АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (ЦИСТИТ, ПИЕЛОНЕФРИТ) ЛЕКЦИЯ Предмет «Детские болезни» ИГМУ, кафедра педиатрии №2 доцент Омолоева Татьяна Сергеевна 2008 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ • ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ(ИМС) – общий термин для обозначения гетерогенной группы инфекционно – воспалительных заболеваний органов мочевой системы без указания на локализацию( мочевые пути или почечная паренхима) и этиологию • ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ( ИМВП) – инфекционно воспалительное заболевание мочевыводящих путей( лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения в патологический процесс почек КЛАССИФИКАЦИЯ ИМС • • • • • • • Инфекция мочевыводящих путей(ИМВП) Асимптоматическая бактериурия (АСБ) Цистит острый и хронический(ОЦ, ХЦ) Острый пиелонефрит(ОПЕН) Хронический пиелонефрит(ХПЕН) Пузырно – мочеточниковый рефлюкс(ПМР) Рефлюкс – нефропатия (РНП) АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Высокая распространенность ( 18 – 22 на 1000 детской популяции в РФ) • Встречается во всех возрастных группах (новорожденные доношенные– 1%,недоношенные – 4 – 25%, от матерей наркоманок – 14%; в грудном возрасте фебрильная ИМВП – 6,5% девочек и 3,3% мальчиков; 1 – 2 года – 8 и 9% соответственно; в школьном возрасте – 8% девочек и 2% мальчиков • Вероятность осложнений и рецидивов в группах риска (в течение 1 г. от дебюта болезни у 30% девочек и 15 – 20% мальчиков; в течение 5 лет – у 50% девочек; сморщивание почек – 10 – 20% пациентов, перенесших ПЕН, особенно при рецидивах и наличии ПМР) АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Возможно развитие неотложных состояний, особенно в раннем возрасте (уросепсис – 2, 2%,ОПН – 9%) • Трудности дифференциальной диагностики уровня поражения мочевой системы(ПЕН, ИМВП),что приводит к гипердиагностике, неадекватной терапии • Прогноз: в основном острая ИМВП и необструктивные формы ПЕН заканчиваются выздоровлением при своевременном лечении; прогноз обструктивных форм ПЕН зависит от характера аномалии, адекватности терапии АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Возможно развитие неотложных состояний, особенно в раннем возрасте (уросепсис – 2, 2%,ОПН – 9%) • Трудности дифференциальной диагностики уровня поражения мочевой системы(ПЕН, ИМВП),что приводит к гипердиагностике, неадекватной терапии • Прогноз: в основном острая ИМВП и необструктивные формы ПЕН заканчиваются выздоровлением при своевременном лечении; прогноз обструктивных форм ПЕН зависит от характера аномалии, адекватности терапии ПРОФИЛАКТИКА ИМС • СКРИНИНГ – ОАМ у детей в период лихорадки при отсутствии симптомов поражения верхних дыхательных путей; УЗИ почек и мочевого пузыря всем детям 1 года жизни • ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНАЯ – для предотвращения развития ИМС у детей педиатр должен рекомендовать родителям контролировать регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиену наружных половых органов • ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНАЯ – воспитательная и разъяснительная работа с родителями о необходимости профилактических курсов лечения, возможный неблагоприятный прогноз ПИЕЛОНЕФРИТ • Пиелонефрит – неспецифический микробно – воспалительный процесс (МВП) в тубулоинтерстициальной ткани и собирательной системе почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов • Распространенность : нет точных данных, частота варьирует от 0, 3 до 40%; традиционно считается, что ПЕН занимает в структуре НП 1 место(40 – 70%), частота зависит от пола и возраста(1 -3 мес. одинаково среди мальчиков и девочек; 1 год – в 4 раза больше у девочек; 3 г. – в 10 раз. ПИЕЛОНЕФРИТ • ОПЕН – первое манифестное проявление МВП в интерстиции, чашечно – лоханочной системе (ЧЛС) почки, имеющее циклическое течение с обратным развитием симптомов и клинико – лабораторной ремиссией. • ХПЕН - МВП в интерстиции (фиброз) и ЧЛС (деформация) почки, характеризующийся затяжным и рецидивирующим течением ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПИЕЛОНЕФРИТА (1) Клинико – лабораторные симптомы • Фебрильная температура (38° С и >) • Боли в спине, пояснице, животе • Лейкоцитурия (>5 в поле зрения; >2000 в 1 мл. ; нейтрофильный тип - >50 – 90% нф. ) • Диагностически значимая бактериурия ( 100 тыс. КОЕ и > в 1 мл при свободном мочеиспускании, преимущественно Enterobacteriaceae – E. Coli АРМИД, 2001) • Нарушение концентрирования мочи, особенно в острый период (удельная плотность <1010, кроме детей раннего возраста, размах колебаний <10) • Протеинурия умеренная(<1 г/сут.) • Островоспалительная реакция крови (лейкоцитоз >10Х109, СОЭ >10 -15 мм/ч., СРБ >20 мкг/мл.диспротеинемия) • Наличие бактерий, покрытых антителами (БПАТ) • ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПИЕЛОНЕФРИТА (2) Стандарты параклинических исследований(Н. А. Коровина • Дополнительно по показаниям исследования для выявления характера соавт.2006) с микробно – воспалительного процесса (УГИ, грибов, вирусов, • • • микобактерий туберкулеза) Обязательные и дополнительные методы оценки функции почек (креатинин, мочевина, СКФ, расчет по формуле Шварца; суточный диурез, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий, микроглобулины мочи) Обязательные и дополнительные инструментальные исследования(АД, суточный мониторинг, ренин плазмы;УЗИ ОМС лежа, стоя,с наполненным мочевым пузырем, до и после микции; УЗИ почечного кровотока с импульсной допплерометрией; рентгеноконтрастные исследования в период ремиссии – МЦУГ, ЭУГ; радионуклидные исследования с тубулотропным и гломерулоторпным препаратом; по показаниям уродинамические исследования, КТ, МРТ) NB! Характерны для ПЕН ассиметрия контрастирования ЧЛС, деформация чашечек, пиелоэктазия, увеличение РКИ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПЕН У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • У детей грудного и раннего возраста отличительной особенностью является преобладание общих симптомов над локальными симптомами(лихорадка и гипертемический синдром; тахикардия; менингиальные симптомы, срыгивание и рвота; анорексия; кишечный синдром; гепатоспленомегалия) • Более ранее выявление бактериурии • Отсутствие мочевого синдрома в первые дни заболевания у новорожденных (Н. А. Коровина, с соавт. , 2006г.) ФАЗА И АКТИВНОСТЬ ПЕН – выбор адекватной терапии • • • • III (максимальная) – выражены мочевой синдром (МС), обменные сдвиги, экстраренальные признаки II (умеренная) – выражен МС, имеются симптомы интоксикации, умеренные обменные сдвиги I (минимальная) - МС нередко выявляется только при количественном анализе или после провокации Неактивная фаза – экстраренальных признаков нет, клинико – лабораторная ремиссия • • • III степень - Т>38. 5 С; значительно выражены симптомы интоксикации; лейкоцитоз 15 и >; СОЭ 25 мм. /ч. и >; СРБ - ++++; В лимфоциты 40 и >%; ЦИК - 0, 201 усл. ед. и > II степень – Т до 38, 5 С; симптомы интоксикации умеренно выражены; лейкоцитоз 11 – 14; СОЭ – 16 - 24 мм. /ч. ; СРБ - ++; В лимфоциты31 - 40 %; ЦИК – 0, 096 - 0, 20 усл. Ед I степень – Т N/субфебрильная; симптомы интоксикации – нет/незначительны; лейкоцитоз до 10; СОЭ до 15 мм. /ч. и >; СРБ - - /+; В лимфоциты < 30%; ЦИК - <0, 095 усл. ед. и > ЦИСТИТ (1) • Цистит – микробно – воспалительный процесс в слизистой и подслизистом слое стенки мочевого пузыря (МП), сопровождающийся нарушением его функции • Частота – точной статистики острого и хронического цистита у детей в РФ нет,заболевание часто нераспознано, диагноз – ИМС, ИМВП • Хронический цистит – доминирующий вариант ИМВП у детей старшего возраста (30 – 60%), занимает ведущее место среди урологической патологии(20 – 30%) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПЕН Основные нозологические формы: • Цистит, урертрит • Вульвит, вульвовагинит у девочек; баланопостит у мальчиков • Небактериальный тубулоинтерстициальный нефрит • Гломерулонефрит • Туберкулез мочевой системы при сочетании лейкоцитурии с протеинурией и гематурией ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (ПЕН И ЦИСТИТ) • ПИЕЛОНЕФРИТ – интоксикация, повышение температуры,боли в поясничной области, редко дизурия, БАП, канальцевые нарушения, ферментурия, ускорение СОЭ • ЦИСТИТ – интоксикация не выражена, температура нормальная, субфебрилитет у детей раннего возраста, боли над лоном, «неуправляемая» лейкоцитурия ЛЕЧЕНИЕ ПЕН – ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ • Цель лечения • Виды: немедикаментозное, медикаментозное, профилактическое лечение • Медикаментозное лечение: эмпиричечская стартовая антибактериальная и профилактическая (противорецидивирующая) терапия • Показания к госпитализации, терапия тяжелых форм ПЕН, «ступенчатая», «комбинированная» терапия • Оценка эффективности лечения • Ошибки и необоснованные назначения ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ 1. Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей 2. Купирование симптомов заболевания 3. Нормализация лабораторных показателей 4. Коррекция нарушений уродинамики 5. Профилактика осложнений и рецидивов НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Диета возрастная • Водный режим высокожидкостный (2 л / м2 сут.) • NB! Фитотерапия не показана в период активности в связи с возможным повреждающим воздействием на почечные канальцы МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Основные задачи: ликвидация острой инфекции, снижение степени ренального повреждения, предупреждение уросепсиса • Антимикорбная терапия(АМТ) должна начинаться как можно раньше • Дети с лихорадкой, токсикозом, невозможностью получать АМТ внутрь должны получать лечение парантерально до клинического улучшения • Детям с нарушением функции почек потенциально токсичные препараты назначаются с осторожностью под контролем уровня мочевины, креатинина сыворотки крови • Антимикробные лекарственные средства, не достигающие терапевтической концентрации в крови(нитрофураны, налидиксовая кислота, оксихинолоны), но с высокой степенью экскреции с мочой назначаются с для профилактики рецидивов, но не в активной стадии болезни • Необходимо соответствие стандарту АМТ: выбор и доза препарата, способ введения, длительность терапии • • Эмпирическая( стартовая) антибактериальная терапия ПЕН Пиелонефрит, активная фаза (парентерально введение препаратов – внутривенно, внутримышечно в течение 3 – 7 дней с переходом на «ступенчатую» терапию Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения) • • N B!!! В настоящее время общепринятым считается назначение АБТ до выделения возбудителя( эмпирическая терапия) со сменой препаратов при отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня (этиотропная терапия) • • • • • • • Активная фаза «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим,цефтриаксон, цефепим) Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол, цефаклор) Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин) Стихание активности «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен) Цефалосорины 2 поколения (цефуроксим, аскетил (зиннат), цефаклор) (Н. А. Коровина с соавт. , 2000 – 2007г.г. (Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей) ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ • • • • • • • • Возможна при ИМВП, I степени активности острого ПЕН и обострении хронического ПЕН Основной способ введения per os • Анитибактериальные препараты, применяемые per os у амбулаторных больных: Амоксициллин + клавулановая кислота 20 – 30 мг/(кг. сут), 3 р. сут. Цефиксим 8 мг/(кг. сут), 2 р. сут. Цефуроксим 250 – 500 мг/(кг. сут), мг/(кг. сут), Цефтибутен 9 мг/(кг. сут), 1 р. сут Цефаклор 25 мг/(кг. сут), 3 р. сут. ? Ко – тримаксозол 10 мг/(кг. сут) ( по сульфаметаксозолу) или 2 мг/(кг. сут) ( по триметопртму), 2 р. сут. Фурагин 3 – 5 мг/(кг. сут) 3 – 4 р. сут. • Длительность 7 – 21 день в зависимости от формы ИМС • NB!!! Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не рекомендуется в связи с их ототоксичностью и нефротоксичностью • ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА • Показания к госпитализации: дети раннего возраста (моложе 2 лет); симптомы дегидратации интоксикации, рвота, отсутствие возможности пероральной регидратации; тяжесть заболевания; бактериемя и сепсис • «Ступенчатая» антибактериальная терапия • «Комбинированная» антибактериальная терапия «СТУПЕНЧАТАЯ» ТЕРАПИЯ • Парентеральное введение препаратов одной группы («защищиенные» пенициллины, цефалоспорины 3 – 4 поколений) в/в (3 – 4 дн.) или в/м (3 – 7дн.) с последующей их сменой на прием внутрь (7 – 10 дн.) • Инфузионная терапия для уменьшения синдрома эндогенной интоксикацции и улучшения реологических свойств крови ПОКАЗАНИЯ К «КОМБИНИРОВАННОЙ» АБТ • Тяжелое септическое течение микробно – воспалительного процесса в почечной ткани для повышения синергизма действия АБП, профилактики нефросклероза • Тяжелое течение ПНЕ, обусловленное микробными ассоциациями • Преодоление полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.) • Подозрение на «внутриклеточные» инфекции (хламидии, уреоплазмы) ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПЕН • «Защищенные» пенициллины + аминогликозиды • Цефалосорины 3 – 4 – поколения + аминогликозиды • Карбапенемы • Пиперациллин/тазобактам • Тикарциллин/тазобактам • Тикарциллин/клавулановая кислота • Ванкомицин + цефалоспорины 3 – 4 поколения или ванкомицин + амикацин ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ • Клиническое улучшение в течение 24 – 48 ч. с момента начала лечения • Эрадикация микорфлоры (при правильно подобранном лечении моча становится стерильной через 24 – 48 ч) • Уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2 – 3 сутки от начала лечеия • При отсутствии клинического улучшения в течение 48ч. рекомендуется проведение УЗИ для исключения обструкции или абсцесса почки, повторно исследовать мочу на стерильность, пересмотреть тактику АБТ • Отсутствие ремиссии после 14 дней лечения возможно у пациентов с пороками развития ОМС или при резистентности микорорганизмов ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • • • • Противорецидивная терапия предусматривает длительное лечение АБП в малых дозах, проводится в амбулаторно – поликлинических учреждениях (нефролог, уролог, педиатр) Показания: наличие ПМР; рецидивы ИМС( > 1 раза в 3мес. или 3 обострений в 1 год); первый эпизод ИМС до момента исключения аномалий развития ОМС (в среднем 1 мес. после достижения ремиссии в условиях АБТ) Длительность устанавливается индивидуально (до 4 – 6 нед. при необструктивном ПЕН, при обструктивном до 6 мес., максимально до 5 лет • • • • • • • Препараты Нитрофурантоин( фурагин, фурадонин)1 мг / кг. однократно на ночь; Амоксициллин / клавулановая кислота 10 мг / кг. однократно на ночь ? Ко – тримоксазол 2 мг / кг.(по сульфаметаксозолу) однократно на ночь (РФ по данным АРМИД резистентность возбудителей составляет 52 – 30%, целесообразно применение пристрептококковой и стафиликокковой инфекции) ? Налидиксовая кислота, пипемидиновая кислота, оксихинолин по 10 дней месяца ( от 3 до 6 мес.) ( Н. А. Коровина, М. С. Игнатова, 2007) ? Фитотерапия (канефрон) ( Н. А. Коровина, М. С. Игнатова, 2007) ? Фаготерапия - монокомпонентные фаги, комбинрованные, лиофилизированный бактериальный лизат – Урсо - вакс( Н. А. Коровина, М. С. Игнатова, 2007) ВАРИАНТЫ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ • Фурагин 6 – 8 мг/ (полная доза) 2 – 3 нед.; далее при нормализации ОАК , ОАМ переход на 1/2 лечебной 1/3 от максимальной лечебной дозы 1 раз в сутки на ночь 2 – 4 нед. и более • Ко – тримоксазол(2 мг/кг по триметоприму + 10 мг/кг по сульфаметоксазолу ) 1 раз в сутки на ночь 4 нед. и более • Один из препаратов нефторированных хиноллонов – (неграм, невиграмон); - пипемидиновая кислота( пимидель, палин, пипегал и др.); - группа 8 – оксихинолина (нитроксалин, 5 – НОК) могут назначаться по 10 дней каждого месяца 3 – 4 мес. в возрастных дозировках ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ • Не рекомендованы к применению при ИМС ампициллин, амоксициллин, цефалексин, ко тримоксазол (резистентность 23 – 64% штаммов E. Coli, АРМИД 2001) • Применение только по жизненным показаниям в детской практике фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин) • Применение аминогликозидов только по показаниям в условиях стационара • Применение макролидов ( азитромицина) не обосновано без доказанной урогенитальной инфекции (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы)