Íîâûå àñïåêòû ëå÷åíèÿ öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ïðåäìåíñòðóàëüíîãî ñèíäðîìà (îáçîð ëèòåðàòóðû) Â.Å. ÁÀËÀÍ Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè èì. Â.È. Êóëàêîâà, Ìîñêâà Ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå äàííûå î ïàòîãåíåçå, êëèíèêå è ëå÷åíèè ñèíäðîìà. öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ïðåäìåíñòðóàëüíîãî Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì, ìèãðåíü, ïðîñòàãëàíäèíû, àðàõèäîíîâàÿ êèñëîòà, ýêñòðàêòû èìáèðÿ. Ñèíäðîì ïðåäìåíñòðóàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, èëè ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì (ÏÌÑ) — öèêëè÷åñêîå èçìåíåíèå íàñòðîåíèÿ è ôèçè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ æåíùèíû, êîòîðîå íàñòóïàåò çà 2—3 äíÿ è áîëåå äî ìåíñòðóàöèè, íàðóøàåò ïðèâû÷íûé îáðàç æèçíè, ðàáîòîñïîñîáíîñòü è ÷åðåäóåòñÿ ñ ïåðèîäîì ðåìèññèè, âîçíèêàþùèì ñ íà÷àëîì ìåíñòðóàöèè è ïðîäîëæàþùèìñÿ íå ìåíåå 7—12 äíåé. Íàëè÷èå ðåìèññèè èëè «ñâåòëîãî ïðîìåæóòêà» — îáÿçàòåëüíîå óñëîâèå äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÏÌÑ.  ñëó÷àå åãî îòñóòñòâèÿ óñèëåíèå ñèìïòîìîâ â ïðåäìåíñòðóàëüíûå äíè ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì öèêëè÷åñêîãî óõóäøåíèÿ ëþáîãî ñîìàòè÷åñêîãî èëè ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ. Âïåðâûå ÏÌÑ áûë îïèñàí R. Frank â 1931 ã., à òåðìèí «ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì» âîøåë â óïîòðåáëåíèå ñ 1953 ã. (Dalton). ×àñòîòà çàáîëåâàíèÿ íåñêîëüêî óâåëè÷èâàåòñÿ ñ âîçðàñòîì, íå çàâèñèò îò ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ, êóëüòóðíûõ è ýòíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è íå ïðåâûøàåò â ïîïóëÿöèè 8,2—12% [1, 2]. Ìíîãîîáðàçèå ñèìïòîìîâ (áîëåå 150), èõ ðàçíîîáðàçíîå ñî÷åòàíèå, ðàçëè÷íàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè äåëàþò äèàãíîñòèêó ÏÌÑ äîñòàòî÷íî ñëîæíîé. Îïðåäåëåíèå ôîðìû ÏÌÑ îñíîâàíî íà âûäåëåíèè íàèáîëåå ÿðêîãî ëèäèðóþùåãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ñèìïòîìà [14]. Ïî ëèäèðóþùåìó ñèìïòîìó âûäåëÿþò ïñèõîâåãåòàòèâíóþ, îòå÷íóþ, öåôàëãè÷åñêóþ è êðèçîâóþ («ñèíäðîì ïàíè÷åñêèõ àòàê») ôîðìû çàáîëåâàíèÿ [1, 13, 14]. Îäíàêî ÷àùå âñåãî ýòè ñèìïòîìû íîñÿò êîìïëåêñíûé õàðàêòåð. Îäíà èç ñàìûõ òÿæåëûõ — öåôàëãè÷åñêàÿ ôîðìà ÏÌÑ. Åå âåäóùèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü ñàìîãî ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà: ïî òèïó ìèãðåíåé; ãîëîâíàÿ áîëü ïðè íàïðÿæåíèè (ýêñòðàêðàíèàëüíàÿ); ñîñóäèñòàÿ ãîëîâíàÿ áîëü (èíòðàêðàíèàëüíàÿ); ñî÷åòàííûå ôîðìû ãîëîâíîé áîëè. Ãîëîâíàÿ áîëü ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ òîø88 íîòîé, ðâîòîé, äèñìåíîðååé. Èìåííî ãîëîâíàÿ áîëü îïðåäåëÿåò òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ æåíùèí, êðàéíå îòðèöàòåëüíî âëèÿåò íà êà÷åñòâî æèçíè è íàñòîÿòåëüíî òðåáóåò âûðàáîòêè íîâûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ [12]. Ïî äàííûì çàðóáåæíûõ àâòîðîâ [3—5, 12, 15], ãîëîâíîé áîëüþ ñòðàäàþò 78% æåíùèí è 68% ìóæ÷èí. Ñàìûå ÷àñòûå âèäû öåôàëãèè — ìèãðåíü è ãîëîâíàÿ áîëü íàïðÿæåíèÿ — ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ó æåíùèí. Òàê, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ìèãðåíè ó æåíùèí â 3 ðàçà âûøå, ÷åì ó ìóæ÷èí. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå ñîâñåì ïðàâèëüíûì îòíîñèòü ãîëîâíóþ áîëü ê «ôèçè÷åñêèì» ñèìïòîìàì, òàê êàê ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîê ñ öèêëè÷åñêîé ãîëîâíîé áîëüþ â ëþòåèíîâóþ ôàçó öèêëà ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóþò êðèòåðèÿì DSM-IV äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÏÌÑ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ êðàéíå âàæíî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó öåôàëãè÷åñêîé ôîðìîé ÏÌÑ è ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíüþ. Î÷åíü ÷àñòî âîçíèêàåò ïóòàíèöà â ïðèìåíåíèè òåðìèíîâ «ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü» è «öåôàëãè÷åñêàÿ» ôîðìà ÏÌÑ. Íà íàø âçãëÿä, öåôàëãè÷åñêàÿ ôîðìà ÏÌÑ — ïîíÿòèå áîëåå øèðîêîå, íåæåëè ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü â «÷èñòîì âèäå»: ýòî âñåãäà êîìïëåêñ ñèìïòîìîâ, à ãîëîâíàÿ áîëü ÿâëÿåòñÿ ëèøü îäíèì èç íèõ íàðÿäó ñ ïñèõîâåãåòàòèâíûìè, ýìîöèîíàëüíî-ïñèõè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, ïàíè÷åñêèìè àòàêàìè. Ìèãðåíü îòíîñèòñÿ ê ÷èñëó äîñòàòî÷íî ðàñïðîñòðàíåííûõ òèïîâ ãîëîâíîé áîëè. Ó æåíùèí ìèãðåíü âñòðå÷àåòñÿ â 3 ðàçà ÷àùå (â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå ïðèìåðíî ó 27% æåíùèí), ÷åì ó ìóæ÷èí, è ïðåâûøàåò ÷àñòîòó òàêèõ çàáîëåâàíèé, êàê ñàõàðíûé äèàáåò, îñòåîàðòðèò è áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Áîëåå ÷åì ó 50% æåíùèí çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò âïåðâûå äî 20 ëåò, íåðåäêî â ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ. Êàê ïðàâèëî, îáðàùàåìîñòü ê âðà÷àì ïî ïîâîäó ìèãðåíè óâåëè÷èâàåòñÿ â âîçðàñòå 20—25 ëåò è îñòàåòñÿ íà ýòîì Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2008 óðîâíå ïðèìåðíî äî 40-ëåòíåãî âîçðàñòà. Íà ÷àñòîòó è õàðàêòåð ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå ãîðìîíàëüíûå èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå â äèíàìèêå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, â ïðîöåññå áåðåìåííîñòè, â ïåðèìåíîïàóçå, ïðè ïðèåìå êîìáèíèðîâàííûõ îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ è çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè. Ïîìèìî ðåçêîãî ñíèæåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè, ìèãðåíü èìååò âàæíîå ìåäèêî-ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó ó æåíùèí, ñòðàäàþùèõ îïðåäåëåííûìè åå ôîðìàìè, â âîçðàñòå ñòàðøå 45 ëåò óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà [12, 13, 15, 18]. Ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü. Ñîãëàñíî îïðåäåëåíèþ Ìåæäóíàðîäíîãî îáùåñòâà ïî ãîëîâíûì áîëÿì [16], ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü — ìèãðåíü áåç àóðû, êîòîðàÿ äåëèòñÿ íà äâå ïîäãðóïïû: 1) èñòèííàÿ — ïðèñòóïû ãîëîâíîé áîëè âîçíèêàþò èñêëþ÷èòåëüíî â ïåðèìåíñòðóàëüíûå äíè (çà 2 äíÿ äî ìåíñòðóàöèè è ïåðâûå 3 äíÿ ïîñëå åå íà÷àëà); 2) ìèãðåíü, ñâÿçàííàÿ ñ ìåíñòðóàöèåé, â 2/3 ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ ïðèñòóïû ãîëîâíîé áîëè âîçíèêàþò â ïåðèìåíñòðóàëüíûå äíè, íî ìîãóò îòìå÷àòüñÿ è â îñòàëüíûå äíè öèêëà.  ïîïóëÿöèè ãîëîâíàÿ áîëü, ñâÿçàííàÿ ñ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì, âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî â 3% ñëó÷àåâ, íî ñðåäè æåíùèí, ñòðàäàþùèõ ìèãðåíüþ, ýòîò ïðîöåíò ãîðàçäî âûøå — 35—51% [12, 13]. Âåðîÿòíî, èìåííî ýòà ôîðìà ìèãðåíè ïðàêòè÷åñêè ñîâïàäàåò ñ ïîíÿòèåì «öåôàëãè÷åñêàÿ ôîðìà ÏÌÑ». Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç Ïàòîãåíåç ÏÌÑ äî êîíöà íå ÿñåí. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè äèñêóññèîííûì îñòàåòñÿ âîïðîñ: ÿâëÿåòñÿ ëè ÏÌÑ ýíäîêðèííûì íàðóøåíèåì? Ðåøàþùèì â ãåíåçå ÏÌÑ ÿâëÿåòñÿ íå óðîâåíü ïîëîâûõ ãîðìîíîâ, êîòîðûé íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîãî ó çäîðîâûõ æåíùèí, à êîëåáàíèÿ èõ ñîäåðæàíèÿ â òå÷åíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýñòðîãåíû è ïðîãåñòåðîí îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå ìîäóëèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà ÖÍÑ, âçàèìîäåéñòâóÿ ñ ðåöåïòîðàìè, ìåìáðàíîé íåéðîíîâ è ñèíàïñàìè. È íå òîëüêî â öåíòðàõ, îòâåòñòâåííûõ çà äåÿòåëüíîñòü ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû, íî è â ëèìáè÷åñêèõ îòäåëàõ ìîçãà, ðåãóëèðóþùèõ ýìîöèè, ïîâåäåíèå è ñîí. Äîêàçàíà ðîëü íåéðîàêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ ïðîãåñòåðîíà, îáðàçóþùèõñÿ â ÖÍÑ. Ïîëàãàþò, ÷òî ÏÌÑ àññîöèèðóåòñÿ ñ äåéñòâèåì íåéðîàêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ, ïðîãåñòåðîíà, âêëþ÷àÿ òå, êîòîðûå ñïîíòàííî ïðîäóöèðóþòñÿ â ÖÍÑ. Íàèáîëåå âàæíûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ 3αãèäðîêñè-5α-äåãèäðîïðîãåñòåðîí è 3α,5α-òåòðàãèäðîäåîêñèêîðòèêîñòåðîí. Äàííûå ñóáñòàíöèè äàþò àíêñèîëèòè÷åñêèé, àíàëüãåòè÷åñêèé è àíåñòåçèðóþùèé ýôôåêòû, âçàèìîäåéñòâóÿ ñ GÀÂÀðåöåïòîðàìè, êîòîðûå, êàê ñ÷èòàåòñÿ, ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ðåöåïòîðàìè, èíãèáèðóþùèìè íåðâíóþ ïåðåäà÷ó. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðåäøåñòâåííèê ïðîãåñòåðîíà — ïðåãíåíîëîíà ñóëüôàò, êîòîðûé ãèäðîëèçóåòñÿ â ïðåãíåíîëîí ïîñðåäñòâîì ñóëüôàòàç è N-ìåòèë-D-àñïàðãèíèíà, ó÷àñòâóþùèé âî âíóòðèêëåòî÷íîì îáìåíå êàëüöèÿ, îêàçûâàåò àíêñèîãåííîå (âîçáóæäàþùåå) äåéñòâèå íà GÀÂÀ-ðåöåïòîðû. Èçìåíåíèå êîíöåíòðàöèè ýòèõ íåéðîñòåðîèäîâ, êàê áûëî ïîêàçàíî, èãðàåò ðîëü â ðàçâèòèè ñèìïòîìîâ ÏÌÑ [2—9, 11]. Ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ÏÌÑ íàðóøåíà ôóíêöèÿ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé, êàòåõîëàìèíåðãè÷åñêîé, ÃÀÌÊ-åðãè÷åñêîé è îïèàòåðãè÷åñêîé ñèñòåì, ïðè ýòîì ñõîäíûå ñèìïòîìû ìîãóò íàáëþäàòüñÿ â ðåçóëüòàòå àêòèâàöèè èëè, íàîáîðîò, èíãèáèðîâàíèÿ òîé èëè èíîé ñèñòåìû. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåèìóùåñòâåííàÿ ðîëü êàêîé-ëèáî èç ýòèõ ñèñòåì íå äîêàçàíà. Ïàòîãåíåç ÏÌÑ ïðåäñòàâëÿåòñÿ êàê ðåçóëüòàò âçàèìîäåéñòâèÿ öèêëè÷åñêèõ èçìåíåíèé óðîâíÿ ÿè÷íèêîâûõ ñòåðîèäîâ, öåíòðàëüíûõ íåéðîòðàíñìèòòåðîâ è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, îòâåòñòâåííîé çà ðàçâèòèå «ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ». Ê ôàêòîðàì ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ÏÌÑ îòíîñÿò: — íàñëåäñòâåííîñòü; — ïñèõîâåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íåéðîýíäîêðèííûìè èçìåíåíèÿìè â ïóáåðòàòíîì (íåðâíàÿ àíîðåêñèÿ èëè áóëèìèÿ) è ïîñëåðîäîâîì (ïîñëåðîäîâàÿ äåïðåññèÿ) ïåðèîäå; — âèðóñíûå èíôåêöèè; — ñòðåññîâûå ñèòóàöèè; — îæèðåíèå; — èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü; — ïðèåì àëêîãîëÿ; — äåôèöèò êàëüöèÿ, ìàãíèÿ; — äåôèöèò âèòàìèíà B6; — ïîãðåøíîñòè â äèåòå (çëîóïîòðåáëåíèå ñîëåíîé, æèðíîé, îñòðîé ïèùåé, êîôå) [1, 3—7, 12]. Ìåõàíèçìû âîçíèêíîâåíèÿ ïðèñòóïà ìèãðåíè êðàéíå ñëîæíû è âêëþ÷àþò ñîñóäèñòûé, íåðâíûé è ýíäîêðèííûé êîìïîíåíòû. Ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ ðåçêèì ñóæåíèåì ñîñóäîâ è óìåíüøåíèåì íà 20—60% ìîçãîâîãî êðîâîòîêà â áåçáîëåâîì ïåðèîäå (ïðåäâåñòíèêè èëè àóðà) è ðàñøèðåíèåì ïðåèìóùåñòâåííî íåêîòîðûõ âåòâåé íàðóæíîé ñîííîé àðòåðèè â áîëåâîé ôàçå, êîãäà ÷åðåç «ïîðîçíóþ» ñîñóäèñòóþ ñòåíêó â îêîëîñîñóäèñòîå ïðîñòðàíñòâî ïðîíèêàþò ìåñòíûå «áîëåâûå» âåùåñòâà: ñóáñòàíöèÿ Ð, áðàäèêèíèí, ïðîñòàãëàíäèíû è äð. Ïðè÷èíà íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíî-ñîñóäèñòîé ðåãóëÿöèè — èçìåíåíèå îáìåíà âàæíåéøèõ íåéðîïåðåäàò÷èêîâ ìîçãà, îñóùåñòâëÿþùèõ ñâÿçü ìåæäó íåðâíûìè êëåòêàìè (íîðàäðåíàëèí è îñîáåííî ñåðîòîíèí), à òàêæå îïèîèäíûõ ïåïòèäîâ è äðóãèõ 89 Ëå÷åíèå öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ÏÌÑ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, âëèÿþùèõ êàê íà ôóíêöèþ ñîñóäîâ, òàê è íà îñòðîòó âîñïðèÿòèÿ áîëè. Êàê ïðàâèëî, ïðè ìèãðåíè îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ïîðîãà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ óêàçûâàþò íà íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ýòîìó çàáîëåâàíèþ, ïîñêîëüêó ó 50—60% áîëüíûõ ðîäèòåëè ñòðàäàëè èñòèííîé ìèãðåíüþ èëè ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé [17]. Öåíòðàëüíàÿ íåéðîâàñêóëÿðíàÿ äèñðåãóëÿöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â ðàçâèòèè ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè, íàðóøåíèè ìåòàáîëèçìà âàæíåéøèõ ìîíîàìèíîâ ìîçãà (îñîáåííî ñåðîòîíèíà) è ýíäîãåííîé îïèîèäíîé ñèñòåìû è äð. Íà ýòè ìåõàíèçìû ïîëîâûå ãîðìîíû îêàçûâàþò âûðàæåííîå ìîäóëèðóþùåå âîçäåéñòâèå [2, 5, 9, 11]. Ïî-âèäèìîìó, ãîëîâíàÿ áîëü ïî òèïó ìèãðåíè ïðè ÏÌÑ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì «íåàäåêâàòíîãî» îòâåòà ÖÍÑ íà «íîðìàëüíûå» ñäâèãè óðîâíÿ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ, ïîñêîëüêó íå âûÿâëåíî ðàçëè÷èé â àáñîëþòíûõ çíà÷åíèÿõ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, ñòðàäàþùèìè ìèãðåíüþ, íå ñâÿçàííîé ñ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì.  ðÿäå ðàáîò, ïðîâåäåííûõ åùå â 70-å ãîäû ïðîøëîãî âåêà, áûëî óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî, ÷òî èìåííî ñíèæåíèå óðîâíÿ ýñòðîãåíîâ â ïîçäíåé ëþòåèíîâîé ôàçå (ìåíåå 45—50 ïã/ìë) ÿâëÿåòñÿ íà÷àëüíûì çâåíîì â öåïè äðóãèõ íåéðîãóìîðàëüíûõ ñäâèãîâ è èãðàåò ðîëü ïóñêîâîãî ôàêòîðà ïðèñòóïà ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè. Âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå ýñòðîãåíîâ (íî íå ïðîãåñòåðîíà) íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä íà÷àëîì ìåíñòðóàöèè, à òàêæå íàçíà÷åíèå ýñòðîãåíîâ â âèäå ïëàñòûðÿ èëè ãåëÿ â ïåðèìåíñòðóàëüíûå äíè ÷àñòî êóïèðóåò ïðèñòóï ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè [11, 12, 17]. Áåçóñëîâíî, ðåçêîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ýñòðîãåíîâ íå ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì çâåíîì ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè. Ñ ïîÿâëåíèåì ìåòîäîâ îïðåäåëåíèÿ ñåêðåöèè ïðîñòàãëàíäèíîâ (ÏÃ) ãîñïîäñòâóþùåé òåîðèåé öåôàëãèè ïðè ÏÌÑ, êàê è äèñìåíîðåè, ñòàëà òåîðèÿ ïðîñòàãëàíäèíîâûõ íàðóøåíèé. Ïîñêîëüêó Ïà ÿâëÿþòñÿ óíèâåðñàëüíûìè òêàíåâûìè ãîðìîíàìè, êîòîðûå ñèíòåçèðóþòñÿ ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ îðãàíàõ è òêàíÿõ, íàðóøåíèå èõ ñèíòåçà ïðîÿâëÿåòñÿ ìíîæåñòâîì ðàçëè÷íûõ ñèìïòîìîâ. Òàê, äåôèöèò ÏÃE1 ìîæåò êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿòüñÿ äåïðåññèåé, à èçáûòîê åãî ìîæåò ïðèâåñòè ê àôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâàì. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, âëèÿíèåì ÏÃE2 îáúÿñíÿþò ïàòîãåíåç ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè ó æåíùèí, ñòðàäàþùèõ ÏÌÑ, òàê êàê îí ñîêðàùàåò èíòðàêðàíèàëüíûå è ðàñøèðÿåò ýêñòðàêðàíèàëüíûå ñîñóäû [12, 13]. Ðîëü Ïà â ðàçâèòèè áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ïåðâè÷íîé äèñìåíîðåå ïîäòâåðæäàåòñÿ èññëåäî90 âàíèåì, â êîòîðîì áûëî âûÿâëåíî, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ Ïà â ýíäîìåòðèè êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ ñèìïòîìîâ, ò.å. ÷åì âûøå êîíöåíòðàöèÿ ÏÃF2a è ÏÃE2 â ýíäîìåòðèè, òåì òÿæåëåå ïðîòåêàåò äèñìåíîðåÿ [13]. Ïîìèìî âîçäåéñòâèÿ íà ìàòêó, ÏÃF2a è ÏÃE2 ìîãóò âûçûâàòü áðîíõîêîíñòðèêöèþ, äèàðåþ è ãèïåðòåíçèþ. Ãèïåðïðîäóêöèÿ Ïà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïðèñòóïîâ ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè çà ñ÷åò äèñêîîðäèíèðîâàííîãî ñîêðàùåíèÿ èíòðàêðàíèàëüíûõ è ðàñøèðåíèÿ ýêñòðàêðàíèàëüíûõ ñîñóäîâ ìîçãà. Îäíèì èç îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà êàê ïðè äèñìåíîðåå, òàê è ïðè ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè ïðè ÏÌÑ ñ÷èòàþò ïåðâè÷íîå ñíèæåíèå àäàïòàöèîííûõ ìåõàíèçìîâ íà óðîâíå òàëàìóñà è ãèïîòàëàìóñà è óñèëåíèå âîçáóæäåíèÿ íîöèöåïòèâíîé ñèñòåìû, ò.å. ñèñòåìû, îáåñïå÷èâàþùåé îùóùåíèå áîëè [12]. Ýòî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïîðîãà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è, êàê ñëåäñòâèå, ê âîçíèêíîâåíèþ áîëè â îòâåò íà òå ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â îðãàíèçìå, êîòîðûå â íîðìå íå âûçûâàþò áîëåâûõ îùóùåíèé.  ãîëîâíîì ìîçãå èìåþòñÿ îáøèðíûå ïîëÿ áîëåâûõ öåíòðîâ, îñíîâíûå èç êîòîðûõ ëîêàëèçóþòñÿ â òàëàìóñå. Òàçîâûå è ÷ðåâíûå íåðâû, â ñîñòàâå êîòîðûõ èäóò àôôåðåíòíûå âîëîêíà îò øåéêè è òåëà ìàòêè, èìåþò ïðåäñòàâèòåëüñòâà â òàëàìóñå. Àôôåðåíòíàÿ èìïóëüñàöèÿ ïî ñïèíîòàëàìè÷åñêîìó òðàêòó è ãàíãëèîáóëüáàðíîìó ïóòè äîñòèãàåò òàëàìóñà è âîñïðèíèìàåòñÿ êàê áîëü. Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, èíòåíñèâíîñòü áîëè îáóñëîâëåíà íåéðîòðàíñìèòòåðàìè — ýíäîãåííûìè îïèàòàìè (ýíäîðôèíàìè è ýíêåôàëèíàìè), áëîêèðóþùèìè áîëåâûå ðåöåïòîðû â òêàíÿõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Âîñïðèÿòèå áîëè (áîëåâîé ïîðîã) â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåòñÿ ìåòàáîëèçìîì ýíäîðôèíîâ è ýíêåôàëèíîâ [12, 13]. Ó áîëüíûõ ñ äèñìåíîðååé íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèÿ ýíäîêðèííûõ è ïñèõîâåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé, ðåàëèçóþùèõñÿ ñòðóêòóðàìè ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà.  èõ îñíîâå ëåæàò ðåàêöèè, ñâÿçàííûå ñ àêòèâàöèåé àäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû ëèáî ñ èçìåíåíèåì ìåòàáîëèçìà ñåðîòîíèíà.  ñâîþ î÷åðåäü ïðè÷èíîé àíîìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ àäðåíåðãè÷åñêèõ èëè ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïðèíÿòî ñ÷èòàòü íåäîñòàòî÷íîñòü ñèíòåçà èëè ðåöåïöèè ýíäîðôèíîâ [13]. Ïðè ïðåîáëàäàíèè àêòèâàöèè ñèìïàòè÷åñêîãî çâåíà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû âîçíèêàåò «àäðåíåðãè÷åñêèé» òèï ðåàãèðîâàíèÿ, êîòîðûé ñâÿçûâàåòñÿ ñ íàðóøåíèåì ñåêðåöèè èëè íàêîïëåíèåì íîðàäðåíàëèíà.  ýòîì ñëó÷àå èìåþòñÿ æàëîáû íà èíòåíñèâíóþ ãîëîâíóþ áîëü ïî òèïó ìèãðåíè, òîøíîòó, ãèïåðòåðìèþ ñ îçíîáîì èëè âíóòðåííåé äðîæüþ, ÷óâñòâî æàðà, ïîòëèâîñòü, ïîÿâëåíèå êðàñíûõ ïÿòåí íà øåå â âèäå «ñîñóäè- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2008 ñòîãî îæåðåëüÿ», áîëè â ñåðäöå, ñåðäöåáèåíèå, íàðóøåíèÿ ðàáîòû êèøå÷íèêà, ó÷àùåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Îòìå÷àþòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, àêðîöèàíîç, ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ. Ìîãóò èìåòü ìåñòî ñèìïàòèêî-àäðåíàëîâûå êðèçû. Íåðåäêè íàðóøåíèÿ ñíà. Èçìåíåíèå íàñòðîåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âíóòðåííåé íàïðÿæåííîñòüþ, òðåâîãîé, íåóâåðåííîñòüþ, íàâÿç÷èâûìè ñòðàõàìè, ïåññèìèçìîì (âïëîòü äî ðàçâèòèÿ äåïðåññèè) [12, 13]. Ïðåîáëàäàíèå ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî òèïà ðåàãèðîâàíèÿ íåéðîôèçèîëîãè ñâÿçûâàþò ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ñåðîòîíèíà â ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè è ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ó òàêèõ ïàöèåíòîê áîëåâîé ñèíäðîì ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðâîòîé è ïîâûøåííûì ñëþíîîòäåëåíèåì, óðåæåíèåì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, çÿáêîñòüþ è áëåäíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïðèñòóïàìè óäóøüÿ, âîçìîæíû ñóäîðîãè, îáìîðîêè. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà çàìåòíóþ ïðèáàâêó â ìàññå òåëà, îòåêè ëèöà è êîíå÷íîñòåé, ïîÿâëåíèå çóäà è àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, âçäóòèå æèâîòà è ïîíîñû. Îòìå÷àþòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà è àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñîíëèâîñòü, ñóæåíèå çðà÷êîâ, ïîÿâëåíèå ïàññèâíî îáîðîíèòåëüíûõ ïîâåäåí÷åñêèõ ðåàêöèé. Íåéðîâåãåòàòèâíûå ðåàêöèè ìîãóò èìåòü ñìåøàííûå ÷åðòû, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ó àñòåíèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîê ñ ïñèõîïàòè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè îñîáåííîñòÿìè, è â ýòèõ ñëó÷àÿõ îíè ïðîòåêàþò îñîáåííî òÿæåëî [13]. Ïðîñòàãëàíäèíû (ÏÃ) — ïðîèçâîäíûå ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò. Îñíîâíûì ïðåäøåñòâåííèêîì Ïà ÿâëÿåòñÿ àðàõèäîíîâàÿ êèñëîòà, èç êîòîðîé ïîä âëèÿíèåì ýíçèìà öèêëîîêñèãåíàçû (ÖÎÃ-1 è -2) îáðàçóþòñÿ ÏÃ, ïðîñòàöèêëèíû è òðîìáîêñàí [11, 13] (ðèñ. 1). Ïà èçâåñòíû íå òîëüêî êàê ñòèìóëÿòîðû ñîêðàòèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè ìèîìåòðèÿ, íî è êàê ìîùíûå âàçîêîíñòðèêòîðû (ÏÃF2a) è âàçîäèëàòàòîðû (ÏÃF2). Ïà ìîãóò äåéñòâîâàòü è êàê ãîðìîíû: ñ òîêîì êðîâè äîñòèãàþò ñîñóäîâ è ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó ðàçíûõ îðãàíîâ, âûçûâàÿ â íèõ ñïàñòè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ (ñïàñòè÷åñêóþ ãîëîâíóþ áîëü — ìèãðåíü, äèàðåþ, òîøíîòó, ðâîòó). Ó 25—30% æåíùèí ãîëîâíàÿ áîëü ñî÷åòàåòñÿ ñ äèñìåíîðååé, òîøíîòîé è ðâîòîé [13].  ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü óáåäèòåëüíûå äàííûå, ÷òî ïîìèìî ÖÎÃ-1 è -2 ñóùåñòâåííûé âêëàä â ãåíåç áîëåâîãî ñèíäðîìà ìîæåò âíîñèòü äðóãîé ôåðìåíò — ëèïîîêñèãåíàçà, ñëóæàùàÿ èñòî÷íèêîì îáðàçîâàíèÿ íîâîé ãðóïïû áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ ñ åùå áîëåå ìîùíûìè êîíñòðèêòèâíûìè ñâîéñòâàìè, — ýòî ëåéêîòðèåíû (ËÒ) B4, C4, D4, E4 [7, 12, 13, 17]. Ðèñ. 1. Ñõåìà ìåòàáîëèçìà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû [1]. Óðîâåíü Ïà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ìàòêè íà ïðîòÿæåíèè II (ëþòåèíîâîé) ôàçû öèêëà óâåëè÷èâàåòñÿ â 3 ðàçà (ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ îòìå÷àåòñÿ â ïåðâûå 48 ÷ ìåíñòðóàöèè). Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ÏÃ, ïîñòóïàþùåå â êðîâîòîê â ýòîò ïåðèîä, ó÷àñòâóåò â ðåàëèçàöèè ïðèñòóïà ìèãðåíè, ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ òàêèõ ñèìïòîìîâ, êàê òîøíîòà è ðâîòà, áîëåçíåííûå ñîêðàùåíèÿ ìàòêè. Ïîýòîìó ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ áîëåçíåííûìè ìåíñòðóàöèÿìè [17]. Ïîëàãàþò, ÷òî ñíèæåíèå óðîâíÿ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ â ïåðèìåíñòðóàëüíûé ïåðèîä (ïîçäíÿÿ ëþòåèíîâàÿ è ðàííÿÿ ôîëëèêóëÿðíàÿ ôàçû), à òàêæå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè Ïà èãðàþò îäíó èç âåäóùèõ ðîëåé â ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè è ïîâûøàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü îðãàíèçìà ê âîçäåéñòâèþ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ. Ïîÿâëåíèå ìèãðåíè ñ ìåíàðõå, íàëè÷èå ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè ïðè ÏÌÑ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå, ðàçâèòèå âûðàæåííûõ âàçîìîòîðíûõ ñèìïòîìîâ â ïåðè- è ïîñòìåíîïàóçå ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîâûøåííîé «÷óâñòâèòåëüíîñòè» òàêèõ æåíùèí ê èçìåíåíèþ óðîâíÿ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ [17]. Äèàãíîñòèêà Ïðè îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîê ñ ÏÌÑ íóæíî ïîìíèòü, ÷òî íåêîòîðûå ñîìàòè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îáîñòðÿþòñÿ â ïðåäìåíñòðóàëüíûå äíè, ïîýòîìó ñëåäóåò ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñî ìíîãèìè èç íèõ [1, 14]. 91 Ëå÷åíèå öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ÏÌÑ Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç Ñèìïòîìû, îáóñëîâëåííûå ÏÌÑ, ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñëåäóþùèìè õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, òå÷åíèå êîòîðûõ óõóäøàåòñÿ âî II ôàçå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà [1]: — ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ (ìàíèàêàëüíîäåïðåññèâíûé ïñèõîç, øèçîôðåíèÿ, ýíäîãåííàÿ äåïðåññèÿ); — õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê; — êëàññè÷åñêàÿ ìèãðåíü, îñîáåííî ãîëîâíàÿ áîëü ïî òèïó ìèãðåíè è ïðè öåôàëãè÷åñêîé ôîðìå ÏÌÑ; — îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà; — àðàõíîèäèò; — ïðîëàêòèíñåêðåòèðóþùàÿ àäåíîìà ãèïîôèçà; — êðèçîâàÿ ôîðìà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè; — ôåîõðîìîöèòîìà; — çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Äèàãíîñòèêà ÏÌÑ ïðåæäå âñåãî âêëþ÷àåò åæåäíåâíóþ ðåãèñòðàöèþ ñèìïòîìîâ â òå÷åíèå, êàê ìèíèìóì, äâóõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ. Ýòî ïîçâîëÿåò íå òîëüêî âûÿâèòü âçàèìîñâÿçü ñèìïòîìîâ è äèíàìèêè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ÷òî âàæíî äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà, íî è îïðåäåëèòü, êàêèå èç íèõ ÿâëÿþòñÿ ñóáúåêòèâíî íàèáîëåå òÿæåëûìè äëÿ ïàöèåíòêè. Ñïåöèàëüíàÿ êàðòà-îïðîñíèê ìîæåò áûòü ïîäãîòîâëåíà ñàìîé ïàöèåíòêîé, ãäå îíà ïåðå÷èñëÿåò (ïî âåðòèêàëüíîé îñè) âñå ñèìïòîìû, êîòîðûå îáû÷íî íàáëþäàþòñÿ â òå÷åíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, à ïî ãîðèçîíòàëüíîé îñè — èõ âûðàæåííîñòü ïî 4-áàëëüíîé ñèñòåìå (0 áàëëîâ — «íåò ñèìïòîìà», 1 — «ñëàáîâûðàæåí», 2 — «óìåðåííî âûðàæåí», 3 — «ñèëüíî âûðàæåí», âûçûâàåò ðåçêèé äèñêîìôîðò è/èëè íåãàòèâíî âëèÿåò íà ïîâñåäíåâíóþ æèçíü) â êàæäûé èç äíåé öèêëà. Ñîãëàñíî îáùåïðèíÿòûì êðèòåðèÿì, äèàãíîç ÏÌÑ ìîæíî ïîñòàâèòü ïðè íàëè÷èè ó æåíùèíû íå ìåíåå ïÿòè èç ïåðå÷èñëåííûõ â DSM-IV ñèìïòîìîâ, èç êîòîðûõ õîòÿ áû îäíèì ÿâëÿåòñÿ äåïðåññèÿ, òðåâîæíîñòü, ëàáèëüíîñòü íàñòðîåíèÿ èëè ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî, ÷òîáû ýòè ñèìïòîìû îïðåäåëÿëèñü íå ìåíåå ÷åì â äâóõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ìåíñòðóàëüíûõ öèêëàõ, íàðóøàëè ïðèâû÷íûé îáðàç æèçíè è ðàáîòîñïîñîáíîñòü è ïðè ýòîì íå ÿâëÿëèñü ñëåäñòâèåì ýíäîãåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ [2].  çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ îáñëåäîâàíèå ìîæåò âêëþ÷àòü [1, 14]: — èçìåðåíèå äèóðåçà è êîëè÷åñòâà âûïèòîé æèäêîñòè â òå÷åíèå 3—4 äíåé â îáå ôàçû öèêëà; — ìàììîãðàôèþ â I ôàçó ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (äî 8-ãî äíÿ); — îöåíêó âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê (îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àçîòà, ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà è äð. â ñûâîðîòêå êðîâè); 92 — ýõîýíöåôàëîãðàôèþ, ðåîýíöåôàëîãðàôèþ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ èëè êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ãîëîâíîãî ìîçãà; — îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ãëàçíîãî äíà è ïåðèôåðè÷åñêèõ ïîëåé çðåíèÿ; — ðåíòãåíîãðàôèþ ÷åðåïà, òóðåöêîãî ñåäëà è øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; — êîíñóëüòàöèþ íåâðîïàòîëîãà, ïñèõèàòðà, îêóëèñòà; — îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ïðîëàêòèíà â ñûâîðîòêå êðîâè â îáå ôàçû öèêëà; — îïðåäåëåíèå óðîâíÿ Ïà â ñûâîðîòêå êðîâè â îáå ôàçû öèêëà; — èçìåðåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ; — èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû; — îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ êàòåõîëàìèíîâ â êðîâè èëè ìî÷å, à òàêæå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå èëè ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ íàäïî÷å÷íèêîâ ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ôåîõðîìîöèòîìû. Ëå÷åíèå Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ÏÌÑ íàçíà÷àåòñÿ òîëüêî ïîñëå ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íà îñíîâàíèè îöåíêè íàëè÷èÿ è èíòåíñèâíîñòè ñîìàòè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (ïî åæåäíåâíûì äíåâíèêàì) è â ñëó÷àå, åñëè ïðîñòûå ïîâåäåí÷åñêèå ìåðû íåýôôåêòèâíû [1, 3, 10—12]. Îáùèå ïðèíöèïû òåðàïèè ÏÌÑ: — äîêàçàòü öèêëè÷íîñòü çàáîëåâàíèÿ; — âûäåëèòü ëèäèðóþùèå ñèìïòîìû è äîêàçàòü èõ ñâÿçü ñ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì: — ãîëîâíàÿ áîëü; — îòåêè; — ïàíè÷åñêèå àòàêè; — ýìîöèîíàëüíî-ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ; — ïñèõîâåãåòàòèâíûå èçìåíåíèÿ. Ïðèíöèïû ïîâåäåí÷åñêîé òåðàïèè: — ïîäðîáíîå èíôîðìèðîâàíèå ïàöèåíòêè îòíîñèòåëüíî õàðàêòåðà åå çàáîëåâàíèÿ è íåîáõîäèìîñòè âåñòè åæåäíåâíûé äíåâíèê ñèìïòîìîâ; — èçìåíåíèå ñòèëÿ æèçíè (ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà, óìåðåííûå ðåãóëÿðíûå ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, óìåíèå àäåêâàòíî ñïðàâëÿòüñÿ ñî ñòðåññîâûìè âîçäåéñòâèÿìè, ñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå, îãðàíè÷åíèå ñîëè, øîêîëàäà, êîôåèíà, ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, àëêîãîëÿ âî II ôàçå öèêëà). Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ Îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùåì: — ïðåïàðàòû äîëæíû èçìåíÿòü èëè âûêëþ÷àòü ìåíñòðóàëüíûé öèêë, áëîêèðóÿ îâóëÿöèþ (ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ); Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2008 — â ïîñëåäíèå ãîäû ìíîãèå àâòîðû ðàññìàòðèâàþò èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà êàê âàðèàíò ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè [2, 4, 6, 11]; — ïðåïàðàòû äîëæíû áûòü ýôôåêòèâíû â îòíîøåíèè íàèáîëåå áåñïîêîÿùèõ ñèìïòîìîâ — ãîëîâíîé áîëè, îòå÷íîñòè, ìàñòàëãèè/ìàñòîäèíèè, äåïðåññèè, ïàíè÷åñêèõ àòàê è äð. (ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ) [3].  ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè íóæäàþòñÿ íå áîëåå 5% æåíùèí ñ òÿæåëîé ôîðìîé ÏÌÑ [3, 10—12]. Ëå÷åíèå ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè ïðè ÏÌÑ ÷àñòî íà÷èíàþò ñ ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè, êîòîðóþ ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ÷àñòè: 1) êóïèðîâàíèå óæå íà÷àâøåéñÿ àòàêè ãîëîâíîé áîëè; 2) ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ â ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä. 1. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê ñ ãîëîâíîé áîëüþ ïî òèïó ìèãðåíè ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ ê êóïèðîâàíèþ ïðèñòóïîâ. Ïðè âûáîðå êîíêðåòíîé ëåêàðñòâåííîé ôîðìû äëÿ êóïèðîâàíèÿ ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè îáû÷íî íà÷èíàþò ñ íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ — ÍÏÂÑ (èáóïðîôåí, äèêëîôåíàê, èíäîìåòàöèí, íàïðîññèí è äð.). Ïîñëåäíèå îêàçûâàþò ìåñòíîå (òîðìîæåíèå ìåäèàòîðîâ áîëè íà óðîâíå îêîí÷àíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâîâ) è öåíòðàëüíîå äåéñòâèå, èíãèáèðóÿ ôåðìåíò ÖÎÃ, óãíåòàþò ñèíòåç Ïà â öåíòðàëüíûõ íåéðîíàëüíûõ ñèíàïñàõ, ó÷àñòâóþùèõ â ïåðåäà÷å íîöèöåïòèâíûõ (áîëåâûõ) èìïóëüñîâ [1, 12, 13]. 2. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ãîëîâíàÿ áîëü ïðè öåôàëãè÷åñêîé ôîðìå ÏÌÑ íà÷èíàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî â îäíî è òî æå âðåìÿ â êàæäîì öèêëå, â êà÷åñòâå ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè ìîæíî ðàññìàòðèâàòü íàçíà÷åíèå ÍÏÂÑ çà 2—3 äíÿ äî ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçâèòèÿ ãîëîâíîé áîëè; âêëþ÷àÿ ïåðâûå äíè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Ïðè ýòîì ìîùíîå ìåñòíîå âîçäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ ñïîñîáñòâóåò òàêæå êóïèðîâàíèþ äèñìåíîðåè è óìåíüøåíèþ êðîâîïîòåðè. Ïîäîáíîå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ â òå÷åíèå íå ìåíåå 3—6 ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ. Ïîëàãàþò, ÷òî èìåííî ïðîôèëàêòè÷åñêîå íàçíà÷åíèå ÍÏÂÑ äàåò âûðàæåííûé ïîñëåäóþùèé ëå÷åáíûé ýôôåêò [1, 12, 13]. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ÍÏÂÑ ñâÿçàí ñ âîçäåéñòâèåì íà ÖÎÃ-1 è -2 [18] (ðèñ. 2). Íåîáõîäèìîñòü äëèòåëüíîãî ïðèåìà ÍÏÂÑ ñâÿçàíà ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðÿäà ïîáî÷íûõ äåéñòâèé [18]. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: 1) âëèÿíèå íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò (äèñïåïñèè, ýðîçèè, ÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðôîðàöèè); 2) ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì; 3) áðîíõîñïàçì; Ðèñ. 2. Ñõåìà ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ ÍÏÂÑ. 4) òîêîëèòè÷åñêèé ýôôåêò; 5) íåôðîòîêñè÷íîñòü; 6) ãåïàòîòîêñè÷íîñòü; 7) ãåìàòîòîêñè÷íîñòü.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ ðàñòèòåëüíûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê àëüòåðíàòèâó ÍÏÂÑ. Àëüòåðíàòèâîé â ëå÷åíèè ïàöèåíòîê ñ ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíüþ ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàò Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3, ðàçðàáîòàííûé íà îñíîâå ëåêàðñòâåííûõ ðàñòåíèé (äâóõ ýêñòðàêòîâ èìáèðÿ) è îêàçûâàþùèé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, îáåçáîëèâàþùååå äåéñòâèå áåç ðÿäà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ïðèñóùèõ ÍÏÂÑ [18]. Èñòîðèÿ èñïîëüçîâàíèÿ èìáèðÿ â íàðîäíîé ìåäèöèíå ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ íàñ÷èòûâàåò áîëåå 3000 ëåò. Îáëàñòÿìè åãî ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ: çàáîëåâàíèÿ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïðè êîòîðûõ ýôôåêò ñîïîñòàâèì ñ òàêîâûì àñïèðèíà, çàáîëåâàíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû (èçæîãà, òîøíîòà, â òîì ÷èñëå è ó áåðåìåííûõ, ìåòåîðèçì, çàïîðû, íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè), çàáîëåâàíèÿ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû (êàøåëü, áðîíõèò, ñèíóñèò, ÎÐÇ). Êðàéíå èíòåðåñíûì ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3 â êà÷åñòâå àíàëîãà ÍÏÂÑ ïðè ãîëîâíîé áîëè, ïîäîáíîé ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíè (öåôàëãè÷åñêîé ôîðìå ÏÌÑ), è äèñìåíîðåå, ñî÷åòàíèå êîòîðûõ ïðè ÏÌÑ ÿâëÿåòñÿ âåñüìà ÷àñòûì. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ýêñòðàêòà èìáèðÿ çàêëþ÷àåòñÿ â óãíåòåíèè ÖÎÃ-2 è 5-ëèïîîêñèãåíàçû, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèåì ñèíòåçà ÏÃ, ïðîñòàöèêëèíîâ, òðîìáîêñàíà è ëåéêîòðèåíîâ (ðèñ. 3).  îòëè÷èå îò áîëüøèíñòâà ÍÏÂÑ íåñåëåêòèâíîãî äåéñòâèÿ èìáèðü íå óãíåòàåò ÖÎÃ-1. Òàêèì îáðàçîì, îí ëèøåí íåæåëàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ðåàêöèé, ñâÿçàííûõ ñ åå áëîêàäîé (íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò) [18]. Îñîáûé èíòåðåñ äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ãîëîâíîé áîëè ïðè ÏÌÑ êàê èçîëè93 Ëå÷åíèå öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ÏÌÑ ðîâàííî, òàê è â ñî÷åòàíèè ñ äèñìåíîðååé ïðåäñòàâëÿåò ñî÷åòàíèå Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3 ÏÍÆÊ. Îìåãà-3 ÏÍÆÊ, âõîäÿùèå â ñîñòàâ Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3, äîïîëíÿþò äåéñòâèå ýêñòðàêòà èìáèðÿ: — îáëàäàþò ñèíåðãèçìîì ñ ýêñòðàêòîì èìáèðÿ è ïîòåíöèðóþò åãî äåéñòâèå; — óëó÷øàþò âíóòðèêëåòî÷íûé ìåòàáîëèçì, ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó ïðîíèêíîâåíèþ àêòèâíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ âíóòðü êëåòêè; — ïîâûøàþò óñâîåíèå êàëüöèÿ è ìàãíèÿ êëåòêàìè, îáåñïå÷èâàÿ èõ òðàíñïîðò ÷åðåç ìåìáðàíû, ÷òî î÷åíü âàæíî ïðè ãîëîâíîé áîëè, ïîäîáíîé ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíè; — Îìåãà-3 ÏÍÆÊ îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå; òàê êàê ÿâëÿþòñÿ òêàíåâûìè ïðåäøåñòâåííèêàìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ òêàíåâûõ ìåäèàòîðîâ è èíãèáèðóþò ñèíòåç ÖÎà è ëèïîîêñèãåíàçû; — óëó÷øàþò àíòèîêñèäàíòíîå äåéñòâèå èìáèðÿ; — ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ óðîâíÿ ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè è òðèãëèöåðèäîâ êðîâè, à òàêæå â ñî÷åòàíèè ñ îìåãà-3 ñíèæàþò óðîâåíü òðîìáîêñàíà ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì Ðèñ. 3. Ñõåìà ìåõàíèçìà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ èìáèðÿ [18]. àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ è óìåíüøåíèåì âÿçêîñòè êðîâè [18]. Òàêèì îáðàçîì, íîâûé ëåêàðñòâåííûé êîìïëåêñ Çèíàêñèíà ñ Îìåãà-3 ÏÍÆÊ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîé àëüòåðíàòèâîé äëèòåëüíîìó ïðèìåíåíèþ ÍÏÂÑ äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíåé ïðè ÏÌÑ. Îäíàêî äîçû, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ, ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü åãî â ñðàâíåíèè ñ ÍÏÂÑ òðåáóþò äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ñìåòíèê Â.Ï., Òóìèëîâè÷ Ë.Ã. Ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì. Íåîïåðàòèâíàÿ ãèíåêîëîãèÿ. Ì 2005;347—363. 2. Mortola J. Premenstrual syndrome pathophysiologic considerations. N Engl J Med 1998;338:256—257. 3. Backstrom Ò., Andrean L, Birzniere V. et al. The role of hormones and hormonal treatments in premenstrual syndrome. CNS Drugs 2003;17;5:325—342. 4. Rapkin A. A review of treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology 2003;28:39—53. 5. Monteleone P., Luisi S., Tonetti A. et al. Allopregnanolone concentrations and premenstrual syndrome. Eur J Endocrinol 2000;142;3:269—273. 6. Gruber C.J., Huber J.C. Differential effects of progestins on the brain. Maturitas 2003;46:Suppl 1:71—75. 7. Perry D.L., Miles D., Borruss K. et al. Premenstrual symptomatology and alcohol consumption in college women. J Stud Alcohol 2004;65;4:464—468. 8. Peters F. Clinical Significance of serum prolactin levels in cyclic mastalgia. In: An update of cyclic mastalgia. Ed. F. Peters. New Jersey: Parthenon Publishing Group 1988; 31—34. 9. Wuttke W., Jarry H., Christoffel V. et al. Chaste tree (Vitex agnus castus) — pharmacology and clinical indications. Phytomedicine 2003;10: 348—357. 94 10. Prilepskaya V.N., Ledina A.V., Tagiyeva A.V., Revazova F.S. Vitex agnus castus: Successful treatment of moderate to severe premenstrual syndrome. Maturitas 2006;Suppl 1:55—63. 11. Milewicz A., Jedrzejuk D. Premenstrual syndrome: From etiology to treatment. Maturitas 2006;55:Suppl 1:47—54. 12. Êîðóøèíà Î.Â., Òêà÷åíêî Ë.Â. Öåôàëãèè ïðè ïðåäìåíñòðóàëüíîì ñèíäðîìå. Ëåêàðñòâåííûé âåñòíèê 2006;6:55—60. 13. Ëåáåäåâ Â.À., Áóäàíîâ Ï.Â., Ïàøêîâ Â.Ì. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ïåðâè÷íîé äèñìåíîðåè. Òðóäíûé ïàöèåíò 2008. 14. Êîìàðîâà Þ.À. Ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1987;185. 15. Øòîê Â.Í. Ãîëîâíàÿ áîëü; ïàòîãåíåòè÷åñêèå òèïû è ïîäõîäû ê ïàòîãåíåãè÷åñêîé òåðàïèè. Ðóñ ìåä æóðí. 16. Ñlassification committee of international headache society. Classification and diagnostic, criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain cephalgia 1988;8:Suppl 1,7:1—90. 17. Èëüèíà Ë.Ì. Ìèãðåíü æåíñêîãî ðîäà. Êà÷åñòâî æèçíè. Ïðîôèëàêòèêà 2004;7:15—17. 18. Øèõ Å.Â., Åðåìåíêî Í.Í. Ïðåïàðàòû ïðèðîäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ êàê àëüòåðíàòèâíûé ïóòü òåðàïèè áîëåâîãî ñèíäðîìà â ðåâìàòîëîãèè. Âîïð ñîâðåì ïåäèàòð 2008;7:1:64—66.