ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß ÑÒÀÒÜß Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2008 — Ò. XL, âûï. 4 — Ñ. 59—63 ÓÄÊ: 616.74—009.7—053.2:7.071.2 ÌÈÎÃÅÍÍÛÉ ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÄÅÒÅÉ-ÌÓÇÛÊÀÍÒΠÐåçåäà Ôåëèêñîâíà Øàìñóòäèíîâà, Ðàäèé Ãåðìàíîâè÷ Åñèí Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, êàôåäðà íåâðîëîãèè è ìàíóàëüíîé òåðàïèè, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ìóøòàðè, 11, e-mail: bragin73@mail.ru Ðåôåðàò. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ 118 ó÷àùèõñÿ ñïåöèàëüíîé ìóçûêàëüíîé øêîëû. Âûÿâëåíû îñîáåííîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ìèîãåííûõ òðèããåðíûõ çîí è ìèîãåííîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïðîâåäåíî ìàòåìàòè÷åñêîå ìîäåëèðîâàíèå ìûøå÷íî-ñêåëåòíûõ íàãðóçîê ïðè çàíÿòèÿõ íà ðàçëè÷íûõ ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòàõ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìèîãåííàÿ òðèããåðíàÿ çîíà, ìèîãåííàÿ áîëü. ÌÓÇÛÊÀÍÒ ÁÀËÀËÀÐÄÀ ÌÈÎÃÅÍ ÀÂÛÐÒÓ ÑÈÍÄÐÎÌÛ Ðåçåäà Ôåëèêñ êûçû Ø• ìñåòäèíîâà, Ðàäèé Ãåðìàíîâè÷ Åñèí Êàçàí ä• œë• ò ìåäèöèíà àêàäåìèÿñå, íåâðîëîãèÿ Ÿ •ì ìàíóàëü òåðàïèÿ êàôåäðàñû, 420012, Êàçàí ø• Ÿ •ðå, Ì?øò• ðè óðàìû, 11í÷å éîðò, e-mail: bragin73@mail.ru Ìàõñóñ ìóçûêà ì• êò• áåíä• óêó÷û 118 áàëàãà óçäûðûëãàí êëèíèê òèêøåðåíœ í• òè• •ë• ðå àíàëèçëàíãàí. Àëàðäà ìèîãåí òðèããåð çîíàëàðû Ÿ •ì ìèîãåí àâûðòó ñèíäðîìû õàñèë áóëó œçåí÷• ëåêë• ðå êœðñ• òåëã• í. Òšðëå ìóçûêà óåí êîðàëëàðûíäà óéíàãàíäà ìóñêóë-ñêåëåò éšêë• íåøåí• ìàòåìàòèê ìîäåëüë• øòåðœ óçäûðûëãàí. Òšï òšøåí÷•ë•ð: ìèîãåí òðèããåð çîíàñû, ìèîãåí àâûðòó. MYOGENIC PAIN SYNDROME IN PUPILS OF MUSICAL SCHOOLS Rezeda F. Shamsutdinova, Radey G. Esin Kazan state medical academy, chair of neurology and manual therapy, 420012, Kazan, Mushtari Street, 11, e-mail: bragin73@mail.ru Results of clinical investigation of 118 pupils of musical schools were analyzed. Peculiarities of emerging myogenic zones and myogenic pain syndrome have been found out. Mathematical models were used for determining muscle-skeleton loads during musical exercises on different musical instruments. Key words: myogenic trigger zone, myogenic pain. Ñ ðåäè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ íåñîìíåííîå ëèäåðñòâî ïðèíàäëåæèò ìèîãåííîé (ìûøå÷íî-ñêåëåòíîé) áîëè, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ôîðìèðîâàíèÿ â ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ñêåëåòíîé ìûøöå ìèîãåííîé òðèããåðíîé çîíû (ÌÒÇ). Êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå ÌÒÇ íàáëþäàåòñÿ ó 85% ëþäåé èç îáùåé ïîïóëÿöèè [9]. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìå ïðèäàåò è òî, ÷òî äåáþò åå (ìèîãåííîé áîëè) îòìå÷àåòñÿ â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå [1, 2]. Êàê ïðàâèëî, þíûå ïàöèåíòû ñ ìèîãåííîé áîëüþ íàáëþäàþòñÿ íåâðîëîãàìè è ñïåöèàëèñòàìè ïî ìàíóàëüíîé ìåäèöèíå ñ äèàãíîçàìè «ïåðèíàòàëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ñ êðàíèàëãèåé», «ïîñëåäñòâèÿ íàòàëüíîé òðàâìû ïîçâîíî÷íèêà», «ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûé ñèíäðîì», «ðàííèé îñòåîõîíäðîç», «íåñòàáèëüíîñòü ïîçâîíî÷íèêà» è äàæå «äèñöèðêóëÿòîðíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ». Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ìèîãåííîé áîëè ó þíûõ ìóçûêàíòîâ, îáó÷àþùèõñÿ èãðå íà ðàçëè÷íûõ èíñòðóìåíòàõ, èñïûòûâàþùèõ ðàçëè÷íûå ïî ñâîèì õàðàêòåðèñòèêàì íàãðóçêè íà ìûøå÷íîñêåëåòíóþ ñèñòåìó. Îáñëåäîâàíî 118 ó÷àùèõñÿ ñðåäíåé ñïåöèàëüíîé ìóçûêàëüíîé øêîëû ïðè Êàçàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé êîíñåðâàòîðèè â âîçðàñòå îò 7 äî 18 ëåò, ïîäðàçäåëåííûõ íà ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò èçó÷àåìîãî èíñòðóìåíòà. Ïðîâîäèëèñü ñòàíäàðòíûé íåâðîëîãè÷åñêèé îïðîñ è îñìîòð, îöåíêà áîëè ïî âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëå (ÂÀØ), ïàëüïàòîðíàÿ îöåíêà ÌÒÇ â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè J.G. Travell, D.G.Simons (1999) [11], òåíçîàëüãîìåòðèÿ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ íàëè÷èÿ ÌÒÇ è ïðèçíàêîâ ïåðèôåðè÷åñêîé è öåíòðàëüíîé ñåíñèòèçàöèè. Ñáîð àíàìíåçà â äåòñêîì âîçðàñòå èìååò îñîáåííîñòè, òàê êàê äåòè ïðåäïî÷èòàþò ñêðûâàòü ñèìïòîìû èç-çà îïàñåíèé äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó íàìè èñïîëüçîâàëñÿ íå òîëüêî îïðîñ äåòåé íà íàëè÷èå 59 Ð.Ô. ØÀÌÑÓÒÄÈÍÎÂÀ, Ð.Ã. ÅÑÈÍ áîëè, íî è àíêåòèðîâàíèå ðîäèòåëåé äëÿ âûÿâëåíèÿ ýòîãî ñèìïòîìà. Äëÿ ëó÷øåãî ïîíèìàíèÿ çàêîíîìåðíîñòåé ðàñïðåäåëåíèÿ ÌÒÇ ìû ïðîèçâåëè áèîìåõàíè÷åñêîå ìîäåëèðîâàíèå íàãðóçîê íà ñêåëåò ïðè èãðå íà ðàçëè÷íûõ ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòàõ, ñîãëàñíî ïîëîæåíèÿì òåîðåòè÷åñêîé ìåõàíèêè [5, 7]. Êðèòåðèåì èñêëþ÷åíèÿ èç èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü íàëè÷èå êëèíè÷åñêè àêòóàëüíîé ïàòîëîãèè öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåì. Ïî âðåìåííûì êðèòåðèÿì ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ áîëü áûëà õðîíè÷åñêîé, òàê êàê ñóùåñòâîâàëà áîëåå 3 ìåñÿöåâ. Ïî ÂÀØ èíòåíñèâíîñòü áîëè îöåíèâàëàñü äåòüìè êàê óìåðåííàÿ (36±29 ìì). Ââèäó îòñóòñòâèÿ æèçíåííîãî îïûòà è ñåðüåçíûõ ïðåäøåñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ áîëüþ, îöåíêà áîëè ïî ÂÀØ ó äåòåé ìåíåå òî÷íà, ÷åì ó âçðîñëûõ. Îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè èíñòðóìåíòîâ. Ïîñàäêà çà ôîðòåïèàíî îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî Òàáëèöà Ðàñïðåäåëåíèå ìèîãåííûõ òðèããåðíûõ çîí â íåêîòîðûõ ìûøöàõ â çàâèñèìîñòè îò êëàññà ìóçûêàëüíîãî èíñòðóìåíòà (â %) Ìóçûêàëüíûå èíñòðóìåíòû Ïèàíèíî Ñêðèïêà Âèîëîí÷åëü Äóõîâûå èíñòðóìåíòû m.trapez.(ãîðèç.ïîðö.) m.levat.scap m.pectîr.major m.m.suboccipitales d s 2-ñò d s 2-ñò. d s 2-ñò. d s 2-ñò. 36,9 10,8 33,3 19,2 17,7 — 28,1 22,8 55,6 22,2 12,3 11,1 14,0 23,3 — 21,1 29,7 33,3 7,0 2,7 44,4 3,5 24,3 11,1 1,8 16,2 22,2 1,8 — — 1,8 5,4 — 8,8 2,7 11,1 7,1 28,6 50,0 14,3 28,6 50,0 7,1 — — — 7,1 7,1 Ïðèìå÷àíèå: d — ïðàâîñòîðîííèé ïðîöåññ, s — ëåâîñòîðîííèé, 2-ñò. — äâóñòîðîííèé. Ìåæãðóïïîâûå ðàçëè÷èÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûìè (χ2 99,068; ð≤0,001). Îïðîñ äåòåé è àíêåòèðîâàíèå ðîäèòåëåé ïîêàçàëî, ÷òî âñå äåòè â òîé èëè èíîé ñòåïåíè îòìå÷àëè àëãè÷åñêèå ñèìïòîìû â îáëàñòè ñïèíû, øåéíî-ïëå÷åâîé îáëàñòè è ãîëîâû, ÷òî ñîîòâåòñòâîâàëî êðèòåðèÿì ìèîãåííîé áîëè [1]. Ïðè æàëîáàõ íà ãîëîâíóþ áîëü èñêëþ÷àëàñü ìèãðåíü (â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííîé êëàññèôèêàöèåé ãîëîâíîé áîëè), ïðîâîäèëèñü èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà è ýõîýíöåôàëîñêîïèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èíòðàêðàíèàëüíîé ãèïåðòåíçèè è ãèäðîöåôàëèè. Ó äåòåé âûÿâëÿëèñü ÌÒÇ, îñîáåííîñòè êîòîðûõ çàâèñåëè îò êëàññà ìóçûêàëüíîãî èíñòðóìåíòà. Íàèáîëåå ÷àñòî ÌÒÇ ëîêàëèçîâàëèñü â ãîðèçîíòàëüíîé ïîðöèè òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó ìûøöå, áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöå è êîðîòêèõ ïîäçàòûëî÷íûõ ìûøöàõ * .  ìåíüøåé ñòåïåíè ñòðàäàëè ðîìáîâèäíàÿ ìûøöà, øèðî÷àéøàÿ ìûøöà ñïèíû, íàäîñòíàÿ, æåâàòåëüíàÿ ìûøöà, ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ, êðóãëûé ïðîíàòîð, áîëüøàÿ è ñðåäíÿÿ ÿãîäè÷íàÿ.  ïðîöåíòíîì ñîîòíîøåíèè âåëè÷èíà èõ ïîðàæåíèÿ îêàçàëàñü íåçíà÷èòåëüíîé. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ÌÒÇ â çàâèñèìîñòè îò êëàññà ìóçûêàëüíîãî èíñòðóìåíòà ïîêàçàíà â òàáëèöå. *  ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðå áîëüøàÿ è ìàëàÿ ïðÿìûå ìûøöû ãîëîâû, âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ êîñûå ìûøöû ãîëîâû îáúåäèíÿþòñÿ â îäíó ôóíêöèîíàëüíóþ ãðóïïó — êîðîòêèå ïîäçàòûëî÷íûå ìûøöû [11]. 60 èíñòðóìåíò ÿâëÿåòñÿ «óñëîâíî ñèììåòðè÷íûì», ñîîòâåòñòâåííî. ÌÒÇ ôîðìèðóþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ñ ïðàâîñòîðîííèì ïðåîáëàäàíèåì. Ïðåèìóùåñòâî ïðàâîñòîðîííåé ëîêàëèçàöèè îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî â ïîïóëÿöèè íàñåëåíèÿ áîëüøå ïðàâøåé; êðîìå òîãî, ïàðòèè íà ìóçûêàëüíîì èíñòðóìåíòå äëÿ ïðàâîé ðóêè ñëîæíåå. Ïàëüïàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ïîêàçàëà, ÷òî ïðè èãðå íà ôîðòåïèàíî ïðåèìóùåñòâåííî ñòàòè÷åñêóþ ðàáîòó âûïîëíÿþò m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major, m. supraspinatus, m.m. rhomboidei major et minor, m. rectus capitis anterior. Ïîñòàíîâêà ñêðèïêè è àëüòà îáóñëîâëèâàåò ëåâîñòîðîííþþ äëèòåëüíóþ ñòàòè÷åñêóþ íàãðóçêó, òàê êàê ðóêà íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè îòâåäåíèÿ, íåêîòîðîãî ñãèáàíèÿ â ïëå÷åâîì è ëîêòåâîì ñóñòàâàõ è ñóïèíàöèè. Äëÿ óäåðæàíèÿ êîðïóñà ñêðèïêè ìóçûêàíò ïðîèçâîäèò ðîòàöèþ è ôëåêñèþ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ïðàâàÿ ðóêà, âëàäåþùàÿ ñìû÷êîì, îñóùåñòâëÿåò ïðåèìóùåñòâåííî äèíàìè÷åñêóþ ðàáîòó, õîòÿ ñòàòè÷åñêàÿ íàãðóçêà òàêæå ïðèñóòñòâóåò. Ïðåèìóùåñòâåííî ñòàòè÷åñêóþ ðàáîòó âûïîëíÿþò ñëåäóþùèå ìûøöû ïðàâîé ðóêè: m. trapezius, m. pectoralis major, m. rectus capitis anterior, m. brachioradialis, m. pronator quadratus. Ñëåâà â ñòàòè÷åñêîì ðåæèìå ðàáîòàþò m. trapezius, m. levator scapulae, m. supraspinatus, m. rectus capitis anterior, m. rectus capitis lateralis, m. splenius capitis. ÌÈÎÃÅÍÍÛÉ ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÄÅÒÅÉ-ÌÓÇÛÊÀÍÒΠËåâîñòîðîííÿÿ ëîêàëèçàöèÿ ÌÒÇ ó ñêðèïà÷åé è àëüòîâ âñòðå÷àåòñÿ â 1,5—16 ðàç ÷àùå, ÷åì ó çàíèìàþùèõñÿ íà äðóãèõ ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòàõ (ñì. òàáë.). Ó ñêðèïà÷åé íàèáîëåå ÷àñòî ÌÒÇ îáíàðóæèâàëèñü â ìûøöå, ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó, ñ ëåâîñòîðîííèì ïðåîáëàäàíèåì. Áîëüøàÿ ãðóäíàÿ ìûøöà ïîðàæàëàñü â 8—9 ðàç ÷àùå ñëåâà. Òîëüêî ó ñêðèïà÷åé îáíàðóæèâàëèñü ÌÒÇ â øèðî÷àéøåé ìûøöå ñïèíû, íàäîñòíîé, ðîìáîâèäíîé, æåâàòåëüíîé, ñðåäíåé ÿãîäè÷íîé, ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöàõ. Âèîëîí÷åëèñòû, îòíîñÿùèåñÿ ê êëàññó ñòðóííèêîâ, âûäåëåíû â îòäåëüíóþ ãðóïïó èç-çà îòëè÷íîé îò äðóãèõ èíñòðóìåíòîâ ïîñàäêîé: ìóçûêàíò èãðàåò ñèäÿ, ïðè ýòîì êîðïóñ íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè ðîòàöèè âî ôðîíòàëüíîé è ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòÿõ.  ýòîé ñèòóàöèè îñíîâíàÿ íàãðóçêà ïàäàåò íà ïðàâóþ ïîëîâèíó òóëîâèùà è ïðàâóþ ðóêó. Ïàëüïàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà âûÿâèëà, ÷òî ïðåèìóùåñòâåííî ñòàòè÷åñêóþ ðàáîòó ñïðàâà âûïîëíÿþò m. trapezius, m. pectoralis major, m. rectus capitis anterior, m. splenius capitis, m.sternocleidomastoideus, m. brachialis, m. pronator quadratus è ëåâîé ðóêè m. trapezius, m. levator scapulae, m. deltoideus, m. pronator quadratus. Òåì íå ìåíåå íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà ÌÒÇ îáíàðóæåíà â áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöå. Äëÿ òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû è ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó ìûøöû, õàðàêòåðíû äâóñòîðîííÿÿ çàèíòåðåñîâàííîñòü è îòñóòñòâèå ëåâîñòîðîííåãî ïðîöåññà (ñì. òàáë.). Äóõîâûå èíñòðóìåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ïîäãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò ïîñòàíîâêè.  ïåðâóþ ãðóïïó «ñèììåòðè÷íûõ» èíñòðóìåíòîâ âêëþ÷åíû ôëåéòà (â äåòñêîì âîçðàñòå ïðåèìóùåñòâåííî áëîê-ôëåéòà), ãîáîé, êëàðíåò.  äåòñêîì âîçðàñòå ïðåäïî÷òåíèå îòäà¸òñÿ áëîêôëåéòå ñ âåðòèêàëüíîé ïîñòàíîâêîé, â îòëè÷èå îò ôëåéòû. Âî âòîðóþ ïîäãðóïïó äóõîâûõ èíñòðóìåíòîâ îòíåñåíû òðóáà è ôàãîò — ïðè èãðå íà íèõ ìûøöû ïîÿñà âåðõíåé ëåâîé êîíå÷íîñòè âûïîëíÿþò ïðåèìóùåñòâåííî ñòàòè÷åñêóþ íàãðóçêó, òàê êàê ëåâàÿ ðóêà óäåðæèâàåò êîðïóñ ñàìîãî èíñòðóìåíòà, à äèíàìè÷åñêàÿ íàãðóçêà ïàäàåò ïðåèìóùåñòâåííî íà ìûøöû ëåâîãî ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè â ìîìåíò ðàáîòû ñ êëàâèøàìè. Ïðàâàÿ ðóêà âëàäååò ïîäâèæíîé ÷àñòüþ èíñòðóìåíòà, êîòîðàÿ çàñàñûâàåò âîçäóõ è îñóùåñòâëÿåò ïðåèìóùåñòâåííî äèíàìè÷åñêóþ íàãðóçêó.  òðåòüþ ïîäãðóïïó âêëþ÷åíà âàëòîðíà, â óäåðæàíèè êîòîðîé ïðèíèìàåò ó÷àñòèå òîëüêî ïðàâàÿ ðóêà (ñòàòè÷åñêàÿ íàãðóçêà), ëåâàÿ ïðè ýòîì âëàäååò êëàâèøàìè (ñòàòè÷åñêàÿ è äèíàìè÷åñêàÿ íàãðóçêè).  ýòîé ãðóïïå îòìå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî äâóñòîðîííÿÿ ëîêàëèçàöèÿ ÌÒÇ, ïðàâîñòîðîííÿÿ âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå (ñì. òàáë.).  ïðîöåññ èãðû íà äóõîâûõ èíñòðóìåíòàõ âîâëåêàþòñÿ è ìûøöû ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè. Îäíàêî èçìåíåíèé â ýòèõ ìûøöàõ ïðàêòè÷åñêè íå îáíàðóæèâàåòñÿ, è ïðè ñáîðå àíàìíåçà íèêòî èç äåòåé íå æàëîâàëñÿ íà áîëè â ðóêàõ.  ïåðâóþ î÷åðåäü äåòè îòìå÷àëè áîëåâûå îùóùåíèÿ â ñïèíå, ÷òî ìîæåò áûòü îáúÿñíåíî ïðåèìóùåñòâåííî äèíàìè÷åñêîé íàãðóçêîé íà ìûøöû âåðõíåé êîíå÷íîñòè, òàê êàê èõ ôóíêöèåé ÿâëÿåòñÿ äâèæåíèå ïàëüöåâ. Ñ ïîìîùüþ ìîäåëèðîâàíèÿ ñèëîâîãî âîçäåéñòâèÿ, ñîãëàñíî ïîëîæåíèÿì ìåõàíèêè [5, 7], ìîæíî ðàññìîòðåòü ïðîñòåéøèå ñõåìû íàãðóçîê íà êîñòíî-ìûøå÷íûé êàðêàñ â çàâèñèìîñòè îò ïîñòàíîâêè ðàçëè÷íûõ ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòîâ. Èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ïîçèöèè, êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè îòêëîíåíèè òåëà ÷åëîâåêà îò åãî ïðÿìîëèíåéíîãî ñîñòîÿíèÿ (òàê íàçûâàåìîå îñòàíîâëåííîå ïàäåíèå), êîãäà ìûøöû óäåðæèâàþò òåëî â ðàâíîâåñèè ïðè ñìåùåíèè öåíòðà òÿæåñòè.  ñèëîâûõ ñõåìàõ ðàññìàòðèâàåòñÿ ðàâíîäåéñòâóþùàÿ âñåõ ñèë òÿæåñòè îòäåëüíûõ ýëåìåíòîâ òåëà — ñèëà òÿæåñòè Ð (èëè âåñ òåëà). Ïðè âûíîñå ðóê âïåðåä ïîÿâëÿåòñÿ èçãèáàþùèé ìîìåíò â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà (m), äëÿ óðàâíîâåøèâàíèÿ êîòîðîãî òðåáóåòñÿ âêëþ÷åíèå â ðàáîòó ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà.  ïðîñòåéøåì ñëó÷àå òåëî ÷åëîâåêà ìîæåò áûòü ñìîäåëèðîâàíî ïðè ïîìîùè ëîìàíîé øàðíèðíî-ñòåðæíåâîé ñèñòåìû, íàõîäÿùåéñÿ ïîä äåéñòâèåì ñîáñòâåííîãî âåñà è ñèë òÿæåñòè èíñòðóìåíòà. Ïåðâûé øàðíèð ðàñïîëîæåí â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ÷åëîâåêà, âòîðîé — â îáëàñòè ìàêñèìàëüíîãî èçãèáà ïîçâîíî÷íèêà, òðåòèé — â îáëàñòè øåéíîãðóäíîãî ïåðåõîäà, ÷åòâåðòûé — â îáëàñòè òåìåííîé ÷àñòè ãîëîâû, ïÿòûé — â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Ìîäåëè íà ïðèìåðå ïîñòàíîâêè ôîðòåïèàíî è ñêðèïêè ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ.1 è 2. Íà ðèñ. 1 ïîêàçàí âûíîñ ðóêè ïî âåðòèêàëè ó ïèàíèñòîâ. Èçãèáàþùèé ìîìåíò ñèëû â ýòîì ñëó÷àå äåéñòâóåò â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Ìîìåíò ñèë åñòü ïðîèçâåäåíèå âåñà (Ð) íà ïëå÷î (h). Ðàññìàòðèâàþòñÿ âåñ ïëå÷à Ð1 è âåñ ïðåäïëå÷üÿ Ð2, ìîìåíò ñèëû êîòîðîãî äåéñòâóåò íà ëîêòåâîé ñóñòàâ, îäíàêî èìååò çíà÷åíèå è äëÿ íàãðóçêè íà îáëàñòü íàäïëå÷èé. Íà ðèñ. 2 ïîêàçàí âûíîñ ðóêè 61 Ð.Ô. ØÀÌÑÓÒÄÈÍÎÂÀ, Ð.Ã. ÅÑÈÍ Z á 3 5 2 P1 P2 h1 h2 1 Y Ðèñ. 1. Ìîäåëü íàãðóæåíèÿ êàðêàñà ñ âûíîñîì ðóêè ïî âåðòèêàëè ïðè ïîñàäêå çà ôîðòåïèàíî. Ñàãèòòàëüíàÿ ïðîåêöèÿ. Óñëîâíûå îáîçíà÷åíèÿ â òåêñòå. âîçðàñòà) èñïîëüçóþò ïîäñòàâêó ïîä ïîäáîðîäîê, ÷òî çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò íàãðóçêó íà ìûøöû øåè, òàê êàê ïîçâîëÿåò ìàêñèìàëüíî ïðèáëèçèòü ïîñòàíîâêó ãîëîâû ê ôèçèîëîãè÷íîìó ïîëîæåíèþ. Ïîäñòàâêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âîãíóòûé âàëèê, ïîâòîðÿþùèé àíàòîìè÷åñêèé ðåëüåô ïîäáîðîäêà, êîòîðàÿ ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ «íîæåê» êðåïèòñÿ ê êîðïóñó èíñòðóìåíòà. Âûñîòó «íîæåê» ìîæíî ñìîäåëèðîâàòü â çàâèñèìîñòè îò äëèíû øåè. Íà ðèñ.3 ïîêàçàíû ðàçëè÷èÿ ñèëîâîãî íàãðóæåíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîäñòàâêè (ïîëîæåíèå ãîëîâû — 4) è áåç íå¸ (ïîëîæåíèå ãîëîâû — 4'). Z 4 h4 4′ 3 Z á 3 P4 5 P4' 2 P1 2 h1 h 4' P2 h2 1 1 Y Ðèñ. 2. Ìîäåëü íàãðóæåíèÿ êàðêàñà ñ âûíîñîì ðóêè ïî âåðòèêàëè ïðè èãðå íà ñêðèïêå. Ñàãèòòàëüíàÿ ïðîåêöèÿ. Óñëîâíûå îáîçíà÷åíèÿ â òåêñòå. ïî âåðòèêàëè ó ñêðèïà÷åé. Ñðàâíåíèå ñèëîâûõ ñõåì 1 è 2 ïîêàçûâàåò, ÷òî ïëå÷è h çíà÷èòåëüíî ðàçëè÷àþòñÿ, ïðè÷¸ì âî âòîðîì ñëó÷àå îíè áîëüøå è îò âåñà ïëå÷à è îò âåñà ïðåäïëå÷üÿ. Ñîîòâåòñòâåííî ìîìåíòû ñèë â îáîèõ ñëó÷àÿõ áóäóò ðàçíûìè, áîëüøå ó ñêðèïà÷åé. Íàãðóçêà íà ìûøöû íàäïëå÷èé è øåéíî-ãðóäíîãî ïåðåõîäà áîëüøå âî âòîðîì ñëó÷àå. Ïðè ðàññìîòðåíèè ìîäåëè ïîñòàíîâêè íåêîòîðûõ èíñòðóìåíòîâ ê âåñó ÷àñòè òåëà ñëåäóåò äîáàâèòü âåñ èíñòðóìåíòà (òàê ïðè ïîñòàíîâêå âàëòîðíû ïðàâàÿ ðóêà èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî äëÿ óäåðæàíèÿ èíñòðóìåíòà). Èìååòñÿ åù¸ îäíà îñîáåííîñòü ïîñòàíîâêè ñêðèïêè è àëüòà. Äåëî â òîì, ÷òî êîðïóñ ñêðèïêè è àëüòà óäåðæèâàåòñÿ ãîëîâîé ìóçûêàíòà, òàê êàê ëåâàÿ ðóêà äîëæíà áûòü ñâîáîäíà è âëàäåòü ñòðóíàìè, à ïðàâàÿ — ñìû÷êîì. Ìíîãèå ìóçûêàíòû-ñêðèïà÷è (âíå çàâèñèìîñòè îò 62 Õ Ðèñ. 3. Ìîäåëü íàãðóæåíèÿ êàðêàñà ñ âûíîñîì ðóêè ïî âåðòèêàëè ïðè èãðå íà ñêðèïêå ñ ïîäñòàâêîé è áåç íå¸. Ñàãèòòàëüíàÿ ïðîåêöèÿ. Èç ðèñ. 3 âèäíî, ÷òî ïëå÷î h4 ïðè ïîëîæåíèè ãîëîâû ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîäñòàâêè ìåíüøå àíàëîãè÷íîãî h4' áåç ïîäñòàâêè. Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî âåëè÷èíà Ð â ðàññìàòðèâàåìîé ñõåìå ÿâëÿåòñÿ êîíñòàíòîé, ìîìåíò ñèëû áóäåò çàâèñåòü òîëüêî îò âåëè÷èíû h. Ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíàÿ çàâèñèìîñòü ïîñëåäíèõ ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä, ÷òî åñëè h4<h4', òî è m<m’ (ìîìåíò ñèëû ñ ïîäñòàâêîé < ìîìåíòà ñèëû áåç ïîäñòàâêè). Ñîîòâåòñòâåííî ñèëîâûå íàãðóçêè ìûøö øåè è øåéíî-ãðóäíîãî ïåðåõîäà â ïåðâîì ñëó÷àå áóäóò ìåíüøå. Ïàòîãåíåç ÌÒÇ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ îáúåêòîì äèñêóññèé. Íàèáîëåå ïîïóëÿðíîé ÿâëÿåòñÿ òåîðèÿ íåðâíî-ìûøå÷íîé äèñôóíêöèè, íàçûâàåìàÿ åùå èíòåãðàòèâíîé ãèïîòåçîé [10, 11].  îñíîâå òåîðèè ëåæèò ëîãè÷åñêàÿ ïîñûëêà î òîì, ÷òî òðàâìà èëè ìèêðîòðàâìà ìûøöû âûçûâàåò ñåêðåöèþ è ñèíòåç àëüãîãåíîâ, àíàëîãè÷íî î÷àãó ÌÈÎÃÅÍÍÛÉ ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÄÅÒÅÉ-ÌÓÇÛÊÀÍÒΠâîñïàëåíèÿ ëþáîé äðóãîé ëîêàëèçàöèè. Ïîêàçàíû âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ àëüãîãåíîâ (ñóáñòàíöèè Ð, íîðàäðåíàëèíà, áðàäèêèíèíà, ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè α, èíòåðëåéêèíà-1) è ñíèæåíèå ðÍ â àêòèâíîé òðèããåðíîé çîíå ïî ñðàâíåíèþ ñ ëàòåíòíîé. Äàëüíåéøåå íàêîïëåíèå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ïîçâîëèëî óñòàíîâèòü íàëè÷èå äèñôóíêöèè íåðâíî-ìûøå÷íîãî àïïàðàòà, ïðîÿâëÿþùååñÿ øóìîì êîíöåâîé ïëàñòèíêè. Ýòè ôàêòû ïîçâîëèëè ñ÷èòàòü, ÷òî ôîðìèðîâàíèå ÌÒÇ îáóñëîâëåíî àíîìàëüíî ñîêðàùåííûìè èëè íàïðÿæåííûìè ìûøå÷íûìè âîëîêíàìè âñëåäñòâèå îñòðîé òðàâìû èëè õðîíè÷åñêîé ìèêðîòðàâìàòèçàöèè ñ ïîñëåäóþùèì âûäåëåíèåì àëüãîãåíîâ, áîëüþ, óñóãóáëÿþùåé ñïàçì, ïîñëåäóþùèìè ìèêðîöèðêóëÿòîðíûìè íàðóøåíèÿìè ñ ðàçâèòèåì «ýíåðãåòè÷åñêîãî êðèçèñà», óñóãóáëÿþùåãî ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.  äàëüíåéøåì ðàçâèâàþòñÿ ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ ãèïåðàëãåçèÿ èç-çà ïåðèôåðè÷åñêîé è öåíòðàëüíîé ñåíñèòèçàöèè [8]. Ó îáñëåäîâàííîãî íàìè êîíòèíãåíòà äåòåé îòñóòñòâîâàëè çàáîëåâàíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ñîìàòè÷åñêàÿ ëèáî ñêåëåòíàÿ ïàòîëîãèÿ. Åäèíñòâåííûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì, îáóñëîâëèâàþùèì ôîðìèðîâàíèå ÌÒÇ ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì, ÿâëÿþòñÿ íåôèçèîëîãè÷íûå, íåîïòèìàëüíûå äâèãàòåëüíûå íàãðóçêè íà ìûøöû, êîòîðûå õîðîøî óñòðàíÿþòñÿ ìåòîäàìè äîçèðîâàííîãî íàãðóæåíèÿ, ò.å. ïðè¸ìàìè ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû [1]. Àíàëèç ñèëîâûõ ñõåì ïîçâîëèë ïðåäñòàâèòü êà÷åñòâåííóþ ðàçíèöó ïîñòàíîâêè èíñòðóìåíòà, âûÿâèòü çîíû íàèáîëüøåé íàãðóçêè è îáúÿñíèòü ôàêòîðû, ñíèæàþùèå óðîâåíü ïàòîëîãèè. Îáíàðóæåííûå ôàêòû ïîçâîëÿò ïðîâîäèòü öåëåíàïðàâëåííóþ ïðîôèëàêòèêó ìèîãåííîé áîëè, êîòîðóþ â äåòñêîì âîçðàñòå ìîæíî è íóæíî îñóùåñòâëÿòü ìåòîäàìè àäåêâàòíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Åñèí Ð.Ã. Áîëü: ïðèíöèïû òåðàïèè, áîëü â ìàíóàëüíîé ìåäèöèíå: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. — Êàçàíü: Àëìà-Ëèò, 2007. — 161 ñ. 2. Êàðëîâ À.Â. Àëãè÷åñêèå ñèíäðîìû ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ íàðóøåíèåì îñàíêè: Àâòîðåô. äèññ. … äîêò. ìåä. íàóê. — Ì., 2002. — 45ñ. 3. Ìàêñèìîâ Þ.Í. Ðàííÿÿ ïðîôèëàêòèêà íà÷àëüíûõ ïðîÿâëåíèé âåðòåáðîãåííûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå: Äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. — Êàçàíü, 2000. — 122ñ. 4. Ìàêñèìîâ Þ.Í. Ïðîáëåìû âûÿâëÿåìîñòè âåðòåáðîãåííîé ïàòîëîãèè â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå / Ìàêñèìîâ Þ.Í., Õàéáóëëèíà Ä.Õ. // Âåðòåáðîíåâðîëîãèÿ. — 1998. — ¹1. — Ñ. 42—44. 5. Òàðã Ñ.Ì. Êðàòêèé êóðñ òåîðåòè÷åñêîé ìåõàíèêè. — Ì.: Âûñøàÿ øêîëà, 2004. — 415 ñ. 6. Õàéáóëëèíà Ä.Õ. Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà ðàííèõ ïðîÿâëåíèé âåðòåáðîãåííûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû â äåòñêîì âîçðàñòå: Äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. — Êàçàíü, 1999. — 154 ñ. 7. Øèãàáóòäèíîâ Ô.Ã. Ñáîðíèê çàäà÷ ïî òåîðåòè÷åñêîé ìåõàíèêè. Ñòàòèêà / Øèãàáóòäèíîâ Ô.Ã., Êàìàëîâ À.Ç., Øèãàáóòäèíîâ À.Ô. — Êàçàíü, 2004. — 179 ñ. 8. Gerwin R. Expancion of Simons, integrated trigger point hypothesis/ R. Gerwin, J. Dommerholt, J. Shah // Journal of Musculosceletal Pain. — 2004. — Vol. 12, Suppl 9. — P. 23. 9. Harden R.N. A national survey of Pain management providers / Harden R.N., Bruehl S.P., Gass S. et el. // Clin. J. Pain. — 2000. — Vol. 16. — P. 64—72. 10. Simons D.G. New etiological and clinical aspects of myofascial trigger points/ D.G.Simons// Journal of Musculosceletal Pain. — 2004. — Vol. 12, Suppl 9. — P. 2. 11. Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Vol.1. / D.G.Simons, J.G.Travell, L.S.Simons. — Williams&Wilkins, 1999. — 1038 p. Ïîñòóïèëà 20.10.08. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 63