письменной форме (приложение 4)

Дополнительная информация
к Информированному добровольному согласию на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи
Настоящая Информация предоставляется перед подписанием Информированного
добровольного согласия в соответствие со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
Приказом МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н "Об утверждении порядка дачи
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от
медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских
вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (Зарегистрирован в
Минюсте РФ 28 июня 2013 г.), Приказом МЗ РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н "Об
утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые
граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи"
(Зарегистрирован в Минюсте РФ 5 мая 2012 г. Регистрационный N 24082) и Приказом
МЗ РФ от 12.11.2012 г. №572н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрирован в Минюсте России
02.04.2013 N 27960).
Целью медицинских вмешательств перед прерыванием нежеланной беременности
является установление факта маточной беременности, ее срока, наличия или отсутствия
осложнений, острых или хронических заболеваний, которые могут явиться
противопоказаниями для прерывания беременности или повлиять на его результаты,
выявления рисков возможных осложнений и принятия мер к их предотвращению
(профилактики).
Для достижения этих целей необходимо пройти обследование, которое включает
следующие методы оказания медицинской помощи, включенные в Перечень:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, вагинальное
исследование.
3. Термометрия (измерение температуры тела).
4. Тонометрия (измерение артериального давления).
5. Лабораторные методы обследования, в том числе анализ мазка влагалищного
содержимого, определение группы крови и резус-фактора, а также другие исследования
по показаниям и по назначению врача (общий анализ крови, анализ крови на реакцию
Вассермана, ВИЧ, гепатиты В и С, другие исследования с целью уточнения моего
состояния и возможных рисков).
6. Функциональные методы обследования – ультразвуковое исследование органов
малого таза.
7. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе
внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Связанные с ними риски касаются инвазивных вмешательств (забор крови для
лабораторного исследования) и могут включать инфицирование, гипотонию, потерю
сознания, воздушную эмболию, которые встречаются редко. Предполагаемые
результаты оказания медицинской помощи в указанном выше объеме – установление
диагноза и отсутствия противопоказаний для медикаментозного прерывания
беременности.
Предложение пройти обследование на ВИЧ может быть обязательным, но,
однако, само тестирование должно проводиться только после получения
информированного согласия пациента и в условиях строгой конфиденциальности.
Пациентка по своему желанию имеет право от него отказаться без объяснения причины
в соответствие с Федеральным законом РФ № 38-ФЗ от 30.03.95 г. "О предупреждении
распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции)" и Методическими рекомендациями «Проведение до- и послетестового
консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию (утв. Минздравсоцразвития РФ
06.08.2007 г. № 5952-РХ).
В соответствие с Приказом МЗ РФ №572н определение RW и а/т к гепатитам В и
С исключены из перечня обязательных методов обследования перед абортом в ранние
сроки (до 12 недель).
В случае отказа от выполнения тестирования на указанные выше инфекции
пациент обязан оформить Отказ на эти виды медицинских вмешательств, заполнив
специальную форму.
В случае, если пациентка добровольно выполнит тестирование на указанные
выше инфекции, получение положительных результатов тестов не является основанием
для отказа ей в выполнении прерывания беременности любым выбранным ею способом,
равно как и отказ от выполнения тестирования.
Выбрав данную медицинскую организацию и врача для оказания первичной
медико-санитарной помощи по прерыванию беременности, пациент должен
удостовериться в наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности,
включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)" у данной медицинской организации и
наличии действующего сертификата специалиста (акушера-гинеколога) у врача.
Я, _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
«_______» ____________________ ____________ года рождения, проживающая по адресу:
___________________________________________________________________________,
подтверждаю, что мне была предоставлена врачом (должность, ФИО) _______________
____________________________________________________________________________
в устной доступной для меня форме Дополнительная информация со всеми
необходимыми пояснениями, и я получила исчерпывающие ответы на свои вопросы
пред подписанием Информированного добровольного согласия на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень, в день своего обращения в медицинскую
организацию для получения первичной медико-санитарной помощи по поводу
нежеланной беременности и ее прерывания и при выборе врача.
_________________________________________________________________________________________
(подпись)
(ФИО гражданина или его законного представителя, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________
(подпись)
(ФИО медицинского работника)
"_____" ________________ 20__ г.
(дата оформления)