Анкета бенефициарного владельца

1.
2.
Приложение № 1.8
к Приложению 3, утвержденному Приказом от 25.03.2016 № 95
Анкета Бенефициарного владельца Клиента – юридического лица1
В случае, если у Клиента – юридического лица выявлено более одного Бенефициарного владельца, анкета Бенефициарного владельца
заполняется на каждого Бенефициарного владельца отдельно.
_________________________________________________
наименование клиента
_________________________________________________
ИНН Клиента
Сведения о бенефициарном владельце
* В соответствии с Федеральным законом от 07.08.2001г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма» Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц)
владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия клиента.
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Дата и место рождения
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид
документа, серия (при наличии) и номер документа, дата
выдачи документа, наименование органа, выдавшего
документ, и код подразделения (при наличии))
Для нерезидентов:
Данные миграционной карты2 (номер карты, дата начала
срока пребывания и дата окончания срока пребывания в
Российской Федерации)
Данные
документа,
подтверждающего
право
иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской Федерации3
(серия (если имеется) и номер документа, дата начала
срока действия права пребывания (проживания), дата
окончания
срока
действия
права
пребывания
(проживания))
Адрес места жительства (регистрации) (почтовый индекс,
страна, область (республика, край), район, населенный
пункт, (город, село и т.п.), улица, дом, корпус, квартира)
Адрес места пребывания (почтовый индекс, страна,
область, (республика, край), район, населенный пункт,
(город, село и т.п.), улица, дом, корпус, квартира)
ИНН (при наличии)
Контактная информация (указываются: номер телефона
(факса), адрес электронной почты, почтовый адрес (при
наличии))
Основания для признания физического лица Бенефициарным владельцем:
□ владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) прямо или косвенно (через третьих лиц, в
том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) Клиентом юридическим лицом (указать долю владения (участия) в капитале в процентах:__________________________________)
□ прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо
группу связанных юридических лиц) контролирует действия Клиента – юридического лица, в том числе имеет возможность
определять
решения,
принимаемые
Клиентом
(указать
основания
–
договор,
иные
основания:____________________________________________________________________________________________;
□ имеет возможность использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода Клиента –
юридического лица /воздействовать на принимаемые Клиентом – юридическим лицом решения об осуществлении сделок (в
том числе, несущих кредитный риск (о выдаче кредитов, гарантий и т.д.), а также финансовых операций (указать основания
- договор, иные основания):_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________.
1
Настоящая форма используется также при идентификации юридического лица, являющегося Представителем клиента.
Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории
Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством Российской
Федерации.
3
Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории
Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, предусмотрена законодательством Российской Федерации.
2
1
Сведения о бенефициарном владельце могут не заполняться (в соответствии с пп. 2 п. статьи 7 Федерального закона №
115-ФЗ):
В случае если Клиент является4 (при совпадении с нижеперечисленным - нужное отметить):
 органом государственной власти, иным государственным органом, органом местного самоуправления, учреждением,
находящимся в ведении вышеуказанных органов, государственным внебюджетным фондом, государственной корпорацией или
организацией, в которой Российская Федерация, субъекты Российской Федерации либо муниципальные образования имеют более
50 процентов акций (долей) в капитале;
 международной организацией, иностранным государством или административно-территориальной единицей
иностранных государств, обладающей самостоятельной правоспособностью;
 эмитентом ценных бумаг, допущенных к организованным торгам5, который раскрывает информацию в соответствии с
законодательством Российской Федерации о ценных бумагах;
 иностранными организациями, ценные бумаги которых прошли процедуру листинга на иностранной бирже, входящей в
перечень, утвержденный Банком России.
Сведения о Бенефициарном владельце и (или) единоличном исполнительном органе (руководителе) отсутствуют по
основанию:
 структура собственности и/или организационная структура Клиента-юридического лица-нерезидента РФ не
предполагает наличие Бенефициарного владельца и (или) единоличного исполнительного органа (руководителя).
При изменении сведений, содержащихся в настоящем документе, обязуюсь в течение 5 (пяти) рабочих дней
проинформировать ПАО «МДМ Банк» о содержании произошедших изменений.
Дата заполнения Анкеты ______._____________.20___г.
Фамилия, имя, отчество и должность представителя клиента, заполнившего Анкету_________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Подпись представителя клиента, заполнившего Анкету6 _______________( М.П.)
4
В случае заполнения настоящего блока предоставляются документы, являющиеся обоснованием применения в отношении Клиента пп. 2 п.
статьи 7 Федерального закона № 115-ФЗ.
5
К организованным торгам в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации могут быть допущены ценные бумаги в
процессе их размещения и обращения. Ценные бумаги допускаются к организованным торгам путем осуществления их листинга. Осуществление
листинга ценных бумаг допускается при условии соответствия таких ценных бумаг требованиям законодательства Российской Федерации, в том
числе нормативных актов Банка России. Биржа вправе осуществлять листинг ценных бумаг, в том числе путем их включения в котировальные
списки первого (высшего) и второго уровня, являющиеся частью списка. Ценные бумаги, обращение которых в соответствии с российским
законодательством ограничено, в том числе ценные бумаги, предназначенные для квалифицированных инвесторов, не могут включаться в
котировальные списки. Ценные бумаги включаются в список на основании договора с эмитентом ценных бумаг или лицом, выдавшим ценные
бумаги (лицом, обязанным по ценным бумагам), за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от 22.04.1996 № 39-ФЗ «О
рынке ценных бумаг».
6
В случае заполнения и представления в Банк Анкеты на бумажном носителе. В случае представления Анкеты по системе ДБО проставление
собственноручной подписи представителя клиента, заполнившего Анкету, не требуется.
2