о пользе и о рисках предложенных мер что мне были сообщены сведения об альтернативных методах лечения Относительно вышесказанного заявляю о своем согласии подвергнуться (указать конкретно):______ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ПОДПИСЬ ПАЦИЕНТА ___________________________________________________________________________ Подпись родственника______________________________________ (степень родства)____________________ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЙ: подпись родителей или законного представителя ___________________________,__ Дата _________________________ Подпись врача _________________________________________________