ОПТИМИЗАЦИЯ СОСУДИСТОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ

№ 1 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.72-002.77:615.22
ОПТИМИЗАЦИЯ СОСУДИСТОЙ
ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
В. Г. Лычев, А. В. Андриенко, Д. С. Бубликов, В. В. Усынин, Е. Н. Воробьева
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Барнаул)
В настоящей статье представлены результаты исследования по оптимизации сосудистой
терапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом по данным лазерной
допплеровской флуометрии с расчетом параметра, характеризующего эффективность
применения сосудистых препаратов, — индекса микроциркуляторного сдвига.
Исследование проведено на здоровых добровольцах и лицах с диагнозом ревматоидный
артрит. На основании экспериментальных данных рассчитаны должные значения индекса
микроциркуляторного сдвига, по достижении которых терапию сосудистыми препаратами
можно считать эффективной.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, сосудистые препараты, лазерная допплеровская
флуометрия.
Лычев Валерий Германович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных
болезней и эндокринологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский
университет», рабочий телефон: 8 (3852) 63-10-64, 8 (3852) 36-60-95, e-mail:
dmitrij923@yandex.ru
Андриенко Алексей Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и
эндокринологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»,
рабочий телефон: 8 (3852) 40-56-57, e-mail: dmitrij923@yandex.ru
Бубликов Дмитрий Сергеевич — интерн кафедры госпитальной и поликлинической
терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии ГБОУ ВПО
«Алтайский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (923) 16-16285, e-mail: bublikov.dim@yandex.ru
Усынин Владимир Валерьевич — кандидат медицинских наук, докторант кафедры
госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и
эндокринологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»,
рабочий телефон: 8 (3852) 62-44-66, e-mail: dmitrij923@yandex.ru
Воробьева Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры
биохимии и КЛД ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», email: elenavorobova@yandex.ru
Медико-социальная значимость ревматоидного артрита (РА) обусловлена как его
распространенностью (0,6 % населения России), так и преимущественным поражением
лиц трудоспособного возраста [1, 2]. РА — хроническое заболевание, характеризующееся
эрозивным
поражением
суставов
и системным
воспалительным
процессом
в висцеральных органах и системах [3–5]. Поражение системы кровообращения
у больных РА обусловлено, в частности, васкулитом, распространенность которого,
по данным различных авторов, составляет от 20 до 75 %. При поражении артериоартериолярного сосудистого звена страдает микроциркуляция тканей, результатом чего
становится их гипоперфузия и развитие ишемических явлений [6, 7].
Исходя из вышесказанного, включение сосудистых препаратов в терапию больных РА,
является патогенетически обоснованным шагом. В качестве «сосудистых» применяется
множество препаратов, оказывающих вазодилатирующее и эндотелиопротективное
действия,
улучшающих
гемореологию,
снижающих
агрегацию
эритроцитов
и тромбоцитов. Применение данных препаратов в клинике носит вид шаблонного
назначения, часто в неоправданно низкой, а следовательно, неэффективной или
малоэффективной дозах. Рекомендуемое же многими авторами назначение сосудистых
препаратов в максимальной суточной дозе не находит широкого применения из-за частого
развития побочных эффектов. Вследствие этого необходим индивидуализированный
подход к назначению сосудистой терапии у лиц с РА с использованием современных
методов, позволяющих изучать состояние микроциркуляции, опираясь на объективную,
унифицированную оценку гемодинамики на тканевом уровне с цифровым выражением
полученных данных. Немаловажным требованием, предъявляемым к функциональным
методам диагностики гистиоперфузии, является возможность с их помощью
мониторировать эффективность проводимой терапии сосудистыми препаратами.
Из имеющихся на сегодняшний день методов визуализации микроциркуляции в клинике
широко применяется метод капилляроскопии, основанный на осмотре капилляров
с помощью специально оборудованного микроскопа при небольшом оптическом
увеличении. Капилляроскопию производят на ногтевых переходных складках кожи
пальцев рук и ног. Для ее проведения необходима процедура подготовки
просматриваемого участка кожи. При помощи капилляроскопии возможна оценка
эффективности терапии сосудорасширяющими препаратами. Для этого измеряют ширину
капилляров и их кровенаполнение до приема сосудорасширяющего препарата и после.
Наиболее близким оптической капилляроскопии в методическом плане является способ
оценки эффективности терапии сосудорасширяющими препаратами путем компьютерной
капилляроскопии, основанный на анализе видеоизображений высокого разрешения,
а также биомикроскопии бульбарной конъюнктивы [8].
Недостатком данных способов является их низкая эффективность, затрудняющая
объективную оценку эффективности терапии сосудорасширяющими препаратами
у больных РА. Связано это с тем, что оценка параметров микроциркуляции носит
субъективный характер, а интерпретация результатов капилляроскопии в динамике
напрямую зависит от специалиста, проводящего исследование, так как при определении
разности кровенаполнения врач-функционалист оперирует фразами «больше-меньше»,
не дающими клинической значимости для лечащего врача.
Перспективным в области исследования гистиопрефузии нам видится метод лазерной
допплеровской флуометрии (ЛДФ), основанный на оптическом сканировании ткани
лазерным лучом и его отраженном восприятии датчиком с использованием эффекта
Допплера. Отраженный сигнал подвергается сложному компьютерному анализу
частотного
спектра
света
лазера,
который
отражается
от движущихся
в микроциркуляторном регионе эритроцитов [9].
Цель работы: оптимизировать терапию сосудистыми препаратами в комплексном
лечении больных РА.
Материалы и методы. В исследование были включены лица с установленным
диагнозом РА (n = 75), проходившие стационарное лечение в городском
ревматологическом центре г. Барнаула. Критериями включения в основную группу
явились наличие документированного РА, суставная форма, степень активности II–III,
рентгенологическая стадия II–III. В исследуемую группу вошли лица женского пола;
средний возраст в основной группе составил 57,04 ± 5,24 года. Группу сравнения
составили лица женского пола, не имевшие по данным осмотра и расспроса клиники
каких-либо суставных заболеваний, в том числе РА (n = 85). Средний возраст в данной
группе составил 53,21 ± 2,11 года.
На исследование получено одобрение локального комитета по биомедицинской этике
Алтайского медуниверситета.
Микроциркуляторный статус оценивали при помощи ЛДФ на аппарате «ЛАКК-2»
по общему индексу микроциркуляции (ОИМ), суммирующему составляющие перфузии
микроциркуляторного звена кардиоваскулярной системы.
Ранее нами был предложен способ оценки эффективности терапии сосудистыми
препаратами, позволяющий подобрать индивидуальную дозу вазоактивного препарата
при помощи простого неинвазивного метода — ЛДФ-метрии с расчетом индекса
микроциркуляторного сдвига (ИМС).
Клиническим результатом предложенной методики является повышение эффективности
сосудистой терапии при достижении ИМС должных величин.
Метод основан на исследовании ОИМ до приема сосудистого препарата и через 60 мин
после его введения. Далее рассчитывется ИМС по принципу отношения ОИМ после
приема сосудистого препарата к ОИМ до его применения.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ MS Excell
2003 и программы Statistica — 6.0 с использованием непараметрического критерия МаннУитни.
Результаты исследований. На основании анализа ЛДФ-грамм в группе контроля на фоне
приема сосудистого препарата нами получен уровень должных величин ИМС 1,50 ± 0,15.
В случае, если ИМС не достигает данных величин, требуется повышение дозы
вазоактивного препарата либо замена его на другой сосудистый препарат (см. рис.).
Алгоритм подбора сосудистой терапии с использованием ИМС
Выводы. Использование ЛДФ с расчетом ИМС представляется перспективным для оценки
эффективности сосудистой терапии у больных РА. Терапию вазодилатирующими
препаратами следует считать эффективной при достижении уровня ИМС 1,50 ± 0,15. При
недостижении должного ИМС производится замена первоначально используемого
препарата на другой.
Список литературы
1. Фоломеева О. М. Распространенность ревматических заболеваний в популяции
населения России и США / О. М. Фоломеева, Е. А. Галушко, Ш. Ф. Эрдес // Науч.практич. ревматология. — 2008. — № 4. — С. 4–14.
2. Gabriel S. E. The epidemiology of rheumatoid arthritis / S. E. Gabriel // Rheum. Dis.
Clin. North Amer. — 2001. — Vol. 27. — P. 269–281.
3. Harris E. D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy /
E. D. Jr. Harris // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 332. — P. 1277–1289.
4. Rheumatoid arthritis // Kelley’s Textbook of Rheumatology Seventh Edition / Ed.
E. D. Harris et al.
5. Turesson C. Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis / С. Turesson,
E. L. Mattesson // Intern. J. Adv. Rheum. — 2007. — Vol. 5. — P. 72–77.
6. Комплексная оценка регионарной гемодинамики у больных с синдромом болей
в нижней части спины с помощью тетраполярной реографии и лазер-допплер
флоуметрии / Д. А. Шеметов, Э. С. Мач, A. B. Шостак [и др.] // Ревматология. —
2003. — № 4. — С. 27–29.
7. Картамышев С. П. Антиконстрикторное действие механочувстви-тельности
эндотелия : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. П. Картамышев. — М., 1996. —
17 с.
8. Идентификация форменных элементов крови в капиллярном русле на основе
анализа видеоизображений высокого разрешения / В. В. Баранов, С. М. Кленин,
М. И. Кузнецов [и др.] // Клин. физиология кровообращения. — 2006. — № 2. — С.
69–74.
9. Braverman I. M. Correlatoin of laser Djhhltu wave patterns with underlying
microvascular anatomy / I. M. Braverman, A. Keh, D. Goldminz // J. Invest. Dermatol.
— 1990. — Vol. 95. — P. 3–16.
OPTIMIZATION OF VASCULAR
THERAPY IN COMPLEX TREATMENT
OF PATIENTS WITH
RHEUMATOID ARTHRITIS
V. G. Lychev, A. V. Andriyenko, D. S. Bublikov, V. V. Usynin, E. N. Vorobyova
SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
Results of research on optimization of vascular therapy are presented in the article in complex
treatment of patients with rheumatoid arthritis according to laser Doppler flowmetry with
calculation of the parameter characterizing efficiency of application of vascular preparations, —
the index of microcirculator shift. Research is conducted on healthy volunteers and persons with
the diagnosis of rheumatoid arthritis. Proper values of the index of microcirculator shift are
calculated on the basis of experimental data. The therapy with vascular preparations can
be considered effective on reaching the value of index.
Keywords: rheumatoid arthritis, vascular preparations, laser Doppler flowmetry.
About authors:
Lychev Valery Germanovich — doctor of medical sciences, professor, head of hospital and
polyclinic therapy chair with courses of professional diseases at SBEI HPE «Altai State Medical
University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 63-10-64, 8 (3852) 36-60-95, e-mail:
dmitrij923@yandex.ru
Andriyenko Alexey Vladimirovich — candidate of medical sciences, assistant professor of
hospital and polyclinic therapy chair with courses of professional diseases at SBEI HPE «Altai
State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-56-57, e-mail:
dmitrij923@yandex.ru
Bublikov Dmitry Sergeyevich — intern of hospital and polyclinic therapy chair with courses of
professional diseases at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health»,
office phone: 8 (923) 16-16-285, e-mail: bublikov.dim@yandex.ru
Usynin Vladimir Valeryevich — candidate of medical sciences, doctoral candidate of hospital
and polyclinic therapy chair with courses of professional diseases at SBEI HPE «Altai State
Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 62-44-66, e-mail:
dmitrij923@yandex.ru
Vorobyova Elena Nikolaevna — doctor of medical sciences, professor of biochemistry and
CLD chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», e-mail:
elenavorobova@yandex.ru
List of the Literature:
1. Pholomeeva O. M. Prevalence of rheumatic diseases in population of Russia and the
USA / O. M. Pholomeeva, E. A. Galushko, Sh. F. Erdes // Scient. — pract.
rheumatology. — 2008 . — № 4. — P. 4-14.
2. Gabriel S. E. The epidemiology of rheumatoid arthritis / S. E. Gabriel // Rheum. Dis.
Clin. North Amer. — 2001. — Vol. 27. — P. 269–281.
3. Harris E. D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy /
E. D. Jr. Harris // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 332. — P. 1277–1289.
4. Rheumatoid arthritis // Kelley’s Textbook of Rheumatology Seventh Edition / Ed.
E. D. Harris et al.
5. Turesson C. Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis / С. Turesson,
E. L. Mattesson // Intern. J. Adv. Rheum. — 2007. — Vol. 5. — P. 72–77.
6. Complex assessment of regionarny haemo dynamics at patients with syndrome of pains
in the lower part of back by means of tetrapolar rheography and laser Doppler
flowmetry / A. Shemetov, E. S. Mach, A. B. Shostak [etc.] // Rheumatology. — 2003 . —
№ 4. — P. 27-29.
7. Kartamyshev S. P. Anticonstrictive action mechano vulnerability endoteliya: autoref. dis.
... cand. medical sciences / S. P. Kartamyshev. — M, 1996. — 17 P.
8. Identification of uniform elements of blood in capillary channel course on the basis
of analysis of high resolution video images / V. V. Baranov, S. M. Klenin, M. I.
Kuznetsov [etc.] // Clin. blood circulation physiology. — 2006 . — № 2. — P. 69-74.
9. Braverman I. M. Correlatoin of laser Djhhltu wave patterns with underlying
microvascular anatomy / I. M. Braverman, A. Keh, D. Goldminz // J. Invest. Dermatol.
— 1990. — Vol. 95. — P. 3–16.