Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß À.À. Ãó÷ Èíñòèòóò õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè, Êèåâ Êëþ÷åâûå ñëîâà: îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç, àðòåðèè, ìèêðîöèðêóëÿöèÿ, ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ ôëîóìåòðèÿ. ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÌÈÊÐÎÖÈÐÊÓËßÖÈÈ ÏÐÈ ÎÁËÈÒÅÐÈÐÓÞÙÅÌ ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇÅ ÀÐÒÅÐÈÉ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ðåçþìå. Äëÿ íîðìàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü îïðåäåëåííûé óðîâåíü àðòåðèàëüíîé ïåðôóçèè, ÷òî îáåñïå÷èâàåòñÿ àäåêâàòíûì ïðèòîêîì êðîâè è íàëè÷èåì áàçàëüíîãî òîíóñà ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Îêêëþçèîííî-ñòåíîòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ àðòåðèé îáóñëîâëèâàþò íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè òêàíåé, âûçâàííûå ñíèæåíèåì ðåãèîíàðíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è îáúåìà äîñòàâëÿåìîé êðîâè. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè è óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîâñêîé ñôèãìîìàíîìåòðèè ïðîâåäåí àíàëèç èçìåíåíèé ïåðôóçèè êîæè, âåëè÷èíû êîæíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ è ïàðàìåòðîâ êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçíûõ ñòàäèé. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Äëÿ âñåõ îðãàíîâ è òêàíåé îðãàíèçìà õàðàêòåðíû îïðåäåëåííûå ïîòðåáíîñòè â ïèòàíèè, êîòîðûå äîëæíû áûòü îáåñïå÷åíû àäåêâàòíûì óðîâíåì êðîâîòîêà. Ñóùåñòâóþò ìåõàíèçìû, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò óìåíüøåíèþ êðîâîòîêà â òêàíÿõ íèæå èõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé. Àóòîðåãóëÿöèÿ — ýòî ñïîñîáíîñòü êðîâîòîêà ñîõðàíÿòü ñòàáèëüíîñòü ïðè èçìåíåíèÿõ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ñîäåðæàíèÿ ïðîäóêòîâ òêàíåâîãî îáìåíà â îðãàíå (Äæîíñîí Ï., 1982). Óêàçàííîå ñîîòíîøåíèå óñòàíàâëèâàåòñÿ áëàãîäàðÿ áàçàëüíîìó ñîñóäèñòîìó òîíóñó, êîòîðûé ïîääåðæèâàåòñÿ ãëàäêèìè ìûøöàìè ñîñóäîâ è ïåðèîäè÷åñêè èçìåíÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ è âíóòðåííèõ ôàêòîðîâ, â ÷àñòíîñòè, ïðè èçìåíåíèè âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ (Henricksen O., Paaske W.P., 1995).  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ñóùåñòâóþò äâà îñíîâíûõ ìåõàíèçìà ëîêàëüíîãî êîíòðîëÿ êðîâîòîêà â êîæå è ìûøöàõ: à) ëîêàëüíàÿ àóòîðåãóëÿöèÿ êðîâîòîêà; á) ëîêàëüíûé ñèìïàòè÷åñêèé âåíîàðòåðèîëÿðíûé ðåôëåêñ. Ñîãëàñíî òåîðèè W.M. Bayliss, ïðè÷èíîé ñîêðàùåíèÿ ãëàäêèõ ìûøö ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ. Êàê ñâèäåòåëüñòâóþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî S. Mellander è B. Johansson (1968), ïðè ïåðåõîäå èç ïîëîæåíèÿ ëåæà â ïîëîæåíèå ñòîÿ êîýôôèöèåíò êàïèëëÿðíîé ôèëüòðàöèè â ñòîïå ñíèæàåòñÿ â 4 ðàçà. Ýòîò ýôôåêò, âåðîÿòíî, îáóñëîâëåí ñîêðàùåíèåì ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ è íàïðàâëåí íà îïòèìèçàöèþ êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè êàïèëëÿðîâ äëÿ ñâåäåíèÿ ê ìèíèìóìó ôèëüòðàöèè, êîòîðàÿ ìîãëà áû óâåëè÷èòüñÿ â íåñêîëüêî ðàç â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ âåíîçíîãî äàâëåíèÿ. Ïî äàííûì Ï. Äæîíñîíà (1982), â êîæå ñòîïû ñóùåñòâóþò àðòåðèîëîâåíóëÿðíûå àíàñòîìîçû, êðîâîòîê ïî êîòîðûì ðåãóëèðóåòñÿ òîíè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ò.å. çàâèñèò îò ëîêàëüíîãî ñèìïàòè÷åñêîãî àðòåðèîâåíîçíîãî, òàê íàçûâàåìîãî ïðîòèâîîòå÷íîãî ðåôëåêñà, ïðè êîòîðîì äèëàòàöèÿ âåí ïîòåíöèðóåò ðåôëåêñ ëîêàëüíîé âàçîêîíñòðèêöèè. Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì (Jacobs M.J. et al., 1992; Ubbink D.T. et al., 1992), îäíèì èç ôàêòîðîâ ðàçâèòèÿ òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ÿâëÿåòñÿ àðòåðèîëîâåíóëÿðíîå øóíòèðîâàíèå êðîâè â îáõîä ïèòàþùåãî ðóñëà. Ïîñêîëüêó ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà è íåàäåêâàòíîé äîñòàâêè ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ ê òêàíÿì âî âðåìÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, à êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ — ñèìïòîìîì íåàäåêâàòíîãî áàçàëüíîãî êðîâîòîêà, èçó÷åíèå ëîêàëüíûõ íàðóøåíèé ðåãóëÿöèè ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà è àðòåðèîëîâåíóëÿðíîãî øóíòèðîâàíèÿ êðîâè ìîæåò îáúÿñíèòü íåêîòîðûå àñïåêòû ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå íà ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì óðîâíå â íîðìå è ïðè àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êðàéíå ðàçíîîáðàçíû, îäíàêî äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò àäåêâàòíûõ òåõíè÷åñêèõ ðåøåíèé. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002 111 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Îòäåëüíûå ñâåäåíèÿ, ïîëó÷åííûå ïî ðåçóëüòàòàì èñïîëüçîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ïðèáîðîâ è ìåòîäèê, òðåáóþò ïðîâåðêè è ïîäòâåðæäåíèÿ. Öåëü èññëåäîâàíèÿ — èçó÷åíèå èçìåíåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè êîæè ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçíûõ ñòàäèé. ÎÁÚÅÊÒ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Äëÿ ïîëó÷åíèÿ áîëåå ïîëíîé èíôîðìàöèè îá èçìåíåíèÿõ êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà è àðòåðèîëîâåíóëÿðíîì øóíòèðîâàíèè êðîâè áûë èñïîëüçîâàí ìåòîä ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè (ËÄÔ) ñ îïðåäåëåíèåì ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîãî êîëè÷åñòâà ïîêàçàòåëåé. Èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå íà óðîâíå ðåãèîíàðíîãî êðîâîòîêà, îöåíèâàëè ìåòîäîì äîïïëåðîâñêîé ñôèãìîìàíîìåòðèè. Îáñëåäîâàíû 187 áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â âîçðàñòå 45–76 ëåò. Íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ è èçìåðåíèÿ ðåãèîíàðíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ (ÐÑÄ) ó 35 èç íèõ äèàãíîñòèðîâàíà II ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ, ó 49 — IIIÀ ñòàäèÿ, ó 66 — IIIÁ ñòàäèÿ è ó 37 — IV ñòàäèÿ (êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ êîíå÷íîñòè) ïî êëàññèôèêàöèè Fontaine ñ äîïîëíåíèÿìè Ñîãëàñèòåëüíîãî Äîêóìåíòà ïî Êðèòè÷åñêîé Èøåìèè. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 30 äîáðîâîëüöåâ áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. ÐÑÄ íà çàäíåé è ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ è ïîñòîêêëþçèîííîå âåíîçíîå äàâëåíèå (ÏÎÂÄ) íà îäíîèìåííûõ âåíàõ èçìåðÿëè ìåòîäîì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîâñêîé ñôèãìîìàíîìåòðèè. Ïîñêîëüêó ÐÑÄ çàâèñèò îò ñèñòåìíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ðàññ÷èòûâàëè èíäåêñ ðåãèîíàðíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ (ÈÐÑÄ) ïóòåì âû÷èñëåíèÿ îòíîøåíèÿ ÐÑÄ ê ñèñòåìíîìó àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ. Ìåòîä ËÄÔ ïîçâîëÿåò îöåíèòü èíòåãðàëüíûé êðîâîòîê ïî ïèòàþùèì êàïèëëÿðàì êîæè, àðòåðèîëîâåíóëÿðíûì øóíòàì è ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûì àðòåðèîëàì è âåíóëàì. Èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëè â îáëàñòè îñíîâàíèÿ áîëüøîãî ïàëüöà ñòîïû — â çîíå, áîãàòîé àðòåðèîëîâåíóëÿðíûìè øóíòàìè. Îïðåäåëÿëè áàçàëüíûé óðîâåíü ïåðôóçèè òêàíåé è êîíöåíòðàöèþ ýðèòðîöèòîâ (ÊÝ) ïðè òåìïåðàòóðå 38 °Ñ. Ïîñêîëüêó óðîâåíü ïåðôóçèè òêàíåé çàâèñèò îò ÊÝ è ñêîðîñòè èõ ïåðåäâèæåíèÿ, ñêîðîñòü êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà (ÑÊÊ) ðàññ÷èòûâàëè ïóòåì äåëåíèÿ óðîâíÿ ïåðôóçèè êîæè íà ïîêàçàòåëü ÊÝ. Êîæíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå (ÊÏÄ) èçìåðÿëè ñ ïîìîùüþ ËÄÔ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñôèãìîìàíîìåòðè÷åñêîãî ìåòîäà. Äëÿ óäîáñòâà îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ðàññ÷èòûâàëè îòíîøåíèå ÊÏÄ/ÐÑÄ, íàçâàííîå íàìè èíäåêñîì êîæíîãî äàâëåíèÿ (ÈÊÄ). Èíäåêñ ñîïðîòèâëåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà (ÑÌÐ) ðàññ÷èòûâàëè ïî óðàâíåíèþ Õàãåíà — Ïóàçåéëÿ êàê îòíîøåíèå âåëè÷èíû ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ê èíòåãðàëüíîé âåëè÷èíå ïåðôóçèè 112 êîæè. Çà åäèíèöó èçìåðåíèÿ ÑÌÐ áûëà ïðèíÿòà åäèíèöà ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ (ÅÏÑ). Äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîñòîâåðíûõ äàííûõ îá èçìåíåíèÿõ êðîâîòîêà ìû îòêàçàëèñü îò èñïîëüçîâàíèÿ ýêñòðåìàëüíûõ íàãðóçî÷íûõ òåñòîâ. Âñå èçìåðåíèÿ âûïîëíÿëè ó ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèè ëåæà, ñîïîñòàâëÿÿ èõ ñ èçìåíåíèÿìè, âûçâàííûìè ïåðåìåùåíèåì â ïîëîæåíèå ñòîÿ. Ñîñòîÿíèå ìàãèñòðàëüíîãî è êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé àíãèîãðàôèè è öâåòîâîãî äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ñðåäíåå çíà÷åíèå ÐÑÄ íà áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñîñòàâèëî 125,3± 15,7 ìì ðò. ñò.  ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêè óñòàíîâëåííîé ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ îïðåäåëÿëè äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå èñõîäíîãî óðîâíÿ ÐÑÄ äî 82,4± 10,5 ìì ðò. ñò. ïðè II ñòàäèè; 69,3±8,4 ìì ðò. ñò. — ïðè IIIÀ ñòàäèè; 33,2±6,1 ìì ðò. ñò. — ïðè IIIÁ ñòàäèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì IV ñòàäèè, îáúåäèíåííûõ ïî ïðèçíàêó íàëè÷èÿ ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ÐÑÄ êîëåáàëîñü îò 20 äî 60 ìì ðò. ñò., îòðàæàÿ íåîäíîçíà÷íîñòü íàðóøåíèé êðîâîòîêà. Ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÈÐÑÄ áûë ðàâåí 1,12±0,05, ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II ñòàäèè — 0,82±0,08, IIIÀ ñòàäèè — 0,63±0,09, IIIÁ ñòàäèè — 0,41±0,12, IV ñòàäèè — 0,38±0,19. Èñõîäíîå çíà÷åíèå ÏÎÂÄ â íîðìå ñîñòàâèëî 12,7±2,1 ìì ðò. ñò. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ÏÎÂÄ áûëî äîñòîâåðíî (ð<0,01) ïîâûøåíî ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé, îäíàêî ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè âåíîçíîå äàâëåíèå ïîñòåïåííî ñíèæàëîñü äî 27,3±3,5 ìì ðò. ñò. ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè, äî 17,7±2,9 ìì ðò. ñò. — IIIÀ è äî 15,5±2,6 ìì ðò. ñò. — IIIÁ ñòàäèè. Ïðè èçìåðåíèè ÊÏÄ óñòàíîâëåíî, ÷òî êàê â íîðìå, òàê è ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé åãî âåëè÷èíà ïðåâûøàåò çíà÷åíèå ÐÑÄ. Ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÈÊÄ áûë ðàâåí 1,17±0,15. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé àáñîëþòíîå çíà÷åíèå ÊÏÄ áûëî äîñòîâåðíî ñíèæåíî (ð<0,05), îäíàêî íå âñåãäà ñîîòâåòñòâîâàëî âåëè÷èíå ÐÑÄ. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II–III ñòàäèè çíà÷åíèÿ ÈÊÄ èìåëè òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ: ïðè II ñòàäèè — äî 1,19±0,07; ïðè IIIÀ ñòàäèè — 1,23±0,09; ïðè ñòàäèè IIIÁ ÈÊÄ êîëåáàëñÿ îò 1,2 äî 1,8. Ó 5 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû ÐÑÄ íà áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ áûëî íèæå 50 ìì, îäíàêî êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîé êðèòè÷åñêîé èøåìèè îòñóòñòâîâàëè. Ïðè èññëåäîâàíèè ÊÏÄ áûëî âûÿâëåíî, ÷òî åãî çíà÷åíèÿ (70–85 ìì ðò. ñò.) ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß äîñòîâåðíî ïðåâûøàþò òàêîâûå ÐÑÄ (ð<0,05); ÈÊÄ äîñòèãàë 1,5–1,8. Ó 2 áîëüíûõ ñèãíàë êðîâîòîêà íà áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ íå îïðåäåëÿëñÿ, ÷òî ìîæíî áûëî êâàëèôèöèðîâàòü êàê ÐÑÄ=0, îäíàêî ïðè ýòîì íå îòìå÷åíî áîëè â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ è íàðóøåíèÿ òðîôèêè òêàíåé. Ó ýòèõ áîëüíûõ ÊÏÄ ñîñòàâëÿëî 50–60 ìì ðò. ñò., ò.å. íåñìîòðÿ íà îêêëþçèþ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé, äàâëåíèå â ñîñóäàõ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ñîõðàíÿëîñü îòíîñèòåëüíî âûñîêèì. Àíàëèç äàííûõ óëüòðàçâóêîâîãî äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ è ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé àíãèîãðàôèè âûÿâèë, ÷òî â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðè îòñóòñòâèè êîíòðàñòèðîâàíèÿ áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèé âèçóàëèçèðîâàëàñü õîðîøî ðàçâèòàÿ ñåòü êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà. Ó ïàöèåíòîâ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé IV ñòàäèè, ò.å. ñ òðîôè÷åñêèìè ÿçâàìè èëè ãàíãðåíîé ñòîïû, ÊÏÄ ñîñòàâèëî â ñðåäíåì 33,6±5,7 ìì ðò.ñò., à îòíîøåíèå ÊÏÄ/ÐÑÄ áûëî ðàâíî 1,1±0,1. Êîíòðîëüíûå çíà÷åíèÿ ïåðôóçèè êîæè ñîñòàâèëè 67,4±11,3 ÏÅ, ïðè ýòîì ÊÝ â èññëåäóåìîì îáúåìå òêàíè áûëà ðàâíà 60,3±9,5 ó.å. Ó ïàöèåíòîâ ñ îêêëþçèåé àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîòîêà, êîððåëèðîâàâøåå ñ óðîâíåì ÐÑÄ: îò 63,5±8,2 ÏÅ ïðè II ñòàäèè (ð>1,0) äî 42,8±7,6 ÏÅ ïðè IIIÀ (ð<0,05) è 25,8±6,7 ÏÅ ïðè IIIÁ ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ (ð<0,05). Àíàëèç óðîâíÿ ÊÝ, îòðàæàþùåé êðîâåíàïîëíåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, âûÿâèë, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II ñòàäèè îíà ñíèæåíà äî 57,7±8,9 ó.å. (ð>1,0); IIIÀ ñòàäèè — äî 48,7±8,7 ó.å. (ð<0,05); IIIÁ ñòàäèè — äî 40,9± 8,3 ó.å. (ð<0,05). Èñòîùåíèå êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé òêàíåâîãî êðîâîòîêà êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿëîñü ðàçâèòèåì îòåêà êîíå÷íîñòè è îáðàçîâàíèåì òðîôè÷åñêèõ ÿçâ. Êðèòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ ðàçâèòèåì òðîôè÷åñêèõ ÿçâ âîçíèêàëè ïðè ñíèæåíèè ïåðôóçèè êîæè äî 16,1± 2,4 ÏÅ, ÊÝ — äî 35,6±6,6 ó.å. Ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÑÊÊ ñîñòàâëÿëà 1,23±0,15 ñì/ñ; ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè áûëà ñíèæåíà äî 1,16±0,17 ñì/ñ; IIIÀ ñòàäèè — äî 0,91±0,05 ñì/ñ; IIIÁ ñòàäèè — äî 0,63 ñì/ñ è IV ñòàäèè — äî 0,44±0,05 ñì/ñ. Ïðè èññëåäîâàíèè áàçàëüíîãî óðîâíÿ ÑÌÐ óñòàíîâëåíî, ÷òî â íîðìå îíî ðàâíî 1,57±0,14 ÅÏÑ. Ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé II ñòàäèè ñîïðîòèâëåíèå òîêó êðîâè íå èçìåíÿëîñü, åãî ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà ñîñòàâëÿëà 1,59±0,16 ÅÏÑ. Ïðè IIIÀ è IIIÁ ñòàäèè îòìå÷àëè ïîâûøåíèå ÑÌÐ ñîîòâåòñòâåííî äî 1,72±0,15 ÅÏÑ è 2,41±0,18 ÅÏÑ. Ó áîëüíûõ ñ òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè òêàíåé ÑÌÐ êîëåáàëîñü îò 0,9 äî 1,7 ÅÏÑ, òåì íå ìåíåå îò÷åòëèâî ïðîñëåæèâàëàñü òåíäåíöèÿ ê åãî ñíèæåíèþ. Ñðåäíåå çíà÷åíèå ÑÌÐ ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IV ñòàäèè ñîñòàâèëî 1,52±0,27 ÅÏÑ. Ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèå ñòîÿ ÐÑÄ äîñòîâåðíî ïîâûøàëîñü (ð<0,001) êàê â íîðìå, òàê è ïðè íàðóøåíèè ïðîõîäèìîñòè àðòåðèé. Ïðè ýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü ïîñòåïåííîå ïîâûøåíèå ÐÑÄ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñòîÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûì â ïîëîæåíèè ëåæà ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ èøåìèè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëî äîñòîâåðíîå (ð<0,05) ïîâûøåíèå èíäåêñà àðòåðèàðòåðèîëÿðíîãî ãðàäèåíòà îò 1,8±0,2 ó áîëüíûõ ñî II ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ äî 3,4±0,4 — ñ IIIÁ ñòàäèåé (â êîíòðîëå — 1,4±0,2). Ó ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèè ñòîÿ ÏÎÂÄ â îòëè÷èå îò òàêîâîãî â ïîëîæåíèè ëåæà áûëî äîñòîâåðíî (ð<0,05) ïîâûøåíî, ïðè÷åì ñòåïåíü ýòîãî ïîâûøåíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëà òÿæåñòè èøåìèè. Ãðàäèåíò âåíîçíîãî äàâëåíèÿ âîçðàñòàë îò 2,0±0,2 â íîðìå è ïðè II ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ äî 3,5±0,4 ïðè äåêîìïåíñàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ. Íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿëà äèíàìèêà èçìåíåíèé àðòåðèîâåíîçíîãî ãðàäèåíòà (ÀÂÃ) äàâëåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ èøåìèè.  íîðìå ÀÂÃ, îáåñïå÷èâàþùèé ïåðôóçèþ òêàíåé, ñîñòàâëÿë 11,3±0,8 è íå èçìåíÿëñÿ ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèå ñòîÿ. Óêàçàííûé ôàêò ñâèäåòåëüñòâîâàë î ïîñòîÿíñòâå àðòåðèîâåíîçíûõ îòíîøåíèé íåçàâèñèìî îò âëèÿíèÿ ãðàâèòàöèîííîãî ôàêòîðà. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â ïîëîæåíèè ëåæà îïðåäåëÿëè åãî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå (ð<0,05) äî 2,3±0,2 ïðè IIIÀ; 2,0±0,1 — ïðè IIIÁ ñòàäèè è äî 1,8±0,1 — ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè êîíå÷íîñòè. Îðòîñòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÊÏÄ ñîîòâåòñòâîâàëè èçìåíåíèÿì ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, èçìåðåííîãî íà áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ. Åñëè â íîðìå ãðàäèåíò ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ñîñòàâëÿë 1,4±0,2, òî ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè îí ïîâûøàëñÿ äî 1,8±0,2; IIIÀ ñòàäèè — äî 2,0±0,3; IIIÁ ñòàäèè — äî 2,3±0,3; IV ñòàäèè — äî 2,5±0,4.  íîðìå ïðè îïóñêàíèè êîíå÷íîñòè îòìå÷åíî ñíèæåíèå ïîòîêà ïî äàííûì ËÄÔ íà 45,3±6,8%. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II, IIIÀ è IIIÁ ñòàäèè îðòîñòàòè÷åñêèå ðåàêöèè áûëè íàðóøåíû, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ìåíåå âûðàæåííûì ñíèæåíèåì ËÄÔ-ïîòîêà: íà 31,1±4,9; 15,6±3,6 è 8,3±3,1% ñîîòâåòñòâåííî. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé èçìåíåíèé óðîâíÿ ïåðôóçèè òêàíåé íå íàáëþäàëè èëè, íàïðîòèâ, îòìå÷àëè åãî ïîâûøåíèå. Ñîîòâåòñòâåííî èíòåãðàëüíûì èçìåíåíèÿì ïåðôóçèè êîæè ÊÝ â íîðìå ñíèæàëàñü äî 41,6±5,9 ó.å. Èíòåðåñåí òîò ôàêò, ÷òî ÊÝ ñíèæàëàñü òîëüêî äî 48,4±6,3 ó.å. ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè, ïðè IIIÀ è IIIÁ ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ áûëà ïðàêòè÷åñêè èäåíòè÷íà — ñîîòâåòñòâåííî 42,2±7,3 è 39,7±6,2 ó.å., à ó áîëüíûõ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé äàæå ïîâûøàëàñü äî 51,3±8,1. Ïðè ïåðåõîäå â ïîëîæåíèå ñòîÿ ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû îïðåäåëÿëè ðåçêîå ñíèæåíèå ÑÊÊ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè äàííûìè — äî 0,65± ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002 113 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß 0,05 ñì/ñ. Ó áîëüíûõ ñ II è IIIÀ ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ ÑÊÊ ñíèæàëàñü â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì â íîðìå: ñîîòâåòñòâåííî äî 0,83±0,06 ñì/ñ è 0,85±0,06 ñì/ñ, äîñòîâåðíî ïðåâûøàÿ êîíòðîëüíûå ïîêàçàòåëè (ð<0,05). Ïðè IIIÁ ñòàäèè îòìå÷àëè îðòîñòàòè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÑÊÊ äî 0,68±0,08 ñì/ñ. Óðîâíþ êðèòè÷åñêîé èøåìèè ñîîòâåòñòâîâàëè êðàéíå íèçêèå çíà÷åíèÿ ÑÊÊ — 0,38±0,04 ñì/ñ.  íîðìå ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå ñòîÿ ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå ïîâûøàëîñü â 6–7 ðàç, ñðåäíåå çíà÷åíèå ÑÌÐ äîñòèãàëî 11,6±1,3 ÅÏÑ. Ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè ÑÌÐ áûëî ðàâíî 8,16±0,79 ÅÏÑ; IIIÀ ñòàäèè — 6,23±0,55 ÅÏÑ; IIIÁ ñòàäèè — 4,93±0,42 ÅÏÑ. Ó áîëüíûõ ñ òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè òêàíåé äîñòîâåðíûõ èçìåíåíèé ÑÌÐ íå îòìå÷àëè. Äëÿ íîðìàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåîáõîäèìî ïîääåðæàíèå îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ àðòåðèàëüíîé ïåðôóçèè, ÷òî îáåñïå÷èâàåòñÿ àäåêâàòíûì ïðèòîêîì êðîâè è íàëè÷èåì áàçàëüíîãî òîíóñà ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Åìêîñòü ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà íå ÿâëÿåòñÿ ñòàáèëüíîé âåëè÷èíîé, îíà ñïîñîáíà èçìåíÿòüñÿ ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ è âíóòðåííèõ ôàêòîðîâ. Ïåðåðàñïðåäåëåíèå êðîâè, à òàêæå âûðàâíèâàíèå äàâëåíèÿ ìåæäó àðòåðèîëàìè è âåíóëàìè ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî òîíóñà (Midttun M. et al., 1997). Êàê ñâèäåòåëüñòâóþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, â íîðìå, íåñìîòðÿ íà âàðèàáåëüíîñòü ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ, ñîîòíîøåíèå åãî âåëè÷èíû è ñèñòåìíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñîñòàâëÿåò 1,12±0,05. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îïðåäåëÿåò çíà÷åíèå ÊÏÄ, ïðè ýòîì ñîîòíîøåíèå ÊÏÄ/ÐÑÄ òàêæå ÿâëÿåòñÿ âåëè÷èíîé ïîñòîÿííîé è ñîñòàâëÿåò 1,17±0,15. Áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ áàçàëüíîãî òîíóñà ñîñóäîâ íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïîääåðæèâàåòñÿ äîëæíûé óðîâåíü ïåðôóçèè è ÊÝ, à ñòàáèëüíîå ñîïðîòèâëåíèå è ÑÊÊ îáåñïå÷èâàþò îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ. Ìèíóÿ êàïèëëÿðíûé îòäåë ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, â êîòîðîì ïðîèñõîäèò ðåçêîå ñíèæåíèå äàâëåíèÿ è «çàòóõàíèå» ïóëüñàöèè, ïðåîáðàçîâàííûé ïîòîê ïîñòóïàåò â âåíîçíóþ ñèñòåìó. Ìåõàíèçìû, îáåñïå÷èâàþùèå ïîñòîÿíñòâî êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà, îïðåäåëÿþò òàêæå ðàâíîâåñèå ìåæäó ïðèòîêîì è îòòîêîì êðîâè, êîòîðîå îòðàæàåò ÀÂà äàâëåíèÿ, ðàâíûé 11,3±0,8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì, ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ (â ïîëîæåíèè ëåæà, ïðè îòñóòñòâèè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è ãðàâèòàöèîííîãî âîçäåéñòâèÿ) ÐÑÄ ñíèæàåòñÿ ñîîòâåòñòâåííî òÿæåñòè îêêëþçèîííî-ñòåíîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé. Îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Îäíàêî ìåæäó ýòèìè âåëè÷èíàìè íåò êîððåëÿöèè, ïîñêîëüêó àðòåðèàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ÷àñòè÷íî êîìïåíñèðóåò êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê. Èíûìè ñëî114 âàìè, ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå òåì íèæå, ÷åì íèæå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, è òåì âûøå, ÷åì ëó÷øå ðàçâèòû êîëëàòåðàëüíûå ïóòè. Ïîýòîìó äàæå ïðè îòñóòñòâèè êðîâîòîêà ïî áîëüøåáåðöîâûì àðòåðèÿì ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ìîæåò äîñòèãàòü 50– 60 ìì ðò. ñò., ÿâëÿÿñü äîñòàòî÷íûì äëÿ ïîääåðæàíèÿ ìèíèìàëüíûõ ïîòðåáíîñòåé òêàíåé. Åñëè æå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ íèæå 30 ìì ðò. ñò., ïðîèñõîäèò èøåìè÷åñêàÿ äåñòðóêöèÿ òêàíåé. Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì, ñíèæåíèå ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ñîïðîâîæäàëîñü ïðîãðåññèâíûì ñíèæåíèåì èíòåãðàëüíîãî çíà÷åíèÿ ïåðôóçèè òêàíåé è ÊÝ, ò.å. óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà ïåðôóçèðóåìûõ êàïèëëÿðîâ èëè èõ êðîâåíàïîëíåíèÿ. Ïàðàëëåëüíî ñíèæàëàñü è ÑÊÊ. Êðèòè÷åñêèì íàðóøåíèÿì ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ ðàçâèòèåì ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé ñîîòâåòñòâîâàëà ïåðôóçèÿ êîæè, ðàâíàÿ âåëè÷èíå, íå ïðåâûøàþùåé 16,1±2,4 ÏÅ, ÊÝ — 35,6±6,6 ó.å. è ÑÊÊ — 0,44± 0,05 ñì/ñ. Ñîãëàñíî èññëåäîâàíèÿì P.C. Johnson, K.M. Hanson, ïðîâåäåííûì åùå â 1962 ã., ïðè ñíèæåíèè ñèñòåìíîãî èëè ðåãèîíàðíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ïðîèñõîäèò êîìïåíñàòîðíîå ñíèæåíèå îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ òîêó êðîâè â êðóïíûõ àðòåðèîëàõ. Êàïèëëÿðíîå ñîïðîòèâëåíèå îñòàåòñÿ áîëåå èëè ìåíåå ñòàáèëüíûì äî òåõ ïîð, ïîêà àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íå ñíèçèòñÿ íèæå 60 ìì ðò. ñò. Ïðè àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè íèæå 40 ìì ðò. ñò. àâòîðû íàáëþäàëè ïðîãðåññèâíîå ïîâûøåíèå êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Ïîñêîëüêó ñêîðîñòü êðîâîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ñîñóäèñòûì ñîïðîòèâëåíèåì, áûëî ïðîâåäåíî ñðàâíåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé. Èçìåíåíèÿ ÑÌÐ, ïîëó÷åííûå íàìè ðàñ÷åòíûì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì ËÄÔ, â öåëîì ñîîòâåòñòâîâàëè ïàðàìåòðàì êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ, îïèñàííûì P.C. Johnson, K.M. Hanson. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II ñòàäèè îðòîñòàòè÷åñêîå çíà÷åíèå ÑÌÐ ïðàêòè÷åñêè ñîîòâåòñòâîâàëî íîðìå. Ïðè IIIÀ ñòàäèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàëîñü äî 69,3±8,4 ìì ðò. ñò., à íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà îòìå÷àëè ïîñòåïåííîå ïîâûøåíèå ÑÌÐ. Ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 33,2±6,1 ìì ðò. ñò. ïðè çàáîëåâàíèè IIIÁ ñòàäèè ñîïðîâîæäàëîñü ðåçêèì ïîâûøåíèåì êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòå ó ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèè ëåæà ïðåîáëàäàë ñïàçì àðòåðèîë è ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ. Ñîîòâåòñòâåííî ïîâûøåíèþ ÑÌÐ ïðîãðåññèâíî ñíèæàëàñü ñêîðîñòü êðîâîòîêà. Ó áîëüíûõ ñ òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïîêàçàòåëè ÑÌÐ áûëè íåîäíîðîäíû. Òåì íå ìåíåå, ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè íèæíåé êîíå÷íîñòè ïðîñëåæèâàëîñü ÿâíîå ñíèæåíèå ÑÌÐ, ÷òî íå ñîîòâåòñòâîâàëî äàííûì P.C. Johnson è K.M. Hanson. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå ñòîÿ àðòåðèàëüíîå ðóñëî êîæè ïîäâåðãàåòñÿ âà- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß çîêîíñòðèêöèè. Ãîìåîñòàòè÷åñêîå çíà÷åíèå óêàçàííûõ ðåàêöèé ñîñòîèò â îïòèìèçàöèè êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè êàïèëëÿðîâ äëÿ ñâåäåíèÿ ôèëüòðàöèè ê ìèíèìóìó. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âåíîçíîå äàâëåíèå ïîâûøàåòñÿ, êîýôôèöèåíò êàïèëëÿðíîé ôèëüòðàöèè ñíèæàåòñÿ, âåðîÿòíî, ïîòîìó, ÷òî âñëåäñòâèå çàêðûòèÿ ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ ïðåêðàùàåòñÿ êðîâîòîê ÷åðåç íåêîòîðûå êàïèëëÿðû. Òàêæå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îòñóòñòâóåò øóíòèðîâàíèå êðîâè, ñïîñîáíîå âûçâàòü âåíîçíóþ ãèïåðòåíçèþ.  ïîëîæåíèè ïàöèåíòîâ ñòîÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîâûøàëîñü. Ñîîòâåòñòâåííî ïîâûøàëîñü è ÊÏÄ, îäíàêî îòíîøåíèå ìåæäó íèìè â íîðìå îñòàâàëîñü ïîñòîÿííûì. Âåðîÿòíî, âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ äîëæíû áûëè èçìåíÿòüñÿ óñëîâèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíåé, òåì íå ìåíåå, â íîðìå ýòîãî íå ïðîèñõîäèëî. Áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ðåôëåêñîâ îðòîñòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïðîÿâëÿëèñü ñíèæåíèåì èíòåãðàëüíîãî çíà÷åíèÿ ïåðôóçèè è ÊÝ (ò.å. óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà ôóíêöèîíèðóþùèõ êàïèëëÿðîâ), ðåçêèì ïîâûøåíèåì ñîïðîòèâëåíèÿ òîêó êðîâè è óãíåòåíèåì ÑÊÊ. Óêàçàííûå ðåàêöèè çàùèùàëè ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå ðóñëî îò îðòîñòàòè÷åñêîãî ïîëíîêðîâèÿ, ïðèâîäÿ â ñîîòâåòñòâèå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå è êîëè÷åñòâî ïåðôóçèðóåìûõ êàïèëëÿðîâ. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé II è IIIÀ ñòàäèè â îðòîñòàçå ãðàäèåíò àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äîñòîâåðíî ïîâûøàëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé (ð<0,05), îòðàæàÿ èçìåíåíèÿ ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé íà ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì óðîâíå. Ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ïåðôóçèè òêàíåé è ÊÝ â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ñòîÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ÷àñòè÷íîì ñîõðàíåíèè ìåñòíûõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè êðîâîòîêà. Òåì íå ìåíåå, óæå ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè âàçîêîíñòðèêöèÿ áûëà íàðóøåíà, à â IIIÀ ñòàäèè îðòîñòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïåðôóçèè è ÊÝ îêàçàëèñü íåçíà÷èòåëüíûìè è íåäîñòîâåðíûìè (ð>1,0). Ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IIIÁ ñòàäèè ìèîãåííàÿ è ñèìïàòè÷åñêàÿ ðåãóëÿöèÿ êðîâîòîêà ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâîâàëà, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü îòñóòñòâèåì èçìåíåíèé ïåðôóçèè êîæè è ÊÝ ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèå ñòîÿ. Âåðîÿòíî, âûñîêèå îðòîñòàòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâåíàïîëíåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà áûëè îáóñëîâëåíû ñíèæåíèåì òîíóñà ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ è çàïîëíåíèåì âñå áîëüøåãî ÷èñëà êàïèëëÿðîâ.  òî æå âðåìÿ íåëüçÿ èñêëþ÷èòü, ÷òî ïîâûøåíèå ÊÝ îò÷àñòè ñâÿçàíî è ñ ðàñêðûòèåì àðòåðèîëîâåíóëÿðíûõ øóíòîâ. Êàçàëîñü áû, âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÊÝ ïðè ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòå äîëæíû ñâèäåòåëüñòâîâàòü î äîñòàòî÷íîì êàïèëëÿðíîì êðîâîòîêå, òåì íå ìåíåå îðòîñòàòè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÑÊÊ ó ïàöèåíòîâ ñî II è IIIÀ ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ íîð- ìîé, à ñ IIIÁ ñòàäèåé — ïî ñðàâíåíèþ äàæå ñ èñõîäíûìè äàííûìè ñâèäåòåëüñòâîâàëî î øóíòèðîâàíèè êðîâè. Ïîäòâåðæäåíèåì äàííîãî ôåíîìåíà ñòàëî ïðîãðåññèâíîå ñíèæåíèå êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Î øóíòèðîâàíèè êðîâè è ðàçâèòèè çàñòîÿ â âåíîçíîé ñèñòåìå ñâèäåòåëüñòâîâàëî òàêæå ðåçêîå ïîâûøåíèå âåíîçíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ. Åñëè ñëåäîâàòü òåîðèè øóíòèðîâàíèÿ êðîâè, èçìåíåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ïðè ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòå ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ñíèæåíèå òîíóñà ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ è íàðóøåíèå ìèîãåííîãî ýôôåêòà îïðåäåëÿåò íåðåãóëèðóåìîå îðòîñòàòè÷åñêîå êðîâåíàïîëíåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, à íàðóøåíèå ñèìïàòè÷åñêîãî âåíîàðòåðèîëÿðíîãî ðåôëåêñà ïðèâîäèò ê ðàñêðûòèþ àíàñòîìîçîâ.  ðåçóëüòàòå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå ñíèæàåòñÿ, ÑÊÊ óâåëè÷èâàåòñÿ. Àðòåðèîëîâåíóëÿðíûé ñáðîñ êðîâè ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ âåíîçíîé ãèïåðòåíçèè, ïîâûøåíèþ ôèëüòðàöèè è îáðàçîâàíèþ îòåêà òêàíåé. Îäíàêî â ðåçóëüòàòå øóíòèðîâàíèÿ êðîâè ïðîèñõîäèò «îáêðàäûâàíèå» ïèòàþùåãî ñëîÿ êàïèëëÿðîâ, ÷òî ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé òêàíåé. Ó áîëüíûõ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íåñìîòðÿ íà èñõîäíî íèçêèå ïîêàçàòåëè ìèêðîöèðêóëÿöèè, îòìå÷àëè ðåçêîå óâåëè÷åíèå êðîâåíàïîëíåíèÿ ñîñóäîâ â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ÷òî ÷àñòè÷íî îáúÿñíÿåò óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè áîëè ïðè îïóñêàíèè íèæíåé êîíå÷íîñòè. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì êàïèëëÿðíîé âèäåîìèêðîñêîïèè, ïðåäñòàâëåííûì D.T. Ubbink è ñîàâòîðàìè (1992), ó ýòèõ ïàöèåíòîâ íå óâåëè÷èâàåòñÿ ïåðôóçèÿ êîæè, íî óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ïåðôóçèðóåìûõ êàïèëëÿðîâ. Ïîñêîëüêó óêàçàííûé ôåíîìåí ñîïðîâîæäàëñÿ âûðàæåííûì ñíèæåíèåì ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è ÑÊÊ ó ïàöèåíòîâ êàê â ïîëîæåíèè ëåæà, òàê è â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ìîæíî äîïóñòèòü, ÷òî ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IV ñòàäèè îòñóòñòâóåò òîíè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ãëàäêèõ ìûøö êëåòîê àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ. Îòñóòñòâèå ðåãóëÿòîðíûõ ôóíêöèé ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïîäòâåðæäàåò òàêæå âûðàæåííîå ñíèæåíèå ÀÂà äàâëåíèÿ. Âåðîÿòíî, ïðè îòñóòñòâèè òîíóñà ñîñóäîâ ñîïðîòèâëåíèå òîêó êðîâè îïðåäåëÿåò â îñíîâíîì âåíîçíîå ðóñëî. Ðåçêîå ñíèæåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ è ÑÊÊ ó áîëüíûõ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé êîíå÷íîñòåé ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàññèâíîì çàïîëíåíèè ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Âåðîÿòíî, ïðè òàêîì íàðóøåíèè àóòîðåãóëÿöèè àðòåðèîëîâåíóëÿðíûå øóíòû óæå íå èãðàþò òîé íåãàòèâíîé ðîëè â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ, êàê ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IIIÀ — IIIÁ ñòàäèè. Òêàíåâûå îáìåííûå ïðîöåññû íàðóøàþòñÿ â ðåçóëüòàòå ðåçêî âûðàæåííîãî ñíèæåíèÿ ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, îòåêà è, âåðîÿòíî, íàëè÷èÿ èíûõ ôàêòîðîâ, âûÿñíåíèþ êîòîðûõ áóäóò ïîñâÿùåíû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002 115 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Äæîíñîí Ï. (1982) Ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå (Ïåð. ñ àíãë.). Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 440 ñ. Henriksen O., Paaske W.P. (1995) Local regulation of blood flow in peripheral tissue. Acta Chir. Scand., 502: 63–74. Jacobs M.J., Ubbink D.T., Kistlaar P.J. (1992) Essessment of the microcirculation provides additional information in critical limb ischaemia. Eur. J. Vasc. Surg., 6: 135–141. Johnson P.C., Hanson K.M. (1962) Effect of arterial pressure on arterial and venous resistance of intestine. J. Appl. Physiol., 17: 503–510. Mellander S., Johansson B. (1968) Control of resistance, exchange, and capacitance functions in the peripheral circulation. Pharmacol. Rev., 20: 117–124. Midttun M., Seirsen P., Paaske W.P. (1997) Blood flow rate during orthostatic pressure changes in the pulp skin of the first toe. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13: 278–284. Ubbink D.T., Jacobs M.J., Slaaf D.W. (1992) Capillary recruitment and pain relief on leg dependency in patients with severe lower limb ischaemia. Circulation, 85: 223–228. ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×Ͳ ÀÑÏÅÊÒÈ ÏÎÐÓØÅÍÜ Ì²ÊÐÎÖÈÐÊÓËßÖ²¯ ÏÐÈ ÎÁ˲ÒÅÐÓÞ×ÎÌÓ ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎDz ÀÐÒÅÐ²É ÍÈÆÍ²Õ Ê²ÍÖ²ÂÎÊ À.Î. Ãó÷ Ðåçþìå. Äëÿ íîðìàëüíîãî ñòàíó òêàíèí íèæí³õ ê³íö³âîê íåîáõ³äíî ï³äòðèìóâàòè ïåâíèé ð³âåíü àðòåð³àëüíî¿ ïåðôó糿, ùî çàáåçïå÷óºòüñÿ àäåêâàòíèì ïðèòîêîì êðîâ³ òà íàÿâí³ñòþ áàçàëüíîãî òîíóñó ñóäèí ì³êðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Îêëþç³éíî-ñòåíîòè÷í³ óðàæåííÿ àðòåð³é çóìîâëþþòü ïîðóøåííÿ ì³êðîöèðêóëÿö³¿ òêàíèí, ñïðè÷èíåí³ çíèæåííÿì ðåã³îíàðíîãî ñèñòîë³÷íîãî òèñêó òà îá’ºìó êðîâ³, ùî ïîñòà÷àºòüñÿ. Íà îñíîâ³ ðåçóëüòàò³â ëàçåðíî¿ äîïïëºð³âñüêî¿ ôëîóìåò𳿠òà óëüòðàçâóêîâî¿ äîïïëºð³âñüêî¿ ñô³ãìîìàíîìåò𳿠ïðîâåäåíî àíàë³ç çì³í ïåðôó糿 øê³ðè, âåëè÷èíè øê³ðíîãî ïåðôóç³éíîãî òèñêó ³ ïàðàìåòð³â êàï³ëÿðíîãî êðîâîòîêó ó õâîðèõ ç îáë³òåðóþ÷èì àòåðîñêëåðîçîì àðòåð³é íèæí³õ ê³íö³âîê ð³çíèõ ñòàä³é. Êëþ÷îâ³ ñëîâà: îáë³òåðóþ÷èé àòåðîñêëåðîç, àðòåð³¿, ì³êðîöèðêóëÿö³ÿ, ëàçåðíà äîïïëºð³âñüêà ôëîóìåòð³ÿ. PATOGENETIC ASPECTS OF MICROCIRCULATION DISORDERS IN LOVER LIMBS ARTERIES OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS A.A. Guch Summary. The condition of the lower limb tissues normal vital activity is the maintenance of the certain level of arterial perfusion, that is provided with adequate blood inflow and available basal tone of small vessels. Arterial occlusions and stenosis are affecting microcirculation by the way of regional pressure and volume inflow reduction. The study includes analysis of skin perfusion, skin perfusion pressure and capillary blood flow changes in patients with various stages of atherosclerosis obliterans, based on the results of laser Doppler flowmetry and ultrasonic Doppler sphygmomanometry. Key words: obliterating atherosclerosis, arteries, microcirculation, laser Doppler flowmetry. Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè: Ãó÷ Àëëà Àëåêñååâíà 03680, Êèåâ, óë. Ãåðîåâ Ñåâàñòîïîëÿ, 30 Èíñòèòóò õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè ÀÌÍ Óêðàèíû, ëàáîðàòîðèÿ èññëåäîâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß Ïîëîâûå ðàçëè÷èÿ â ñîñòîÿíèè ñèñòåìû ãåìîñòàçà 0,1785 ã/ë ïðîòèâ 3,584±0,1591 ã/ë; p=0,021), ôàêó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà òîðà Âèëëåáðàíäà (122,1±9,31% ïðîòèâ 99,5±6,16%; Êóäðÿøîâà Î.Þ., Çàòåéùèêîâ Ä.À., Áàðèíîâ Â.Ã., Ïðèâàp=0,035) è èíãèáèòîðà àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà ëîâ Ä.Â., Öèìáàëîâà Ò.Å., Çàòåéùèêîâà À.À., Ðîãîâàÿ Î.Ì., Ñè(4,8±0,31 ÌÅ/ë ïðîòèâ 2,9±0,27 ÌÅ/ë; p=0,009), à äîðåíêî Á.À. (2002) Ïîëîâûå ðàçëè÷èÿ â ñîñòîÿíèè ñèñòåìû ãåòàêæå áîëåå âûñîêèé èñõîäíûé óðîâåíü àíòèòðîììîñòàçà ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà. Êàðäèîëîãèÿ, áèíà III (108,5±1,65% ïðîòèâ 100,7±1,60%; p=0,001), 5: 29–33. Èçó÷åíèå ïîëîâûõ ðàçëè÷èé â ïîêàçàòåëÿõ ñèñ- ïðîòåèíà C (129,1±2,91% ïðîòèâ 107,2±3,79%; òåìû ãåìîñòàçà íåîáõîäèìî äëÿ ðàçðàáîòêè äèôôå- p=0,001), ïëàçìèíîãåíà (113,6±2,13% ïðîòèâ 104,1± ðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê ïðîôèëàêòèêå è ëå÷å- 1,89%; p=0,001) è ïîñëå âåíîçíîé îêêëþçèè. Ïîëîíèþ ïàöèåíòîâ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà âûõ ðàçëè÷èé â äèíàìèêå ïîêàçàòåëåé ãåìîñòàçà ïðè (ÈÁÑ). Îáñëåäîâàíû 62 ìóæ÷èíû è 37 æåíùèí ñ âåíîçíîé îêêëþçèè íå áûëî âûÿâëåíî. Ïðè àíàëèçå ÈÁÑ. Îïðåäåëÿëè óðîâíè ôèáðèíîãåíà, ôàêòîðà âëèÿíèÿ âîçðàñòà, äëèòåëüíîñòè òå÷åíèÿ àðòåðèàëüÂèëëåáðàíäà, D-äèìåðà, àíòèòðîìáèíà III, ïðîòå- íîé ãèïåðòåíçèè, êóðåíèÿ, èíäåêñà ìàññû òåëà è èíà C, ïëàçìèíîãåíà, èíãèáèòîðà àêòèâàòîðà ïëàç- óðîâíÿ îáùåãî õîëåñòåðèíà íà ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ìèíîãåíà èñõîäíî è ïîñëå 20-ìèíóòíîé âåíîçíîé ãåìîñòàçà ñ ïîìîùüþ ìíîãîôàêòîðíîé ëîãèñòè÷åñîêêëþçèè. Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó ðåçóëüòàòîâ êîé ðåãðåññèè íåçàâèñèìûì îò äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ïðîãðàìì SPSS 9.0. Ó ïàðàìåòðîâ îêàçàëîñü òîëüêî âëèÿíèå ïîëà íà óðîæåíùèí ïî ñðàâíåíèþ ñ ìóæ÷èíàìè áûëè áîëåå âåíü àíòèòðîìáèíà III (OR — 4,74; 1,73–12,99; p=0,003) âûñîêèé èñõîäíûé óðîâåíü ôèáðèíîãåíà (4,046± è ïðîòåèíà C (OR — 5,44; 1,96–15,07; p=0,001). 116 ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002