И.Н.Киселева Клинический случай течения акромегалии после

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕЧЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ ПОСЛЕ ПРОТОНОТЕРАПИИ
И.Н.Киселева
ГУЗ «Республиканский эндокринологический диспансер»
Введение. Акромегалия - это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное
хронической
гиперпродукцией
гормона
роста.
Акромегалия
характеризуется
прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Смертность
среди больных акромегалией превышает в десять раз таковую в контрольной популяции.
Приблизительно 50% нелеченных больных умирают в возрасте до 50 лет. Основными
причинами повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни являются
осложнения, развивающиеся при данном заболевании: сердечно-сосудистая патология,
диабет и его осложнения, заболевания органов дыхания, злокачественные образования
желудочно-кишечного тракта. В свою очередь, своевременная диагностика и адекватное
лечение данного заболевания позволяет сократить частоту смертности в 2-5 раз.
В настоящее время по-прежнему методом выбора в лечении акромегалии остается
селективная аденомэктомия. Протонотерапия может применяться как первичный метод
лечения при аденоме гипофиза до 15 мм в диаметре с относительно невысокой активностью
(уровень СТГ не более 20 нг/мл) у лиц до 55 лет при отказе от оперативного лечения. При
этом надо помнить, что начало ремиссии заболевания отмечается у 44% больных через 6
месяцев после облучения с нормализацией секреции СТГ в сроки от 3 до 6 лет.
Гипопитуитаризм, как исход лучевой терапии, развивается более чем у 60% больных в сроки
от 5 до 10 лет от момента проведения облучения. Ввиду отсроченности эффекта от лучевой
терапии после облучения больные нуждаются в назначении медикаментозной терапии на
длительный срок.
Клинический случай. Больная К., 1946 г.р. поступила в эндокринологическое
отделение ГУЗ «РЭД» МЗСР ЧР с жалобами на общую слабость, бессонницу, вздутие и
урчание в животе. Из анамнеза; Считает себя больной с 1997 года, когда обратила внимание
на изменение черт лица по акромегалоидному типу, увеличение размера кистей и стоп (с 35
до 39 размера обуви). Впервые осмотрена эндокринологом в 2000 году, при постановке
диагноза выявлена макроаденома гипофиза размерами 13*23*13 мм с эндосупраселлярным
ростом, поля зрения в пределах нормы, базальный уровень СТГ- 68.2 нг/мл. В июне 2000
года обследована в отделении нейроэндокринологии
ЭНЦ РАМН, проведена
протонотерапия на область гипофиза в дозе 45 Гр. с последующей терапией агонистами
дофамина без положительной динамики (СТГ базальный 24.1 нг/мл, ИФР-1 987.5 нг/мл ).
Таким образом, усредненная продолжительность периода от дебюта заболевания до его
диагностики составляет 4 года, постлучевой период - 10 лет, продолжительноть активной
фазы заболевания составила 10 лет.
С декабря 2001 года начата терапия короткими аналогами соматостатина (инъекции
соматомедина в дозе 100мкг 3 раза в день п/к) с положительной динамикой: в июне
2002года: СТГ в ходе ОГТТ: 3.34-1.3-1.54-1.85-1.75 нг/мл (в норме снижение СТГ в ходе
ОГТТ менее 1 нг/мл), ИФР-1 583.9 нг/мл; в мае 2003года: МР-признаки эндоселлярной
аденомы гипофиза размером, 19*9*14 мм, СТГ в ходе ОГТТ: 8.4-9.7-11.9- 11.2-8.7мЕд/л (в
норме снижение СТГ в ходе ОГТТ менее 2.7 мЕд/л), ИФР-1 289 нг/мл.
С февраля 2004 года терапия аналогами соматостатина длительного действия
(сандостатин ЛАР 20 мг 1 раз/28 дней): в октябре 2004года: МРТ- гипофиз серповидной
формы, СТГ базальный- 3,2 нг/мл, СТГ на фоне ОГТТ: 14.3-38.5-35.1-22.3-18.3 мЕд/л, ИФР-1
359 нг/мл; в июне 2006 года: МРТ - без отрицательной динамики, СТГ на фоне ОГТТ: 12.221.4- 29.6-21.2- 15.0мЕд/л (норма-снижение СТГ ниже 2.7 мЕД/л), ИФР-1 209 нг/мл.
1
С июля 2006 года терапия аналогами соматостатина длительного действия (сандостатин
ЛАР 30 мг/28 дней): МРТ - остаточная ткань аденомы гипофиза с вогнутым верхним
контуром 19*6*13 мм, воронка гипофиза расположена правее средней линии, СТГ в ходе
ОГТТ: 9.6-8.3-29.2-17.5-22.2 мЕд/л, ИФР-1 181 нг/мл.
При попытке снизить дозу сандостатин ЛАР до 20 мг/28 дней в 2009году: СТГ- 3,0 нг/мл,
ИФР-1 618 нг/мл, МРТ - гипофиз имеет вогнутый верхний контур за счет провисания
супраселлярной диафрагмы, размеры его 14 мм – сагиттальный, 6 мм – вертикальный, 21 мм
– поперечный, структура неоднородная, воронка смещена вправо.
Так же у больной имеются другие проявления соматотропиномы: 1) нарушение
минерального обмена: с октября 2004 года резко выраженный остеопороз поясничного
отдела позвоночника с отрицательной динамикой, с 2006 года выраженная остеопения
проксимального отдела бедренной кости с отрицательной динамикой. Рекомендована
терапия фосамаксом, получает препараты кальцитонина (акостин), препараты кальция. На
этом фоне отмечается положительная динамика по шейке бедра +3.1%, по поясничному
отделу позвоночсника +0.4 %; 2) нарушение липидного обмена: увеличение холестерина с
2003 года, умеренное повышение ЛПНП; 3) нарушение углеводного обмена: с июня 2002
гликемия натощак-5.8 ммоль/л ОГТТ 8.6-10.2 ммоль/л.с полной компенсацией на фоне
диеты.
Кроме того, вследствие длительной терапии (9 лет) аналогами соматостатина имеются
осложнения: с 2007 года гастроэзофагальная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии,
эрозии нижней трети пищевода. Дуоденостаз; с 2009 года желчнокаменная болезнь:
холедохолитиаз
Объективные данные: рост- 156 см, вес-50 кг. ИМТ-20.3 кг/м2, укрупненные черты лица,
диастема, увеличенные стопы и кисти, границы относительной сердечной тупости умеренно
расширены влево, сердечные тоны несколько приглушены, ритм правильный, ЧСС-68
ударов в минуту, систоличский шум по левому краю грудины и над аортой, АД 100-115/6075 мм рт.ст., живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии и правом
подреберье, печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги по правой
среднеключичной линии. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, плотноэластичной консистенции, узлы не пальпируются. Периферических отеков нет.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
ОАМ и ОАК в пределах нормы, колебания гликемии в течение дня: 3.6-6.1 ммоль/л,
липидограмма: общий холестерин- 6.67 ммоль/л, ЛПНП- 3.24, ЛПВП- 3.32 ммоль/л, кровь
на ТТГ-1.4 мкМЕ/мл, суточная моча на кортизол – 64.3 (50-190) мкг/сут, кровь на ИФР-1 116
нг/мл, СТГ в ходе ОГТТ с 75 г глюкозы: 2.9-2.1-1.7-1.8 нг/мл.
УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, контуры четкие, эхогенность
незначительно повышена. Конкремент во внепеченочном протоке d=6,5 мм с акустической
тенью. Сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь расположен типично, форма
удлиненная, контуры ровные, стенки утолщены неравномерно до 3,5 мм. В полости желчь с
мелкодисперсной взвесью. Общий желчный проток расширен, диаметром до 7.7 мм, стенки
уплотнены. Поджелудочная железа: головка 26 мм, тело 12мм, хвост 16мм. Контуры ровные,
четкие. Эхогенность незначительно повышенная. Структура неоднородная. Вирсунгов
проток расширен до 4.3 мм.
УЗИ почек: ангиомиелолипома правой почки. Микронефролитиаз справа.
УЗИ щитовидной железы: Общий объем 10,6 мл. Контуры четкие ровные, эхогенность
повышена незначительно, структура однородная. В перешейке анэхогенное образование 5*3
мм. Закл: Диффузные изменения щитовидной железы. Единичный расширенный фолликул
перешейка.
Эхокардиография: Признаки атеросклероза аорты с распространением на аортальные
клапаны, кальциноз корня АК, незначительная аортальная регургитация. Нарушение
2
диастолической функции левого желудочка. Увеличение полости левого предсердия 1
степени. ПМК 1 степени с регургитацией 1 степени. Регургитация на ТК 1 степени. ДХЛЖ.
Клинический диагноз:
Эндоселлярная аденома гипофиза. Соматотропинома. Акромегалия, состояние после
протонотерапии в 2000 г в дозе 45 Гр, неполная ремиссия.
Сахарный диабет легкой степени вследствие акромегалии. Вторичный остеопороз сложного
генеза (постменопаузальный, вследствие акромегалии).
Хронический калькулезный панкреатит. Дуоденостаз. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь: недостаточность кардии, эрозии нижней трети пищевода.
ЖКБ: холедохолитиаз. Нефролитиаз.
Соп: Состояние после НАМ с придатками в 1996 г. Гипохромная железодефицитная анемия
легкой степени.
Атеросклероз аорты с переходом на аортальные клапаны. Гиперлипопротеидемия 2А тип.
Лечение: Сандостатин ЛАР 30 мг 1 раз/28 дней в/м, Кальций Д3-Никомед 2 табл. в сутки +
бонвива №мг/3 мл в/в струйно 1 раз в 3 месяца, Креон 25000 по 1 капсуле 3 раза в день во
время еды + дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день перед едой при болях в животе + урсосан
по 2 табл. 1 раз в день перед сном.
Обсуждение. Особенностью представленного клинического случая является тот факт,
что протонотерпия на область гипофиза в дозе 45 грей, проведенная 10 лет тому назад, не
вызвала развитие гипопитуитаризма и для нормализации уровня гормона роста в течение 9
лет требует дополнительной терапии аналогами соматостатина длительного действия в дозе
не менее 30 мг в/м 1 раз в 28 дней. Терапия аналогами соматостатина привела к
выраженному клиническому эффекту, но полной ремиссии не достигнуто согласно
критериям ремиссии акромегалии. По данным МРТ гипофиза размеры аденомы не
изменились с 2003 года. В настоящий момент проводится мониторинг тропных гормонов
гипофиза с целью предупреждения развития гипопитуитаризма.
Список литературы.
1. Клиника и диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний / Мельниченко Г.А.,
Пронин В.С., Романцова Т.И и др. – М., 2005
2. Акромегалия: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,
методы лечения: Пособие для врачей / Дедов И.И., Молитвословова Н.Н, Марова Е.И.
– Тверь, 2006.
3. Особенности клинического течения акромегалии и лечебной тактики в зависимости
от возраста пациентов при начале заболевания / Пронин В.С., Агаджанян С.Э.,
Молитвословова Н.Н., Марова Е. И. и др. // Проблемы эндокринологии. – 2006, Т 52,
№3. – С 33-40.
3