ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Гуцуляк Светлана Александровна Лекция Предмет «Детские болезни» ИГМУ, кафедра педиатрии №2 доцент, к.м.н. 2012 ОПРЕДЕЛЕНИЯ n ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ(ИМС) – общий термин для обозначения гетерогенной группы инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы без указания на локализацию( мочевые пути или почечная паренхима) и этиологию n ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ИМВП) – инфекционно-воспалительное заболевание мочевыводящих путей( лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения в патологический процесс почек Пиелонефрит (ПН) – неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно – лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ n Высокая распространенность n Пиелонефрит (ПН) – в год в детском возрасте регистрируется 7,3 – 27,5 случая на 1000 (Шилов Е.М., 2007;Перепанова Т.С. 2010) n Встречается во всех возрастных группах n В здоровом организме существует ряд защитных механизмов, препятствующих фиксации и размножению патогенных бактерий в мочевых путях. n Бактериальный рост ингибируется в разведенной моче, содержащей мочевину, органические кислоты, соли, обладающей определенной осмолярностью. n Нормальный мочевой ток и своевременное опорожнение мочевого пузыря предотвращает инфицирование мочевых путей. n Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактерицидной активностью, особенно по отношению к E.Coli, благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. n Неповрежденный уротелий обладает значительной фагоцитарной активностью Предрасполагающие факторы n хронические заболевания почек, ПЕН у родственников, особенно у матери во время беременности n фетопатии, тератогенные факторы при беременности приведшие к почечному дизэмбриогенезу n n n n наследственные аномалии обмена веществ и тубулопатии Дисбиоз кишечника Экополлютанты с иммунодепрессивным и нефротоксическим действием Морфофункциональные нарушения уродинамики (ПМР, НДМП, МKБ) n Этиология комменсалы кишечника кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже золотистый или кожный стафилококки, палочка синезеленого гноя, также микоплазма, хламидия, грибы рода Candida n Чаще всего из мочи выделяют n n n кишечную палочку особых уропатогенных n штаммов n протей (proteus чаще вида rettgeri, а также mirabilis). повторные обострения вызывает смешанная бактериальная флора (в 20- 25% случаев при хроническом течении ПЕН). Факторы вирулентности м/о n Адгезия бактерий к уроэпителию препятствует механическому вымыванию их из мочевых путей (реснички белковой природы - Р-фимбрии) n К -антигены бактерий препятствуют опсонизации и фагоцитозу, увеличивая отрицательный заряд на поверхности клетки уроэпителия. Кроме того, секретируемые микробной клеткой вещества инактивируют лизоцим, интерферон и другие факторы неспецифической резистентности организма. n Эндотоксин (липополисахарид А) грамотрицательных бактерий оказывает выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей (через систему простагландинов), снижает их перистальтическую активность, нарушает уродинамику, способствует ретроградному продвижению м/о (О-антигены) n По данным современных исследований, у подавляющего большинства больных ПЕН имеются нарушения уродинамики ● n нарушения уродинамики чаще предшествуют возникновению ПЕН Восходящий путь инфицирования является ведущим в попадании возбудителя сначала в лоханки, затем в канальцы, интерстиций почки. В патогенезе ПЕН играют роль следующие факторы: n Бактериурия n нарушения уродинамики - наличие аномалии мочевых путей, ВУР приводящих к задержке мочи; n предшествующее поражение интерстициальной ткани почки (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, злоупотребления некоторыми лекарствами, гипервитаминоза D и др.); n нарушения иммунологической реактивности организма: снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и завершенности фагоцитоза, дефицит общего количества Т-клеток, но при увеличении Тсупрессоров. Патогенез Непосредственным агентом, вызывающим повреждение ткани почек, является α-гемолизин. Он вызывает массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов, высвобождая из них железо, необходимое для клеточного роста E.Coli. Нарушение оттока мочи, повышение давления в лоханке и чашечках и нарушение венозного оттока из n почки способствует локализации бактерий в венозных капиллярах, оплетающих канальцы, а повышение сосудистой проницаемости ведет к проникновению бактерий в интерстициальную ткань почки. Происходит нарушение кровообращения в почках, развитие гипоксии и ферментных нарушений, n активация перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты. Освобождение лизосомальных ферментов и супероксида оказывает повреждающее действие на n почечную ткань и прежде всего на клетки почечных канальцев. В интерстиций мигрируют полиморфно-ядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные n клетки, где они активируются и выделяют цитокины, фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, которые усиливают воспалительные процессы и повреждение клеток почечных канальцев. n Классификация n Различают следующие формы ПЕН по патогенезу: первичный; n вторичный: n n n обструктивный; n необструктивный; по течению: острый, n хронический: n n по периоду: n n активная и не активная стадии; по функции почек: n n без нарушения функции почек; с нарушением функции почек; ХПН. Первичный ПЕН n Микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микробов и развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек. n <= Вторичный обструктивный ПЕН микробновоспалительный процесс, развивающийся при наличии n n <= органических (врожденных, наследственных или приобретенных) функциональных (нейрогенный мочевой пузырь с везикоуретеральным рефлюксом) нарушений уродинамики. Вторичный необструктивный ПЕН - микробновоспалительный процесс в почечной ткани, возникающий на фоне повреждения интерстиция паренхимы почек n при обменных нарушениях (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т. д.), n дизэмбриогенезе почки как наследственного, так и врожденного характера при внутриутробных вирусных инфекциях и др., n врожденных при приобретенных иммунодефицитных состояниях, n эндокринных заболеваниях. n <= АКТИВНОСТЬ ПЕН n III степень - Т>38. 5 С; значительно выражены симптомы интоксикации; лейкоцитоз 15 и >; СОЭ 25 мм. /ч. и >; СРБ - ++ ++; В лимфоциты 40 и >%; ЦИК - 0, 201 усл. ед. и > n II степень – Т до 38, 5 С; симптомы интоксикации умеренно выражены; лейкоцитоз 11 – 14; СОЭ – 16 - 24 мм. /ч. ; СРБ - ++; В лимфоциты31 - 40 %; ЦИК – 0, 096 - 0, 20 усл. Ед n I степень – Т N/субфебрильная; симптомы интоксикации – нет/незначительны; лейкоцитоз до 10; СОЭ до 15 мм. /ч. и >; СРБ - - /+; В лимфоциты < 30%; ЦИК - <0, 095 усл. ед. и > <= <= n ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПИЕЛОНЕФРИТА Клинико – лабораторные симптомы Фебрильная температура (38° С и >) n Боли в спине, пояснице, животе n Лейкоцитурия (>5 в поле зрения; >2000 в 1 мл. ; нейтрофильный тип - >50 – 90% нф. ) n Диагностически значимая бактериурия ( 100 тыс. КОЕ и > в 1 мл при свободном мочеиспускании, преимущественно Enterobacteriaceae – E. Coli АРМИД, 2001) n Нарушение концентрирования мочи (удельная плотность <1010, кроме детей раннего возраста, размах колебаний <10) n Протеинурия умеренная(<1 г/сут.) n Островоспалительная реакция крови (лейкоцитоз >10Х109, СОЭ >10 -15 мм/ч., СРБ >20 мкг/мл.диспротеинемия) n Наличие бактерий, покрытых антителами (БПАТ) n n n n n n Боль в пояснице не острая, скорее это чувство напряжения и натяжения. Боль заметно усиливается при резкой перемене положения тела, наклоне, прыжке, уменьшается при согревании области поясницы. Интенсивность боли определяется выраженностью отека почки и нарушений уродинамики. Внезапно возникающая острая боль с подъемом температуры тела характерна для ВУР. <= Клиника n n n n n Отеков у больных, как правило, нет Артериальное давление нормальное Диурез несколько увеличен Моча часто бывает мутной, с неприятным запахом При обследовании можно обнаружить болезненность на стороне поражения при пальпации по ходу мочеточников <= ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПЕН У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА n n n У детей грудного и раннего возраста отличительной особенностью является преобладание общих симптомов над локальными симптомами (лихорадка и гипертемический синдром; тахикардия; менингиальные симптомы, срыгивание и рвота; анорексия; кишечный синдром; гепатоспленомегалия) Более ранее выявление бактериурии Отсутствие мочевого синдрома в первые дни заболевания у новорожденных (Н. А. Коровина, с соавт. , 2006г.) <= n ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ Дополнительно по показаниям исследования для выявления характера микробно – КРИТЕРИИ ПИЕЛОНЕФРИТА воспалительного процесса (2) n n Обязательные и дополнительные методы оценки функции почек n n n n n n n креатинин, мочевина, СКФ расчет по формуле Шварца; суточный диурез, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий, микроглобулины мочи Обязательные и дополнительные инструментальные исследования n n n n n n n n УГИ, грибов, вирусов, микобактерий туберкулеза АД, суточный мониторинг ренин плазмы УЗИ ОМС лежа, стоя, с наполненным мочевым пузырем, до и после микции; УЗИ почечного кровотока с импульсной допплерометрией; рентгеноконтрастные исследования в период ремиссии – МЦУГ, ЭУГ; радионуклидные исследования с тубулотропным и гломерулоторпным препаратом; по показаниям уродинамические исследования, КТ, МРТ NB! Характерны для ПЕН ассиметрия контрастирования ЧЛС, деформация чашечек, пиелоэктазия Стандарты параклинических исследований(Н. А. Коровина с соавт.2006) Методы, используемые для диагностики обменных нефропатий n Определение экскреции с мочой оксалатов, кальция, мочевой кислоты, фосфатов n Определение мочевой кислоты в сыворотке и моче n Определения неферментативной фибринолитической активности мочи Методы, используемые для диагностики обменных нефропатий n Исследование продуктов пероксидации в биологических жидкостях: определение активности супероксиддисмутазы, NО-синтазы и ксантиноксидазы в плазме крови, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида n Определение уровня фосфолипидов и их азотистых компонентов в моче n Скрининг-тест на кальцифилаксию n Определение перекисей в моче Методы, используемые для диагностики обменных нефропатий n Определение антикристаллообразующей способности мочи n Определение цистина в моче (проба Берри) n Скрининг-тест на метаболиты коллагена в моче n Метод клиновидной дегидратации мочи Определение кристаллов в моче Мочевой кислоты Трипельфосфаты Фосфорно-кислой извести Цистин Оксалат кальция ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПЕН Основные нозологические формы: n Цистит, урертрит n Вульвит, вульвовагинит у девочек; баланопостит у мальчиков n Небактериальный тубулоинтерстициальный нефрит n Гломерулонефрит n Туберкулез мочевой системы при сочетании лейкоцитурии с протеинурией и гематурией ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (ПЕН И ЦИСТИТ) n ПИЕЛОНЕФРИТ – интоксикация, повышение температуры,боли в поясничной области, редко дизурия, канальцевые нарушения, ферментурия, ускорение СОЭ n ЦИСТИТ – интоксикация не выражена, температура нормальная, субфебрилитет у детей раннего возраста, боли над лоном, «неуправляемая» лейкоцитурия ЛЕЧЕНИЕ ПЕН n Виды: n n n n немедикаментозное, медикаментозное, профилактическое лечение Медикаментозное лечение: n n эмпиричечская стартовая антибактериальная профилактическая (противорецидивирующая) терапия 1.Эрадикация ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ бактерий из мочевыводящих путей 2.Купирование симптомов заболевания 3.Нормализация 4.Коррекция лабораторных показателей нарушений уродинамики 5.Профилактика осложнений и рецидивов n. ликвидация острой инфекции, n. снижение степени ренального повреждения n. предупреждение уросепсиса n. антимикорбная терапия (АМТ) должна начинаться как можно раньше, но не должна проводиться до Основные задачи: уточнения диагноза n. диагностика требует правильного забора мочи для микроскопии и бактериологического исследования НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ n Диета возрастная n Водный режим высокожидкостный (2 л / м2 сут.) Режим принудительных мочеиспусканий n n NB! Фитотерапия не показана в период активности в связи с возможным повреждающим воздействием на почечные канальцы МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ n Выбор терапии зависит от варианта ИМС, возраста пациента, тяжести клинических симптомов, характера микрофлоры, наличия предрасполагающих факторов n Дети с лихорадкой, токсикозом, невозможностью получать АМТ внутрь должны получать лечение парантерально до клинического улучшения n Детям с нарушением функции почек потенциально токсичные препараты назначаются с осторожностью под контролем уровня мочевины, креатинина сыворотки крови n Антимикробные лекарственные средства, не достигающие терапевтической концентрации в крови (нитрофураны, налидиксовая кислота, оксихинолоны), но с высокой степенью экскреции с мочой назначаются для профилактики рецидивов, но не в активной стадии болезни n Необходимо соответствие стандарту АМТ: выбор и доза препарата, способ введения, длительность терапии Эмпирическая( стартовая) антибактериальная терапия ПЕН В настоящее время общепринятым считается назначение АБТ до выделения возбудителя ( эмпирическая терапия) со сменой препаратов при отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня (этиотропная терапия) n n n n Цефтриаксон 75 – 100 мг/кг сут Цефотаксим 100 -150 мг/кг сут Амоксиклав 150 мг/кг сут Прусманс В.,2010 Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия ИМС n Активная фаза n n n n n n n n n «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол, цефаклор) Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин) Стихание активности «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен) Цефалосорины 2 поколения (цефуроксим, аскетил (зиннат), цефаклор) Оптимальная длительность терапии острого ПН составляет 14 дней (Н. А. Коровина с соавт. , Цыгин А.Н.2000 – 2009 (Протокол диагностики и лечения пиелонефрита, Российский национальный педиатрический формуляр) ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ n n n Возможна при I степени активности острого ПЕН и обострении хронического ПЕН Основной способ введения per os Анитибактериальные препараты, применяемые per os у амбулаторных больных: n n n n n n n Амоксициллин + клавулановая кислота 20 – 30 мг/(кг. сут) 3 р. сут. Цефиксим 8 мг/(кг. сут) 2 р. сут. Цефуроксим 250 – 500 мг/(кг. сут), мг/(кг. сут), Цефтибутен 9 мг/(кг. сут), 1 р. сут Цефаклор 25 мг/(кг. сут), 3 р. сут. Длительность 7 – 21 день в зависимости от формы ИМС NB!!! Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не рекомендуется в связи с их ототоксичностью и нефротоксичностью Показания для госпитализации n n n n n n n Возраст до 2 лет Наличие рвоты, симптомов дегидратации, интоксикации, отсутствие возможности пероральной регидратации Наличие признаков бактериемии и сепсиса Выраженный болевой синдром Нарушение функции почек Повышение АД Отсутствие эффекта от проводимого амбулаторного лечения «СТУПЕНЧАТАЯ» ТЕРАПИЯ n Парентеральное введение препаратов одной группы («защищиенные» пенициллины, цефалоспорины 3 – 4 поколений) в/в (3 – 4 дн.) или в/м (3 – 7дн.) с последующей их сменой на прием внутрь (7 – 10 дн.) n Инфузионная терапия для уменьшения синдрома эндогенной интоксикацции и улучшения реологических свойств крови ПОКАЗАНИЯ К «КОМБИНИРОВАННОЙ» АБТ n Тяжелое септическое течение микробно –воспалительного процесса в почечной ткани для повышения синергизма действия АБП, профилактики нефросклероза n Тяжелое течение ассоциациями n Преодоление полирезистентности антибиотикам n Подозрение на «внутриклеточные» инфекции (хламидии, уреоплазмы) ПНЕ, обусловленное микробными микроорганизмов к ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПЕН n «Защищенные» пенициллины + аминогликозиды n Цефалосорины 3 – 4 – поколения + аминогликозиды n Карбапенемы n Ванкомицин + цефалоспорины 3 – 4 поколения n Ванкомицин + амикацин n n n n n ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Клиническое улучшение в течение 24 – 48 ч. с момента начала лечения Эрадикация микорфлоры (при правильно подобранном лечении моча становится стерильной через 48 – 78 ч) Уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2 – 3 сутки от начала лечения При отсутствии клинического улучшения в течение 48ч. рекомендуется проведение УЗИ для исключения обструкции или абсцесса почки, повторно исследовать мочу на стерильность, пересмотреть тактику АБТ Отсутствие ремиссии после 14 дней лечения возможно у пациентов с пороками развития ОМС или при резистентности микорорганизмов ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ n n n Противорецидивная терапия предусматривает длительное лечение АБП в малых дозах, проводится в амбулаторно – поликлинических учреждениях (нефролог, уролог, педиатр) Показания: n наличие ПМР; n рецидивы ИМС( > 1 раза в 3мес. или 3 обострений в 1 год); n первый эпизод ИМС до момента исключения аномалий развития ОМС (в среднем 1 мес. после достижения ремиссии в условиях АБТ) Длительность устанавливается индивидуально n n до 4 – 6 нед. при необструктивном ПЕН при обструктивном до 6 мес., максимально до 5 лет Препараты n Нитрофурантоин( фурагин, фурадонин) 1 мг / кг. однократно на ночь; n Амоксициллин / клавулановая кислота 10 мг / кг. однократно на ночь n Налидиксовая кислота, пипемидиновая кислота, оксихинолин по 10 дней месяца ( от 3 до 6 мес.) ( Н. А. Коровина, М. С. Игнатова, 2007) n Фитотерапия (канефрон) 2007) n Фаготерапия - монокомпонентные фаги, комбинрованные, лиофилизированный бактериальный лизат – Урсо - вакс( Н. А. Коровина, М. С. Игнатова, 2007) ( Н. А. Коровина, М. С. Игнатова, Прогноз: nв основном острая ИМВП необструктивные формы заканчиваются выздоровлением своевременном лечении; n прогноз и ПЕН при обструктивных форм ПЕН зависит от характера аномалии, адекватности терапии Принципы терапии ДНОКК 1. Диетотерапия с проведением картофельно-капустной диеты 2 раза по 3 недели в квартал с перерывом 3 недели ДНОКК 1. n. n. n. Принципы терапии Диетотерапия ЗАПРЕЩАЮТСЯ продукты с большим содержание витамина С и щавелевой кислоты: горох, фасоль, бобы, свекла, редька, редис, салат, щавель, шпинат, петрушка, укроп, шиповник, смородина, цитрусовые. ЗАПРЕЩАЮТСЯ кальций содержащие продукты: сыр, творог, какао, крепкие бульоны, мясные и рыбные консервы. РАЗРЕШАЮТСЯ в ограниченном количестве: крупяные, мучные, макаронные изделия, сливочное масло, молоко, молочные продукты жидкие, яйцо, макароны, помидоры, вываренное мясо и рыба, вареные колбасные изделия, лук, кукуруза. ДНОКК Принципы терапии 3. Мембраностабилизирующие препараты и антиоксиданты: Димефосфон – 30-50 мг/кг 2-3 раза в день; Ксидифон – 10 мг/кг 2 раза в день; Препараты Магния, например Натурал Калм – 1/4 - 1 ч.л./24ч ДНОКК Принципы терапии 4. Комбинированные фитопрепараты Канефрон Н nВзрослые - по 2 драже или 50 капель 3 раза/24ч nДети школьного возраста – по 1 драже или 25 капель 3 раза/24ч nДети дошкольного возраста – по 15 капель 3 раза/24ч nГрудные дети – по 10 капель 3 раза/24ч Фитолизин – 1/4 - 1 ч.л. 3 раза в день; Цистон – 1-2 таблетки 2-3 раза в день; ДНОКК Принципы терапии 4. Комбинированные фитопрепараты Канефрон Н nВзрослые - по 2 драже или 50 капель 3 раза/24ч nДети школьного возраста – по 1 драже или 25 капель 3 раза/24ч nДети дошкольного возраста – по 15 капель 3 раза/24ч nГрудные дети – по 10 капель 3 раза/24ч Фитолизин – 1/4 - 1 ч.л. 3 раза в день; Цистон – 1-2 таблетки 2-3 раза в день; Урикозурические нефропатии патология почек, возникающая при нарушении обмена пуринов или при так называемом «мочекислом» диатезе, когда поражение почек обусловлено избыточным поступлением в почки уратов. Сюда же относится и патология почек при ксантинурии. n n Причины повышенного образования мочевой кислоты Первичные генетические детерминированные дефекты обмена пуринов Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты при большом количестве заболеваний (миело-, лимфопролиферативные, гемолитические анемии, гемоглобинопатии, инфекционный мононуклеоз и др.) n Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты обусловленная приемом лекарств (салицилаты, оротовая кислота, эстрогены, тетрациклины, цитостатики, радиоционная терапия и др.) n Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты обусловленная воздействием экологических факторов (радиационное воздействие) Диетотерапия n ЗАПРЕЩАЕТСЯ включать в диету продукты, содержащие в значительном количестве мочевую кислоту: кофе, какао, шоколад, орехи, грибы, бобы, жареное мясо, птица, мясные и рыбные консервы, маринады, копчености, субпродукты, шпроты, сардины, паштеты, бананы, мед, красное вино. n РАЗРЕШАЕТСЯ в ограниченном количестве: язык, свинина, рыба (карп, судак, семга, треска), соль, хлеб, баклажаны, желток, вареное мясо (особенно телятина), 3 раза в неделю, черника, земляника, малина, абрикосы, сливы, виноград. Уратная нефропатия Диетотерапия n РЕКОМЕНДУЕТСЯ включать в питание: молочно-растительные продукты, крупы, лимон. n Регулярно проводить разгрузочные дни: картофельные, молочнокислые, фруктовые, употреблять щелочные минеральные воды. n Показан повышенный питьевой режим л на 1,73 м2/24ч). (до 2 Уратная нефропатия Принципы терапии уратной нефропатии n n n Аллопуринол (200-300 мг/24ч в 2-3 приема) Ксидифон (10 мг/кг 2 раза в день) Канефрон Уратная нефропатия Лечение НМП: 1.Немедикаментозное лечение. 2.Медикаментозная терапия. 3. Хирургическое лечение. Немедикаментозное лечение 1.Тренировку МП, которая заключается в соблюдении больным заранее установленного плана мочеиспусканий с прогрессивным увеличением интервала между ними; 2. Использование комплекса упражнений для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи (чаще применяется у детей старшего возраста); 3. Физиотерапевтические методы (электрическая стимуляция, лазер, гипербарическая оксигенация (ГБО), тепловые процедуры, диадинамотерапия (ДДТ), амплипульс, ультразвук и т. д.). МХ блокаторы n n n n n n 1-я линия терапии Увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря Снижение поллакиурию Уменьшают частоту эпизодов недержания мочи Эффективно сочетаются с элементами поведенческой терапии. Другие средства –вспомогательные ( ноотропы, витамины и т.д.) ПРОФИЛАКТИКА ИМС n n n СКРИНИНГ – ОАМ у детей в период лихорадки при отсутствии симптомов поражения верхних дыхательных путей; УЗИ почек и мочевого пузыря всем детям 1 года жизни ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНАЯ – для предотвращения развития ИМС у детей педиатр должен рекомендовать родителям контролировать регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиену наружных половых органов ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНАЯ – воспитательная и разъяснительная работа с родителями о необходимости профилактических курсов лечения, возможный неблагоприятный прогноз