Óñòíûå äîêëàäû Ïÿòíèöà, 5 ñåíòÿáðÿ Ïåðâàÿ ñåññèÿ: Ïðîáëåìû êîàãóàëîãèè è ôèáðèíîëèçà Ïðåäñåäàòåëè: ïðîô. Àôàíàñüåâ Á.Â., ïðîô. Ñåëèâàíîâ Å.À., ïðîô. Âèñëîôô Ô. Ñàíäñåò Ï.Ì. Íîâûå ïîäõîäû â ëå÷åíèè Òàè ëåãî÷íîé ýìáîëèè. Âòîðàÿ ñåññèÿ: Ïðîáëåìû òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà Ïðåäñåäàòåëè: Ä-ð Áðèíê Ë., ïðîô. Öàíäåð À., ä-ð Ïòóøêèí Â. Áðèíê Ë. Àëëîãåííàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ â Íàöèîíàëüíîì Óíèâåðñèòåòñêîì ãîñïèòàëå â Îñëî, Íîðâåãèÿ. Ñàâ÷åíêî Â.Ã. Ñòðàòåãèÿ òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà. Àôàíàñüåâ Á.Â. Îñîáåííîñòè âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýçà â ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå. Êðþãåð Í. Êîíäèöèîíèðîâàíèå ñ ðåäóöèðîâàííîé èíòåíñèâíîñòüþ ïðè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìå è îñòåîìèåëîôèáðîçå. Âàâèëîâ Â.Í. Âîññòàíîâëåíèå ëèìôîöèòîâ ïîñëå íåðîäñòâåííîé àëëîãåííîé ÒÃÑÊ. Çàðàéñêèé Ì.È. Äèíàìèêà ïðîäóêöèè öèòîêèíîâ íà ôîíå èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè. Óññ À.Ë. Âûñîêîäîçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ïðè ðàêå ìîëî÷íîé æåëåçû: ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû è ïåðñïåêòèâû. Ïòóøêèí Â.Â. Âûñîêîäîçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîëîãè÷íûõ êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ ãåìîïîýçà ïðè ðåöèäèâàõ è ðåôðàêòåðíîì òå÷åíèè ëèìôîãðàíóëåìàòîçà. Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 178 áîëüíûõ, ïîëó÷èâøèõ ëå÷åíèå â òðàíñïëàíòàöèîííûõ öåíòðàõ Ðîññèè, Áåëàðóññèè è Óêðàèíû. Íîâèê À.À. Êîíöåïöèÿ êëåòî÷íîé òåðàïèè ïðè àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Àëåêñàíäðîâà È.ß. Âûñîêîäîçíàÿ èììóíîñóïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ ñ òðàíñïëàíòàöèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê êðîâè ó áîëüíûõ ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì: òðåõëåòíèå èòîãè. Ñóááîòà, 6 ñåíòÿáðÿ Ïåðâàÿ ñåññèÿ: Ïðîáëåìû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ ìèåëîìíîé áîëåçíè Ïðåäñåäàòåëè: ïðîô. Áîðñåò Ì., ïðîô. Âààãå À., ïðîô. Ëèñóêîâ È.À. Áîðñåò Ì. Æèçíü è ñìåðòü ìèåëîìíûõ êëåòîê. Ëèñóêîâ È.À. Èììóíîëîãè÷åñêèå è ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû îïóõîëåâîé ïðîãðåññèè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû. Áàéêîâ Â.Â. Ìèãðàöèÿ è àäãåçèÿ ìèåëîìíûõ êëåòîê. Äàéëü È. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû â Ñåâåðíûõ ñòðàíàõ. Ìàìàåâ Í.Í. Íîâûé ïîäõîä äëÿ èçó÷åíèÿ ãåìîïîýçà ïðè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìå. Âààãå À. Òàëèäîìèä â ëå÷åíèè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû. Âèñëîôô Ô. Îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè è ñòîèìîñòè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû. Âòîðàÿ ñåññèÿ: Ïðîáëåìû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ îñòðûõ ëåéêîçîâ. Ïðåäñåäàòåëè: ä-ð Òàíãåí É.-Ì., ïðîô. Ñàâ÷åíêî Â.Ã., ïðîô. Óññ À.Ë. Âåðãåëàíä Ë. Ìîëåêóëÿðíàÿ áèîëîãèÿ îñòðîãî ëåéêîçà. Àáäóëêàäûðîâ Ê.Ì. Ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ â ÑàíêòÏåòåðáóðãå. Ïàðîâè÷íèêîâà Å.Í. Ðàíäîìèçèðîâàííûå ìíîãîöåíòðîâûå èññëåäîâàíèÿ ïî ëå÷åíèþ îñòðûõ ëåéêîçîâ â Ðîññèè. Òàíãåí É.-Ì. Âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ïåðâè÷íûì ÎÌË ìëàäøå 60 ëåò , ïîëó÷èâøèõ ëå÷åíèå ïî íàöèîíàëüíîé íîðâåæñêîé ïðîãðàììå, âêëþ÷àþùåé ïîâòîðíûå êóðñû êîíñîëèäèðóþùíåé òåðàïèè âûñîêèìè äîçàìè Ara-C, à òàêæå àëëîãåííóþ ÒÊÌ. Îò÷åò íîðâåæñêîãî ðåãèñòðà îñòðûõ ëåéêîçîâ è ëèìôîáëàñòíûõ ëèìôîì. Ìèõàéëîâà Í.Á. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îñòðûõ ëåéêîçîâ áîëüíûõ ìëàäøå 60 ëåò ïî äàííûì îòäåëüíûõ ãîñïèòàëüíûõ ðåãèñòðîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà, Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè è ðåñïóáëèêè Êàðåëèÿ. Ïðîáëåìû êîàãóàëîãèè è ôèáðèíîëèçà 1. ÂÅÍÎÇÍÛÉ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÇÌ (ÂÒÝ). ÍÎÂÛÅ ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ. Sandset P.M. Îòäåëåíèå ãåìàòîëîãèè, Óëëåâàëüñêèé óíèâåðñèòåòñêèé ãîñïèòàëü, Îñëî, Íîðâåãèÿ. Âåíîçíàÿ òðîìáîýìáîëèÿ (ÂÒÝ) - äîâîëüíî ðàñïðîñòðàíåííîå ÿâëåíèå, ñ îáùåé ÷àñòîòîé 1/1000 â ãîä. Îíî èìååò ÷àñòî ñåðüåçíûå ïîñëåäñòâèÿ èç-çà ïîñòòðîìáîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà è ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè è ìîæåò ïðèâîäèò ê ñìåðòè. Ïîýòîìó äèàãíîñòèêà, ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ÂÒÝ äîëæíî áûòü ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèåì â ìåäèöèíå. Çà ïîñëåäíèå ãîäû äîñòèãíóò çíà÷èòåëüíûé óñïåõ â èçó÷åíèè ïàòîãåíåçà, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÒÝ. Áûëî ïîäòâåðæäåíî çíà÷åíèå âíåøíèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, òàêèõ êàê: âîçðàñò, ðàêîâûå çàáîëåâàíèÿ, õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà è æåíñêèå ãîðìîíû; ïðèîáðåòåííûõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê: âîë÷àíî÷íûå àíòèêîàãóëÿíòû, àíòèêàðäèîëèïèäíûå àíòèòåëà è ãèïåð-ãîìîöèñòåèíåìèÿ; ãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê äåôèöèò àíòèòðîìáèíà, ïðîòåèíà Ñ è ïðîòåèíà S, è òàê æå íàëè÷èå ôàêòîðà V Ëåéäåí è ìóòàöèè ãåíà ïðîòðîìáèíà.  90-õ ãîäàõ áûëà óñòàíîâëåíà ïðèîðèòåòíàÿ ðîëü íèçêîìîëåêóëÿðíîãî ãåïàðèíà (ÍÌÃ) â ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè ÂÒÝ. Ïî ñðàâíåíèþ ñ íåôðàêöèîíèðîâàííûì ãåïàðèíîì, ÍÌà èìååò ëó÷øèå êà÷åñòâà îòíîñèòåëüíî ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, âêëþ÷àÿ ïî÷òè ïîëíóþ áèîäîñòóïíîñòü â îðãàíèçìå è ïðîëîíãèðîâàííûé ïåðèîä ïîëóæèçíè. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ÍÌà ìîæåò áûòü íàçíà÷åí â âèäå ïîäêîæíûõ èíüåêöèé â îïðåäåëåííûõ äîçàõ (ÌÅ/êã) ïðè àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè, ïðàêòè÷åñêè áåç ìîíèòîðèíãà. Ïðåèìóùåñòâî ÍÌà â ïðîôëàêòèêå è ëå÷åíèè îñòðîãî ÂÒÝ áûëî ïîêàçàíî ìíîãèìè èññëåäîâàíèÿìè.Ïðè îñòðîì ÂÒÝ ÍÌà íàçíà÷àåòñÿ â ïåðâûå 5-10 äíåé, ïîñëå ÷åãî íàçíà÷àåòñÿ àíòàãîíèñò âèòàìèíà Ê, íàïðèìåð êóìàðèí (âàðôàðèí). Ìíîãî÷èñëåííûìè êëèíè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè áûëè óñòàíîâëåíû çíà÷åíèÿ îïòèìàëüíîé èíòåíñèâíîñòè (ìåæäóíàðîäíîå íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå INR 2,0-3,0) è îïòèìàëüíûå ñðîêè ëå÷åíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå àíòàãîíèñòîâ âèò Ê äëÿ ïîääåðæàíèÿ INR< 2,5. Ïðè òàêèõ çíà÷åíèÿõ INR ðèñê ðåöèäèâà è âåðîÿòíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ íåçíà÷èòåëüíû. Ëîêàëüíûé òðîìáîëèçèñ ÷åðåç êàòåòåð - íîâûé ïîäõîä ëå÷åíèÿ, êîòîðûé âûçûâàåò áîëüøèå íàäåæäû. Ê ñîæàëåíèþ, ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ, òðåáóþùåãî çíà÷èòåëüíûõ ñðåäñòâ, ïîêà íå ïîòâåðæäåíà ðàíäîìèçèðîâàííûìè êëèíè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èññëåäóåòñÿ ðîëü íåêîòîðûõ íîâûõ ìåäèêàìåíòîâ â ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè ÂÒÝ.  èõ ÷èñëå- ïðÿìîé èíãèáèòîð òðîìáèíà, èíãèáèòîðû ôàêòîðà Õà, èíãèáèòîðû ôàêòîðà VIIà è òêàíåâîãî ôakòoðà. Íåäàâíî çàâåðøåíî êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ôàçû III äâóõ èç ýòèõ ìåäèêàìåíòîâ - ñèíòåòè÷åñêîãî ïåíòàñàõàðèäà (fondaparinux) è ñèíòåòè÷åñêîãî èíãèáèòîðà òðîìáèíà ((xi)megalatran), â êîòîðûõ áûëî ïîêàçàíî ïðåèìóùåñòâî ýòèõ ìåäèêàìåíòîâ íàä ÍÌà â ïëàíå ïðîôèëàêòèêè, è ðàâíûå ðåçóëüòàòû â ïëàíå ëå÷åíèÿ ÂÒÝ. 1 2. ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÃÅÌÎÊÎÀÃÓËßÖÈÈ È ÔÈÁÐÈÍÎËÈÇÀ ÏÐÈ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÈ ÏËÀÇÌÀÔÅÐÅÇÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÃÅÌÎÁËÀÑÒÎÇÀÌÈ Ëîêòèí Å.Ì., Ïîñïåëîâà Ò.Â., Øïàãèíà Ë.À., Ìèøåíèí À.Â., Øïàãèí È.Ñ. Íîâîñèáèðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Ãîðîäñêîé ãåìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð, ÌÓÇ ÃÊÁ ¹2, Íîâîñèáèðñê. Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ êðîâåòâîðíîé è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû – ëåéêîçû è ëèìôîìû – ïî ñâîåé ñóùíîñòè õàðàêòåðèçóþòñÿ îáùèìè äëÿ âñåõ ôîðì çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ïðèçíàêàìè, è ðàçâèâàþòñÿ íà îñíîâå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ çàêîíîìåðíîñòåé, èìåþùèõ îáùåå çíà÷åíèå äëÿ ñîëèäíûõ îïóõîëåé, íî â òî æå âðåìÿ îáëàäàþò ðÿäîì îñîáåííîñòåé (Íàõèìîâ Å.È. 1987ã.) è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèåì ãåìîêîàãóëÿöèè è ôèáðèíîëèçà, à òàêæå âûðàæåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè çàáîëåâàíèÿ. Öåëüþ ðàáîòû ÿâèëîñü èçó÷åíèå íàðóøåíèé ãåìîêîàãóëÿöèè è ôèáðèíîëèçà ó áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè è îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäîâ êîððåêöèè äàííîãî ñîñòîÿíèÿ. Íàìè ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ãåìîñòàçà ó 58 áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè (íåõîäæêèíñêèìè ëèìôîìàìè, îñòðûìè ëåéêîçàìè, ëèìôîãðàíóëåìàòîçîì) è îöåíåíà ýôôåêòèâíîñòü êîððåêöèè íàðóøåíèé êîàãóëÿöèè è ôèáðèíîëèçà ïðè èñïîëüçîâàíèè ïëàçìàôåðåçà. Ó 94% áîëüíûõ, ïîñòóïèâøèõ íà ëå÷åíèå â ãîðîäñêîé ãåìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð, áûëî âûÿâëåíî: óìåíüøåíèå ÷èñëà òðîìáîöèòîâ íà ôîíå ñíèæåíèÿ èõ àäãåçèâíî- àãðåãàöèîííîé àêòèâíîñòè, ñíèæåíèå óðîâíÿ ôèáðèíîãåíà, ñíèæåíèå ñóììàðíîé àêòèâíîñòè ïëàçìåííûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, à òàêæå ñóùåñòâåííûé ðîñò ñîäåðæàíèÿ ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèíà è ôèáðèíîãåíà, îáëàäàþùèõ àíòèêîàãóëÿíòíûìè ñâîéñòâàìè. Âûñîêèå ïðÿìûå êîððåëÿöèîííûå ñâÿçè ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ãåìîñòàçèîãðàìì è êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÄÂÑ-ñèíäðîìà ÿâèëèñü ïðåäïîñûëêîé ê èñïîëüçîâàíèþ ïëàçìàôåðåçà â êîìïëåêñå òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ó áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè. Îäíîêðàòíûé îáú¸ì ýêñôóçèè ñîñòàâëÿë 450-500 ìë, â çàâèñèìîñòè îò ñòàòóñà áîëüíîãî è äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, êðàòíîñòü ñåàíñîâ 4-7. Ýêñôóçèðîâàííûå îáúåìû áåëêîâûõ êîìïîíåíòîâ ïëàçìû àäåêâàòíî âîñïîëíÿëèñü äîíîðñêîé ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìîé (íà 60-70% îò îáúåìà óäàëåííîé ïëàçìû), àëüáóìèíîì (10-20%), êîëëîèäíî-êðèñòàëîèäíûìè ðàñòâîðàìè (10-20%). Êîððåãèðóþùèé ýôôåêò ïëàçìàôåðåçà ïðîÿâèëñÿ â êëèíè÷åñêîì óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, ïîâûøåíèè àãðåãàöèîííûõ ñâîéñòâ òðîìáîöèòîâ, íîðìàëèçàöèè ïëàçìåííûõ ôàêòîðîâ ñâ¸ðòûâàíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü åãî èñïîëüçîâàíèå â ëå÷åíèè áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè. 2 Ïðîáëåìû òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà 1. ÀËËÎÃÅÍÍÀß ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈß ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒΠ ÃÎÑÏÈÒÀËÅ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒÀ, ÎÑËÎ, ÍÎÐÂÅÃÈß. Brinch L.1, Egeland T.2, Albrechtsen D.3, Evensen S.A.1, Gedde-Dahl T.1, Tjonnfjord G.1 1 Ñåêöèÿ ãåìàòîëîãèè, ìåäèöèíñêîå îòäåëåíèå, 2 Èíñòèòóò Èììóíîëîãèè è 3 Îòäåëåíèå õèðóðãèè, Íàöèîíàëüíûé óíèâåðñèòåòñêèé ãîñïèòàëü, Îñëî, Íîðâåãèÿ. Íàñåëåíèå Íîðâåãèè ñîñòàâëÿåò îêîëî 4,5 ìèëëèîíà ÷åëîâåê. Àëëîãåííûå òðàíñïëàíòàöèè ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê öåíòðàëèçîâàíû â Ãîñïèòàëå Íàöèîíàëüíîãî Óíèâåðñèòåòà, Îñëî, êîòîðûé ïðîâîäèò òðàíñïëàíòàöèè êàê âçðîñëûì, òàê è äåòÿì. Ïåðâàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ áûëà ïðîâåäåíà â 1976 ãîäó, ìåæäó 1981 è 1985 ãîäàìè áûëî îñóùåñòâëåíî îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî ïðîöåäóð, â îñíîâíîì ïàöèåíòàì ñ ïîçäíèìè ñòàäèÿìè ëåéêîçîâ. Ñ 1985ã âñòóïèëà â äåéñòâèå Íîðâåæñêàÿ ïðîãðàììà ïî àëëîãåííûì òðàíñïëàíòàöèÿì è ìåæäó íîÿáðåì 1985 ã. è èþíåì 2003 ã. áûëî ïðîâåäåíî 350 òðàíñïëàíòàöèé ó âçðîñëûõ è îêîëî 150 ó äåòåé. Íîðâåæñêàÿ ïðîãðàììà àëëîãåííûõ òðàíñïëàíòàöèé ñòâîëîâûõ êëåòîê êîîðäèíèðóåòñÿ ãðóïïîé ïðåäñòàâèòåëåé èç ãåìàòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé ïÿòè óíèâåðñèòåòñêèõ ãîñïèòàëåé, êîòîðûå êîíñóëüòèðóþò Öåíòðàëüíûå Îðãàíû Çäðàâîîõðàíåíèÿ Íîðâåãèè ïî îïðåäåëåíèþ ïîêàçàíèé, äåÿòåëüíîñòè, íîâûì íàïðàâëåíèÿì ðàçâèòèÿ è ïðîãíîçàì ïî áóäóùèì ïîòðåáíîñòÿì. Ìû ÷åòêî ñëåäîâàëè ðàçëè÷èÿì ìåæäó óñòàíîâëåííûìè è ðàçâèâàþùèìèñÿ ïîêàçàíèÿìè è ó íàñ íå âîçíèêàëî íåîáõîäèìîñòè îòäàâàòü ïðèîðèòåò óñòàíîâëåííûì ïîêàçàíèÿì è ìåòîäàì èç-çà îãðàíè÷åííîãî äîñòóïà ê ðåñóðñàì. Ýòî îáúÿñíÿåò äîñòàòî÷íî íèçêîå êîëè÷åñòâî òðàíñïëàíòàöèé ïî ñðàâíåíèþ ñ íåêîòîðûìè äðóãèìè ñòðàíàìè çàïàäíîé Åâðîïû. Äåÿòåëüíîñòü áûëà äîñòàòî÷íî îãðàíè÷åíà â òå÷åíèå ïåðâûõ íåñêîëüêèõ ëåò, íî ïîñòåïåííî âûðîñëà ñ 1990 ã., êîãäà áûëà ïðîâåäåíà ïåðâàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ îò íåðîäñòâåííîãî äîíîðà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòà àêòèâíîñòü äåðæèòñÿ íà óðîâíå îêîëî 35 òðàíñïëàíòàöèé â ãîä äëÿ âçðîñëûõ è îêîëî 15 äëÿ äåòåé.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-3 ëåò ïðîâåäåíî îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî òðàíñïëàíòàöèé ñ íåìèåëîàáëàòèâíûì êîíäèöèîíèðîâàíèåì. Îñíîâíûå ïîêàçàíèÿ – ÕÌË â I õðîíè÷åñêîé ôàçå, ÎÌË, ÎËË, ÌÄÑ, òÿæåëûå àïëàñòè÷åñêèå àíåìèè, íåñêîëüêî ïàöèåíòîâ ñ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé, ïåðâè÷íûì ìèåëîôèáðîçîì, ïàðîêñèçìàëüíîé íî÷íîé ãåìîãëîáèíóðèåé. Äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ìû èñïîëüçîâàëè è ïðîäîëæàåì èñïîëüçîâàòü ðåæèì êîíäèöèîíèðîâàíè Áóñóëüôàí+Öèêëîôîñôàí è Öèêëîñïîðèí À è êîðîòêèå êóðñû Ìåòîòðåêñàòà äëÿ ïðîôèëàêòèêè ÐÒÏÕ. Ìû íå èñïîëüçóåì Ò-êëåòî÷íóþ äåïëåöèþ. Ñðåäíèé âîçðàñò âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ îêîëî 40 ëåò (êîëåáàíèÿ 15-61) è ñðåäíÿÿ îáùàÿ 10ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü îêîëî 55-60% äëÿ âñåé ïîïóëÿöèè, âêëþ÷àÿ ñìåðòíîñòü ñâÿçàííóþ ñ ëå÷åíèåì îêîëî 25-30%. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ó ïàöèåíòîâ, ïðîòðàíñïëàíòèðîâàííûõ îò ðîäñòâåííîãî äîíîðà äîñòîâåðíî ëó÷øå, ÷åì ó ðåöèïèåíòîâ íåðîäñòâåííûõ äîíîðîâ. Âîçìîæíî, ýòî îáúÿñíÿåòñÿ áîëüøèì ÷èñëîì ïàöèåíòîâ âûñîêîãî ðèñêà â ãðóïïå íåðîäñòâåííûõ òðàíñïëàíòàöèé, â êîòîðîé íàáëþäàëñÿ áîëåå âûñîêèé óðîâåíü òåðàïèÿ-ñâÿçàííûõ ñìåðòåëüíûõ èñõîäîâ, ÷åì ó ïàöèåíòîâ ïðîòðàíñïëàíòèðîâàííûõ îò ðîäñòâåííûõ äîíîðîâ. 3 2. ÍÎÂÛÅ ÑÒÐÀÒÅÃÈÈ Â ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÊËÅÒÎÊ. ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ Ñàâ÷åíêî Â.Ã. Ãåìàòîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà. Êëàññè÷åñêàÿ àëëîãåííàÿ ÒÊÌ ïî äàííûì ÃÍÖ ÐÀÌÍ ïîçâîëÿåò ïåðåæèòü 12 ëåò áåç ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ 58% áîëüíûõ â õðîíè÷åñêîé ôàçå ÕÌË (n=43) è 46% áîëüíûõ ÎÌË â ïåðâîé ðåìèññèè (n=32).  òå÷åíèå 10 ëåò â íàøåì öåíòðå äëÿ áîëüíûõ ëåéêîçàìè èç ãðóïïû êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà ðàçðàáàòûâàþòñÿ íîâûå ïîäõîäû â ëå÷åíèè: 1) àäîïòèâíàÿ èììóíîòåðàïèÿ ëèìôîöèòàìè äîíîðà; 2) íåìèåëîàáëàòèâíàÿ ÒÊÌ (íåà-ÒÊÌ). Òðàíñôóçèè ëèìôîöèòîâ äîíîðà (ÒËÄ) ïðè ðåöèäèâå ëåéêîçà ïîñëå àëëîãåííîé ÒÊÌ â íàøåé êëèíèêå ïðèìåíÿþòñÿ ñ 1993 ãîäà. Çà 10 ëåò èõ ïðîâåëè 14 áîëüíûì: 2 – ÎËË, 6 – ÎÌË, 5 – ÕÌË, 1- ÕÌÌË. ÒËÄ îñóùåñòâëÿëè: 1) îäèí ðàç â äâå íåäåëè (3 ðàçà), çàòåì ñ èíòåðâàëîì â 2 ìåñ (6 ðàç); 2) 1 ðàç â íåäåëþ (4 ðàçà). Èõ ïðîâîäèëè ïðè ðåöèäèâå ÎË áåç ïðåäøåñòâóþùåé õèìèîòåðàïèè (ÕÒ), èëè ïîñëå äîñòèæåíèÿ ïîëíîé ðåìèññèè (ÏÐ), èëè ÷åðåç íåäåëþ ïîñëå ÕÒ â ïåðèîä ìèåëîòîêñè÷åñêîãî àãðàíóëîöèòîçà, - ñ èëè áåç èíòåðëåéêèíà-2 â äîçå 2-6 ìëí åä íà ââåäåíèå. Õèìåðèçì îïðåäåëÿëè ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ÏÖÐ (àìïëèôèêàöèÿ ãèïåðâàðèàáåëüíûõ ó÷àñòêîâ ÄÍÊ) è FISH (íà öåíòðîìåðíûå ó÷àñòêè X è Y õðîìîñîì). Íè ó îäíîãî áîëüíîãî ñ ÎËË ýôôåêò íå áûë äîñòèãíóò. Ïîâòîðíàÿ ðåìèññèÿ ïîëó÷åíà ó áîëüíîãî ÕÌÌË (+14 ìåñ). Èç 6 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâîì ÎÌË ó 5 (83%) òàêæå áûëà äîñòèãíóòà ïîâòîðíàÿ ÏÐ. Åå ïðîäîëæèòåëüíîñòü ó äâóõ áîëüíûõ ñîñòàâèëà 27 è 50 ìåñ. Ê ñîæàëåíèþ, îáå áîëüíûå ïîãèáëè: îäíà îò ðåöèäèâà ÎÌË, âòîðàÿ – îò âòîðîé îïóõîëè (ëèìôîñàðêîìû èç Â-êëåòîê, ïðèíàäëåæàâøèõ åå ñîáñòâåííîìó êðîâåòâîðåíèþ).  òðåõ äðóãèõ ñëó÷àÿõ ýôôåêò îò ÒËÄ áûë ïîëó÷åí íåäàâíî: ÏÐ ñîõðàíÿåòñÿ 3, 2,5 è 2 ìåñ.  ìîìåíò ðåöèäèâà ó âñåõ áîëüíûõ áûë çàðåãèñòðèðîâàí ñìåøàííûé õèìåðèçì., à ïîñëå ÒÄË âîññòàíàâëèâàëñÿ ïîëíûé äîíîðñêèé õèìåðèçì. ÏÐ ñ âîçâðàòîì ïîëíîãî äîíîðñêîãî õèìåðèçìà äîñòèãíóòà ó 3 áîëüíûõ ÕÌË èç 5 (60%). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âòîðîé ÏÐ ó íèõ ñîñòàâëÿåò 6,5 ëåò, 2 ãîäà è 4 ìåñ. ÏÐ ïîñëå ÒÄË áûëè çàôèêñèðîâàíû òîëüêî ó òåõ áîëüíûõ, êîòîðûì ïåðåëèâàëè çà êàæäóþ òðàíñôóçèþ áîëåå 1õ10^8 ëô/êã (1,2-1,4 õ10^8 ëô/êã), ñóììàðíî - 7,5 (4,7-10,5) õ10^8 ëô/êã, ÷òî çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàëî ýòè ïîêàçàòåëè ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ÒÄË (ñîîòâåòñòâåííî, 0,6-0,9 õ10^8 ëô/êã è 2,8 õ10^8 ëô/êã). Íåà-ÒÊÌ â íàøåì öåíòðå èñïîëüçóåòñÿ ñ 1999 ãîäà (Ôëþäàðà+ìèåëîñàí-+ÀÒà èëè öèêëîôîñôàí). Åå âûïîëíèëè 15 áîëüíûì â âîçðàñòå îò 18 äî 52 ëåò (ìåäèàíà-42 ã) ñ ðåöèäèâàìè ÎÌË, ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, ÌÄÑ ñ íåáëàãîïðèÿòíûìè õðîìîñîìíûìè àíîìàëèÿìè.  5 ñëó÷àÿõ ÌÄÑ (3 - ñ ìîíîñîìèåé 7) ÒÊÌ ñòàëà ïåðâûì ýòàïîì ëå÷åíèÿ. 4 áîëüíûõ ïîãèáëè íà ñðîêå îò 1 äî 3 ìåñ îò ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ, äâîå – îò íåïðèæèâëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà. Äåâÿòü áîëüíûõ æèâû â ïîëíîé ðåìèññèè â òå÷åíèå 1,5 – 36 ìåñ. Áåññîáûòèéíàÿ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ñ êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûìè ôàêòîðàìè ïðîãíîçà ñîñòàâèëà â òå÷åíèå òðåõ ëåò - 42%, ÷òî ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê èñêëþ÷èòåëüíî ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò íåà-ÒÊÌ. 4 3. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÏÎÑÒÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ. ÃÅÌÎÏÎÝÇÀ  Àôàíàñüåâ Á.Â. ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Òðàíñïëàíòàöèÿ ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê (ÒÃÑÊ) ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ, îíêîëîãè÷åñêèõ, àóòîèììóííûõ è ãåíåòè÷åñêèõ áîëåçíåé. Îòíîñèòåëüíî âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü, ñâÿçàííàÿ ñ ïåðèîäîì öèòîïåíèè, îãðàíè÷èâàåò áîëåå øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ÒÃÑÊ. Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, âëèÿþùèìè íà ñêîðîñòü âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýçà, ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðû, ñâÿçàííûå ñ ïàöèåíòîì: âîçðàñò, äèàãíîç, ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîñòîÿíèå íà ìîìåíò ÒÃÑÊ, íàëè÷èåì â êîñòíîì ìîçãå ðàêîâûõ êëåòîê è ôèáðîçíîé òêàíè, îñîáåííîñòÿìè ïðåäøåñòâóþùåé õèìèî- è ëó÷åâîé òåðàïèè, ÖÌÂ-èíôåêöèÿ. Êà÷åñòâåííûå è êîëè÷åñòâåííûå õàðàêòåðèñòèêè òðàíñïëàíòàòà, òàêæå, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿþò âîññòàíîâëåíèå êðîâåòâîðåíèÿ: èñòî÷íèê ÃÑÊ ( êîñòíûé ìîçã, êðîâü, àóòî-, àëëî-, ïóïîâèííàÿ êðîâü, ðîäñòâåííûå, íåðîäñòâåííûå, âîçðàñò äîíîðà, âðåìÿ îò ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ äî ÒÃÑÊ, îñîáåííîñòè ìàíèïóëÿöèé ñ ÃÑÊ ex vivo, ÖÌÂ+), ñòåïåíü èììóíîëîãè÷åñêîé ñîâìåñòèìîñòè, âëèÿþùåé íà ÐÒÏÕ, ïðàéìèðîâàíèå òðàíñïëàíòàòà ÊÑÔ, êîëè÷åñòâî ÿäðîñîäåðæàùèõ êëåòîê, CD 34+ êëåòîê, ÊÎÅ-ÃÝÌÌ, ÊÎÅ-ÃÌ, ÊÎÅ-Ý. Õàðàêòåð ðåæèìà êîíäèöèîíèðîâàíèÿ (ìèåëîàáëàòèâíûé, íåìèåëîàáëàòèâíûé) è ïðîòîêîëîâ âåäåíèÿ â ïåðèîäå ïîñëå ÒÃÑÊ òàêæå îïðåäåëÿþò îñîáåííîñòè âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýçà. Àëëîãåííàÿ ÒÃÑÊ ïðîèçâåäåíà ó 79 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 2 äî 65 ëåò: àëëî-ÒÊÌ – 47 áîëüíûõ, àëëî-ÒÏÑÊÊ– 32 áîëüíîé. Ïðè ÎÌË – 17 áîëüíûõ; ÌÄÑ– 3 áîëüíûõ; ÎËË – 30 áîëüíûõ; ÕÌË – 15 áîëüíûõ; ÀÀ, òÿæåëàÿ ñòåïåíü – 7 áîëüíûõ; ëèìôîìà Õîäæêèíà (ËÕ) –1 áîëüíîé, çëîêà÷åñòâåííàÿ ëèìôîìà (ÇË) – 2 áîëüíûõ, ñîëèäíûå îïóõîëè – 3 áîëüíûõ, ãèïåðýîçèíîôèëüíûé ñèíäðîì – 1 áîëüíîé. Àóòîëîãè÷íàÿ ÒÃÑÊ âûïîëíåíà ó 180 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 4 äî 65 ëåò: àóòî-ÒÊÌ – 89 áîëüíûõ, àóòîÒÏÑÊÊ+ ÒÊÌ– 91 áîëüíîé. Èç íèõ ïðè ÎÌË – 15 áîëüíûõ, ÎËË – 12 áîëüíûõ, ÕÌË– 1 áîëüíîé; ÇË – 30 áîëüíûõ, ÌÌ-31 áîëüíîé, ËÕ – 35 áîëüíûõ, ñîëèäíûå îïóõîëè – 48 áîëüíûõ, ðàññåÿííûé ñêëåðîç - 3 áîëüíûõ. Ñèíãåííàÿ ÒÊÌ ïðèìåíåíà ó 3 áîëüíûõ. Ïåðèîä öèòîïåíèè ïîñëå ÒÃÑÊ ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïðè ìîëîäîì âîçðàñòå ðåöèïèåíòà è äîíîðà, ñîñòîÿíèè ðåìèññèè è õîðîøåãî ñòàòóñà íà ìîìåíò ÒÃÑÊ, ðàííèìè ñðîêàìè ÒÃÑÊ äî èñïîëüçîâàíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êóðñîâ õèìèî- è ëó÷åâîé òåðàïèè, îòñóòñòâèè ÐÒÏÕ, ÖÌÂ-èíôåêöèè, èñïîëüçîâàíèè íåìèåëîàáëàòèâíîãî ðåæèìà êîíäèöèîíèðîâàíèÿ, ïðàéìèðîâàíèè ÃÑÊ ÊÑÔ, âûñîêîì ñîäåðæàíèè â òðàíñïëàíòàòå ÿäðîñîäåðæàùèõ êëåòîê è CD 34+ êëåòîê. Ïðèìåíåíèå ÊÑÔ â ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå, èñòî÷íèê àëëîãåííûõ ÃÑÊ ( ðîäñòâåííûé, íåðîäñòâåííûé), ðàçëè÷èå ïî ïîëó ìåæäó äîíîðîì è ðåöèïèåíòîì, ñóùåñòâåííî íå âëèÿþò íà ñêîðîñòü âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýçà. Íåñîâìåñòèìîñòü ïî ÀÂÎ-ñèñòåìå ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòñðî÷åííîìó âîññòàíîâëåíèþ ýðèòðîïîýçà. 5 4. ÍÅÌÈÅËÎÀÁËÀÒÈÂÍÛÉ ÐÅÆÈÌ ÊÎÍÄÈÖÈÎÍÈÐÎÂÀÍÈß ÏÐÈ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÅ È ÎÑÒÅÎÌÈÅËÎÔÈÁÐÎÇÅ. Zander A.R., Çàáåëèíà T., Ayuk F., Schieder H., Fehse B., Kroger N. Óíèâåðñèòåòñêèé ãîñïèòàëü Ãàìáóðã-Ýïïåíäîðô, Ãàìáóðã, Ãåðìàíèÿ. Âûñîêîäîçíàÿ òåðàïèÿ ñ ïîñëåäóþùåé àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèåé êîñòíîãî ìîçãà îò ñîâìåñòèìîãî äîíîðà ìîæåò ïðèâîäèòü ê èçëå÷åíèþ ëåéêîçîâ è äðóãèõ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ îïóõîëåé. Èñïîëüçîâàíèå àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè â ýòèõ îáëàñòÿõ ëèìèòèðóþòñÿ ñìåðòíîñòüþ, ñâÿçàííîé ñ òðàíñïëàíòàöèåé. Âíåäðåíèå íåìèåëîàáëàòèâíûõ ðåæèìîâ êîíäèöèîíèðîâàíèÿ, êîòîðûå îñíîâûâàþòñÿ ìåíüøå íà öèòîðåäóêòèâíîì ýôôåêòå è áîëüøå íà èììóíîòåðàïåâòè÷åñêîì àñïåêòå òðàíñïëàíòàöèè, ïðåäïîëàãàåò äàëüíåéøåå ðàñøèðåíèå èñïîëüçîâàíèÿ ýòîãî âèäà òåðàïèè äëÿ äðóãèõ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ îïóõîëåé. Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè ðåçóëüòàòû òðàíñïëàíòàöèé îò ñîâìåñòèìûõ íåðîäñòâåííûõ äîíîðîâ ó 31 ïàöèåíòà ñ II/III ñòàäèÿìè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû ïîñëå íåìèåëîàáëàòèâíîãî ðåæèìà êîíäèöèîíèðîâàíèÿ ñ ôëþäàðàáèíîì (90 – 180 ìã/ì2), ìåëôàëàíîì (100-140 ìã/ì2) è àíòèòèìîöèòàðíûì ãëîáóëèíîì (ATG, 3 õ 10-20ìã/êã). Ïîëíûé äîíîðñêèé õèìåðèçì îïðåäåëÿëñÿ ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ íà 40-îé äåíü. Îñòðàÿ ÐÒÏÕ II - IV ñòåïåíåé íàáëþäàëàñü ó 17 (57%) è III ñòåïåíü ó 7 (23%) ïàöèåíòîâ. Âåðîÿòíîñòü ñìåðòíîñòè, ñâÿçàííîé ñ òðàíñïëàíòàöèåé â òå÷åíèå ãîäà ñîñòàâèëà 27%. Äâóõëåòíÿÿ îáùàÿ è áåññîáûòèéíàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëà 46 è 36 %. Íåìèåëîàáëàòèâíûå ðåæèìû êîíäèöèîíèðîâàíèÿ îáåñïå÷èâàþò ñòîéêîå ïðèæèâëåíèå è çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ðèñêà îðãàíîòîêñè÷íîñòè, ñâÿçàííîé ñ òðàíñïëàíòàöèåé â êîãîðòå ïðåäëå÷åííûõ ïàöèåíòîâ. 10 ïàöèåíòîâ ñ îñòåîìèåëîôèáðîçîì ïîëó÷èëè ðåæèì êîíäèöèîíèðîâàíèÿ Áóñóëüôàí 10 ìã/êã, Ôëþäàðàáèí 6õ30 ìã/ì2, ATG 3õ20 ìã/êã ñ ïîñëåäóþùåé òðàíñïëàíòàöèåé îò ðîäñòâåííîãî èëè íåðîäñòâåííîãî äîíîðà. Ïðèæèâëåíèå çàðåãèñòðèðîâàíî ó âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîëíûé õèìåðèçì îïðåäåëÿëñÿ íà 100-é äåíü. Ñìåðòíîñòü, ñâÿçàííàÿ ñ òðàíñïëàíòàöèåé, ñîñòàâèëà 10%. Ìàêñèìàëüíûé ïåðèîä ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ â ïîëíîé ðåìèññèè ñîñòàâèë 2,5 ãîäà. Íåìèåëîàáëàòèâíûå ðåæèìû êîíäèöèîíèðîâàíèÿ ìîãóò óñïåøíî ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû è îñòåîìèåëîôèáðîçà. 6 5. ÏÐÎÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ×ÈÑËÀ ËÈÌÔÎÖÈÒΠÏÎÑËÅ ÍÅÐÎÄÑÒÂÅÍÍÎÉ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÊËÅÒÎÊ Â ÎÖÅÍÊÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÎÂ. Âàâèëîâ Â.1, Çàáåëèíà T.2, Kroger N.2, Fehse B.2, Fehse N.2, Ìèõàéëîâà Í.1, Àôàíàñüåâ Á.1, Zander A.R.2 1 ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2 Óíèâåðñèòåòñêèé ãîñïèòàëü Ãàìáóðã-Ýïïåíäîðô, Ãàìáóðã, Ãåðìàíèÿ. Ñêîðîñòü âîññòàíîâëåíèÿ àáñîëþòíîãî ÷èñëà ëèìôîöèòîâ ïîñëå àóòîëîãè÷íîé è àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê (ÒÃÑÊ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ ôàêòîðîâ, ïîçâîëÿþùèì ïðîãíîçèðîâàòü ýôôåêòèâíîñòü òðàíñïëàíòàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè ãåìàòîëîãè÷åñêèìè è íåãåìàòîëîãè÷åñêèìè îïóõîëÿìè. Ìû ïðîâåëè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç 168 àëëîãåííûõ íåðîäñòâåííûõ ÒÃÑÊ ó 163 âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, âûïîëíåííûõ â îòäåëåíèÿõ òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà Ãàìáóðãà è Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà â 1993-2003 ãîäàõ. 73 ïàöèåíòà ñòðàäàëè ÕÌË, 44 – îñòðûìè ëåéêîçàìè, 18 – ìèåëîìíîé áîëåçíüþ, 14 – ÌÄÑ è 13 – äðóãèìè ãåìàòîáëàñòîçàìè. Ìåäèàíà íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 211 äíåé (21-2593 äíÿ).  êà÷åñòâå êðèòåðèÿ ëèìôîèäíîãî âîññòàíîâëåíèÿ áûë ïðèíÿò óðîâåíü àáñîëþòíîãî ÷èñëà ëèìôîöèòîâ 500/ìêë è áîëåå ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè (20-43 äíÿ, â ñðåäíåì – 29 äíåé). Ñðåäíåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ ÷åðåç 4 íåäåëè ïîñëå ÒÃÑÊ ñîñòàâèë 457/ìêë (0-1980 êëåòîê). Ìû íàáëþäàëè ñòàòèñòè÷åñêè ëó÷øóþ îáùóþ è áåçðåöèäèâíóþ âûæèâàåìîñòü (ð < .005 è p < .01, ñîîòâåòñòâåííî) ó ïàöèåíòîâ, äîñòèãøèõ ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå ÒÃÑÊ áîëåå 500 ëèìôîöèòîâ/ìêë. 4-õ ëåòíÿÿ îáùàÿ è áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëè ñîîòâåòñòâåííî 66,8% è 67,2% ó ïàöèåíòîâ ñ áûñòðûì âîññòàíîâëåíèåì ëèìôîöèòîâ ïðîòèâ 41,6% è 32,6% ó ïàöèåíòîâ ñ çàìåäëåííûì ëèìôîöèòàðíûì âîññòàíîâëåíèåì. Ñðåäíåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ áûëî ñòàòèñòè÷åñêè âûøå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ íåìèåëîàáëàòèâíîå êîíäèöèîíèðîâàíèå ïî ñðàâíåíèþ ñ ìèåëîàáëàòèâíûì (576/ìêë ïðîòèâ 404/ìêë, ð = .01) è ó òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ àáëàòèâíîå êîíäèöèîíèðîâàíèå ïðîâîäèëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ÀËà â äîçå 45 ìã/êã ïî ñðàâíåíèþ ñ 90 ìã/êã (636/ìêë ïðîòèâ 309/ìêë, ð < .0005). Ñðàâíåíèå óðîâíÿ ëèìôîöèòîâ â çàâèñèìîñòè îò CMV-ñòàòóñà ïàöèåíòîâ ïîêàçàëî, ÷òî îí ñòàòèñòè÷åñêè âûøå ó CMV-ïîëîæèòåëüíûõ (anti-CMV IgG+) ïàöèåíòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ CMV-îòðèöàòåëüíûìè (anti-CMV IgG-): 521/ìêë ïðîòèâ 371/ìêë, ð < .05. Àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ ÷åðåç 4 íåäåëè ïîñëå íåðîäñòâåííîé àëëî-ÒÃÑÊ èìååò âûñîêîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, è çàâèñèò îò èíòåíñèâíîñòè êîíäèöèîíèðîâàíèÿ, äîçû ÀËà è CMV-ñòàòóñà ïàöèåíòà. Îïðåäåëåíèå êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ íà 28-é äåíü ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü êëèíè÷åñêèé ðåçóëüòàò òðàíñïëàíòàöèè. 7 6. ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÌÈÅËÎÈÄÍÎÃÎ È ËÈÌÔÎÈÄÍÎÃÎ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÏÎÑËÅ ÀËËÎÃÅÍÍÎÉ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÊÎÑÒÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ (ÒÊÌ) Ñ ÐÀÇËÈ×ÍÛÌÈ ÐÅÆÈÌÀÌÈ ÊÎÍÄÈÖÈÎÍÈÐÎÂÀÍÈß. Âèíîãðàäîâà Î.À., Ñàâ÷åíêî Â.Ã., Äîìðà÷åâà Å.Â., Ëþáèìîâà Ë.Ñ. Ãåìàòîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà. Ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ êèíåòèêè âîññòàíîâëåíèÿ ðàçëè÷íûõ ëèíèé äîíîðñêîãî êðîâåòâîðåíèÿ ìû îáñëåäîâàëè 6 áîëüíûõ îñòðûìè ëåéêîçàìè è õðîíè÷åñêèì ìèåëîëåéêîçîì ïîñëå àëëîãåííîé ÒÊÌ îò äîíîðîâ-ñèáëèíãîâ ïðîòèâîïîëîæíîãî ïîëà. Ó 5 ïàöèåíòîâ èñïîëüçîâàëè êëàññè÷åñêèé ðåæèì êîíäèöèîíèðîâàíèÿ (áóñóëüôàí è öèêëîôîñôàí), 1 áîëüíîìó ïðîâåäåíî êîíäèöèîíèðîâàíèå â íåìèåëîàáëàòèâíîì ðåæèìå, âêëþ÷àþùåå ôëþäàðàáèí, áóñóëüôàí è àíòèòèìîöèòàðíûé ãëîáóëèí. Èñïîëüçîâàëè ìåòîä ôëþîðåñöåíòíîé ãèáðèäèçàöèè in situ ñ ïðÿìûì çîíäîì ê öåíòðîìåðíûì ó÷àñòêàì X/Y õðîìîñîì íà àñïèðàòàõ êîñòíîãî ìîçãà è öèòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòàõ ëèìôîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. ×óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäà ïðè ïîäñ÷åòå 600 èíòåðôàçíûõ êëåòîê ñîñòàâèëà 0,2%, ëîæíîïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ íå îáíàðóæåíî. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü ÷åðåç 14 äíåé, 1, 2, 3, 6 è 12 ìåñ. ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè. Ó áîëüíûõ ñ ìèåëîàáëàòèâíûì ðåæèìîì êîíäèöèîíèðîâàíèÿ äîíîðñêèé õèìåðèçì ñâûøå 90% (îò 91,2% äî 98,6%) áûë äîñòèãíóò è â ìèåëîèäíîé è â ëèìôîèäíîé ëèíèÿõ ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå ÒÊÌ. ×åðåç 1 ãîä ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè êîëè÷åñòâî äîíîðñêèõ êëåòîê â îáåèõ êëåòî÷íûõ ëèíèÿõ ó ýòèõ ïàöèåíòîâ óâåëè÷èëîñü äî 98-100%. Ó áîëüíîãî ïîñëå íåìèåëîàáëàòèâíîãî ðåæèìà êîíäèöèîíèðîâàíèÿ ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå ÒÊÌ ìèåëîèäíûé äîíîðñêèé õèìåðèçì äîñòèã 92%, â òî âðåìÿ êàê êîëè÷åñòâî äîíîðñêèõ ëèìôîöèòîâ ñîñòàâëÿëî âñåãî 54%. ×åðåç 2 ìåñÿöà êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ äîíîðà óâåëè÷èëîñü äî 72%, ÷åðåç 3 ìåñ. – äî 82%, è òîëüêî ÷åðåç 6 ìåñ. ïîñëå ÒÊÌ äîíîðñêèé ëèìôîèäíûé õèìåðèçì äîñòèã 94%. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ðåæèìà êîíäèöèîíèðîâàíèÿ ñ ðåäóöèðîâàííîé èíòåíñèâíîñòüþ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå ìåäëåííûì âîññòàíîâëåíèì äîíîðñêèõ ëèìôîöèòîâ, à ñêîðîñòü ïðèæèâëåíèÿ äîíîðñêèõ ìèåëîèäíûõ êëåòîê íå èçìåíÿåòñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ìèåëîàáëàòèâíûì ðåæèìîì. 8 7. ÌÎÍÈÒÎÐÈÍà ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÈÌÌÓÍÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÏÀÖÈÅÍÒΠÏÎÑËÅ ÀËËÎÃÅÍÍÎÉ ÒÐÀÑÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÏÎ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÀÌ ÏÐÎÒÎ×ÍÎÉ ÖÈÒÎÌÅÒÐÈÈ. Çóåâà Å.Å., Ìîë÷àíîâà È.Â., Ìèðîâíîâà Ë.Ñ., Ôðåãàòîâà Ë.Ì., Àôàíàñüåâ Á.Â., Òîòîëÿí À.À. ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Âîññòàíîâëåíèå ãåìîïîýçà ïîñëå àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè è óñïåøíîñòü òðàíñïëàíòàöèè çàâèñÿò êàê îò êîëè÷åñòâà è êà÷åñòâà òðàíñïëàíòèðîâàííûõ ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê (ÃÑÊ), òàê è îò âîññòàíîâëåíèÿ èììóííîé ñèñòåìû ïàöèåíòà. Èñòî÷íèêîì ÃÑÊ ìîæåò áûòü ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü äîíîðîâ ÃÑÊ, ïîëó÷àâøèõ öèòîêèíîâóþ òåðàïèþ êîëîíèåñòèìóëèðóþùèìè ôàêòîðàìè. Îäíàêî, ôóíêöèîíàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ÃÑÊ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè íå ñðàçó î÷åâèäíà ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè â ñâÿçè ñ äîñòàòî÷íî áîëüøèì êîëè÷åñòâîì èíôóçèðóåìûõ êëåòîê. Ñëåäîâàòåëüíî, äëÿ îáíàðóæåíèÿ äåôåêòà ïðèæèâëåíèÿ ÃÑÊ òðåáóåòñÿ äëèòåëüíûé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 28 ïàöèåíòîâ, íàáëþäàâøèõñÿ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ 29 àëëîãåííûõ òðàíñïëàíàòöèé ÃÑÊ. Ñðåäíèé âîçðàñò îáñëåäóåìûõ ñîñòàâèë 19,74± 13,23 ãîäà. Ñðåäíèé âîçðàñò â ãðóïïå äî 21 ãîäà 13,05±5,0, â ãðóïïå ñòàðøå 21 ãîäà – 34,7±14,0.  ãðóïïó íàáëþäåíèÿ âîøëè áîëüíûå ÎËË (14), ÎÌË (5), ÀÀ (2), ÕÌË (4), ðàêîì æåëóäêà (1), ÍÕË (1), ÁÕ (1), 1 ïàöèåíòêà ïîëó÷èëà òðàíñïëàíòàöèþ ÃÑÊ êîñòíîãî ìîçãà è ïåôåðè÷åñêîé êðîâè. Ìîáèëèçàöèÿ ÃÑÊ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îñóùåñòâëåíà ââåäåíèåì G-CSF “Neupogen” (Hoffmann-La Roche), “Granocyte” (Aventis). Çàáîð ÃÑÊ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îñóùåñòâëÿëàñü ìåòîäîì öèòàôåðåçà ñ ïîìîùüþ ñåïàðàòîðà Spectra “Gambro” íà ïÿòûé äåíü îò íà÷àëà ñòèìóëÿöèè. Ïðîöåíò CD34+ êëåòîê îïðåäåëåí ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðîöåäóðû ëåéêàôåðåçà íà ïðîòî÷íîì öèòîìåòðå DAKO Galaxy (Denmark) ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì ISHAGE. Ñðåäíåå êîëè÷åñòâî CD34+ êëåòîê, èíôóçèðîâàííûõ ïàöèåíòàì, ñîîòâåòñòâîâàëî 8,6±6,2*10 6 íà êã ìàññû òåëà. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñóáïîïóëÿöèé ëèìôîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè â ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííûé ïåðèîä èñïîëüçîâàí ìîäèôèöèðîâàííûé ìåòîä îêðàøèâàíèå-ëèçèñ-îòìûâêà.  êà÷åñòâå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë èñïîëüçîâàíû êîêòåéëè ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë íàáîðà Simultest Kit, Becton Dickinson [BD]. Ïåðâûìè ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè, èäåíòèôèöèðóåìûìè â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïàöèåíòîâ ïîñëå àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè áûëè íàòóðàëüíûå êèëëåðû. Áîëüøèíñòâî Ò-êëåòîê áûëè CD8+, âåðîÿòíî, íåäîíîðñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Âëèìôîöèòû áûëè âûÿâëåíû â ïåðèîä ïîñëå 28 äíÿ íàáëþäåíèÿ. Õðîíîëîãè÷åñêèé ïîðÿäîê ïîÿâëåíèÿ ñóáïîïóëÿöèé ëìôîöèòîâ â ïóëå öèðêóëèðóþùèõ ëèìôîöèòîâ áûë ñõîäåí ó ïàöèåíòîâ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ÃÑÊ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè èëè êîñòíîãî ìîçãà. 9 8. ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÏÐÎÄÓÊÖÈÈ ÖÈÒÎÊÈÍΠÈÌÌÓÍÎÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ. ÍÀ ÔÎÍÅ Çàðàéñêèé Ì.È., Ìèõàéëîâà Í.Á., Èâàíîâà Í.Å., Çóáàðîâñêàÿ Ë.Ñ., Àôàíàñüåâ Á.Â. ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ââåäåíèå. Ðàçâèòèå îñíîâíûõ îñëîæíåíèé àëëîãåííûõ òðàíñïëàíòàöèé ñòâîëîâûõ ãåìîïîòè÷åñêèõ êëåòîê (àëëî-ÒÑÃÊ), òàêèõ êàê èììóííàÿ ñóïðåññèÿ è èíôåêöèè, â îñíîâíîì îïðåäåëÿåòñÿ àêòèâíîñòüþ èììóííîé ñèñòåìû ïàöèåíòà.  ýòîé ñâÿçè, öåíòðàëüíàÿ ðîëü íåêîòîðûõ öèòîêèíîâ â ðàçâèòèè èììóííûõ íàðóøåíèé â ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå íå ìîæåò áûòü íåäîîöåíåíà. Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Èçó÷åíèå óðîâíÿ ýêñïðåññèè èíòåðëåéêèíà (ÈË)-1-áåòà, -2, 6, -10 êàê ïðîãíîñòè÷åñêèõ ìàðêåðîâ ðàçâèòèÿ ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ìû îáñëåäîâàëè ãðóïïó èç òðèíàäöàòè ãåìàòîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà íåðîäñòâåííàÿ àëëî-ÒÑÃÊ. Òîòàëüíàÿ ÐÍÊ âûäåëÿëàñü ñòàíäàðòíûì ôåíîë-õëîðîôîðìíûì ìåòîäîì èç ëåéêîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, êîñòíîãî ìîçãà èëè êîæíîãî áèîïòàòà (â ñëó÷àå êîæíûõ ïðîÿâëåíèé «ðåàêöèè òðàíñïëàíòàò-ïðîòèâ-õîçÿèíà»(ÐÒÏÕ)) äî àëëî-ÒÑÃÊ è â ðàçëè÷íûå ñðîêè â òå÷åíèå ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîãî ïåðèîäà (äî Ä +50). Óðîâíè ýêñïðåññèè êàæäîãî ÈË îïðåäåëÿëèñü ðàçäåëüíî, ñ ïîìîùüþ ÐÒ-ÏÖÐ ïðîòîêîëà ñ ñèêâåíñ-ñïåöèôè÷åñêèìè ïðàéìåðàìè. Îòíîñèòåëüíîå êîëè÷åñòâî ÏÖÐ-ïðîäóêòà, ñîîòâåòñòâóþùåãî ñïåöèôè÷åñêîé ÐÍÊ îïðåäåëåííîãî öèòîêèíà, îïðåäåëÿëîñü ïîñëå ýëåêòðîôîðåçà â àãàðîçíîì ãåëå ñ èñïîëüçîâàíèåì êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû GelPro Analyzer 3.1. Ðåçóëüòàòû. Óðîâíè ÐÍÊ èíòåðëåéêèíîâ (ÈË)-1-áåòà, -2, -6, -10 íå îïðåäåëÿëèñü ïî êðàéíåé ìåðå äî Ä+10 íåçàâèñèìî îò ðåæèìà êîíäèöèîíèðîâàíèÿ. Âîññòàíîâëåíèå ïðîäóêöèè ÐÍÊ öèòîêèíîâ êîððåëèðîâàëî ñ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà ëåéêîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïàöèåíòîâ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîâûøåííûé óðîâåíü ÐÍÊ ÈË-1-áåòà, -2, -6 (â 5-7 ðàç ïðåâûøàâøèé óðîâåíü äî àëëî-ÒÑÃÊ) ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî êîððåëèðîâàë ñ ðàçâèòèåì îñòðîé ÐÒÏÕ è âîçâðàùàëñÿ ê áàçàëüíîìó óðîâíþ íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè. Íåáåçûíòåðåñíî îòìåòèòü ïîâûøåííûé óðîâåíü ýêñïðåññèè ÐÍÊ (ÈË)-2, -6, -10 íà ôîíå ðàçâèòèÿ âèðóñíîé èíôåêöèè (ÖÌÂ, ÅÁÂ, ÂÏà I-II) ó ïàöèåíòîâ â ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå. Âàæíîé íàõîäêîé áûë è òîò ôàêò, ÷òî äàííûå íàðóøåíèÿ ýêñïðåññèè öèòîêèíîâûõ ÐÍÊ îïðåäåëÿëèñü çà 3-5 äíåé äî ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñëîæíåíèé. Çàêëþ÷åíèå. Íàøè ïðåäâàðèòåëüíûå íàõîäêè óêàçûâàþò, ÷òî ìîíèòîðèíã in vivo ýêñïðåññèè îñíîâíûõ öèòîêèíîâûõ ãåíîâ â ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí êàê íîâûé äèàãíîñòè÷åñêèé ïîäõîä ê ðàííåìó ïðîãíîçèðîâàíèþ îñíîâíûõ îñëîæíåíèé àëëî-ÒÑÃÊ. 10 9. ÏÎÒÅÍÖÈÀËÜÍÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÏÐÎÌÎÒÎÐÍÎÃÎ ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌÀ È ÝÊÑÏÐÅÑÑÈÈ ÃÅÍÀ ÈÍÒÅÐËÅÉÊÈÍÀ 6  ÏÐÎÃÍÎÇÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏÐÈ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ. Çàðàéñêèé Ì.È., Ìèõàéëîâà Í.Á., Àôàíàñüåâà À.Á., Ãîëîùàïîâ Î.Â., Çóáàðîâñêàÿ Ë.Ñ., Àôàíàñüåâ Á.Â. ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ââåäåíèå. Èíòåðëåéêèí 6 (ÈË-6) ïðîâîñïàëèòåëüíûé öèòîêèí, èãðàþùèé öåíòðàëüíóþ ðîëü â ðàçâèòèè òÿæåëûõ î ñëîæíåíèé ïðè òðàíñïëàíòàöèè àëëîãåííûõ ñòâîëîâûõ ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê (ÒÑÃÊ), òàêèõ êàê îñòðàÿ ðåàêöèÿ òðàíñïëàíòàíò ïðîòèâ õîçÿèíà (îÐÒÏÕ) è ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííûå èíôåêöèè. Óðîâåíü ïðîäóêöèè ÈË-6 ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåí áèàëëåëüíûì (C/G) íóêëåîòèäíûì ïîëèìîðôèçìîì â ïðîìîòîðå ãåíà â ïîçèöèè –174. Òàêèì îáðàçîì âûäåëÿþò ãèïåðïðîäóöèðóþùèé – G/G è ãèïîïðîäóöèðóþùèå (C/C è C/G) ãåíîòèïû. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü âûÿâëåíèå êîððåëÿöèè ìåæäó ðàçëè÷íûìè ãåíîòèïàìè ïðîìîòîðà, äèíàìèêîé ïðîäóêöèè ìÐÍÊ ÈË-6 è ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ ïðè àëëîãåííûõ íåðîäñòâåííûõ ÒÑÃÊ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû.  îáñëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 13 ïàð äîíîð-ïàöèåíò. Ãåíîòèïèðîâàíèå ïðîìîòîðíîãî ïîëèìîðôèçìà ãåíà ÈË-6 ïðîâîäèëîñü ñ ïîìîùüþ àëëåëüñïåöèôè÷åñêîé ÏÖÐ ñ îðèãèíàëüíûìè ïðàéìåðàìè. Ïðîäóêöèÿ ìÐÍÊ ÈË-6 èññëåäîâàëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëóêîëè÷å ñòâåííîãî ïðîòîêîëà ÐÒ-ÏÖÐ ñ ýêçîíñïåöèôè÷åñêèìè ïðàéìåðàìè. Îñíîâíûå ðåçóëüòàòû. Ðàñïðåäåëåíèå àëëåëüíûõ âàðèàíòîâ ïðîìîòîðà ÈË-6 ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöå. Íàìè íå âûÿâëåíî äîñòîâåðíîé êîððåëÿöèè ìåæäó âîçíèêíîâåíèåì îÐÒÏÕ èëè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è îïðåäåëåííûìè ãåíîòèïàìè. Âàðèàíò ïðîìîòîðà ÈË-6 C/C C/G G/G Ïàöèåíòû (%) 7,7 61,5 30,8 Äîíîðû (%) 30,8 38,4 30,8 Îäíàêî, ïðè íåñîîòâåòñòâèè ãåíîòèïîâ äîíîðà è ïàöèåíòà äî ÒÃÑÊ ìû ïðîâîäèëè èññëåäîâàíèå âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ äàííîãî ïîêàçàòåëÿ äëÿ îöåíêè õèìåðèçìà è ïðèæèâëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà â ïîñò-ÒÃÑÊ ïåðèîäå. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî èíôîðìàòèâíîñòü äàííîé ìåòîäèêè ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 69%. Èçó÷åíèå äèíàìèêè ïðîäóêöèè ìÐÍÊ ÈË-6 ïîêàçàëî, ÷òî çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå äàííîãî ïîêàçàòåëÿ íàáëþäàëîñü êàê ñëåäñòâèå ðàçëè÷íûõ ðåæèìîâ êîíäèöèîíèðîâàíèÿ è/èëè óñèëåíèÿ èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè. Ïðè âîçíèêíîâåíèè îÐÒÏÕ èëè âèðóñíîé èíôåêöèè (ÖÌÂ, ÂÏÃ) óðîâåíü ìÐÍÊ ïîâûøàëñÿ çà 3-5 äíåé äî âîçíèêíîâåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Çàêëþ÷åíèå. Èññëåäîâàíèå ïðîìîòîðíîãî ïîëèìîðôèçìà ãåíà ÈË-6 ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî êàê ÷óâñòâèòåëüíûé ìåòîä áûñòðîé îöåíêè õèìåðèçìà è ïðèæèâëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà ó äâóõ òðåòåé ïàöèåíòîâ. Ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ïðîäóêöèè ìÐÍÊ ÈË-6 ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ êîððåêòíîé îöåíêè êàê ýôåêòèâíîñòè óðîâíÿ èììóíîñóïðåññèè, òàê è âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé ÒÃÑÊ. 11 10. ÍÅÑÎÂÌÅÑÒÈÌÎÑÒÜ ÏÎ ÀÍÒÈÃÅÍÀÌ ÝÐÈÒÐÎÖÈÒΠÑÈÑÒÅÌÛ ÀÂÎ – ÔÀÊÒÎÐ ÐÈÑÊÀ ÏÐÈ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÈ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÉ ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ (ÒÃÑÊ). Ôðåãàòîâà Ë.Ì., Âîëêîâà Î.ß., Çóáàðîâñêàÿ Ë.Ñ., Àôàíàñüåâ Á.Â. ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã.  ïîñëåäíèå ãîäû íåñîâìåñòèìîñòü äîíîðà è ðåöèïèåíòà ïî àíòèãåíàì ýðèòðîöèòîâ ñèñòåìû ÀÂÎ ïðè îñóùåñòâëåíèè àëëî-ÒÃÑÊ ðàññìàòðèâàåòñÿ â êà÷åñòâå ôàêòîðà ðèñêà. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÀÂÎ-íåñîâìåñòèìîñòü íå âëèÿåò íà ÷àñòîòó âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ è îáùóþ âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ ïîñëå ÒÃÑÊ, â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ïðåäóñìîòðåòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ðÿäà èììóííîãåìàòîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è ïðîáëåì òðàíñôóçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû.  äàííóþ ðàáîòó âêëþ÷åíî èññëåäîâàíèå ÒÃÑÊ ó 63 ïàöèåíòîâ, ñîâìåñòèìûõ ñ äîíîðîì ïî ñèñòåìå HLA. Ïåðâóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè ïàðû äîíîð-ðåöèïèåíò, ñîâìåñòèìûå ïî àíòèãåíàì ýðèòðîöèòîâ ñèñòåìû ÀÂÎ (32), âòîðóþ ãðóïïó – ïàðû ñ «áîëüøîé» íåñîâìåñòèìîñòüþ (21), òðåòüþ – ñ «ìàëîé» (10). Ñîîòíîøåíèå íåðîäñòâåííûõ ÒÃÑÊ ê ðîäñòâåííûì ñîñòàâèëî 7/46, òðàíñïëàíòàöèé ñòâîëîâûõ êëåòîê ê òðàíñïëàíòàöèÿì êîñòíîãî ìîçãà - 17/46. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ «ìàëîé» íåñîâìåñòèìîñòè ïî àíòèãåíàì ñèñòåìû ÀÂÎ èç êëåòî÷íîãî êîíöåíòðàòà ïëàçìó óäàëÿëè öåíòðèôóãèðîâàíèåì, à â ñëó÷àÿõ «áîëüøîé» íåñîâìåñòèìîñòè íåñîâìåñòèìûå ýðèòðîöèòû óäàëÿëè ìåòîäîì ñåäèìåíòàöèè ñ 6% ðàñòâîðîì ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëà èëè 10% ðàñòâîðîì ïîëèãëþêèíà. Âî âñåõ ãðóïïàõ èñïîëüçîâàëè èäåíòè÷íûå ðåæèìû êîíäèöèîíèðîâàíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ÐÒÏÕ. Ðåçóëüòàòû. Íè â îäíîé èç èó÷åííûõ ãðóïï íå íàáëþäàëîñü ñëó÷àåâ îñòðîãî ãåìîëèçà â ìîìåíò èíôóçèè äîíîðñêîãî êîñòíîãî ìîçãà èëè âçâåñè ñòîâîëîâûõ ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Çàäåðæêà íà÷àëà ýðèòðîïîýçà äîñòîâåðíî ÷àùå íàáëþäàëàñü ó ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé. Âî âòîðîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ îòìå÷åíà çíà÷èòåëüíî áîëüøàÿ ïîòðåáíîñòü ñðåä â ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå (1,5 ðàçà) â ïåðåëèâàíèè ýðèòðîöèòñîäåðæàùèõ ñðåä ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé ãðóïïîé.  ÷åòûðåõ ñëó÷àÿõ (2 – âî âòîðîé ãðóïïå è 2 – â òðåòüåé) áûëè îòìå÷åíû ïðèçíàêè ðàçâèòèÿ îòñðî÷åííîãî ãåìîëèçà, óñïåøíî êóïèðîâàííûå èíôóçèîííîé òåðàïèåé, èñïîëüçîâàíèåì ãëþêîêîðòèêîèäîâ è ïåðåëèâàíèåì ýðèòðîìàññû Î (I) ãðóïïû. Áîëåå ÷àñòîå ðàçâèòèå îñòðîé ÐÒÏÕ III-IV ñòåïåíè ìû íàáëþäàëè ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû (10/31) è òðåòüåé ãðóïïû (3/10), ïî ñðàâíåíèþ ñî âòîðîé ãðóïïîé áîëüíûõ (4/21). Âûâîäû. Íåñîâìåñòèìîñòü ïî àíòèãåíàì ýðèòðîöèòîâ ñèñòåìû ÀÂÎ íåñîìíåííî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, îñëîæíÿþùèì ïðîâåäåíèå ÒÃÑÊ. Îíà ìîæåò ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ îòñðî÷åííîãî ãåìîëèçà, çàäåðæêè âîññòàíîâëåíèÿ ýðèòðîèäíîãî ðîñòêà êðîâåòâîðåíèÿ, ïîâûøåííîé ïîòðåáíîñòè â ïåðåëèâàíèè ýðèòðîöèòñîäåðæàùèõ òðàíñôóçèîííûõ ñðåä, à òàêæå ïîâûøåííîé ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ îñòðîé ÐÒÏÕ ïîñëå ÒÃÑÊ. 12 11. ÂËÈßÍÈÅ ÏËÀÇÌÎÎÁÌÅÍÀ ÍÀ ÏÐÈÆÈÂËÅÍÈÅ ÝËÅÌÅÍÒΠÝÐÈÒÐÎÈÄÍÎÃÎ ÐßÄÀ ÏÐÈ ÀËËÎÃÅÍÍÎÉ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÊÎÑÒÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ ÎÒ ÄÎÍÎÐÎÂ Ñ ÁÎËÜØÎÉ ÍÅÑÎÂÌÅÑÒÈÌÎÑÒÜÞ ÏÎ ÀÍÒÈÃÅÍÀÌ ÑÈÑÒÅÌÛ ÀÂÎ. Ìàòâååíêî À.À., Ëþáèìîâà Ë.Ñ., Ïîðåøèíà Ë.Ï., Äåìèäîâà È.À., Ìåíäåëååâà Ë.Ï., Øòûðåâà Å.Ì., Êàëèíèí Í.Í. Ãåìàòîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà. Ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà (ÒÊÌ) îò äîíîðà ñ áîëüøîé íåñîâìåñòèìîñòüþ ñ ðåöèïèåíòîì ïî àíòèãåíàì ñèñòåìû ÀÂÎ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ îòñðî÷åííîå ïðèæèâëåíèå ýëåìåíòîâ ýðèòðîèäíîãî ðÿäà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ óìåíüøåíèåì èëè ïîëíûì îòñóòñòâèåì â ìèåëîãðàììå êëåòîê êðàñíîãî ðÿäà. Ïðè ýòîì îäíèì èç ìåõàíèçìîâ ìîæåò áûòü ôóíêöèîíèðîâàíèå îñòàòî÷íûõ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê õîçÿèíà, ñïîñîáíûõ äëèòåëüíî ñåêðåòèðîâàòü èçîãåìàããëþòèíèíû.  ðàáîòå ïîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü ïëàçìîîáìåíîâ ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì îòñóòñòâèè èëè ñìåøàííîì ïðèæèâëåíèè ýðèòðîèäíûõ êëåòîê. Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 3 áîëüíûõ, êîòîðûì ïðèìåíåíà àëëîãåííàÿ ÒÊÌ ïî ïîâîäó îñòðîãî ëåéêîçà, õðîíè÷åñêîãî ìèåëîëåéêîçà è ìàëîïðîöåíòíîãî ëåéêîçà. Âñå ïàðû äîíîððåöèïèåíò èìåëè ðàçëè÷èÿ ïî ãðóïïîâûì àíòèãåíàì â ïðåäåëàõ «áîëüøîé íåñîâìåñòèìîñòè»: äîíîðû èìåëè A(II) ãðóïïó êðîâè, à áîëüíûå – 0(I). Ðåæèì êîíäèöèîíèðîâàíèÿ â 2 ñëó÷àÿõ áûë ìèåëîàáëàòèâíûì ( áóñóëüôàí + öèêëîôîñôàí), à ó ïàöèåíòà ñ ìàëîïðîöåíòíûì ëåéêîçîì – ïîíèæåííîé èíòåíñèâíîñòè ( ôëþäàðàáèí + áóñóëüôàí+öèêëîôîñôàí). Äëÿ ñíèæåíèÿ òèòðà åñòåñòâåííûõ èçîãåìàããëþòèíèíîâ, êîòîðûé êîëåáàëñÿ îò 32 äî 128 âñåì áîëüíûì äî ÒÊÌ ïðîâåäåíî 1 - 3 ñåàíñà ïëàçìîîáìåíà. Èç êîñòíîìîçãîâîé âçâåñè áûëè óäàëåíû ýðèòðîöèòû. Ïðîôèëàêòèêó ÐÒÏÕ ïðîâîäèëè öèêëîñïîðèíîì À â ñî÷åòàíèè ñ ìåòîòðåêñàòîì (2 áîëüíûõ) èëè îäíèì öèêëîñïîðèíîì À. Ãåìîïîýòè÷åñêèé õèìåðèçì îöåíèâàëè ïî ýðèòðîöèòàðíîé ìåòêå ìåòîäîì äèôôåðåíöèàëüíîé àããëþòèíàöèè è ïî ëåéêîöèòàðíîé – ìåòîäîì ÏÖÐ. Ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ ëåéêîöèòàðíîãî è òðîìáîöèòàðíîãî ðîñòêîâ ïîñëå ÒÊÌ íå îòëè÷àëèñü îò òàêîâûõ ïðè ÀÂÎ-ñîâìåñòèìîé ÒÊÌ. Ïðèæèâëåíèå ýðèòðîèäíîãî ðîñòêà áûëî îòñðî÷åííûì. Òàê, â 2 ñëó÷àÿõ ýëåìåíòû êðàñíîãî ðÿäà â ìèåëîãðàììàõ äî +90 äíÿ îòñóòñòâîâàëè, äîíîðñêèå ýðèòðîöèòû â êðîâè íå îïðåäåëÿëèñü, à ó 1 áîëüíîé ýðèòðîöèòàðíûé õèìåðèçì äëèòåëüíî áûë ñìåøàííûì ñî çíà÷èòåëüíûì ïðåîáëàäàíèåì åå ñîáñòâåííûõ êëåòîê. Ïðåäïîëîæåíèå î ñîõðàíÿþùåéñÿ ïîñëå ÒÊÌ îñòàòî÷íîé ïîïóëÿöèè ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê õîçÿèíà ïîäòâåðæäàëîñü íàëè÷èåì ó âñåõ áîëüíûõ èçîãåìàããëþòèíèíà á, òèòð êîòîðîãî â 2 ñëó÷àÿõ íàðàñòàë. Ýòè äàííûå ïîñëóæèëè îñíîâàíèåì äëÿ íà÷àëà ñåàíñîâ ïëàçìîîáìåíà íà +104, + 110 è 120 äíè. Êàæäîìó áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî ïî 4 ñåàíñà ñ èíòåðâàëîì â 2-3 äíÿ. Ïðèçíàêîâ ÐÒÏÕ ê ýòîìó âðåìåíè íå áûëî íè â îäíîì ñëó÷àå. Ïî ëåéêîöèòàðíîé ìåòêå âî âñåõ ñëó÷àÿõ êîíñòàòèðîâàí ïîëíûé äîíîðñêèé õèìåðèçì ê +100 äíþ. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïëàçìîîáìåíîâ ó ïåðâûõ 2 áîëüíûõ îòìå÷åíî ïîÿâëåíèå â êðîâè äîíîðñêèõ ýðèòðîöèòîâ, à â 1 ñëó÷àå – ïîâûøåíèå èõ ÷èñëà.  äàëüíåéøåì íàáëþäàëàñü ïîñòåïåííàÿ çàìåíà ýðèòðîïîýçà õîçÿèíà íà äîíîðñêèé. Ïðè ýòîì â 2 ñëó÷àÿõ êîíñòàòèðîâàíî ïîëíîå ïðèæèâëåíèå òðàíñïëàíòàòà è â 1 - ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùèõ â êðîâÿíîì ðóñëå äîíîðñêèõ êëåòîê äî 80%. Ó äâóõ ïàöèåíòîâ ïîÿâèëèñü â ýòî âðåìÿ ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîé ÐÒÏÕ, îäíàêî ñâÿçàòü åå ðàçâèòèå ñ óëó÷øåíèåì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ òðàíñïëàíòàòà íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì èç-çà ìàëîãî ÷èñëà íàáëþäåíèé. Ñäåëàíî çàêëþ÷åíèå, ÷òî ïëàçìîîáìåíû ìîãóò ñòèìóëèðîâàòü ïðèæèâëåíèå ýëåìåíòîâ ýðèòðîèäíîãî ðÿäà ïðè ÒÊÌ îò äîíîðîâ ñ áîëüøîé íåñîâìåñòèìîñòüþ ïî àíòèãåíàì ñèñòåìû ÀÂÎ. 13 12. ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÏÐÅÄÍÈÇÎËÎÍÀ  ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ ÎÑÒÐÎÉ ÐÒÏÕ. Àíóõèíà Ì.Â., Ëþáèìîâà Ë.Ñ., Ìåíäåëååâà Ë.Ï., Ñàâ÷åíêî Â.Ã. Ãåìàòîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà. Îñòðàÿ ðåàêöèÿ « òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» (ÎÐÒÏÕ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà (ÒÊÌ). Ó áîëüíûõ, óìåðøèõ â ðàííèå ñðîêè ïîñëå ÒÊÌ, ëåòàëüíîñòü îò îñòðîé ðåàêöèè «òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» ñîñòàâëÿåò ïî íàøèì äàííûì ïðè îñòðûõ ëåéêîçàõ (ÎË) 12%, à ïðè õðîíè÷åñêîì ìèåëîëåéêîçå (ÕÌË) – 50% íà ôîíå ñòàíäàðòíîé ïðîôèëàêòèêè öèêëîñïîðèíîì À â ñî÷åòàíèè ñ ìåòîòðåêñàòîì. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î ñíèæåíèè ÷àñòîòû ÎÐÒÏÕ ïðè äîïîëíèòåëüíîì ïðèìåíåíèè íåêîòîðûõ ïðåïàðàòîâ, â ÷àñòíîñòè, ìåòðîíèäàçîëà, à òàêæå ïðåäíèçîëîíà. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëñÿ ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ îñòðîé «ðåàêöèè òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» ó áîëüíûõ ñ ïðîôèëàêòèêîé öèêëîñïîðèíîì À è ìåòîòðåêñàòîì è ïàöèåíòîâ, êîòîðûì íàçíà÷àëñÿ òàêæå ïðåäíèçîëîí ñ + 14 äíÿ â äîçå 0,5 ìã/êã ìàññû òåëà, ñ + 21 ïî + 34 äíè â äîçå 1 ìã/ êã è äàëåå îïÿòü 0,5 ìã/êã ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì. Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 26 áîëüíûõ: ïî 13 – ñ ÎË è ÕÌË. Ñðåäè áîëüíûõ áûëî 11 æåíùèí è 15 ìóæ÷èí, âîçðàñò êîëåáàëñÿ â ïðåäåëàõ îò 15 äî 46 ëåò, äàâíîñòü äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ ê ìîìåíòó ÒÊÌ ñîñòàâèëà - 14 ìåñ. Êîíäèöèîíèðîâàíèå áóñóëüôàíîì ñ öèêëîôîñôàíîì ïðèìåíåíî 24 ïàöèåíòàì, ðåæèì ïîíèæåííîé èíòåíñèâíîñòè (ôëþäàðàáèí + áóñóëüôàí + öèêëîôîñôàí èëè ÀÒÃ) – â 2 ñëó÷àÿõ. Àíàëèç ïðîâåäåí â 2 ãðóïïàõ áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ïðåäíèçîëîí (I ãðóïïà) è áåç ïðîôèëàêòèêè ïðåäíèçîëîíîì (II ãðóïïà).  I ãðóïïå – îñòðàÿ «ðåàêöèÿ òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» ðàçâèëàñü ó 5 èç 13 áîëüíûõ (38%), à âî II ãðóïïå – ó 7 (53%). Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ I ãðóïïû ÎÐÒÏÕ I-II ñòàäèè íàáëþäàëàñü ó 4 èç 5 ïàöèåíòîâ (80%), à âî II ãðóïïå – â 71% ñëó÷àåâ.  òî æå âðåìÿ áîëåå òÿæåëûå ïðîÿâëåíèÿ ÐÒÏÕ (III-IVñòàäèé) â I ãðóïïå äèàãíîñòèðîâàíû â 20% ñëó÷àåâ, à âî II ãðóïïå - â 29%. Òàêæå ïðè ïðîôèëàêòèêå ïðåäíèçîëîíîì îñòðàÿ «ðåàêöèÿ òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» ðàçâèâàëàñü â ñðåäíåì íà +36 äåíü, â òî âðåìÿ êàê áåç ïðåäíèçîëîíà ðàíüøå – óæå íà +19 äåíü. Ïî ïðåäâàðèòåëüíûì äàííûì ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî ïðèìåíåíèå ïðåäíèçîëîíà ñïîñîáñòâîâàëî óìåíüøåíèþ ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ÎÐÒÏÕ, ñíèæåíèþ ñòåïåíè åå òÿæåñòè, à òàêæå ïîÿâëåíèþ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè. 14 13. ÂÛÑÎÊÎÄÎÇÍÀß ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß (ÂÕÒ) Ñ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÅÉ ÀÓÒÎËÎÃÈ×ÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ ÏÐÅÄØÅÑÒÂÅÍÍÈÊΠÃÅÌÎÏÎÝÇÀ (ÒÀÊÏÃ) Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÐÎÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈ ÍÅÁËÀÃÎÏÐÈßÒÍÛÌ ÒÅ×ÅÍÈÅÌ ËÈÌÔÎÃÐÀÍÓËÅÌÀÒÎÇÀ: ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ 4 ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÛÕ ÖÅÍÒÐΠÈÇ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ, ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ È ÓÊÐÀÈÍÛ. Ïòóøêèí Â.Â.1, Óññ À.Ë.2, Àôàíàñüåâ Á.Â.3, Êàðàìàíåøò Å.Å.4, Æóêîâ Í.Â.1, Ìèëàíîâè÷ Í.Ô.2, Ìèõàéëîâà Í.Á.3, Êîðåíüêîâà È.Ñ.4, Äåìèíà Å.À.1, Çìà÷èíñêèé Â.À.2, Ïóãà÷åâ À.À.3, Áîðîäêèí Ñ.Â.4 1 Îòäåëåíèå òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà ÐÎÍÖ èì. Í.Í. Áëîõèíà ÐÀÌÍ, Ìîñêâà; 2 Ðåñïóáëèêàíñêèé Öåíòð ãåìàòîëîãèè è òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà, Ìèíñê, Ðåñïóáëèêà Áåëàðóñü; 3 Êàôåäðà ãåìàòîëîãèè, òðàíñôóçèîëîãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè ôàêóëüòåòà ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, êëèíèêà òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà, ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä.È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã; 4 Êèåâñêèé öåíòð òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà, Êèåâ, Óêðàèíà.  ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç áûëè âêëþ÷åíû äàííûå 184 ïàöèåíòîâ (89 ìóæ÷èí è 95 æåíùèí), ïîëó÷èâøèõ ÂÕÒ ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîÊÏà ïî ïîâîäó íåáëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ ëèìôîãðàíóëåìàòîçà â ïåðèîä ñ ÿíâàðÿ 1990 ïî ìàðò 2003 ãîäà. Äàííûå áûëè ïðåäîñòàâëåíû 4 òðàíñïëàíòàöèîííûìè öåíòðàìè èç Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü (81 áîëüíîé), Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (72 ïàöèåíòà) è Óêðàèíû (31 ïàöèåíò). Ìåäèàíà âîçðàñòà áîëüíûõ íà ìîìåíò òðàíñïëàíòàöèè ñîñòàâëÿëà 27 ëåò (îò 11 äî 56 ëåò). Ïðè ïîñòàíîâêå ïåðâè÷íîãî äèàãíîçà IV ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ áûëà ó 26,8% áîëüíûõ, III ñòàäèÿ ó 34,4%, II ñòàäèÿ ó 37,2% è I ñòàäèÿ ó 1,5% áîëüíûõ; B ñèìïòîìû èìåëèñü ó 61% ïàöèåíòîâ. Äî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î ïðîâåäåíèè ÂÕÒ ïàöèåíòû â ñðåäíåì ïîëó÷èëè ïî 9 (îò 2 äî 34) êóðñîâ ñòàíäàðòíîé õèìèîòåðàïèè. Ïðè÷èíîé ïðîâåäåíèÿ ÂÕÒ ÿâëÿëèñü: ïåðâè÷íàÿ ðåçèñòåíòíîñòü ó 44,6% áîëüíûõ, ðàííèé ðåöèäèâ ó 22,7%, ìíîæåñòâåííûå ðåöèäèâû èëè ïîçäíèé ðåöèäèâ ó 26,6%, ó 1,6% áîëüíûõ ÂÕÒ áûëà ïðîâåäåíà äëÿ êîíñîëèäàöèè ïåðâîé ïîëíîé ðåìèññèè. Ê ìîìåíòó ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î ïðîâåäåíèè ÂÕÒ IV ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ èìåëè 43% áîëüíûõ, III ñòàäèþ 26%, II ñòàäèþ 27% è I ñòàäèþ 4% áîëüíûõ; B ñèìïòîìû èìåëèñü ó 53% ïàöèåíòîâ. Äî ÂÕÒ 84,8% áîëüíûõ ïîëó÷èëè ðåèíäóêöèþ ðåìèññèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåæèìîâ II ëèíèè (54,5% dexa-BEAM, 16,9% DHAP-ïîäîáíûå ðåæèìû, 3,8% äðóãèå ðåæèìû), ïîñëå êîòîðîé ïîëíîé ðåìèññèè (ÏÐ) èëè íåïîäòâåðæäåííîé ïîëíîé ðåìèññèè (ÏÐí) äîñòèãëè 25% áîëüíûõ, ÷àñòè÷íîé ðåìèññèè (×Ð) 46,8%, ñòàáèëèçàöèÿ áîëåçíè (ÑÒ) áûëà îòìå÷åíà ó 12,8%, ïðîãðåññèðîâàíèå (ÏÐÃ) ó 15,4% áîëüíûõ.  êà÷åñòâå ðåæèìà ÂÕÒ áîëüøèíñòâî (81%) áîëüíûõ ïîëó÷èëè ÂÅÀÌ, 11% CBV+ìèòîêñàíòðîí, 6% áîëüíûõ áûëè ïðîâåäåíû äðóãèå êóðñû ÂÕÒ è 2% ïî 2 êóðñà ÂÕÒ.  êà÷åñòâå òðàíñïëàíòàòà êîñòíûé ìîçã èñïîëüçîâàëñÿ ó 29% áîëüíûõ, ïåðèôåðè÷åñêèå ñòâîëîâûå êëåòêè ó 54%, êîìáèíèðîâàííûé òðàíñïëàíòàò áûë èñïîëüçîâàí ó 17% áîëüíûõ. 15 Ìåäèàíà ïåðèîäà âðåìåíè äî âîññòàíîâëåíèÿ óðîâíÿ íåéòðîôèëîâ >0,5*10^9/ë è òðîìáîöèòîâ >20*10^9/ë ñîñòàâèëà 13 äíåé, 100-äíåâíàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 5,4% (10 áîëüíûõ). Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÂÕÒ ÏÐ è ÏÐí áûëà äîñòèãíóòà ó 68,2% áîëüíûõ, ×Ð – 15,9%, ÑÒ èëè ïðîãðåññèðîâàíèå áûëî îòìå÷åíî ó 15,9%. Ïðè ìåäèàíå íàáëþäåíèÿ çà æèâóùèìè ïàöèåíòàìè â 30 ìåñÿöåâ (îò 2 äî 139) ìåäèàíû îáùåé (ÎÂ) è áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè (ÁÐÂ) ó âñåõ âêëþ÷åííûõ (184 ïàöèåíòà) äîñòèãíóòû íå áûëè. Ðàñ÷åòíàÿ (Kaplan-Meier) 5-ëåòíÿÿ Πè ÁРñîñòàâèëà 60% è 69,7%, ñîîòâåòñòâåííî; 10-ëåòíÿÿ Πè ÁР56% è 69,7%, ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè îäíîôàêòîðíîì àíàëèçå íå âûÿâëåíî âëèÿíèÿ âîçðàñòà, ïîëà, òðàíñïëàíòàöèîííîãî öåíòðà, ñòåïåíè ïðåäëå÷åííîñòè, ñòàòóñà çàáîëåâàíèÿ (ïåðâè÷íàÿ ðåçèñòåíòíîñòü, ðàííèé ðåöèäèâ, ìíîæåñòâåííûå ðåöèäèâû), ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðåöèäèâà, ðåæèìà ðåèíäóêöèè ðåìèññèè, è âèäà òðàíñïëàíòàòà íà Πè ÁР(log-rank). Çíà÷èìî óõóäøàëè ÎÂ: íàëè÷èå  ñèìïòîìîâ â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ (p=0.02) è ïåðåä ïðèíÿòèåì ðåøåíèÿ î ÂÕÒ (p=0.0017), ãèñòîëîãèÿ (p=0.028), ðàñïðîñòðàíåííûå ñòàäèè (p=0.003), íåäîñòàòî÷íûé îòâåò íà èíäóêöèîííóþ òåðàïèþ (p=0.0013), ñòàòóñ ïåðåä òðàíñïëàíòàöèåé (p=0.0016), ðåæèì ÂÕÒ (0.015). Ïðè àíàëèçå ÁРçíà÷èìûì îòðèöàòåëüíûì âëèÿíèåì îáëàäàëè:  ñèìïòîìû ïåðåä ïðèíÿòèåì ðåøåíèÿ î ÂÕÒ (p=0.032) è âîçðàñò ñòàðøå 18 ëåò (p=0.0075). Ïðè ìíîãîôàêòîðíîì àíàëèçå òîëüêî  ñèìïòîìû ïåðåä ïðèíÿòèåì ðåøåíèÿ î ÂÕÒ ñîõðàíèëè ñâîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå íà Πè ÁÐÂ. Ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî àíàëèçà ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ÂÕÒ ñ ÒÀÊÏà ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ëèìôîãðàíóëåìàòîçîì ñ ðåöèäèâàìè èëè ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ ê ñòàíäàðòíîé õèìèîòåðàïèè. 14. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÑÒÀÍÄÀÐÒÍÎÉ È ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÏÎËÈÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ (ÏÕÒ) ËÈÌÔÎÃÐÀÍÓËÅÌÀÒÎÇÀ (ËÃÌ). Øàëàåâ Â.À., Êðûëîâà È.Â., Òîìèëîâ À.Ô., Êîíñòàíòèíîâà Ò.Ñ., ×åïóðÿåâà Å.Â., Äîëãàëü Ì.À., Âåòðîâ È.Â., Ñàáëèí È.Â. Óðàëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Åêàòåðèíáóðã. Äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà ËÃÌ 78 áîëüíûì â 19 ñëó÷àÿõ (25%) ïîìèìî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïñèðîâàííîãî óçëà ïîòðåáîâàëîñü äîïîëíèòåëüíîå èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ÑD 45-, ÑD 30 +, ÑD 15 ±). Ïîñëå ñòàäèðîâàíèÿ ñ îáÿçàòåëüíûì èñïîëüçîâàíèåì êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè áîëüíûå ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: I – II ñòàäèè – 52 %, III ñòàäèè – 26 %, IV – 22 %, ýêñòðàíîäàëüíûå î÷àãè ïîðàæåíèÿ âûÿâëåíû ó 36 %, îïóõîëåâûå óçëû áîëåå 5 ñì â äèàìåòðå – ó 43 %. Âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 15 – 65 ëåò, â ñðåäíåì 33 ± 4 ãîäà, ðàñïðåäåëåíèå ïî ïîëó áûëî ðàâíûì. 16 Ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè 1-é ëèíèè (ÀÂVD, COPP – ABV) îò 4 äî 8 êóðñîâ, äîïîëíåííîå ëó÷åâîé òåðàïèåé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, ïðèâåëî ê ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé ðåìèññèè ó 82 % áîëüíûõ. 15 áîëüíûõ (8 – ñ èñõîäíî II-é ñòàäèåé, îñòàëüíûå – ñ III  – IV, âñå èìåëè 2 è áîëåå ôàêòîðîâ ïëîõîãî ïðîãíîçà) îêàçàëèñü ðåçèñòåíòíûìè ê ñòàíäàðòíîìó ëå÷åíèþ è ïîëó÷èëè ïî 2 – 4 êóðñà èíòåíñèâíîé ÏÕÒ (Dåõà – ÂÅÀÌ, DÍÀÐ). Èíòåíñèôèêàöèÿ ëå÷åíèÿ íå äàëà ðåçóëüòàòà ó 5 ïàöèåíòîâ – â òå÷åíèå ïåðâûõ 4-õ ìåñÿöåâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ îòìå÷åíî ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ. Ó 10 áîëüíûõ ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè 2-é ëèíèè ðàñöåíåíû êàê ïîëîæèòåëüíûå – äîñòèãíóòà ïîëíàÿ èëè ÷àñòè÷íàÿ ðåìèññèÿ. Ïðè ýòîì íàèáîëüøèé ýôôåêò îòìå÷åí â îòíîøåíèè îïóõîëåâîé èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè, ñåëåçåíêè è ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ìåäèàñòèíàëüíûå îïóõîëåâûå îáðàçîâàíèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â îáúåìå ñóùåñòâåííî íå óìåíüøèëèñü.  êà÷åñòâå êîíñîëèäàöèè ðåìèññèè 5 èç ýòèõ 10 áîëüíûõ ïðîâåäåíà âûñîêîäîçíàÿ ÏÕÒ (ÂÅÀÌ) ñ ïîñëåäóþùåé àóòîëîãè÷íîé òðàíñïëàíòàöèåé êîñòíîãî ìîçãà è (èëè) ïåðèôåðè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê (ÏÑÊ).  äàëüíåéøåì ó äâóõ áîëüíûõ ÷åðåç 4 è 18 ìåñÿöåâ çàðåãèñòðèðîâàíû ðåöèäèâû ËÃÌ, òðîå ñîõðàíÿþò ðåìèññèþ â òå÷åíèå 15, 18 è 24 ìåñÿöåâ.  øåñòè ñëó÷àÿõ ïîñëå èíòåíñèôèêàöèè ëå÷åíèÿ âïëîòü äî âûñîêîäîçíîé ÏÕÒ ñ àóòîòðàíñïëàíòàöèåé ÏÑÊ (3 áîëüíûõ) ó ïàöèåíòîâ îñòàâàëèñü ìåäèàñòèíàëüíûå î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ ðàçìåðàìè îò 17 x 30 ìì äî 60 x 90 ìì. Ïðîâåäåííàÿ ã-òåðàïèÿ â äîçå 36 – 40 Ãð òàêæå íå èçìåíèëà ðàçìåðû ýòèõ èíôèëüòðàòîâ. Êîíòðîëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ñ áîëþñíûì ââåäåíèåì êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èëè ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ íå âûÿâèëè âàñêóëÿðèçàöèè ýòèõ îáðàçîâàíèé è ïîñëåäíèå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ôèáðîçíàÿ òêàíü. Ïðè äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè ðàçìåðû èõ îñòàþòñÿ ïðåæíèìè íà ïðîòÿæåíèè 9 – 23 ìåñÿöåâ, ó áîëüíûõ îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî äðóãèå ñèìïòîìû ËÃÌ. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì èíòåíñèâíûõ ïðîòîêîëîâ ÏÕÒ äîñòèãíóòû â òðåõ äðóãèõ ñëó÷àÿõ ó áîëüíûõ III – IV ñòàäèÿìè ËÃÌ ñ èñõîäíûìè ôàêòîðàìè ïëîõîãî ïðîãíîçà, íî ó êîòîðûõ îñíîâíàÿ ìàññà îïóõîëè áûëà ðåäóöèðîâàíà ïðåïàðàòàìè 1-é ëèíèè è âûñîêîäîçíàÿ ÏÕÒ ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîÏÑÊ ïðîâåäåíà ïî äîñòèæåíèþ ÷àñòè÷íîé ðåìèññèè. Ïîëíàÿ ðåìèññèÿ ñîõðàíÿåòñÿ 15, 16 è 19 ìåñÿöåâ. Òàêèì îáðàçîì, èíòåíñèôèêàöèÿ ëå÷åíèÿ ïðåîäîëåâàåò ðåçèñòåíòíîñòü ê ñòàíäàðòíîé õèìèîòåðàïèè ó ÷àñòè áîëüíûõ ËÃÌ. Ó ïàöèåíòîâ ñ èñõîäíî ïðîäâèíóòûìè ñòàäèÿìè áîëåçíè è ôàêòîðàìè ïëîõîãî ïðîãíîçà êîíñîëèäèðóþùèé êóðñ âûñîêîäîçíîé ÏÕÒ ïîçâîëÿåò äîñòèãíóòü ïîëíîé ðåìèññèè, êîòîðàÿ óäåðæèâàåòñÿ áîëåå ãîäà. Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî âûâîäà î ðîëè è ìåñòå èíòåíñèâíîé ÏÕà â ëå÷åíèè ËÃÌ íóæíû äàëüíåéøèå êîîïåðàòèâíûå èññëåäîâàíèÿ. 17 15. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ È ÎÒÂÅÒ ÀÃÐÅÑÑÈÂÍÛÕ Ò - ÊËÅÒÎ×ÍÛÕ ËÈÌÔÎÌ. ÍÀ ÒÅÐÀÏÈÞ Êðûëîâà È.Â., Øàëàåâ Â.À., Êîíñòàíòèíîâà Ò.Ñ., Èîùåíêî Ñ.Å., Òîìèëîâ À.Ô., ×åïóðÿåâà Å.Â., Âåòðîâ È.Â., Ñàáëèí È.Â. Îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1, Óðàëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Åêàòåðèíáóðã. Ñ 1998ã. â Îáëàñòíîì ãåìàòîëîãè÷åñêîì öåíòðå (ã.Åêàòåðèíáóðã) äèàãíîç àãðåññèâíûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ Ò-êëåòî÷íûõ ëèìôîì áûë óñòàíîâëåí 26 áîëüíûì â âîçðàñòå 18 – 70 (ñðåäíèé - 43) ëåò, ó 19 ìóæ÷èí è 7 æåíùèí. Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå âàðèàíòû ëèìôîì âêëþ÷àëè ïåðèôåðè÷åñêóþ Ò-êëåòî÷íóþ íåóòî÷íåííóþ ó 11 ïàöèåíòîâ, àíàïëàñòè÷åñêóþ êðóïíîêëåòî÷íóþ – 9 ïàöèåíòîâ, àíãèîèììóíîáëàñòíóþ – 5 ïàöèåíòîâ, àññîöèèðîâàííóþ ñ ïàííèêóëèòîì – 1 ïàöèåíò. Ò-êëåòî÷íûå êîæíûå ëèìôîìû íå àíàëèçèðîâàëè. Íåñìîòðÿ íà íåïðîäîëæèòåëüíûé àíàìíåç, ê ìîìåíòó óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà III-IV ñòàäèè áîëåçíè èìåëè ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ (n=24). Íàèáîëåå ÷àñòî â îïóõîëåâûé ïðîöåññ âîâëåêàëèñü øåéíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ó 80% áîëüíûõ), ïîðàæåíèå ñðåäîñòåíèÿ îòìå÷åíî ó 48% áîëüíûõ, ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íèæå äèàôðàãìû ó 44%, ñåëåçåíêè ó 40%, ëåãêèõ ó 20%, êîæè ó 16%, ïå÷åíè ó 12%, êîñòíîãî ìîçãà ó 12% ïàöèåíòîâ. Áîëåå ðåäêèìè ëîêàëèçàöèÿìè îïóõîëè áûëè ñëåäóþùèå: ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà (n=2), öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà (n=2), ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà è íîñîãëîòêà (n=2), æåëóäîê (n=1), òîíêàÿ êèøêà (n=1), êîñòè (n=1), ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà (n=1).  ñèìïòîìû èìåëè 85% áîëüíûõ.  êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè ïðîâîäèëàñü ñòàíäàðòíàÿ ïðîãðàììà ÑÍÎÐ (23 áîëüíûõ). Ïîëíàÿ ðåìèññèÿ äîñòèãíóòà ó 11 áîëüíûõ (48%), ó 2 áîëüíûõ ïîëó÷åíà ÷àñòè÷íàÿ ðåìèññèÿ. Òðåì áîëüíûì (2 ñ àíàïëàñòè÷åñêîé êðóïíîêëåòî÷íîé ëèìôîìîé â ïîëíîé ðåìèññèè, 1 ñ àíãèîèììóíîáëàñòíîé ëèìôîìîé – â ÷àñòè÷íîé) ñ ôàêòîðàìè âûñîêîãî ðèñêà ðåöèäèâà ïðè ñòàíäàðòíîé õèìèîòåðàïèè ñ öåëüþ êîíñîëèäàöèè ðåìèññèè âûïîëíåíà âûñîêîäîçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ïî ñõåìå ÂÅÀÌ ñ ïîñëåäóþùåé òðàíñïëàíòàöèåé àóòîëîãè÷íûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê.  2 ñëó÷àÿõ âûñîêîäîçíîé õèìèîòåðàïèè ïðåäøåñòâîâàëà èíòåíñèôèêàöèÿ ïî ïðîãðàììå DHAP íà ýòàïå êîíñîëèäàöèè.  ðåçóëüòàòå âûñîêîäîçíîé êîíñîëèäàöèè ó áîëüíîãî ñ ÷àñòè÷íîé ðåìèññèåé äîñòèãíóòà ïîëíàÿ ðåìèññèÿ. Ó îäíîãî áîëüíîãî (àíàïëàñòè÷åñêàÿ ëèìôîìà) ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ðàçâèëñÿ õèìèî÷óâñòâèòåëüíûé ðåöèäèâ. 10 (43,5%) ïàöèåíòîâ îêàçàëèñü ðåçèñòåíòíûìè ê ðåæèìó ÑÍÎÐ, 8 èç íèõ ïîãèáëè âñëåäñòâèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ó äâóõ áîëüíûõ ðåçèñòåíòíîñòü áûëà ïðåîäîëåíà èíòåíñèâíîé õèìèîòåðàïèåé ïî ñõåìå DHAP (ïîëíàÿ ðåìèññèÿ), ñ êîíñîëèäàöèåé ó îäíîãî èç íèõ âûñîêîäîçíîé ïðîãðàììîé ÂÅÀÌ ñ ðåèíôóçèåé àóòîëîãè÷íûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê. Âñåãî â àíàëèçèðóåìîé ãðóïïå ïåðèôåðè÷åñêèõ Ò-êëåòî÷íûõ ëèìôîì â ïîëíîé ðåìèññèè íàõîäèòñÿ 13 áîëüíûõ (ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ îò 3 äî 40 ìåñÿöåâ), 1 – â ÷àñòè÷íîé ðåìèññèè (42 ìåñÿöà íàáëþäåíèÿ). Íåâûñîêèé óðîâåíü îòâåòîâ íà òåðàïèþ ïåðâîé ëèíèè ïî ñõåìå ÑÍÎÐ ó áîëüíûõ ñ ïåðèôåðè÷åñêèìè Ò êëåòî÷íûìè ëèìôîìàìè ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ ðàííåé èíòåíñèôèêàöèè õèìèîòåðàïèè. 18 16. ÍÅÊÎÒÎÐÛÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÂÛÑÎÊÎÄÎÇÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ Ñ ÀÓÒÎÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÅÉ ÏÃÑÊ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÎÍÊÎÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÌÈ. Èîôôå Þ.Ã., Ìÿñíèêîâ À.À., Êàðïîâ Â.Ã., Çäîðîâ À.Å. Ðåñïóáëèêàíñêàÿ áîëüíèöà èì. Â.À. Áàðàíîâà, Ïåòðîçàâîäñê, Ðåñïóáëèêà Êàðåëèÿ. Ñ ìàÿ 2001 ïî ìàé 2003 ãã. â ãåìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè Ðåñïóáëèêàíñêîé áîëüíèöû èìåíè Â.À. Áàðàíîâà (ã. Ïåòðîçàâîäñê) îñóùåñòâëåíî 10 àóòîòðàíñïëàíòàöèé ïåðèôåðè÷åñêèõ ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê (àóòîÏÃÑÊ). 7 áîëüíûõ ñòðàäàëî ëèìôîãðàíóëåìàòîçîì (2 - ñ ïåðâè÷íî-ðåçèñòåíòíîé ôîðìîé ËÃÌ, 5 – ñ ðåöèäèâàìè ËÃÌ), 2 ïàöèåíòà – ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé, 1 – àíàïëàñòè÷åñêîé êðóïíîêëåòî÷íîé 0-êëåòî÷íîé ëèìôîìîé, ðàííèé ðåöèäèâ. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿë 25-48 ëåò. Ó âñåõ áîëüíûõ çàáîð ÏÃÑÊ ïðîâîäèëñÿ íà ñåïàðàòîðå ÑÎÂÅ - Spectra. Ó 2 áîëüíûõ (1 – c ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé, 1 – ñ ïåðâè÷íî-ðåçèñòåíòíîé ôîðìîé ËÃÌ) àóòîòðàíñïëàíòàöèÿ ÏÃÑÊ ïðîâîäèëàñü ñïóñòÿ 72 ÷àñà ïîñëå çàáîðà êëåòîê íà ñåïàðàòîðå (áåç êðèîêîíñåðâàöèè), ó îñòàëüíûõ 8 ïàöèåíòîâ ÏÃÑÊ áûëè êðèîêîíñåðâèðîâàíû â õîëîäèëüíèêå ïðè Ò - 850 Ñ.  êà÷åñòâå ðåæèìà êîíäèöèîíèðîâàíèÿ ó 4 áîëüíûõ ñ ËÃÌ è 1 áîëüíîãî ñ àíàïëàñòè÷åñêîé êðóïíîêëåòî÷íîé 0-êëåòî÷íîé ëèìôîìîé èñïîëüçîâàëñÿ ïðîòîêîë ÂÅÀÌ, ó 2 áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íî-ðåçèñòåíòíîé ôîðìîé ËÃÌ – ìîäèôèöèðîâàííûé ïðîòîêîë CBV, ó 1 áîëüíîãî ñ ËÃÌ - miniÂÅÀÌ. Áîëüíûì, ñòðàäàþùèì ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé, ïðîâîäèëàñü âûñîäîçíàÿ òåðàïèÿ ìåëôàëàíîì 140 ìã/ì2.  ìîìåíò èíôóçèè ÏÃÑÊ îòìå÷àëèñü ðàçëè÷íûå íåáëàãîïðèÿòíûå ðåàêöèè: ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ (8 èç 10) – òîøíîòà è ðâîòà, ó âñåõ áîëüíûõ – ãèïåðåìèÿ êîæè, ó 3-õ áîëüíûõ – êðàòêîâðåìåííûå áîëè â ãðóäíîé êëåòêå. 1 áîëüíàÿ ïåðåíåñëà òðàíçèòîðíóþ èøåìèþ ãîëîâíîãî ìîçãà, ê ñ÷àñòüþ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ó íåå ðåãðåññèðîâàëà â òå÷åíèå 30 ìèí. Ó âñåõ áîëüíûõ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ âûñîêîäîçíîé ÕÒ è àóòîÏÃÑÊ ðàçâèëàñü àïëàçèÿ ãåìîïîýçà ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â ñðåäíåì ñ +3 äî +11 äíÿ, êîòîðàÿ îñëîæíèëàñü ãðèáêîâûì è ãåðïåòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ïîëîñòè ðòà, êîæíûì ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Êðîìå òîãî, ó 4-õ áîëüíûõ ðàçâèëàñü ôåáðèëüíàÿ íåéòðîïåíèÿ, à ó 1-é áîëüíîé äâóõñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ. Ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû. 4 ïàöèåíòà ñ ðåöèäèâàìè ËÃÌ ïîñëå âûïîëíåíèÿ âûñîêîäîçíîé ÕÒ ñ àóòîÏÃÑÊ íàõîäÿòñÿ â ðåìèññèè, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ îò 4 äî 10 ìåñ., à ó 1 áîëüíîé ñ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåìèññèè ñîñòàâëÿåò 19 ìåñ. Ó áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî àíàïëàñòè÷åñêîé êðóïíîêëåòî÷íîé 0-êëåòî÷íîé ëèìôîìîé ÷åðåç 8.5 ìåñ. ïîñëå âûñîêîäîçíîé ÕÒ ñ àóòîÏÃÑÊ ðàçâèëñÿ ðåöèäèâ îïóõîëè. Ó 1 áîëüíîãî ñ ËÃÌ ïîñëå òåðàïèè ÂÅÀÌ ñ àóòîÏÃÑÊ ýôôåêòà íå áûëî. 2 ïàöèåíòà ñ ïåðâè÷íî-ðåçèñòåíòíîé ôîðìîé ËÃÌ óìåðëè îò ïðîãðåññèè îïóõîëè: ïåðâûé – ÷åðåç 3 ìåñÿöà, à âòîðîé – íà 5-é äåíü ïîñëå âûïîëíåíèÿ àóòîÏÃÑÊ. 1-é áîëüíîé ñ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé àóòîÏÃÑÊ áûëà âûïîëíåíà â ìàå 2003 ã., ïîýòîìó îöåíèòü ýôôåêò ïîêà íåâîçìîæíî. Ïî âñåé âèäèìîñòè, äåëàòü êàêèå-ëèáî âûâîäû îá ýôôåêòèâíîñòè âûñîêîäîçíîé ÕÒ ñ ïîääåðæêîé àóòîÏÃÑÊ åùå ïðåæäåâðåìåííî, ó÷èòûâàÿ ìàëîå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ â êàæäîé ãðóïïå è íåáîëüøîé ñðîê íàáëþäåíèÿ ïîñëå àóòîÏÃÑÊ. Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü äîñòàòî÷íî âûñîêèé ýôôåêò ýòîãî âèäà òåðàïèè ïðè ðåöèäèâàõ ËÃÌ (80%) è íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè ïåðâè÷íî-ðåçèñòåíòíîé ôîðìå ËÃÌ. Íåóäà÷è âûñîêîäîçíîé ÕÒ ñ àóòîÏÃÑÊ ìîãóò áûòü îáúÿñíåíû ïðèìåíåíèåì ýòîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ â êà÷åñòâå «òåðàïèè ñïàñåíèÿ» ó áîëüíûõ ñ ïðîãðåññèðóþùèì òå÷åíèåì îïóõîëè. Íåñìîòðÿ íà èìåâøèåñÿ îñëîæíåíèÿ òðàíñôóçèè ÏÃÑÊ è öèòîñòàòè÷åñêîé àïëàçèè ãåìîïîýçà, ñëåäóåò îòìåòèòü äîñòàòî÷íî âûñîêóþ áåçîïàñíîñòü âûñîêîäîçíîé ÕÒ ñ àóòîÏÃÑÊ (90%). 19 17. ÌÎÁÈËÈÇÀÖÈß ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ È G-CSF: ÀÍÀËÈÇ ÑÎÁÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÎÏÛÒÀ. Èîôôå Þ.Ã.1, Êàðïîâ Â.Ã.1, Çäîðîâ À.Å.1, Ìÿñíèêîâ À.À.1, Çóåâà Å.Å.2 1 Ðåñïóáëèêàíñêàÿ áîëüíèöà èìåíè Â.À Áàðàíîâà, Ïåòðîçàâîäñê, Ðåñïóáëèêà Êàðåëèÿ, 2 ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ìîáèëèçàöèÿ è çàáîð ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê èç ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (ÏÃÑÊ) ÿâëÿåòñÿ âàæíûì è îòâåòñòâåííûì ýòàïîì â ïîäãîòîâêå ê ïðîâåäåíèþ àóòîòðàíñïëàíòàöèè ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê. Ñóùåñòâóåò ìíîãî ñïîñîáîâ ìîáèëèçàöèè ÃÑÊ. Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè ñâîé ñîáñòâåííûé íåáîëüøîé îïûò ïðîâåäåíèÿ ýòîé ïðîöåäóðû.  ïåðèîä ñ 2001 ïî 2003 ãã. íàìè ïðîâåäåíî 15 ìîáèëèçàöèé è çàáîðîâ ÏÃÑÊ.  9 ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàëàñü êîìáèíèðîâàííàÿ ìîáèëèçàöèÿ ñ ïîìîùüþ öèòîñòàòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè è G-CSF, à â 6 ñëó÷àÿõ – ìîáèëèçàöèÿ òîëüêî ñ ïîìîùüþ G-CSF. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îñóùåñòâëÿëñÿ ïîäñ÷åò êîëè÷åñòâà ìîíîíóêëåàðîâ è CD34+ êëåòîê â ïîëó÷åííîì ïðîäóêòå ÏÃÑÊ. Îïðåäåëåíèå ÑD34+êëåòîê ïðîâîäèëîñü ñ ïîìîùüþ ïðîòî÷íîãî öèòîìåòðà Becton Dickinson â èììóíîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè ÑÏáÃÌÓ. Çàáîð ÏÃÑÊ îñóùåñòâëÿëñÿ íà ñåïàðàòîðå Cobe Spectra. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ èñïîëüçîâàëàñü ìåòîäèêà «ìíîãîîáúåìíîãî ëåéêîôåðåçà», êîãäà çà 1 ïðîöåäóðó îáðàáàòûâàëîñü â ñðåäíåì 5-6 ÎÖÊ. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ îñóùåñòâëÿëñÿ 1 ñåàíñ àôåðåçà. Äëÿ «ìîáèëèçàöèîííîé» öèòîñòàòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè â 6 ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàëñÿ ïðîòîêîë DEXA-BEAM, è ïðîòîêîëû DHAP (1 ñëó÷àé), ESAP (1 ñëó÷àé) è C-DEA (1 ñëó÷àé). Êîëîíèéñòèìóëèðóþùèé ôàêòîð (íåéïîãåí èëè ãðàíîöèò) íàçíà÷àëñÿ â äîçå 5 ìêã/êã/ñóò â òå÷åíèå 5 äíåé (8 ñëó÷àåâ) è 11 äíåé (1 ñëó÷àé). Ó âñåõ áîëüíûõ çàáîð ÏÃÑÊ ïðîèçâîäèëñÿ íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå îêîí÷àíèÿ ââåäåíèÿ G-CSF (â 8 ñëó÷àÿõ – 6-é äåíü, à â 1-ì ñëó÷àå – 12-é äåíü). Ââåäåíèå G-CSF íà÷èíàëîñü â òîò äåíü, êîãäà êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ è ãðàíóëîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áûëî ìèíèìàëüíûì.  ñðåäíåì – ýòî 4-7-é äåíü ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðîòîêîëà DEXA-BEAM, 13-é äåíü ïîñëå òåðàïèè DHAP, 11-é äåíü – ïîñëå òåðàïèè ESAP è C-DEA. Âî âñåõ 8 ñëó÷àÿõ çàáîðà ÏÃÑÊ íà 6-é äåíü îò íà÷àëà ââåäåíèÿ GCSF áûëî ïîëó÷åíî â ïðîäóêòå: ìîíîíóêëåàðîâ îò 3.312õ108/êã äî 18.32õ108/êã, CD34+ êëåòîê îò 3.676õ106/êã äî 19.16õ106/êã. ×èñëî CD34+ êëåòîê â îáùåì êîëè÷åñòâå ìîíîíóêëåàðîâ ñîñòàâèë îò 1.1 äî 4.57%.  1 ñëó÷àå, ãäå ìîáèëèçàöèÿ G-CSF ïîñëå îêîí÷àíèÿ õèìèîòåðàïèè ïðîäîëæàëàñü â òå÷åíèå 11 äíåé íàì íå óäàëîñü ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ÏÃÑÊ â ïðîäóêòå (ìîíîíóêëåàðîâ-0.85õ108/êã, CD34+ êëåòîê-0.71õ106/êã èëè 0.84%), ÷òî áûëî âûçâàíî, âåðîÿòíî, ðàíåå ïðîâîäèìîé ìàññèâíîé õèìèîëó÷åâîé òåðàïèåé è ïîæèëûì âîçðàñòîì áîëüíîãî.  5 ñëó÷àÿõ ìîáèëèçàöèè ÏÃÑÊ ñ ïîìîùüþ òîëüêî G-CSF íàì íå óäàëîñü ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê â ïðîäóêòå.  2 ñëó÷àÿõ ýòî áûëî ñâÿçàíî ñ íèçêîé äîçîé G-CSF (7 ìêã/êã/ ñóò 1-5 äíè), â 1 ñëó÷àå – ñ êîðîòêèì ïåðèîäîì åãî ïðèìåíåíèÿ (10 ìêã/êã/ñóò 1-3 äíè) è ïðåäøåñòâóþùåé àêòèâíîé öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèåé â òå÷åíèå 1.5 ëåò è â 2 ñëó÷àÿõ íåñìîòðÿ íà äîñòàòî÷íóþ äîçó è äëèòåëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ ãðàíîöèòà (10.3 ìêã/êã/ñóò 1-5 äíè) - ñ ïðîâîäèâøåéñÿ ðàíåå õèìèîòåðàïèåé è ëó÷åâîé òåðàïèåé íà ãðóäíîé è ïîÿñíè÷íûé îòäåëû ïîçâîíî÷íèêà. Ó âñåõ ýòèõ áîëüíûõ ïîëó÷åíî òîëüêî îò 0.28 äî 1.78õ106 /êã CD34+ êëåòîê (0.01-0.4%). Òîëüêî â 1 ñëó÷àå ìîáèëèçàöèè ñ ïîìîùüþ G-CSF (6 ìêã/êã/ñóò 1-3 äíè) óäàëîñü ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî CD34+ êëåòîê (8.1õ106/êã), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ, âåðîÿòíî, íåïðîäîëæèòåëüíûì ïåðèîäîì õèìèîòåðàïèè â ïðîøëîì. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, èñïîëüçîâàíèå êîìáèíèðîâàííîé ìîáèëèçàöèè (ÕÒ+G-CSF) ïåðèôåðè÷åñêèõ ÃÑÊ è ìíîãîîáúåìíîãî ëåéêîôåðåçà çà 1 ñåàíñ ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî ïîëó÷àòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî CD34+êëåòîê, èçáåãàòü ïðèìåíåíèÿ íåñêîëüêèõ ñåàíñîâ àôåðåçà, óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî èñïîëüçóåìîãî G-CSF, è ïðîâîäèòü ïðîòèâîïóõîëåâóþ òåðàïèþ. Íàì êàæåòñÿ, ÷òî êîìáèíèðîâàííóþ ìîáèëèçàöèþ ÃÑÊ öåëåñîîáðàçíî âêëþ÷àòü, êàê îäèí èç ýòàïîâ, â ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ àãðåññèâíûìè çëîêà÷åñòâåííûìè ãåìàòîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. 20 18. ÂÛÑÎÊÎÄÎÇÍÀß ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ÐÀÊÅ ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ, ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ È ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ. Óññ À.Ë., Çìà÷èíñêèé Â.À. Áåëîðóññêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñòäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, Ìèíñê, Áåëîðóññèÿ. Åæåãîäíî âî âñåì ìèðå áîëåå 1000 000 æåíùèí çàáîëåâàåò ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû (ÐÌÆ). Íàèáîëåå çíà÷èìûìè ñðåäè ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ÷èñëî ïîðàæåííûõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ. Áîëüíûå ÐÌÆ ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ áîëåå 10 ïîäìûøå÷íûõ ëèìôîóçëîâ èìåþò âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà â òå÷åíèå 5 ëåò äî 87% è îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà (ÂÐÐÌÆ).  ýòîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ öåëåñîîáðàçíîñòü èíòåíñèôèêàöèè äîç õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïðè àäüþâàíòíîé òåðàïèè îáîñíîâàíà â õîäå ïðîâåäåíèÿ ðÿäà êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ñ öåëüþ ñðàâíåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ñòàíäàðòíûõ õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ðåæèìîâ (ÑÕÒ) ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè ïðè ÐÌÆ áûëî ïðîâåäåíî áîëåå 20 ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.  öåëîì áûëî ïîêàçàíî óâåëè÷åíèå âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ ÐÌÆ ïðè ïîâûøåíèè èíòåíñèâíîñòè õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ðåæèìîâ. Âìåñòå ñ òåì, ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ âûñîêîäîçíîé õèìèîòåðàïèè (ÂÕÒ) ñ àóòîëîãè÷íîé òðàíñïëàíòàöèåé ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê, ïîëó÷åííûå â ðàçëè÷íûõ öåíòðàõ, ïðîòèâîðå÷èâû. Ïî ðåçóëüòàòàì êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (1111 áîëüíûõ), ïðîâåäåííîãî â Êàëèôîðíèè (ÑØÀ), ïðè ñðåäíåì ïåðèîäå íàáëþäåíèÿ 2,8 ãîäà 5-òè ëåòíÿÿ ñâîáîäíàÿ îò áîëåçíè âûæèâàåìîñòü (ÑÁÂ) è îáùàÿ âûæèâàåìîñòü (ÎÂ) â ãðóïïå áîëüíûõ ÂÐÐÌÆ II è III ñòàäèè ñ ïîðàæåíèåì áîëåå 10 ëèìôîóçëîâ ñîñòàâèëà ñîîòâåòñòâåííî 67% è 76%. Ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, ïðè ÑÕÒ 5-òè ëåòíÿÿ ÑÁ ñîñòàâëÿåò îò 17% äî 56% (ñðåäíÿÿ 38%) ïðè ïåðèîäå íàáëþäåíèÿ îò 3,3 äî 10,3 ëåò. Îäíàêî, ïðîâåäåííûå ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè ÂÕÒ íå äàþò îäíîçíà÷íîãî îòâåòà íà âîïðîñ î ïðåèìóùåñòâå äàííîãî âèäà ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ÂÐÐÌÆ ïî ñðàâíåíèþ ñî ÑÕÒ. Òàê, íàïðèìåð, â íàèáîëåå êðóïíûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ, âûïîëíåííûõ ãðóïïîé CALGB (Peters è ñîàâò.) (874 áîëüíûõ) è Ñêàíäèíàâñêîé ãðóïïîé (525 áîëüíûõ), íå áûëî âûÿâëåíî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ÑÁ è Πìåæäó ÂÕÒ è ÑÕÒ ó áîëüíûõ ÂÐÐÌÆ.  òîæå âðåìÿ, â êðóïíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè (885 áîëüíûõ), âûïîëíåííîì èññëåäîâàòåëÿìè èç Äàíèè (Rodenhuis è ñîàâò.), óñòàíîâëåíû äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ÑÁ è Πìåæäó ÂÕÒ è ÑÕÒ ó áîëüíûõ ÂÐÐÌÆ. Îïûò ïðèìåíåíèÿ â ÂÕÒ ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîëîãè÷íûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê êðîâè (ÀÑÊÊ) ïðè ëå÷åíèè ÂÐÐÌÆ â Áåëîðóññêîì öåíòðå ãåìàòîëîãèè è òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà ïîêàçûâàåò, ÷òî äàííûé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ îòíîñèòåëüíî áåçîïàñíûì è ýôôåêòèâíûì. Ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííàÿ 100 äíåâíàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè ïðîâåäåíèè ÂÕÒ ñ òðàíñïëàíòàöèé ÀÑÊÊ 56 áîëüíûì ÂÐÐÌÆ ñîñòàâèëà 0%, 5-òè ëåòíÿÿ ÑÁ è Πñîîòâåòñòâåííî 61% è 79%. Äëÿ ñðàâíåíèÿ, 5-òè ëåòíÿÿ Πáîëüíûõ ÂÐÐÌÆ ñ ïðèìåíåíèåì ÑÕÒ ïî äàííûì Áåëîðóññêîãî ÍÈÈ îíêîëîãèè ñîñòàâëÿåò 52% (Ë.À.Ïóòûðñêèé). Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìåñòà ÂÕÒ â ëå÷åíèè ÂÐÐÌÆ íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå äîïîëíèòåëüíûõ ìóëüòèöåíòðîâûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. 21 19. ÊÎÍÖÅÏÖÈß ÊËÅÒÎ×ÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÏÐÈ ÀÓÒÎÈÌÌÓÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ Íîâèê À.À., Èîíîâà Ò.È. Ðîññèéñêàÿ êîîïåðàòèâíàÿ ãðóïïà êëåòî÷íîé òåðàïèè, Íàöèîíàëüíûé ìåäèêîõèðóðãè÷åñêèé öåíòð èì. Í.È.Ïèðîãîâà, Ìîñêâà. Àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ (ÀÈÇ) âêëþ÷àþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì ñ ðàçëè÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, îáùèìè ìåõàíèçìàìè ïàòîãåíåçà è ïðèíöèïàìè ëå÷åíèÿ, îñíîâîé êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ èììóíîñóïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ. Ñòàíäàðòíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿþò â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè óïðàâëÿòü ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì, íî èçëå÷åíèÿ ÀÈÇ íå îáåñïå÷èâàþò. Âûñîêîäîçíàÿ òåðàïèÿ (ÂÄÒ) ñ òðàíñïëàíòàöèåé ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê (ÒÑÊÊ) ïðèíöèïèàëüíî íîâûé ïîäõîä, ïðåäïîëàãàþùèé âîçìîæíîñòü èçëå÷åíèå ðÿäà ÀÈÇ. Êîíöåïöèÿ âûñîêîäîçíîé òåðàïèè ñ òðàíñïëàíòàöèåé ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê ïðè ÀÈÇ ðàçðàáîòàíà ýêñïåðòàìè Ðîññèéñêîé êîîïåðàòèâíîé ãðóïïû êëåòî÷íîé òåðàïèè (ÐÊÃÊÒ). Îñíîâíûìè ñîñòàâëÿþùèìè êîíöåïöèè ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: · Îïðåäåëåíèå ñòðàòåãèè ÂÄÒ+ÒÑÊÊ · Ñîäåðæàíèå ìåòîäà ÂÄÒ+ÒÑÊÊ · Îñíîâíûå ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ìåòîäà ÂÄÒ+ÒÑÊÊ · Ìåòîäîëîãèÿ ïðîâåäåíèÿ ÂÄÒ+ÒÑÊÊ · Àëãîðèòì ïðîâåäåíèÿ ÂÄÒ+ÒÑÊÊ · Íàïðàâëåíèå äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé  ñîîòâåòñòâèè ñ ïåðâûì ïîëîæåíèåì êîíöåïöèè êîíå÷íîé öåëüþ ÂÄÒ+ÒÑÊÊ ïðè àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèÿõ ÿâëÿåòñÿ ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå óëó÷øåíèå ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ. Ïîñòóëèðîâàíèå äàííîé ïàðàäèãìû ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü âûáîð êëþ÷åâûõ êðèòåðèåâ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ÂÄÒ+ÒÑÊÊ ïðè àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Íàðÿäó ñ òðàäèöèîííûìè ëàáîðàòîðíûìè è èíñòðóìåíòàëüíûìè òåñòàìè, îïèñûâàþùèìè èçìåíåíèÿ â òå÷åíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà íà ôîíå òåðàïèè, ê òàêîâûì ñëåäóåò îòíåñòè è ïîêàçàòåëè êà÷åñòâà æèçíè áîëüíîãî, îòðàæàþùèå ñëîæíûé êîìïëåêñ ôèçè÷åñêèõ, ïñèõîëîãè÷åñêèõ è ñîöèàëüíûõ äåòåðìèíàíò, ñâîéñòâåííûõ êîíêðåòíîìó èíäèâèäóóìó. Ãëàâíàÿ çàäà÷à ÂÄÒ+ÒÑÊÊ ïðè ÀÈÇ - ýðàäèêàöèÿ ïóëà àóòîðåàêòèâíûõ ëèìôîöèòîâ è èõ ïðåäøåñòâåííèêîâ, ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ðàçëè÷íûìè ïóòÿìè, ñîäåðæàíèå êîòîðûõ çàâèñèò îò èçáðàííîãî âàðèàíòà òåðàïèè. Îñíîâíûå ïðîãðàììû ÂÄÒ+ÒÑÊÊ ïðè àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèÿõ, âûäåëåííûå â ðàìêàõ êîíöåïöèè, ñëåäóþùèå: · Ìèåëî/èììóíîàáëàòèâíàÿ òåðàïèÿ+ÀëÒÑÊÊ · Ìèåëî/èììóíîàáëàòèâíàÿ òåðàïèÿ+ÀóÒÑÊÊ · Íåìèåëîàáëàòèâíàÿ/èììóíîàáëàòèâíàÿ òåðàïèÿ+ÀëÒÑÊÊ · Íåìèåëîàáëàòèâíàÿ/èììóíîàáëàòèâíàÿ òåðàïèÿ+ÀóÒÑÊÊ · Íåìèåëîàáëàòèâíàÿ/èììóíîñóïðåññèâíàÿ òåðàèÿ + ÇÑÊÊ 22  çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàíèé è ìåòîäîëîãèè ïðîâåäåíèÿ ÂÄÒ+ÒÑÊÊ â ðàìêàõ êîíöåïöèè âûäåëåíî 4 âèäà îïåðàöèé: · Ðàííÿÿ òðàíñïëàíòàöèÿ · Ýòàïíàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ · Òðàíñïëàíòàöèÿ îò÷àÿíèÿ · Îòñðî÷åííàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ Àëãîðèòì ïðîâåäåíèÿ ÂÄÒ+ÒÑÊÊ âêëþ÷àåò 3 ýòàïà: · Ñîáñòâåííî ÂÄÒ+ÒÑÊÊ · Ïðîãðàììó ðàííåé ÏÒ ðåàáèëèòàöèè · Ïðîãðàììó ïîçäíåé ÏÒ ðåàáèëèòàöèè Ìåòîä ÂÄÒ+ÒÑÊÊ íàõîäèòñÿ íà ýòàïå êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ïðåäâàðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, êàê îòå÷åñòâåííûå, òàê è çàðóáåæíûå (EBMT) äåìîíñòðèðóþò âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü äàííîãî ïîäõîäà ïðè ñèñòåìíûõ ÀÈÇ. ÀëÒÑÊÊ - àëëîãåííàÿ ÒÑÊÊ, ÀóÒÑÊÊ - àóòîëîãè÷íàÿ ÒÑÊÊ, EBMT Åâðîïåéñêàÿ ãðóïïà òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà, ÏÒ ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííàÿ, ÇÑÊÊ - çàãîòîâêà ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê 20. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÄÂÓÕËÅÒÍÅÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÉ ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÅßÍÍÛÌ ÑÊËÅÐÎÇÎÌ ÏÎÑËÅ ÂÛÑÎÊÎÄÎÇÍÎÉ ÈÌÌÓÍÎÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ È ÀÓÒÎÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊÐÎÂÅÒÂÎÐÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ Ðîññèåâ Â.À., Àëåêñàíäðîâà È.ß., Åôðåìîâ À.Ã., Ìàêàðîâ Ñ.Â., Äîëãèõ Ã.Ò. Ñàìàðñêàÿ îáëàñòíàÿ áîëüíèöà èì. Ì.È. Êàëèíèíà Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ñàìàðà. Ìèøåíüþ äëÿ âûñîêîäîçíîé èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè (ÂÈÑÒ) ïðè ðàññåÿííîì ñêëåðîçå (ÐÑ) ÿâëÿåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü êëîí àóòîðåàêòèâíûõ Ò-ëèìôîöèòîâ, ïîääåðæèâàþùèé àóòîèììóííûé êîíôëèêò, èíèöèèðóþùèé îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ. Öåëü íàñòîÿùåé ðàáîòû ñîñòîÿëà â îöåíêå äèíàìèêè êëèíè÷åñêîé è íåéðîâèçóàëèçàöèîííîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ çà äâà ãîäà ïîñëå ïðîâåäåííîé ÂÈÑÒ è àóòîòðàíñïëàíòàöèè ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê. Íà äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè íàõîäèëîñü 17 áîëüíûõ ÐÑ ñ öåðåáðàëüíîé è öåðåáðîñïèíàëüíîé ôîðìàìè çàáîëåâàíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî âòîðè÷íî-ïðîãðåäèåíòíûì òå÷åíèåì â âîçðàñòå îò 18 äî 45 ëåò. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ê ìîìåíòó ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿëà îò 3 äî 15 ëåò, EDSS- 6,1± 0,2 áàëëà. Êðèòåðèÿìè äëÿ ÂÈÑÒ ñëóæèëè, ïðåæäå âñåãî, íèçêàÿ ýôôåêòèâíîñòü òðàäèöèîííîé òåðàïèè ñ ïðèìåíåíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ, áûñòðîå íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôåêòà.  òå÷åíèå ìåñÿöà ïîñëå ÂÈÑÒ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íàáëþäàëîñü óìåíüøåíèå ïðèçíàêîâ ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (p< 0,02) çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ñèëû ìûøö. Âûÿâëåí îò÷åòëèâûé 23 îò÷åòëèâûé ðåãðåññ êîîðäèíàòîðíûõ ðàññòðîéñòâ è äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé.  ãðóïïå áîëüíûõ äîñòîâåðíî ñíèæàëñÿ ïîêàçàòåëü ñóììàðíîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ñ 12,6±1,6 äî 8,8±2,5 áàëëîâ. ×åðåç 20 - 24 ìåñÿöà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÂÈÑÒ ñîõðàíÿëèñü íå òîëüêî íèçêèå ïîêàçàòåëè èíâàëèäèçàöèè áîëüíûõ ïî øêàëå EDSS 5,85±0,21 áàëëà, íî è ðåãðåññ ïðèçíàêîâ öåíòðàëüíîãî ïàðåçà (p< 0,043), âûÿâëåííûõ â ðàííèé ïåðèîä ïîñëå ëå÷åíèÿ. Ýòî ïîçâîëèëî áîëüíûì íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè çàêðåïëÿòü íàâûêè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ â áûòó. Èíäåêñ ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ñíèæàëñÿ ñ 1,19±0,15 äî 0,79±+0,06 (p<0,03).  êîíòðîëüíîé ãðóïïå áîëüíûõ ÐÑ íå ïîëó÷èâøèõ ÂÈÑÒ ýòîò ïîêàçàòåëü çà 2 ãîäà óâåëè÷èâàëñÿ â ñðåäíåì äî 20 %. Ó 12 áîëüíûõ â îòäàëåííîì ïåðèîäå äîñòèãíóòà óñòîé÷èâàÿ ñòàáèëèçàöèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà.  ýòî æå âðåìÿ ó 4 ïàöèåíòîâ îòìå÷àëîñü ïðåõîäÿùåå, íåçíà÷èòåëüíîå íàðàñòàíèå ìîçæå÷êîâîé ñèìïòîìàòèêè â âèäå àòàêñèè è ýëåìåíòîâ äèçàðòðèè. Îäíàêî, â öåëîì â ãðóïïå ïî øêàëå FS êîëè÷åñòâî áàëëîâ, îöåíèâàþùèõ êîîðäèíàòîðíûå íàðóøåíèÿ ïîñëå ëå÷åíèÿ, áûëî íèæå, ÷åì äî íåãî. Ó 6 áîëüíûõ ÐÑ óäàëîñü îöåíèòü äèíàìèêó ÌÐ òîìîãðàôèè ìîçãà ñ ââåäåíèåì êîíòðàñòà íà îñíîâå ãàäîëèíèÿ. Ó 4 ïàöèåíòîâ îòìå÷åíû ïîçèòèâíûå èçìåíåíèÿ íåéðîâèçóàëèçàöèîííîé êàðòèíû ìîçãà, âûðàæàþùèåñÿ â óìåíüøåíèè êîëè÷åñòâà î÷àãîâ íå ìåíåå, ÷åì íà 50 % è/èëè ñîêðàùåíèè èõ ðàçìåðà ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ íàêîïëåíèÿ êîíòðàñòà. Êëèíè÷åñêè ýòè áîëüíûå èìåëè ðåãðåññ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ïðàêòè÷åñêè ïî âñåì ãðóïïàì øêàëû FS,áåç ïðèçíàêîâ óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ çà íàáëþäàåìûé ïåðèîä ñ îò÷åòëèâîé òåíäåíöèåé óâåëè÷åíèÿ äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Íåéðîâèçóàëèçàöèîííàÿ êàðòèíà ìîçãà áûëà ñ íåçíà÷èòåëüíûìè ïîçèòèâíûìè èçìåíåíèÿìè ó îäíîãî áîëüíîãî.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ó íåãî óñèëèëàñü äèçàðòðèÿ, àòàêñèÿ, èìåþùàÿ ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð. Ó ïàöèåíòêè ñ âûñîêîé ñêîðîñòüþ ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, îòìå÷àëàñü îòðèöàòåëüíàÿ äèíàìèêà â âèäå óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà î÷àãîâ è èõ ðàçìåðîâ. Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàë, ÷òî óñòîé÷èâûå êëèíè÷åñêèå, ïîçèòèâíûå íåéðîâèçóàëèçàöèîííûå èçìåíåíèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ÂÈÑÒ ñîõðàíÿëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ äî 8 ëåò ïðè EDSS < 6,5 áàëëîâ è ñóììàðíûì íåâðîëîãè÷åñêèì äåôèöèòîì íå âûøå 13 áàëëîâ. Âîçðàñò áîëüíûõ, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ, ñêîðîñòü ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè- ÿâëÿþòñÿ ïðèîðèòåòíûìè ôàêòîðàìè ïðè íàçíà÷åíèè ÂÈÑÒ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû óêàçûâàþò íà âîçìîæíîñòü ÂÈÑÒ îãðàíè÷èâàòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ è ðàññìàòðèâàòü åå êàê ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåòîä ëå÷åíèÿ ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà. 24 21. ÌÅÕÀÍÈÇÌ CD34+ÊËÅÒÎÊ Ã-ÊÑÔ-ÈÍÄÓÖÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÌÎÁÈËÈÇÀÖÈÈ Ðóìÿíöåâ Ñ.À., Îñèïîâà Å.Þ., Àñòðåëèíà Ò.À., Ñòîðîæàêîâ Ã.È., Ïëÿñóíîâà Ñ.À., Ðàäûãèíà Ò.Â., Âëàäèìèðñêàÿ Å.Á. ÍÈÈ äåòñêîé ãåìàòîëîãèè ÌÇ ÐÔ, Ìîñêâà. Èçâåñòíî, ÷òî ïëîòíîñòü ðåöåïòîðà ê Ã-ÊÑÔ ìàêñèìàëüíà íà ïîâåðõíîñòè çðåëûõ ãðàíóëîöèòîâ, òîãäà êàê íà CD34+êëåòêàõ îíà ìèíèìàëüíà. Ãðàíóëîöèòû è ìîíîöèòû ìîãóò áûòü ìèøåíüþ äëÿ äåéñòâèÿ Ã-ÊÑÔ è ïîñðåäíèêîì â ðåàëèçàöèè åãî äåéñòâèÿ íà CD34+êëåòêè ïóòåì ïðîäóêöèè äðóãèõ öèòîêèíîâ, íàïðèìåð, IL-8. Öåëü: Èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ìîáèëèçàöèè CD34+êëåòîê è êîëè÷åñòâà ÊÎÅÃÌ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè è êîñòíîì ìîçãå â çàâèñèìîñòè îò èíèöèàëüíîãî êîëè÷åñòâà ãðàíóëîöèòîâ, ëèìôîöèòîâ è ìîíîöèòîâ è äèíàìèêè óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî IL-8 ó äåòåé ñ ðàçëè÷íûìè îíêîãåìàòîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè è çäîðîâûõ äîíîðîâ. Ìåòîäû: Êîëè÷åñòâî CD34+êëåòîê èçó÷àëè ïðè ïîìîùè ïðîòî÷íîé öèòîôëþîðèìåòðèè, êîëè÷åñòâî ÊÎÅ-ÃÌ – ïðè ïîìîùè êëîíîãåííîãî êóëüòèâèðîâàíèÿ â ìÿãêîì àãàðå, êëåòî÷íûé ñîñòàâ êðîâè è êîñòíîãî ìîçãà – ïðè ïîìîùè àâòîìàòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà è ñâåòîîïòè÷åñêîé ìèêðîñêîïèè. Óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî IL-8 èññëåäîâàëè ïðè ïîìîùè èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà. Ðåçóëüòàòû: îáíàðóæåíà äîñòîâåðíàÿ ïðÿìàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó êîëè÷åñòâîì ãðàíóëîöèòîâ ïåðåä íà÷àëîì êóðñà Ã-ÊÑÔ è ÷èñëîì CD34+êëåòîê, ïîëó÷åííûõ â ðåçóëüòàòå ìîáèëèçàöèè, ïðè ýòîì ýôôåêòèâíîñòü ìîáèëèçàöèè íå çàâèñåëà îò èíèöèàëüíîãî êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ è ìîíîöèòîâ. Ýôôåêòèâíîñòü ìîáèëèçàöèè íå çàâèñåëà îò îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è íàëè÷èÿ èíèöèàëüíîãî ïîðàæåíèÿ êîñòíîãî ìîçãà.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèì èíèöèàëüíûì êîëè÷åñòâîì ãðàíóëîöèòîâ ïîòðåáîâàëîñü äîñòîâåðíî ìåíüøåå êîëè÷åñòâî ñåàíñîâ öèòàôåðåçà è ìåíüøàÿ äëèòåëüíîñòü êóðñà Ã-ÊÑÔ äëÿ ïîëó÷åíèÿ íåîáõîäèìîãî äëÿ òðàíñïëàíòàöèè êîëè÷åñòâà CD34+êëåòîê. Êîëè÷åñòâî ÊÎÅ-ÃÌ â êîñòíîì ìîçãå â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ Ã-ÊÑÔ íå ïîâûñèëîñü, ïðè ýòîì äîëÿ ÊÎÅ-ÃÌ èç îáùåãî ÷èñëà CD34+êëåòîê ïîñëå êóðñà Ã-ÊÑÔ íå èçìåíèëàñü êàê â êîñòíîì ìîçãå, òàê è â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ñûâîðîòî÷íûé óðîâåíü IL-8 ïîñëå êóðñà Ã-ÊÑÔ ïîâûñèëñÿ, â ñðåäíåì, â 6,5 ðàç. Îòìå÷åíà ïðÿìàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ñòåïåíüþ ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî IL-8 è êîëè÷åñòâîì CD34+êëåòîê è ÊÎÅ-ÃÌ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè. Âûâîäû: êîëè÷åñòâî ãðàíóëîöèòîâ ïåðåä íà÷àëîì ïðèìåíåíèÿ Ã-ÊÑÔ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âàæíûì êðèòåðèåì ïðîãíîçèðîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ìîáèëèçàöèè. Âåðîÿòíî, IL-8 ìîæåò áûòü ïîñðåäíèêîì â ðåàëèçàöèè äåéñòâèÿ Ã-ÊÑÔ íà CD34+êëåòêè êîñòíîãî ìîçãà, ñòèìóëèðóÿ èõ ìèãðàöèþ èç êîñòíîãî ìîçãà â ïåðèôåðè÷åñêóþ êðîâü. 25 22. ×ÀÑÒÎÒÀ ÐÀÍÍÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ (ÒÑÊ) ÏÐÈ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÈ ÌÈÅËÎÀÁËÀÒÈÂÍÛÕ (ÌÀ) È ÍÅÌÈÅËÎÀÁËÀÒÈÂÍÛÕ (ÍÌÀ) ÐÅÆÈÌΠÊÎÍÄÈÖÈÎÍÈÐÎÂÀÍÈß. Ãîëîâ÷åíêî Ð.À.1, Íóéÿ Ì.Ë.1, Ìîèñååâ Ñ.È.2 1 Ðîññèéñêèé ÍÈÈ ãåìàòîëîãèè è òðàíñôóçèîëîãèè, 2 ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä.È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. ×àñòîòà ðàííèõ (äî 100 äíåé) îñëîæíåíèé ïîñëå ÒÑÊ îöåíåíà ó 97 áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè (ñðåäíèé âîçðàñò 24±1,2), êîòîðûì áûëè âûïîëíåíû àëëîãåííûå ÒÑÊ (àëëîÒÑÊ) (n=33, ñð. âîçðàñò 24±2,0) è àóòîëîãè÷íûå ÒÑÊ (àóòîÒÑÊ) (n=64, ñð. âîçðàñò 25,5±1,6). Ðåæèìû êîíäèöèîíèðîâàíèÿ ê àëëîÒÑÊ ó 26 (78,8%, ñð. âîçðàñò 21±2,0) áîëüíûõ áûëè ìèåëîàáëàòèâíûìè (ìèåëîñàí(Ms)+öèêëîôîñôàí (Cph)), ó 7 (21,2%, ñð. âîçðàñò 35±4,0) íåìèåëîàáëàòèâíûìè.  ãðóïïå áîëüíûõ ñ ÌÀ ðåæèìàìè êîíäèöèîíèðîâàíèÿ 11 ïàöèåíòîâ ñòðàäàëè õðîíè÷åñêèì ìèåëîëåéêîçîì (ÕÌË), 8 îñòðûì ëèìôîáëàñòíûì ëåéêîçîì (ÎËË), 5 - îñòðûì ìèåëîàáëàñòíûì ëåéêîçîì (ÎÌË), 2 - ìèåëîäèñïëàñòè÷åñêèì ñèíäðîìîì.  ãðóïïå ñ ÍÌÀ ÒÑÊ ó 4 ïàöèåíòîâ áûë ÕÌË, ó 2 – ÎËË, ó 1 – ÎÌË. Ñðåäè ÌÀ HLA-ñîâìåñòèìûå ðîäñòâåííûå ÒÑÊ ñîñòàâèëè 26 ñëó÷àåâ (100%), à â ãðóïïå ÍÌÀ – 6 (85,7%) è 1 ÒÑÊ (14,3%) áûëà âûïîëíåíà îò HLA-ñîâìåñòèìîãî íåðîäñòâåííîãî äîíîðà. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ (áàêòåðèàëüíûõ è âèðóñíûõ) îñëîæíåíèé áûëà íèæå â ãðóïïå ÍÌÀ ÒÑÊ ïî ñðàâíåíèþ ñ ÌÀ: 57,1% è 88,4% ñîîòâåòñòâåííî. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ôåáðèëüíîé íåéòðîïåíèè áûëà äîñòîâåðíî íèæå â ãðóïïå ÍÌÀ ÒÑÊ: 7±1,5 è 12±1,7 äíåé (ð<0,05). Ãåìîððàãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü ïðè ÌÀ ó 9 (34,6%) ïàöèåíòîâ, ïðè ÍÌÀ ó 3 (42,8%) (ð>0,05). Îñòðàÿ ÐÒÏÕ 2-4 ñòåïåíè ðàçâèëàñü ó 5 ïàöèåíòîâ (19,2%) ñ ÌÀ ÒÑÊ è íå íàáëþäàëàñü â ãðóïïå ÍÌÀ (ð>0,05).Òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ðåæèìîâ êîíäèöèîíèðîâàíèÿ íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ (ÑÑÑ), äûõàòåëüíóþ (ÄÑ), ïèùåâàðèòåëüíóþ (ÏÑ) è ìî÷åâûäåäèòåëüíóþ ñèñòåìû (ÌÑ) îöåíèâàëîñü ñîîòâåòñòâåííî êðèòåðèÿì òîêñè÷íîñòè ÂÎÇ (ïðèíèìàëèñü âî âíèìàíèå òîëüêî 3-4 ñòåïåíè), ÷òî ñîñòàâèëî â ãðóïïå ÌÀ 38,4%, è íåñêîëüêî ìåíüøå â ãðóïïå ÍÌÀ – 28%. Ïðèæèâëåíèå ñòâîëîâûõ êëåòîê áûëî ïîëó÷åíî â 100% ñëó÷àåâ êàê ïðè ÌÀ, òàê è ïðè ÍÌÀ ðåæèìàõ è íàñòóïèëî äîñòîâåðíî áûñòðåå ïðè ÍÌÀ ÒÑÊ (18±4,1 è 24±2,5 äíè ñîîòâåòñòâåííî, ð<0,05).  ãðóïïå àóòîëîãè÷íûõ ÒÑÊ ÌÀ ðåæèìû êîíäèöèîíèðîâàíèÿ (Ms+Cph) ñîñòàâèëè 25 ñëó÷àåâ (39%), ÍÌÀ 39 (61%) (ÒÀÑÑ, LACE, BEAM).  ãðóïïå ÌÀ ÒÑÊ 15 ïàöèåíòîâ ñòðàäàëè ÎÌË, 10 - ÎËË; â ãðóïïå ÍÌÀ: ÎÌË-13, ÎËË-16, ÌÌ-10. Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ðåæå ðàçâèâàëèñü ïðè èñïîëüçîâàíèè ÍÌÀ ðåæèìîâ (87,1% è 92%, ñîîòâåòñòâåííî, ð>0,05). Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ôåáðèëüíîé íåéòðîïåíèè òàêæå áûëà ìåíüøå ïðè ÍÌÀ ÒÑÊ (9±1,4 è 11±3,1, ñîîòâåòñòâåííî, ð>0,05). Òîêñè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ 3-4 ñòåïåíåé ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì íàáëþäàëèñü 26 íåñêîëüêî ÷àùå â ãðóïïå ÌÀ ÒÑÊ, ÷åì â ãðóïïå ÍÌÀ (40% è 30,7% ñîîòâåòñòâåííî, ð>0,05). Ãåìîððàãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü ó 10 ïàöèåíòîâ (15,6%) ïîñëå àóòîëîãè÷íûõ ÒÑÊ, ïðè ýòîì ÷àñòîòà èõ âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëå ÌÀ è ÍÌÀ ðåæèìîâ ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëàñü (ÌÀ-16%, ÍÌÀ-15,3%). Ïðèæèâëåíèå ãðàíóëîöèòàðíîãî è òðîìáîöèòàðíîãî ðîñòêîâ áûëî äîñòîâåðíî áûñòðåå ïðè ÍÌÀ ÒÑÊ (22±2,0 è 31±2,5, ð<0,05; 17±1,7 è 29±3,0, ð<0,05, ñîîòâåòñòâåííî). Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ÍÌÀ ðåæèìîâ êîíäèöèîíèðîâàíèÿ êàê ïðè àëëîãåííûõ, òàê è ïðè àóòîëîãè÷íûõ ÒÑÊ, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå áûñòðûì ïðèæèâëåíèåì òðàíñïëàíòàòà, ïðè ýòîì äîñòîâåðíî ñíèæàåòñÿ ÷àñòîòà ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, â òî âðåìÿ êàê ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ è òîêñè÷åñêèõ äîñòîâåðíî íå îòëè÷àþòñÿ. 27 Ïðîáëåìû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ ìèåëîìíîé áîëåçíè. 1. ÆÈÇÍÜ È ÑÌÅÐÒÜ ÌÈÅËÎÌÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ. Borset M. Èíñòèòóò ìîëåêóëÿðíîé áèîëîãèè è èññëåäîâàíèÿ ðàêà, Íîðâåæñêèé óíèâåðñèòåò íàóêè è òåõíèêè, Òðîíõåéì, Íîðâåãèÿ. Ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà (ÌÌ) – ýòî çëîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü, êëîíàëüíîå ðàçðàñòàíèå ìåäëåííî ïðîëèôåðèðóþùèõ òðàíñôîðìèðîâàííûõ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, îáû÷íî ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïðîäóêöèåé ìîíîêëîíàëüíîãî èììóíîãëîáóëèíà è ðàçðóøåíèåì êîñòè. Íåñìîòðÿ íà îïðåäåëåííûå äîñòèæåíèÿ â òåðàïèè ÌÌ â ïîñëåäíèå ãîäû, áîëåçíü îñòàåòñÿ íåèçëå÷èìîé. Ïðîëèôåðàöèÿ êëåòîê ÌÌ ó ïàöèåíòà îáû÷íî îãðàíè÷èâàåòñÿ êîñòíûì ìîçãîì. Ïîòîìñòâî êëåòîê ïðåäøåñòâåííèêîâ ÌÌ, îáðàçóþùèõñÿ â ðåçóëüòàòå òðàíñôîðìàöèè íîðìàëüíîé Â-êëåòêè, îáíàðóæèâàåòñÿ ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî â êîñòíîì ìîçãó, õîòÿ ñàìà òðàíñôîðìàöèÿ ïðîèñõîäèò, ïî-âèäèìîìó, â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ. Íåëüçÿ ñêàçàòü, ÷òî îñîáåííîñòè òðîïíîñòè ìèåëîìíûõ êëåòîê îòðàæàþò ïîòðåáíîñòè â ìèêðîîêðóæåíèè èõ íîðìàëüíûõ àíàëîãîâ – ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê: ïîñëåäíèå íàêàïëèâàþòñÿ â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëèìôîèäíîé òêàíè, â ÷àñòíîñòè ìèíäàëèíàõ, Ïåéðîâûõ áëÿøêàõ êèøå÷íèêà, êîòîðûå îïðåäåëåííî íå ÿâëÿþòñÿ èçëþáëåííûìè ìåñòàìè ëîêàëèçàöèè ìèåëîìû. Áîëåå òîãî, êëåòêè ÌÌ ÷åëîâåêà íå ðàñòóò â îðãàíèçìå ìûøåé ñ èììóííûìè äåôåêòàìè, íî ñïîñîáíû ê ðîñòó âî ôðàãìåíòàõ êîñòè ÷åëîâåêà, èìïëàíòèðîâàííûõ òàêèì ìûøàì. Åñòåñòâåííîå îáúÿñíåíèå «òðîïíîñòè» ÌÌ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî äëÿ âûæèâàíèÿ è ðîñòà ÌÌ àáñîëþòíî íåîáõîäèìû ôàêòîðû, êîòîðûå èìåþòñÿ òîëüêî â êîñòíîì ìîçãó. Çàâèñèìîñòü ìèåëîìíûõ êëåòîê îò «ïëîäîðîäíîé ïî÷âû» êîñòíîãî ìîçãà ïîòåíöèàëüíàÿ «àõèëëåñîâà ïÿòà» ìèåëîìíîãî êëîíà. Åñëè áû ïðèðîäà ýòèõ ôàêòîðîâ áûëà èçâåñòíà, òåðàïèÿ ìîãëà áû áûòü íàïðàâëåíà íà ïîäàâëåíèå èõ ýôôåêòîâ. Íèñõîäÿùèå ïóòè âíóòðèêëåòî÷íîé ïåðåäà÷è ñèãíàëà îò ôàêòîðîâ, ñóùåñòâåííûõ äëÿ ïîääåðæàíèÿ êëîíà ÌÌ, ìîãóò òàêæå ñëóæèòü òî÷êàìè ïðèëîæåíèÿ òåðàïèè. Èçâåñòíî, ÷òî ðÿä öèòîêèíîâ, íàïðèìåð, èíòåðëåéêèí (IL)-6, -10, -15, -21; ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé (TNF), èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà (IGF)-1 è ôàêòîð ðîñòà ãåïàòîöèòîâ (HGF), ñòèìóëèðóþò ðîñò è ïîäàâëÿþò àïîïòîç ìèåëîìíûõ êëåòîê. Òåì íå ìåíåå, íè îäèí èç ýòèõ öèòîêèíîâ, îòäåëüíî èëè â ñî÷åòàíèè, íå â ñîñòîÿíèè ïîääåðæèâàòü ïðîëèôåðàöèþ ïåðâè÷íûõ (ïîëó÷åííûõ îò áîëüíûõ) ìèåëîìíûõ êëåòîê. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü, ÷òî íàèáîëåå çíà÷èìûå ôàêòîðû åùå ïðåäñòîèò èäåíòèôèöèðîâàòü. 28 Íåêîòîðûå áèîàêòèâíûå áåëêè ïîäàâëÿþò ðîñò è/èëè èíäóöèðóþò àïîïòîç ìèåëîìíûõ êëåòîê. Ýòî ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâ TNF (TRAIL è Fas-ëèãàíä) è TGFβ (àêòèâèí è ìîðôîãåíåòè÷åñêèå áåëêè êîñòè (BMP) –2, -4, -5, -6, -7).  ìèåëîìíûõ êëåòêàõ áûë îáíàðóæåí ðÿä ãåíåòè÷åñêèõ àáåððàöèé, íî íè îäíà èç íèõ íå âûÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííî. Òðàíñëîêàöèè, âêëþ÷àþùèå ëîêóñ òÿæåëûõ öåïåé èììóíîãëîáóëèíîâ íà õðîìîñîìå 14 (q32), îáíàðóæèâàþòñÿ ó îêîëî 50% áîëüíûõ. Ïîëàãàþò, ÷òî ó ýòèõ áîëüíûõ îíè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé íà÷àëüíîå çâåíî îíêîãåíåçà. Îäíàêî âòîðàÿ õðîìîñîìà, ó÷àñòâóþùàÿ â òðàíñëîêàöèè, íåïîñòîÿííà. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òðàíñëîêàöèè t(4;14), t(11;14) è t(14;16). Îíè ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ ðåãóëÿöèè ãåíîâ ðåöåïòîðà 3 ôàêòîðà ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ (FGF), öèêëèíà (cyclin) D1 è c-Maf ñîîòâåòñòâåííî. Íåïîñòîÿíñòâî ãåíåòè÷åñêèõ àáåððàöèé ïðè ÌÌ ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ÌÌ ÿâëÿåòñÿ ãåòåðîãåííûì çàáîëåâàíèåì. Íåäàâíèå ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî íàëè÷èå t(11;14) è t(4;14) ñîîòâåòñòâóåò áëàãîïðÿòíîìó è íåáëàãîïðÿòíîìó ïðîãíîçó ñîîòâåòñòâåííî, ïîääåðæèâàþò ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî ñóùåñòâóåò, ïî êðàéíåé ìåðå, íåñêîëüêî òèïîâ ÌÌ. 2. ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÈ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÛ. Ëèñóêîâ È.À. Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ, Èíñòèòóò êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè ÑÎ ÐÀÌÍ, Íîâîñèáèðñê. Îïóõîëåâàÿ ïðîãðåññèÿ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû (ÌÌ) õàðàêòåðèçóåòñÿ ñóïðåññèåé íîðìàëüíîãî ãåìî- è èììóíîïîýçà, ñåëåêöèåé îïóõîëåâîãî êëîíà, ïðèâîäÿùåé ê óñèëåíèþ ïðîëèôåðàöèè è ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ìèåëîìíûõ êëåòîê. Ìåõàíèçìû ïîäàâëåíèÿ ðàííèõ ýòàïîâ Â-ëèìôîïîýçà ïðè ÌÌ îñòàþòñÿ ìàëîèçó÷åííûìè. Íàìè áûëî ïîêàçàíî ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ïðå- êëåòîê ó áîëüíûõ ÌÌ, êîððåëèðóþùåå ñ êîëè÷åñòâîì ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê â êîñòíîì ìîçãå. Áîëåå òîãî, ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè èíäóöèðîâàëè àïîïòîç ïðå- êëåòîê in vitro, íî òîëüêî â ïðèñóòñòâèè ñòðîìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà. Ñ öåëüþ âûÿñíåíèÿ ìåõàíèçìîâ äàííîé ñóïðåññèè ìû ïîïûòàëèñü èçó÷èòü êàêèì îáðàçîì ôóíêöèîíèðîâàíèå ñòðîìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà ìîæåò áûòü ìîäóëèðîâàíî àäãåçèåé ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê. Áûëî ïðîâåäåíî êóëüòèâèðîâàíèå êëåòîê ñòðîìû êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ ÌÌ, à òàêæå ñòðîìàëüíîé êëåòî÷íîé ëèíèè ÷åëîâåêà ÊÌ-102 ñîâìåñòíî ñ ìèåëîìíîé êëåòî÷íîé ëèíèåé KMS-5. Èñïîëüçóÿ RT-PCR ìû èññëåäîâàëè ýêñïðåññèþ ì-ÐÍÊ ðÿäà öèòîêèíîâ (IL-7, MIP-1β, MIP-1α, TGFβ1) â êëåòêàõ ñòðîìû êîñòíîãî ìîçãà. Áûëî îòìå÷åíî, ÷òî ìèåëîìíûå êëåòêè ëèíèè KMS-5 ñíèæàþò âûæèâàåìîñòü ïðå- êëåòîê ÷åðåç ïîäàâëåíèå ïðîäóêöèè IL-7 è óâåëè÷åíèå ýêñïðåññèè MIP-1β è TGFβ1 ì-ÐÍÊ â êëåòêàõ ñòðîìû êîñòíîãî ìîçãà. Ñàìè ìèåëîìíûå êëåòêè íå ýêñïðåññèðîâàëè MIP-1β ì-ÐÍÊ è áûëè ñëàáî ïîçèòèâíû ïî ýêñïðåññèè TGFβ1 ì-ÐÍÊ. 29 Íàìè òàêæå áûëî ïîäòâåðæäåíî, ÷òî äàííûå öèòîêèíû ïîäàâëÿëè âûæèâàåìîñòü in vitro ñîðòèðîâàííûõ ïðå- êëåòîê ÷åëîâåêà. Òàêæå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî îïóõîëåâûå êëåòêè ÌÌ èíäóöèðóþò âûñîêóþ ýêñïðåññèþ â ñòðîìàëüíûõ êëåòêàõ ì-ÐÍÊ IL-6 è IL-11 - öèòîêèíîâ, ÿâëÿþùèõñÿ ãëàâíûìè ïàðàêðèííûìè ñòèìóëÿòîðàìè ðîñòà ìèåëîìíûõ êëåòîê. Íåäàâíî áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ìèåëîìíûå êëåòêè ôåíîòèïè÷åñêè ìîæíî ðàçäåëèòü íà çðåëûå è íåçðåëûå â çàâèñèìîñòè îò ýêñïðåññèè ìîëåêóë àäãåçèè CD49e (VLA-5) è MPC-1.  ñëåäóþùèõ ýêñïåðèìåíòàõ ìû èçó÷àëè ýêñïðåññèþ ì-ÐÍÊ öèêëèíà D1 è èíãèáèòîðà öèêëèíçàâèñèìûõ êèíàç (ÖÇÊ) p16 â ìèåëîìíûõ êëåòêàõ ðàçíîé ñòåïåíè çðåëîñòè. Çðåëûå ìèåëîìíûå êëåòêè íå ýêñïðåññèðîâàëè ãåí öèêëèíà D1, íî ýêñïðåññèðîâàëè ãåí p16. Íåçðåëûå êëåòêè ÌÌ áûëè ïîçèòèâíû ïî ì-ÐÍÊ öèêëèíà D1, íî íå ýêñïðåññèðîâàëè ãåí p16. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÌÌ â êîñòíîì ìîçãå ïîâûøàåòñÿ êîëè÷åñòâî íåçðåëûõ ìèåëîìíûõ êëåòîê (VLA-5-; MPC1-), ïðåäñòàâëÿþùèõ ôðàêöèþ ðîñòà îïóõîëè è õàðàêòåðèçóþùèõñÿ ïîâûøåííîé ïðîëèôåðàöèåé è óñòîé÷èâîñòüþ ê öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè. Íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ äëÿ âûÿñíåíèÿ ìåõàíèçìîâ ìîäóëÿöèè ýêñïðåññèè öèòîêèíîâ â êëåòêàõ ñòðîìû êîñòíîãî ìîçãà è íàðóøåíèé ðåãóëÿöèè êëåòî÷íîãî öèêëà îïóõîëåâûõ êëåòîê ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû. 3. ÀÄÃÅÇÈß È ÌÈÃÐÀÖÈß ÌÈÅËÎÌÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ. Áàéêîâ Â.Â. Èíñòèòóò ìîëåêóëÿðíîé áèîëîãèè è èññëåäîâàíèÿ ðàêà, Òðîíõåéì, Íîðâåãèÿ; ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. vadim.baykov@medisin.ntnu.no Ïðîãðåññèÿ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû, êàê è ëþáîé çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè, â èçâåñòíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò ñïîñîáíîñòè îïóõîëåâûõ êëåòîê ê àäãåçèè è ìèãðàöèè. Àäãåçèÿ è ìèãðàöèÿ êëåòîê ìèåëîìíîãî êëîíà ÿâëÿþòñÿ ýëåìåíòàìè ñëîæíîé ñèñòåìû âçàèìîîòíîøåíèé êëåòîê îïóõîëè è èõ ìèêðîîêðóæåíèÿ.  îñíîâå ýòèõ ïðîöåññîâ ëåæàò ëèãàíä-ðåöåïòîðíûå âçàèìîäåéñòâèÿ. Ñðåäè ðåöåïòîðîâ íàèáîëüøóþ ðîëü èãðàþò ïîâåðõíîñòíûå ìîëåêóëû ñåìåéñòâà èíòåãðèíîâ (òðàíñìåìáðàííûå ãåòåðîäèìåðû, ñîñòîÿùèå èç îäíîé α- è îäíîé β- öåïè). Câÿçûâàíèå èíòåãðèíîâ ñ ëèãàíäîì âûçûâàåò êàñêàä âíóòðèêëåòî÷íûõ ðåàêöèé, ðåçóëüòàòîì êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå öèòîñêåëåòà, à òàêæå àêòèâàöèÿ ðÿäà ôàêòîðîâ òðàíñêðèïöèè. Ïîñëåäíèå ïðîíèêàþò â ÿäðî, ãäå ðåãóëèðóþò è ïðîëèôåðàöèþ, è àïîïòîç. Èíòåíñèâíîñòü àäãåçèè/ìèãðàöèè çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà è ñîñòîÿíèÿ èíòåãðèíîâ íà ïîâåðõíîñòè îïóõîëåâîé êëåòêè, ÷òî, ïî êðàéíåé ìåðå ÷àñòè÷íî, îïðåäåëÿåòñÿ öèòîêèíàìè. Ïîñëåäíèå ñïîñîáíû àêòèâèðîâàòü èíòåãðèíû («inside-out») è ìîãóò áûòü ôàêòîðàìè õåìîòàêñèñà. 30 Ñîâåðøåííî ÿñíî, ÷òî ïîíèìàíèå ìåõàíèçìîâ àäãåçèè è ìèãðàöèè îïóõîëåâûõ êëåòîê ïîçâîëèò îïðåäåëèòü ìèøåíè ëåêàðñòâåííûõ âîçäåéñòâèé, íàïðàâëåííûõ íà ïîâðåæäåíèå äàííîé ñîñòàâëÿþùåé ïðîãðåññèè îïóõîëè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòè ìåõàíèçìû åùå äàëåêî íå ÿñíû. Îáúåêòîì íàøåãî (Ð.Õîëò, Â.Áàéêîâ, Ò.и, Ç.Áðàáðàíä, À.Ñóíäàí, À.Âîîãå, Ì.Áîðñåò – îò èìåíè Ñêàíäèíàâñêîé ãðóïïû ïî èçó÷åíèþ ìèåëîìíîé áîëåçíè ) èññëåäîâàíèÿ áûëè ðàçëè÷íûå ëèíèè ìèåëîìíûõ êëåòîê. Êàæäàÿ èç íèõ ìîæåò îòðàæàòü îïðåäåëåííûé òèï îðãàíèçàöèè ìèåëîìíûõ êëåòîê ó ðàçíûõ áîëüíûõ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ àäãåçèè èñïîëüçîâàëè ïëàíøåòû ñ 96 ëóíêàìè, ïðåäâàðèòåëüíî ïîêðûòûå ñîîòâåòñòâóþùèì ëèãàíäîì (ôèáðîíåêòèíîì, VCAM-1, êîëëàãåíàìè, ëàìèíèíîì è âèòðîíåêòèíîì), ìèãðàöèþ èçó÷àëè ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ êàìåð ñèñòåìû «Transwell».  êà÷åñòâå ñòèìóëÿòîðîâ èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå öèòîêèíû BMP-7, EGF, FGF2, HGF, IFN-α, IGF-1, IL-1 β, IL-6, IL-15, IL-21, MIP-1α, SDF-1α, TNF è VEGF. Ñîäåðæàíèå èíòåãðèíîâ ( β1, β2, β7, α4, α5, α v, α L, α x) èññëåäîâàëè ñ ïîìîùüþ ïðîòî÷íîé öèòîìåòðèè.  êà÷åñòâå èíãèáèòîðîâ âíóòðèêëåòî÷íîé ïåðåäà÷è ñèãíàëîâ èñïîëüçîâàëè LY2940002 è wortmannin (èíãèáèòîðû PI3-êèíàçû), U-0126 è PD-98059 (MAP-êèíàçû); èññëåäîâàëè ýôôåêòû èíãèáèòîðîâ ðåöåïòîðà HGF (ìèøåíü – c-Met ðåöåïòîð) è êîêëþøíîãî òîêñèíà (ìèøåíü – Gi-ïðîòåèíû), à òàêæå íåéòðàëèçóþùèõ àíòèòåë ê α4 è β1. Íàèáîëüøàÿ ñïîñîáíîñòü ê àäãåçèè âûÿâëåíà ó êëåòîê ëèíèé INA-6 è ANBL-6 ïî îòíîøåíèþ ê ôèáðîíåêòèíó è VCAM-1. Àäãåçèÿ ñóùåñòâåííî âîçðàñòàëà ïðè ñòèìóëÿöèè êëåòîê HGF (ò-êî INA-6), IGF-1 è SDF-1α. Ýòè æå öèòîêèíû óñèëèâàëè ìèãðàöèþ, ïðè÷åì ìèãðàöèÿ, ñòèìóëèðîâàííàÿ HGF è SDF-1α , õàðàêòåðèçîâàëàñü âûðàæåííîé íàïðàâëåííîñòüþ ïî ãðàäèåíòó êîíöåíòðàöèè. Ñàìûì ðàñïðîñòðàíåííûì èíòåãðèíîì íà ïîâåðõíîñòè ìèåëîìíûõ êëåòîê (ñðåäè 8 èçó÷åííûõ êëåòî÷íûõ ëèíèé) ÿâëÿåòñÿ α4β1 (VLA-4). Îäíàêî, êîëè÷åñòâî èíòåãðèíîâ - íå åäèíñòâåííûé ôàêòîð, îïðåäåëÿþùèé èíòåíñèâíîñòü àäãåçèè. Òàê, àäãåçèÿ êëåòîê ëèíèè IH-1, èìåþùèõ ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî VLA-4, áûëà çíà÷èòåëüíî áîëåå ñëàáîé, ÷åì êëåòîê INA-6, èìåþùèõ ìåíåå ïîëîâèíû îò êîëè÷åñòâà ìîëåêóë VLA-4, âûÿâëåííûõ íà IH-1. Áëîêèðóþùèå àíòèòåëà ê α 4 ïîäàâëÿëè êàê àäãåçèþ, òàê è ìèãðàöèþ, à àíòèòåëà ê β1 âûçûâàëè èíãèáèöèþ àäãåçèè, íî ìèãðàöèÿ ñíèæàëàñü ëèøü íàïîëîâèíó. Ñ ïîìîùüþ èíãèáèòîðîâ âíóòðèêëåòî÷íîé ïåðåäà÷è ñèãíàëîâ áûëè èçó÷åíû îñíîâíûå ïóòè àêòèâàöèè èíòåãðèíîâ VLA-4 ïðè ñòèìóëÿöèè HGF, IGF-1 è SDF-1α (àêòèâàöèÿ «inside-out»). Àäãåçèÿ, ñòèìóëèðîâàííàÿ öèòîêèíàìè, îêàçàëàñü çàâèñèìà îò àêòèâíîñòè PI3-êèíàçû è íåçàâèñèìà îò MAP-êèíàçû. Èíãèáèòîð ðåöåïòîðà HGF áëîêèðîâàë òîëüêî àäãåçèþ è ìèãðàöèþ, ñòèìóëèðîâàííóþ HGF, à êîêëþøíûé òîêñèí – òîëüêî ïðîöåññû, ñòèìóëèðîâàííûå SDF-1 α . Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî àêòèâàöèÿ èíòåãðèíîâ VLA-4 ïðè ñòèìóëÿöèè êëåòîê HGF è IGF-1 íå òðåáóåò ó÷àñòèÿ G-ñâÿçàííûõ ðåöåïòîðîâ, è ýôôåêòû IGF-1 è SDF-1α íåçàâèñèìû îò ðåöåïòîðà HGF. Òàêèì îáðàçîì, VLA-4-çàâèñèìàÿ àäãåçèÿ è ìèãðàöèÿ ìèåëîìíûõ êëåòîê ðåçêî àêòèâèðóåòñÿ ïðè íàëè÷èè â ñðåäå HGF (ôàêòîð ðîñòà ãåïàòîöèòîâ), IGF (èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà) -1 è SDF (ôàêòîð ðîñòà ñòðîìàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ)-1α. Ïðè ýòîì HGF è SDF-1α ïðîÿâëÿþò ñâîéñòâà õåìàòòðàêòàíòîâ. Íà÷àëüíûå çâåíüÿ âíóòðèêëåòî÷íîé ïåðåäà÷è ñèãíàëîâ îò ðåöåïòîðîâ óêàçàííûõ öèòîêèíîâ îòíîñèòåëüíî íåçàâèñèìû äðóã îò äðóãà.  òî æå âðåìÿ ïîäàâëåíèå PI3êèíàçû ðåçêî ñíèæàåò ñïîñîáíîñòü êëåòîê ê àäãåçèè è ìèãðàöèè. 31 4. ËÅ×ÅÍÈÅ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÛ: ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÍÎÐÂÅÆÑÊÎÉ ÃÐÓÏÏÛ ÏÎ ÈÇÓ×ÅÍÈÞ ÌÈÅËÎÌÛ (NMSG). Dahl I.M. Îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû, Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò, Óíèâåðñèòåò Òðîìñî, Òðîìñî, Íîðâåãèÿ. Ìèåëîìà ÿâëÿåòñÿ íåèçëå÷èìûì Â-êëåòî÷íûì çëîêà÷åñòâåííûì çàáîëåâàíèåì, õàðàêòåðèçóþùèìñÿ àêêóìóëÿöèåé ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê ñ íèçêîé ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòüþ. Õîòÿ, íåñêîëüêî ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ èìåþò ëîêàëèçîâàííóþ ïëàçìîöèòîìó, áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ èìåþò øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííóþ ïëàçìîêëåòî÷íóþ èíôèëüòðàöèþ êîñòíîãî ìîçãà, ò.í. ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà (ÌÌ). Îññàëãèè, ãèïåðêàëüöèåìèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèå ôðàêöèè èç-çà ìíîæåñòâåííûõ îñòåîëèòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé – íàèáîëåå ÷àñòûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Òåì íå ìåíåå, äî 30 % ñëó÷àåâ äèàãíîñòèðóþòñÿ ñëó÷àéíî, âñëåäñòâèå ïîáî÷íûõ îñëîæíåíèé. ÌÌ êëåòêè ïðîäóöèðóþò ìîíîêëîíàëüíûå èììóíîãëîáóëèíû (Ì-êîìïîíåíò). ÌÌ îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ ìîíîêëîíàëüíûõ ãàììàïàòèé íàëè÷èåì â êîñòíîì ìîçãå ïëàçìîöèòîçà áîëåå 10% è ñûâîðîòî÷íûì Ì-êîìïîíåíòîì áîëåå 25 ã/ë. Ñêåëåòíûå ïðèçíàêè íàëè÷èÿ ÌÌ îïèñûâàëèñü â àðõåîëîãè÷åñêèõ ìàòåðèàëàõ, íî êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû âïåðâûå áûëè îïèñàíû îêîëî 1850 ãîäà. ÌÌ âñòðå÷àåòñÿ íå îäèíàêîâî ñðåäè ðàçëè÷íûõ ðàñ. ×àñòîòà åæåãîäíûõ ñëó÷àåâ äèàãíîñòèðîâàíèÿ ÌÌ ñðåäè ìóæ÷èí ÷åðíîé ðàñû – 9, ïî ñðàâíåíèþ ñ 3 ó áåëûõ æåíùèí.  ñåâåðíûõ ñòðàíàõ ÷àñòîòà ÌÌ ñîñòàâëÿåò 5-6 ñ ñîîòíîøåíèåì ìóæ÷èí è æåíùèí 3:2 ñîîòâåòñòâåííî. Ñîëèòàðíàÿ ïëàçìîöèòîìà èçëå÷èâàåòñÿ ìåñòíîé ðàäèîòåðàïèåé. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ, ðàâíî êàê è ó ïàöèåíòîâ, êëàññèôèöèðóåìûõ êàê èìåþùèõ ñìàçàííóþ, àñèìïòîìàòè÷åñêóþ ñòàäèþ 1, èëè èíäîëåíòíóþ ÌÌ, ñèñòåìíàÿ õèìèîòåðàïèÿ îòêëàäûâàåòñÿ äî ìîìåíòà ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèè çàáîëåâàíèÿ. Êðèòè÷åñêèå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ, àññîöèèðóþùèåñÿ ñ ïëîõèì ïðîãíîçîì çàáîëåâàíèÿ, âêëþ÷àþò âûñîêèé óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî ÑÐÁ è áåòà-2 ìèêðîãëîáóëèíà, à òàêæå äåëåöèþ 13 õðîìîñîìû. Ñòàíäàðòíàÿ èëè âûñîêîäîçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ, (Ìåëôàëàí/Ïðåäíèçîëîí; Âèíêðèñòèí/ Äîêñîðóáèöèí/Äåêñàìåòàçîí - VAD) óëó÷øàþò ñðåäíþþ âûæèâàåìîñòü ñ 7 ìåñÿöåâ â ïðåõèìèîòåðàïåâòè÷åñêóþ ýðó äî 3 ëåò. Íûíåøíèå ïàöèåíòû ñ ñèìïòîìàìè ÌÌ è âîçðàñòîì äî 65 ëåò ïîäâåðãàþòñÿ àãðåññèâíîé âûñîêîäîçíîé õèìèîòåðàïèè, òðàíñïëàíòàöèè ñòâîëîâûõ êëåòîê è èíòåíñèâíîé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè, ÷òî óëó÷øàåò âûæèâàåìîñòü äî 6 ëåò. ÌÌ, òåì íå ìåíåå, îñòàåòñÿ íåèçëå÷èìûì çàáîëåâàíèåì, ñ ïåðèîäè÷åñêèìè ðåöèäèâàìè è ïîñòåïåííûì ðàçâèòèåì ðåçèñòåíòíîñòè ê õèìèîòåðàïèè. Íîâûå âçãëÿäû íà ðîëü ìèêðîñðåäû ïðè ÌÌ ðàñêðûâàþò ìíîæåñòâî òî÷åê ïðèëîæåíèÿ äëÿ íîâûõ òåðàïåâàòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ (íàïð. òàëèäîìèä) äëÿ èíäóêöèè àïîïîòîçà èëè èíãèáèöèè àíãèîãåíåçà. Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ òàêæå ìîäåðíèçèðóåòñÿ è âêëþ÷àåò â ñåáÿ áèôîñôîíàòû äëÿ óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû êîñòíûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ è ýðèòðîïîýòèí äëÿ ñíèæåíèÿ çàâèñèìîñòè îò ãåìîòðàíñôóçèé. Âåñüìà âàæíûìè êàê äëÿ áîëüíûõ, òàê è äëÿ îáùåñòâà â öåëîì, ÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, èçó÷àþùèå êà÷åñòâî æèçíè è ýêîíîìè÷íîñòü ëå÷åíèÿ. Íåîáõîäèìà ïðèåìëåìàÿ ïðîãðàììà ðåêîìåíäàöèé ïî ïîâîäó âñåõ àñïåêòîâ äèàãíîñòèêè è òåðàïèè ÌÌ äëÿ îïòèìàëüíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ è äëÿ ïîìîùè ãåìàòîëîãàì. Ðåêîìåíäàöèè Íîðâåæñêîé Ãðóïïû ïî Èçó÷åíèþ Ìèåëîìû (NMSG) âû ìîæåòå íàéòè ïî Èíòåðíåò-àäðåñó http://www.nordic-myeloma.org 32 5. ÍÎÂÛÉ ÏÎÄÕÎÄ ÄËß ÈÇÓ×ÅÍÈß ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÅ. ÃÅÌÎÏÎÝÇÀ ÏÐÈ Ìàìàåâ Í.Í., Ãèíäèíà Ò.Ë., Ñêîðîõîä È.À., Êîíäàêîâà Å.Â., Ïîäîëüöåâà Ý.È. Êàôåäðà òåðàïèè Ñóðãóòñêîãî Ãîñóäàðñòâåííîãî Óíèâåðñèòåòà, Ñóðãóò, Êëèíè÷åñêèé Öåíòð íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ïî ïîñëåäíèì äàííûì ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå êðîâåòâîðíûõ ýëåìåíòîâ íà óðîâíå òðàíñêðèïöèè/ñîçðåâàíèÿ ïðåðèáîñîìíîé ÐÍÊ (ïðå-ðÐÍÊ) ìîæåò áûòü ñ óñïåõîì îöåíåíî â ñâåòîâîì ìèêðîñêîïå ñ ïîìîùüþ èçáèðàòåëüíîãî ñåðåáðåíèÿ èõ ÿäðûøêîâûõ îðãàíèçàòîðîâ. Èñïîëüçóÿ ýòîò ïîäõîä, ìû èçó÷èëè ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ðàçëè÷íûõ êëàññîâ êðîâåòâîðíûõ ýëåìåíòîâ â ìàçêàõ êîñòíîãî ìîçãà 50 áîëüíûõ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé (ÌÌ). Èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî óðîâåíü ýêñïðåññèè ðèáîñîìíûõ ãåíîâ â ñëàáî ïðîëèôåðèðóþùèõ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòêàõ (Ïê) áûë íåîæèäàííî âûñîêèì, ÷òî õîðîøî îáúÿñíÿåòñÿ èõ àêòèâíûì ó÷àñòèåì â èçáûòî÷íîì ñèíòåçå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîòåèíîâ è èíòåðëåéêèíîâ. Ïðè ýòîì áûëè îòìå÷åíû ñèëüíûå êîððåëÿöèîííûå ñâÿçè ìåæäó ÷èñëîì Ag-ãðàíóë â ÿäðûøêàõ Ìê ñ òàêîâûìè ëèìôîöèòîâ (Ëô, r=0.64; ð=0.001), ïðîíîðìîáëàñòîâ è áàçîôèëüíûõ íîðìîáëàñòîâ (Ýð-1, r=0.64; ð=0.001), Ýð-2 (r=0.63; ð=0.01), Ïì (r=0.59; ð=0.001), ìèåëîöèòîâ (Ìö, ã=0.42; ð=0.003), ìåãàêàðèîöèòîâ (Ìã, r=-0.72; ð=0.001) è ñîäåðæàíèåì â êðîâè èíòåðëåéêèíà-6 (ÈË-6, r=0.5; ð=0.011).  ñâîþ î÷åðåäü, ñîäåðæàíèå â êðîâè ÈË-6 ïîëîæèòåëüíî êîððåëèðîâàëî ñ óðîâíåì òðàíñêðèïöèè/ ñîçðåâàíèÿ ïðå-ðÐÍÊ â Ýð-1 (r=0.47; ð=0.016), Ýð-2 (r=0.87; ð=0.001), Ïì (r=0.47; ð=0.016) è Ëô (r=0.43; ð=0.027), íî îòðèöàòåëüíî - ñ òàêîâîé Ìã (r=-0.61; ð=0.022). Íà íàø âçãëÿä, âûÿâëåííàÿ ñòèìóëÿöèÿ áåëîê-ñèíòåçèðóþùåãî àïïàðàòà ýðèòðîèäíûõ è ãðàíóëîöèòàðíûõ ýëåìåíòîâ ïðè ÌÌ ìîæåò áûòü ãèïîòåòè÷åñêè ñâÿçàíà ñ îòìå÷åííîé ó ýòèõ áîëüíûõ âûñîêîé ïðîäóêöèåé ñîñóäèñòîãî ýíäîòåëèàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà (J Clin Pathol 2002, 55: 530-4) à òàêæå íàëè÷èåì íà ýðèòðîèäíûõ è ãðàíóëîöèòàðíûõ ýëåìåíòàõ âûñîêîé ýêñïðåññèè ðåöåïòîðîâ äàííîãî öèòîêèíà. ×òî êàñàåòñÿ ðåöèïðîêíîãî òîðìîæåíèÿ òðàíñêðèïöèè/ñîçðåâàíèÿ ïðå-ðÐÍÊ è íàðóøåííîé äèôôåðåíöèðîâêè â Ìã ïðè ÌÌ, îíè ìîãóò áûòü îáúÿñíåíû íåêîòîðîé ìîäèôèêàöèåé â ðàáîòå ïðîòåèí êèíàçû Ñα, êîòîðîé îòâîäèòñÿ êëþ÷åâàÿ ðîëü â âûáîðå ïóòè äèôôåðåíöèðîâêè îáùèõ êðîâåòâîðíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ â ñòîðîíó ýðèòðîïîýçà èëè ìåãàêàðèîöèòîïîýçà. 33 6. ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÐÅÆÈÌΠÈÍÄÓÊÖÈÎÍÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ, ÐÅÆÈÌΠÈÍÒÅÍÑÈÔÈÊÀÖÈÈ È ÀÓÒÎÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÎÉ. Äàðñêàÿ Å.È., Çàðèöêèé À.Þ., Àôàíàñüåâ Á.Â. ÑÏáÃÌÓ èì.àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ïðîàíàëèçèðîâàíû äàííûå 39 ïàöèåíòîâ ñ ìèåëîìíîé áîëåçíüþ â ñëåäóþùèõ ñòàäèÿõ áîëåçíè ñîîòâåòñòâåííî:1 À- 4 áîëüíûõ(7,2%), 2À-21 áîëüíîé (38,1%), 2Â-3 áîëüíûõ (5,4%), 3À-8 áîëüíûõ (14,5%), 3Â-4 áîëüíûõ (7,2%). Âñå áîëüíûå ïîëó÷àëè èíäóêöèîííóþ òåðàïèþ: 26 ÷åëîâåê-ÏÕÒ ïî ñõåìå VAD-D-D (96-÷àñîâàÿ èíôóçèÿ âèíêðèñòèíà è àíòðàöèêëèíîâ + äåêñàìåòàçîí), 5 ÷åëîâåê- èäàðóáèöèí ñ äåêñàìåòàçîíîì, 8 ÷åëîâåê- äðóãèå ñõåìû ÕÒ ( Cph+P, M+P). Íà ôîíå èíäóêöèîííîé òåðàïèè ïî ñõåìå VAD-D-D ó 5 áîëüíûõ îòìå÷åíà ïðîãðåññèÿ çàáîëåâàíèÿ (19,2%), ó 21 áîëüíîãî ïîëó÷åí îòâåò ( 10 áîëüíûõ (38,4%)- ïîëíàÿ ðåìèññèÿ (CR), ó 11 áîëüíûõ ( 42,3%) – ÷àñòè÷íàÿ ðåìèññèÿ PR). Íà ôîíå èíäóêöèîííîé òåðàïèè èäàðóáèöèíîì ñ äåêñàìåòàçîíîì ó âñåõ áîëüíûõ ( 5) ïîëó÷åíû PR, â òîì ÷èñëå, ó 3 áîëüíûõ- î÷åíü õîðîøèé îòâåò- RR èëè nCR). Èíòåíñèôèêàöèÿ ðåìèññèè ïðîâîäèëàñü ó 19 áîëüíûõ, íå äîñòèãøèõ ïîëíîé ðåìèññèè íà ôîíå èíäóêöèîííîé òåðàïèè: 13 ïàöèåíòîâ ïîëó÷àëè ÏÕÒ ïî ñõåìå Dexa-BEAM ( äåêñàìåòàçîí, BCNU, ýòàïîçèä, öèòîçàð, ìåëôàëàí): 1 êóðñ - 7 ÷åëîâåê, 2 êóðñà â êà÷åñòâå èíòåíñèôèêàöèè – 6 ÷åëîâåê; 4 ïàöèåíòà â êà÷åñòâå èíòåíñèôèêàöèè ðåìèññèè ïîëó÷àëè âûñîêîäîçíûé öèêëîôîñôàí ( 1,5-3.0 ã/ì2), 1 áîëüíîé - àëêåðàí 50 ìã/ì2, 1 áîëüíîé- ñõåìó IEV (èôîñôîìèä, ýòàïîçèä, ýïèðóáèöèí). Íà ôîíå îäíîãî êóðñà DexaBEAM èìåëà ìåñòî ïðîãðåññèÿ ó 1 áîëüíîãî, CR–0, PR-4, stab-1. Ïîñëå 2 êóðñîâ DexaBEAM - ó 4 áîëüíûõ ïîëó÷åíà CR, ó 2-PR. Òåðàïèÿ âûñîêèìè äîçàìè öèêëîôîñôàíà ó âñåõ 4 áîëüíûõ ïðèâåëà ê CR. Èíòåíñèôèêàöèÿ àëêåðàíîìPR.Òðàíñïëàíòàöèÿ ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê â êà÷åñòâå êîíñîëèäàöèè ðåìèññèè ïðîâîäèëàñü ó 16 ïàöèåíòîâ ( ÀÒÊÌ-6 ÷åëîâåê, ÀÒÏÑÊ-10 ÷åëîâåê), â òîì ÷èñëå ó 2 ïàöèåíòîâ- äâîéíàÿ àóòîòðàíñïëàíòàöèÿ. Ó 9 ïàöèåíòîâ àóòîòðàíñïëàíòàöèÿ ïðîâîäèëàñü â CR, ó 7- â PR.  äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ – 5 ÷åëîâåê óìåðëî, â ò.÷.1 ÷åëîâåê- â CR, 11 ïàöèåíòîâ-æèâû. Òðàíñïëàíòàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü –0%.  ãðóïïå áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ÒÃÑÊ íå ïðîâîäèëàñü, (18 ÷åëîâåê)- áåññîáûòèéíàÿ âûæèâàåìîñòü –EFS- ñîñòàâèëà 21,1%, â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ÒÃÑÊ ( 16 ÷åëîâåê)- EFS-ñîñòàâèëà 30,3%. Çàêëþ÷åíèå: ÷àñòîòà ïîëíûõ ðåìèññèé ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ñõåìó VAD-D-D â êà÷åñòâå èíäóêöèîííîé òåðàïèè , âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ èíäóêöèîííîé òåðàïèåé ïî ñõåìå èäàðóáèöèíîì+ äåêñàìåòàçîí.(p <0,05). êà÷åñòâå èíòåíñèôèêàöèè ðåìèññèè ðåæèì Dexa BEAM ïðåäñòàâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì, íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû ( ÷àñòîòà CR) ïîëó÷åíû ïîñëå 2-õ êóðñîâ (p < 0,05).Âûñîêîäîçíûé öèêëîôîñôàí â êà÷åñòâå ðåæèìà èíòåíñèôèêàöèè ñðàâíèì ïî ýôôåêòèâíîñòè ñ äâóìÿ êóðñàìè DexaBEAM ( p=0,11) ïðè ìåíüøåé òîêñè÷íîñòè è ñòîèìîñòè òåðàïèè. Áåññîáûòèéíàÿ âûæèâàåìîñòü â ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷èâøèõ â êà÷åñòâå êîíñîëèäàöèè ðåìèññèè ÀÒÃÑÊ âûøå ïî ñðàâíåíèþ â ãðóïïîé áîëüíûõ áåç ÀÒÏÑÊ (p < 0,05). 34 7. ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÒÀËÈÄÎÌÈÄÀ ÏÐÈ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÅ. Waage A. Îòäåëåíèå ãåìàòîëîãèè, ìåäèöèíñêèé îòäåë, Ãîñïèòàëü ñâ. Îëàôà, Òðîíõåéì, Íîðâåãèÿ. anders.waage@medisin.ntnu.no Òàëèäîìèä áûë óäàëåí ñ ðûíêà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ â 1960 ã. â õîäå îäíîãî èç êðóïíåéøèõ ñêàíäàëîâ â èñòîðèè ôàðìàêîòåðàïèè: îê. 10 òûñ äåòåé, ìàòåðè êîòîðûõ ïðèíèìàëè ýòîò ïðåïàðàò, ðîäèëèñü ñ òÿæåëûìè äåôåêòàìè êîíå÷íîñòåé. Íåñìîòðÿ íà äóðíóþ ðåïóòàöèþ, òàëèäîìèä ïðîäîëæàëè èíòåíñèâíî èçó÷àòü, â ðåçóëüòàòå ÷åãî áûëè îáíàðóæåíû èíòåðåñíûå èììóíîìîäóëèðóþùèå, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå è àíòèàíãèîãåííûå ñâîéñòâà ýòîãî âåùåñòâà.  1998 ã. áûëî ïîêàçàíî, ÷òî òàëèäîìèä ïîäàâëÿåò ðîñò ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû (ÌÌ). Ïîçæå ýòè äàííûå ïîäòâåðäèëèñü â ðÿäå èññëåäîâàíèé. Èçó÷àëèñü ïðåèìóùåñòâåííî òÿæåëûå áîëüíûå, ðåçèñòåíòíûå ê ìåëôàëàíó. Ýòè èññëåäîâàíèÿ íå áûëè ðàíäîìèçèðîâàííûìè è âêëþ÷àëè 10 – 169 áîëüíûõ. Ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îöåíèâàëè ïî ñíèæåíèþ Ì-êîìïîíåíòà, â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ èçó÷àëñÿ òàêæå êëèíè÷åñêèé îòâåò. Ïåðâîå èññëåäîâàíèå ïîäîáíîãî ðîäà (Barlogie et al) âêëþ÷àëî 169 áîëüíûõ, ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë 2 ãîäà. Ñêàíäèíàâñêàÿ ãðóïïà ïî èçó÷åíèþ ìèåëîìíîé áîëåçíè (The Nordic Myeloma Study Group, NMSG) â 1999-2000 ãã. ïðîâåëà èññëåäîâàíèå 65 ïàöèåíòîâ, ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë 3 ãîäà.  öåëîì, èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè òàëèäîìèäà ïðè ÌÌ ïîçâîëèëî ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû: 1.Îêîëî 30% áîëüíûõ, ðåçèñòåíòíûõ ê êîìáèíàöèè ìåëôàëàíà è ïðåäíèçîíà, ÷óâñòâèòåëüíû ê òàëèäîìèäó. Ó 5-10% èç íèõ íàáëþäàåòñÿ î÷åíü õîðîøèé (ïîëíûé) îòâåò íà ëå÷åíèå. 2. Òàëèäîìèä ìîæíî êîìáèíèðîâàòü ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè, ÷òî óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó îòâåòà , íî îäíîâðåìåííî è ÷àñòîòó ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. 3. Íàëè÷èå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ïðåïàðàòó îïðåäåëÿåòñÿ ÷åðåç 1-3 íåä ëå÷åíèÿ. 4. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýôôåêòà íåîäèíàêîâà ó ðàçíûõ ïàöèåíòîâ, â èññëåäîâàíèè NMSG 32% áîëüíûõ áûëè æèâû ÷åðåç 2 ãîäà. 5. Ýôôåêò òàëèäîìèäà, êîíå÷íî, íàáëþäàåòñÿ è ïðè ïðèìåíåíèè åãî ó ðàíåå íå ëå÷åííûõ áîëüíûõ. Îäíàêî äëÿ ñðàâíåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè òàëèäîìèäà è ìåëôàëàíà íåîáõîäèìû ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ. 6. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû òàëèäîìèäà çíà÷èòåëüíû, îê. 30% ïàöèåíòîâ âûíóæäåíû ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå èç-çà çàïîðîâ, ñîíëèâîñòè, ïðîÿâëåíèé íåéðîïàòèè èëè îáùåãî äèñêîìôîðòà. 7. Äîçû ïðåïàðàòà, ïðèìåíÿåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ ÌÌ, ñîñòàâèëè 50-800 ìã â äåíü. Âåëè÷èíà îïòèìàëüíîé äîçû íåèçâåñòíà, îäíàêî íàçíà÷åíèå áîëåå 200 ìã/äåíü, ïî-âèäèìîìó, íå ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì. Ðåêîìåíäàöèè: Òàëèäîìèä ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí äëÿ ëå÷åíèÿ ÌÌ â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà 2-é î÷åðåäè (èëè ïîçæå). Åñëè íå ïðîèñõîäèò ñíèæåíèÿ êîíöåíòðàöèè ìîíîêëîíàëüíîãî áåëêà â òå÷åíèå 4 íåäåëü, ïðåïàðàò ñëåäóåò ñ÷èòàòü íåýôôåêòèâíûì ó äàííîãî ïàöèåíòà è îòìåíèòü. 35 8. ÀÍÀËÈÇ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÆÈÇÍÈ È ÑÒÎÈÌÎÑÒÈ ÏÐÈ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÅ. Wisloff F.G. Îòäåëåíèå ãåìàòîëîãèè, Óëëåâàëüñêèé óíèâåðñèòåòñêèé ãîñïèòàëü, Îñëî, Íîðâåãèÿ, Íîðâåæñêàÿ Ãðóïïà ïî Èçó÷åíèþ Ìèåëîìû (NMSG). Ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà (ÌÌ) – çàáîëåâàíèå ñ õàðàêòåðíûìè ñèìïòîìàìè. Íàèáîëåå çíà÷èìûå èç íèõ – ñêåëåòíûå áîëè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü è ñíèæåííàÿ ôèçè÷åñêàÿ è ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ðåçèñòåíòíîñòü.  îáùåé ñëîæíîñòè, ýòè ñèìïòîìû âåäóò ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ êà÷åñòâà æèçíè.  òî æå âðåìÿ, íåêîòîðûå âàðèàíòû òåðàïèè, êîòîðûå áûëè ïðîòåñòèðîâàíû è ââåäåíû â ïðàêòèêó ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè, ìîãóò ñàìè èíäóöèðîâàòü çíà÷èòåëüíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû â îòíîøåíèè êà÷åñòâà æèçíè. Ïðèìåðàìè ìîãóò ïîñëóæèòü èíòåðôåðîí, âûñîêîäîçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ñ àóòîëîãè÷íîé òðàíñïëàíòàöèåé, òàëèäîìèä.  ñâÿçè ñ ýòèì, öåëè êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé íå äîëæíû îãðàíè÷èâàòüñÿ àíàëèçîì îòâåòà íà òåðàïèþ, åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ è îáùåé âûæèâàåìîñòüþ. Âàæíûé ìîìåíò – âêëþ÷åíèå ïîíÿòèÿ êà÷åñòâà æèçíè, õàðàêòåðèçóåìîå ñàìèìè ïàöèåíòàìè â ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííûõ àíêåòàõ. Ñåâåðíàÿ Ãðóïïà ïî èçó÷åíèþ Ìèåëîìû (NMSG) âêëþ÷èëà îöåíêó êà÷åñòâà æèçíè â íåñêîëüêî ôàç II è III ýòàïîâ íàó÷íûõ èñïûòàíèé ñ 1990ã.  Îñëî áûë ñîçäàí ñåêðåòàðèàò ïî îöåíêå êà÷åñòâà æèçíè. Èñïîëüçîâàëàñü àíêåòà, ðàçðàáîòàííàÿ Åâðîïåéñêîé Îðãàíèçàöèåé ïî Èçó÷åíèþ è Ëå÷åíèþ Ðàêà (EORTC QLQ-C30). Áûëà ñîçäàíà ïðîãðàììà äàííûõ, êîòîðàÿ ðåãèñòðèðîâàëà ïàöèåíòîâ â ìîìåíò äèàãíîñòèêè è ïðîâîäèëà îïðîñû ÷åðåç ðåãóëÿðíûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè. Çàïîëíåííûå àíêåòû ñêàíèðîâàëèñü è àâòîìàòè÷åñêè çàíîñèëèñü â áàçó äàííûõ. NMSG ïðîâåëà òåðàïåâòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñ èíòåãðèðîâàííîé àíêåòîé â Ãåðìàíèè, Ôèíëÿíäèè, Íîðâåãèè è Øâåöèè ïî÷òè 600 ïàöèåíòîâ è áîëåå ÷åì 90% ñîãëàñèé. Áûëî óñòàíîâëåíî òåñíîå ñîòðóäíè÷åñòâî ñ Ãðóïïîé Êà÷åñòâà Æèçíè EORTC .  ýòîì èññëåäîâàíèè áûëè ñîáðàíû äàííûå ïî èñïîëüçîâàíèþ ðåñóðñîâ. Ñîâìåñòíî ñ ýêñïåðòàìè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ áûë ïðîâåäåí àíàëèç ñòîèìîñòè ðàçëè÷íûõ âèäîâ òåðàïèè, âêëþ÷àÿ èíòåðôåðîí è èíòåíñèâíóþ õèìèîòåðàïèþ ñ ïåðåñàäêîé ñòâîëîâûõ êëåòîê.  ýòîì ïëàíå ìîãóò áûòü áûñòðî ðàçðàáîòàíû íîâûå ïðèíöèïû òåðàïèè, îñíîâàííûå íå òîëüêî íà òðàäèöèîííûõ õàðàêòåðèñòèêàõ, òàêèõ êàê îòâåò íà òåðàïèþ, åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòü è îáùåé âûæèâàåìîñòü, íî òàêæå íà ýôôåêòàõ âîçäåéñòâèÿ òåðàïèè íà êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà è ñòîèìîñòè ëå÷åíèÿ. Îñíîâíûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ: 1. EORTC QLQ-C30 àíêåòà – íàäåæíûé è ïîëíîöåííûé èíñòðóìåíò äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà æèçíè ïðè ìèåëîìå. 2.  ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè, èíòåðôåðîí à-2b èñïîëüçîâàâøèéñÿ â äîïîëíåíèå ê ìåëôàëàíó è ïðåäíèçîëîíó â èíäóêöèîííûõ è ïîääåðæèâàþùèõ êóðñàõ òåðàïèè, ïðèâîäèë ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ êà÷åñòâà æèçíè (QoL) â ïåðâûé ãîä(2). Ïîñëå ïåðâîãî ãîäà íå îòìå÷àëîñü ðàçëè÷èé â êàêèõ-ëèáî õàðàêòåðèñòèêàõ êà÷åñòâà æèçíè; òåì íå ìåíåå, 36 òîëüêî 60% ïàöèåíòîâ ïðîäîëæàëè ïðèíèìàòü ïðåïàðàòû ïîñëå 24 ìåñÿöåâ. Íå áûëî îòìå÷åíî óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè â àññîöèàöèè ñ 5-6 ôàçàìè ïëàòî â ãðóïïàõ, ïîëó÷àâøèõ èíòåðôåðîí. 3. Áûë ïðîâåäåí àíàëèç ñòîèìîñòè ëå÷åíèÿ â òå÷åíèè 3õ ìåñÿöåâ (ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èìî) â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ èíòåðôåðîí (3). Ñòîèìîñòü ãîäà æèçíè ñ óñòàíîâëåííûì êà÷åñòâîì: Quality Adjusted Life Year(QALY) áûëà æåñòêî îïðåäåëåíà â ñóììó 110.000 $, ÷òî íå ñ÷èòàëîñü ýôôåêòèâíîé ñòîèìîñòüþ. Ýòà ñòàòüÿ òàêæå îïèñûâàåò ìåòîä òðàíñôîðìàöèè ìíîæåñòâà ìîìåíòîâ, õàðàêòåðèçóþùèõ êà÷åñòâî æèçíè â îäèíî÷íóþ îöåíî÷íóþ øêàëó 0-1. 4. Êà÷åñòâî æèçíè (ôèçè÷åñêèå ôóíêöèè) îöåíèâàâøèåñÿ ïåðåä è âî âðåìÿ õèìèîòåðàïèè áûëè íåçàâèñèìûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì äëÿ îöåíêè âûæèâàåìîñòè ïðè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìå (4). 5.  ïîïóëÿöèè, âêëþ÷åííîé â èññëåäîâàíèå, NMSG îáíàðóæèëà ëó÷øóþ âûæèâàåìîñòü â ãðóïïå, ïîëó÷èâøåé âûñîêîäîçíóþ òåðàïèþ ñ ïîääåðæêîé àóòîëîãè÷íûìè ñòâîëîâûìè êëåòêàìè ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íîé õèìèîòåðàïèåé.  òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ìåñÿöåâ òåðàïèè, ïàöèåíòû â ãðóïïå èíòåíñèâíîé òåðàïèè èìåëè â ñðåäíåì áîëåå íèçêèå îöåíêè êà÷åñòâà æèçíè â îáùåì, à òàêæå îòìå÷àëñÿ çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèå îöåíêè ïîòåðè àïïåòèòà (5). Íà 12é è 24é ìåñÿöà êà÷åñòâî æèçíè áûëî îäèíàêîâûì ñ ïàöèåíòàìè êîíòðîëüíîé ãðóïïû, íà 36é ìåñÿö íàìå÷àëàñü òåíäåíöèÿ ê óìåíüøåíèþ óòîìëÿåìîñòè, áîëåé, òîøíîòû è ïîòåðè àïïåòèòà â ãðóïïå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïðè ýòîì, 18 – ìåñÿ÷íàÿ âûæèâàåìîñòü àññîöèèðîâàëàñü ñ õîðîøèì êà÷åñòâîì æèçíè. 6. Ñòîèìîñòü Óñòàíîâëåííîãî Êà÷åñòâà Æèçíè çà Ãîä (QALY) (îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü 1,2 QALY) ïðè äàííîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè áûëà óñòàíîâëåíà íà óðîâíå NOK 249.000 (27.000$), ÷òî âïîëíå àäåêâàòíî äëÿ äàííîãî âèäà òåðàïèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå âîçäåéñòâèÿ íà êà÷åñòâî æèçíè òåðàïèè áèôîñôîíàòàìè è/èëè òàëèäîìèäîì. Ëèòåðàòóðà: (1) Wisloff F, Eika S, Hippe E, Hjorth M, Holmberg E, Kaasa S et al. Measurement of health-related quality of life in multiple myeloma. Nordic Myeloma Study Group. British Journal of Haematology 1996; 92(3):604-613. (2) Wisloff F, Hjorth M, Kaasa S, Westin J. Effect of interferon on the health-related quality of life of multiple myeloma patients: results of a Nordic randomized trial comparing melphalan-prednisone to melphalan-prednisone + alpha-interferon. The Nordic Myeloma Study Group. British Journal of Haematology 1996; 94(2):324-332. (3) Nord E, Wisloff F, Hjorth M, Westin J. Cost-utility analysis of melphalan plus prednisone with or without interferon-alpha 2b in newly diagnosed multiple myeloma. Results from a randomised controlled trial. Pharmacoeconomics 1997; 12(1):89-103. (4) Wisloff F, Hjorth M. Health-related quality of life assessed before and during chemotherapy predicts for survival in multiple myeloma. Nordic Myeloma Study Group. British Journal of Haematology 1997; 97(1):29-37. (5) Gulbrandsen N, Wisloff F, Brinch L, Carlson K, Dahl IM, Gimsing P et al. Health-related quality of life in multiple myeloma patients receiving high-dose chemotherapy with autologous blood stem-cell support. Medical Oncology 2001; 18(1):65-77. (6) Gulbrandsen N, Wisloff F, Nord E, Lenhoff S, Hjorth M, Westin J et al. Cost-utility analysis of high-dose melphalan with autologous blood stem cell support vs. melphalan plus prednisone in patients younger than 60 years with multiple myeloma. European Journal of Haematology 2001; 66(5):328-336. 37 9. ÎÏÛÒ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß ÒÀËÈÄÎÌÈÄÀ È ÂÀÊÖÈÍÛ ÍÀ ÎÑÍÎÂÅ ÀÓÒÎËÎÃÈ×ÍÛÕ ÄÅÍÄÐÈÒÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ Ó ÁÎËÜÍÎÃÎ Ñ ÐÅÖÈÄÈÂÎÌ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÛ ÏÎÑËÅ ÀÓÒÎËÎÃÈ×ÍÎÉ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊÐÎÂÅÒÂÎÐÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ. Êðþ÷êîâà È.Â. 1, Ëèñóêîâ È.À. 2, Êóëàãèí À.Ä. 2, Ñèçèêîâà Ñ.À. 1, Ãèëåâè÷ À.Â. 1, Ëåïëèíà Î.Þ. 1, ×åðíûõ Å.Ð. 1, Êîçëîâ Â.À.1 1 Èíñòèòóò êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè ÑÎ ÐÀÌÍ, Íîâîñèáèðñê, 2Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ, Íîâîñèáèðñê. Âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû (ÌÌ) ñ ðåöèäèâîì çàáîëåâàíèÿ ïîñëå âûñîêîäîçíîé ïîëèõèìèîòåðàïèè ñ àóòîëîãè÷íîé òðàíñïëàíòàöèåé ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê (ÀÒÑÊÊ) äîñòàòî÷íî îãðàíè÷åíû. Èñïîëüçîâàíèå õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü êðàòêîâðåìåííûé ýôôåêò ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, îäíàêî, â ñëó÷àÿõ ïëàçìîáëàñòíîé òðàíñôîðìàöèè ïðèìåíåíèå õèìèîòåðàïèè áåñïåðñïåêòèâíî.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ëåò ðàçðàáàòûâàþòñÿ àëüòåðíàòèâíûå ïîäõîäû ê òåðàïèè ðåôðàêòåðíîé ÌÌ. Îäíèì èç òàêèõ ïîäõîäîâ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå òàëèäîìèäà. Äðóãèì íàïðàâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ èììóíîòåðàïèÿ, îñíîâàííàÿ íà èììóíèçàöèè áîëüíûõ ÌÌ àóòîëîãè÷íûìè äåíäðèòíûìè êëåòêàìè, êóëüòèâèðîâàííûìè ñ îïóõîëåâûìè àíòèãåíàìè. Ìû ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé èñïîëüçîâàíèÿ òàëèäîìèäà è âàêöèíîòåðàïèè ó áîëüíîãî Ã., 38 ëåò ñ ðåöèäèâîì ÌÌ ïîñëå ÀÒÑÊÊ. Äèàãíîç ÌÌ, III ñòàäèÿ, âàðèàíò Áåíñ-Äæîíñà óñòàíîâëåí â ñåíòÿáðå 2000 ãîäà.  êîñòíîì ìîçãå – 47,5% ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, ïðîòåèíóðèÿ Áåíñ-Äæîíñà áîëåå 5ã â ñóòêè, àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, âûðàæåííûé îñòåîäåñòðóêòèâíûé ïðîöåññ, ãèïåðêàëüöåìèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïàöèåíò ïîëó÷èë 4 êóðñà ïîëèõèìèîòåðàïèè (VMmPõ2, VÀmPõ2), âêëþ÷àþùèå Ìåòèëïðåäíèçîëîí - 67,5 ìã/ êã/êóðñ, Âèíêðèñòèí 0,5 ìã/ñóòêè, Ìåëüôàëàí èëè Àäðèàáëàñòèí 10 ìã/ì2 â ñóòêè â âèäå êðóãëîñóòî÷íûõ èíôóçèé 1-4 äíè. Ïîñëå 3-õ êóðñîâ äîñòèãíóòà ðåìèññèÿ çàáîëåâàíèÿ.  êà÷åñòâå êîíñîëèäàöèè ðåìèññèè áîëüíîìó áûë ïðîâåäåí êóðñ âûñîêîäîçíîãî Ìåëüôàëàíà 200ìã/ì2 ñ àóòîëîãè÷íîé òðàíñïëàíòàöèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê è êîñòíîãî ìîçãà (26.01.01).  òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ÀÒÑÊÊ ïàöèåíò ïîëó÷àë òåðàïèþ èíòåðôåðîíîì-àëüôà (ÈÍÔ-α) (Ðîôåðîí-À, Ô.Õîôôìàíí-Ëÿ Ðîø, 3 ìèëëèîíà ÌÅ 3 ðàçà â íåäåëþ) è ïîñòîÿííî êàæäûå 6 íåäåëü áîëüíîìó ââîäèëèñü áèôîñôîíàòû (Áîíäðîíàò, Ô.Õîôôìàíí-Ëÿ Ðîø, 2 ìã). Ïîëíàÿ ðåìèññèÿ ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå 17 ìåñÿöåâ.  àïðåëå 2002 ãîäà äèàãíîñòèðîâàí ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ (â êîñòíîì ìîçãå 89% ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, ïðîòåèíóðèÿ ÁåíñÄæîíñà áîëåå 2 ã â ñóòêè). Ïî ïîâîäó ðåöèäèâà áîëüíîé ïîëó÷èë 2 êóðñà ÌÐ (Ìåëüôàëàí 18 ìã/ä è Ïðåäíèçîëîí 120 ìã/ä 1-4 äíè). 38  äèíàìèêå íàáëþäàëîñü óãëóáëåíèå àíåìèè (ãåìîãëîáèí ìåíåå 60 ã/ë), íàðàñòàíèå òðîìáîöèòîïåíèè (òðîìáîöèòû ìåíåå 20õ109/ë), ïîÿâëåíèå òÿæåëîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ðàçâèòèå âûñîêîé òðàíñôóçèîííîé çàâèñèìîñòè. Ïî äàííûì ìèåëîãðàììû îò 22.08.02 çàðåãèñòðèðîâàíà òðàíñôîðìàöèÿ â ïëàçìîáëàñòíûé âàðèàíò ÌÌ (85% ïëàçìîáëàñòîâ). Íà÷àòà òåðàïèÿ Òàëèäîìèäîì 200ìã â ñóòêè è èììóíîòåðàïèÿ ñ èñïîëüçîâàíèå äåíäðèòíûõ êëåòîê (ÄÊ). Àóòîëîãè÷íûå ÄÊ ãåíåðèðîâàëèñü èç ìîíîíóêëåàðíûõ êëåòîê ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïóòåì êóëüòèâèðîâàíèÿ ïðèëèïàþùèõ ê ïëàñòèêó ìîíîöèòîâ ñ ãðàíóëîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíûì êîëîíèåñòèìóëèðóþùèì ôàêòîðîì ðîñòà (ÃÌ-ÊÑÔ) è ÈÍÔ-α. Ïîëó÷åííûå ÄÊ ìåòèëèñü îïóõîëåâûì àíòèãåíîì (â êà÷åñòâå àíòèãåíà áûë èñïîëüçîâàí ëèçàò îïóõîëåâûõ êëåòîê) è ïîäâåðãàëèñü êðèîêîíñåðâèðîâàíèþ.  ïîñëåäóþùåì ïðîâîäèëàñü èììóíèçàöèÿ ÄÊ â êîëè÷åñòâå 6-10õ106 ñ êðàòíîñòüþ 1 ðàç â äâå íåäåëè (6 âàêöèíàöèé) è çàòåì 1 ðàç â ìåñÿö (4 âàêöèíàöèè). Ïîñëå 2-õ ìåñÿöåâ òåðàïèè îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé êðîâè (ãåìîãëîáèí áîëåå 80 ã/ë, òðîìáîöèòû áîëåå 50õ109/ë), îòñóòñòâèå òðàíñôóçèîííîé çàâèñèìîñòè. Ïîñëå 4-õ ìåñÿöåâ òåðàïèè íàáëþäàåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ïîêàçàòåëåé êðîâè (ãåìîãëîáèí áîëåå 110 ã/ë, òðîìáîöèòû áîëåå 100õ109/ë), ïî äàííûì ìèåëîãðàììû óìåíüøåíèå ÷èñëà ïëàçìîáëàñòîâ äî 40%. Ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íà ïðèåì òàëèäîìèäà è íà ââåäåíèå êëåòîê íå îòìå÷åíî, ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïàöèåíò ïðîäîëæàåò ïîëó÷àòü Òàëèäîìèä è Áîíäðîíàò, ïîêàçàòåëè êðîâè îñòàþòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûìè, ïàöèåíò íå íóæäàåòñÿ â òðàíñôóçèîííîé ïîääåðæêå, ñîõðàíÿåòñÿ ïëàòî-ôàçà çàáîëåâàíèÿ.  çàêëþ÷åíèè ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èñïîëüçîâàííûå íàìè ïîäõîäû ïîçâîëèëè íå òîëüêî äîáèòüñÿ ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà, íî è îáåñïå÷èëè àäåêâàòíîå êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà â òå÷åíèå 8 ìåñÿöåâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âàæíûì ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ðåçèñòåíòíûìè ôîðìàìè çàáîëåâàíèÿ. 39 10. ÎÏÛÒ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß ÏÐÎÃÐÀÌÌÛ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ VMmP  ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÎÉ. Êðþ÷êîâà È.Â. 1, Ëèñóêîâ È.À. 2, Êóëàãèí À.Ä. 2, Ñèçèêîâà Ñ.À. 1, Ãèëåâè÷ À.Â.1, Êîçëîâ Â.À.1 1 Èíñòèòóò êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè ÑÎ ÐÀÌÍ, Íîâîñèáèðñê; 2Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ, Íîâîñèáèðñê.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäëîæåíî ìíîãî ðàçëè÷íûõ ïðîãðàìì õèìèîòåðàïèè áîëüíûõ ñ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé (ÌÌ), îäíàêî, çîëîòûì ñòàíäàðòîì ïåðâîé ëèíèè îñòàåòñÿ ñõåìà ÌÐ (ìåëüôàëàí è ïðåäíèçîëîí). Ýôôåêòèâíîñòü äðóãèõ êîìáèíàöèé îöåíèâàåòñÿ â ñðàâíåíèè ñ ïðîãðàììîé ÌÐ.  íàøåì îòäåëåíèè èñïîëüçóåòñÿ ïðîãðàììà VMmP, âêëþ÷àþùàÿ âûñîêèå äîçû Ìåòèëïðåäíèçîëîíà - 67,5 ìã/êã/êóðñ, Âèíêðèñòèí 2 ìã/êóðñ â âèäå êðóãëîñóòî÷íûõ èíôóçèé è Ìåëôàëàí 40 ìã/ì2/êóðñ per os 1-4 äíè. Ïî äàííîìó ïðîòîêîëó áûëî ïðîëå÷åíî 16 ïàöèåíòîâ (11Ì/5Æ, ñðåäíèé âîçðàñò 56 ëåò [36-68]). Âàðèàíò IgG ìèåëîìû èìåëñÿ ó 10, IgA – ó 4-õ, Áåíñ-Äæîíñà – ó 2-õ ïàöèåíòîâ. Ó 12 ïàöèåíòîâ èìåëàñü III ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ, ó 4- II ñòàäèÿ ñ ïðîãðåññèåé. Âñå ïàöèåíòû èìåëè ìíîæåñòâåííûå äåñòðóêöèè êîñòåé, ó 4 áûëè ïðîÿâëåíèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êàæäûé ïàöèåíò ïîëó÷èë íå ìåíåå 2-õ êóðñîâ VMmP. Ïî îêîí÷àíèè VMmP òåðàïèè ïàöèåíòû ïðîäîëæàëè ïîëó÷àòü êóðñû ÌÐ. Ðåãðåññèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (óìåíüøåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, íîðìàëèçàöèÿ óðîâíÿ êàëüöèÿ, ñíèæåíèå êðåàòèíèíà, óëó÷øåíèå ñîìàòè÷åñêîãî ñòàòóñà) íàáëþäàëàñü óæå ïîñëå 1-ãî êóðñà òåðàïèè. Îòâåò íà òåðàïèþ îöåíèâàëñÿ ïî êðèòåðèÿì SWOG ïî îêîí÷àíèè 2-ãî êóðñà VMmP. Áîëåå 25% ñíèæåíèå óðîâíÿ ïàðàïðîòåèíà áûëî îòìå÷åíî ó 14/16 ïàöèåíòîâ (87%). Ó 2 ïàöèåíòîâ (12%) óðîâåíü ïàðàïðîòåèíà ñíèçèëñÿ áîëåå ÷åì íà 75%. 6 ïàöèåíòîâ (37%) äîñòèãëè ïîëíîé ðåìèññèè. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îòâåòà ñîñòàâèëà 22 ìåñÿöà (8-72 ìåñÿöåâ). Òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû 2-3 ñòåïåíè (îöåíåíî 35 êóðñîâ) íàáëþäàëèñü â 20% ñëó÷àåâ (íåéòðîïåíèÿ III ñòåïåíè –1, ýíòåðîïàòèÿ –1, îáîñòðåíèå ãàcòðîäóîäåíèòà – 3, ñòåðîèäíûé ñàõàðíûé äèàáåò – 2). Ó 3/16 ïàöèåíòîâ (19%) ðàçâèëèñü èíôåêöèè (ïíåâìîíèÿ-2, êàíäèäîçíûé ìóêîçèò-1). Õîòÿ èñïîëüçîâàíèå ïðîòîêîëà VMmP íå óëó÷øèëî ïîêàçàòåëåé âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ ÌÌ, è ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ ñîñòàâèëà 35 ìåñÿöåâ, äàííàÿ ïðîãðàììà ïðîäåìîíñòðèðîâàëà ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàíäàðòíîé òåðàïèåé ÌÐ. Ñðàâíèâàÿ ðåçóëüòàòû VMmP òåðàïèè è ïðîãðàììû ÌÐ (ãðóïïà èñòîðè÷åñêîãî êîíòðîëÿ), ñëåäóåò îòìåòèòü áîëåå âûñîêèé ïðîöåíò îòâåòà íà òåðàïèþ (87% vs 60%) è ÷àñòîòû äîñòèæåíèÿ ïîëíûõ ðåìèññèé (37% vs 13%). Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü áûñòðîå êóïèðîâàíèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íà ïðîòîêîëå VMmP, ÷òî ñóùåñòâåííî óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñ âûðàæåííûì îñòåîäåñòðóêòèâíûì ïðîöåññîì. 40 11. ÏÐÅÄÈÊÒÎÐÛ ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÐÎÂÀÍÈß ÌÈÅËÎÌÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÌÈÅËÎÌÍÎÉ ÍÅÔÐÎÏÀÒÈÅÉ. Äîìíèêîâà Í.Ï., Øàáóðîâà Ë.Ô. Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Ãîñóäàðñòâåííàÿ Íîâîñèáèðñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, Íîâîñèáèðñê. Ïîðàæåíèå ïî÷åê ïðè ìèåëîìíîé áîëåçíè ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé ïðåäèêòîðîì ïëîõîãî ïðîãíîçà. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ôàêòîðîâ ïðîãíîçà â ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ñ ìèåëîìíîé íåôðîïàòèåé è áåç ìèåëîìíîé íåôðîïàòèè ïðîâåäåíà â íåñêîëüêèõ èññëåäîâàíèÿõ, ðåçóëüòàòû êîòîðûõ íåîäíîçíà÷íû. ×àñòîòà è ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ðÿäà ïðèçíàêîâ èññëåäîâàíî ó 79 ïàöèåíòîâ ñ ìèåëîìíîé áîëåçíüþ (58 áîëüíûõ ñ ìèåëîìíîé íåôðîïàòèåé è 21 ïàöèåíò áåç ìèåëîìíîé íåôðîïàòèè), ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ àëêèëèðóþùèìè ïðåïàðàòàìè (ìåëôàëàí èëè öèêëîôîñôàí â ñî÷åòàíèè ñ ïðåäíèçîëîíîì). Ó áîëüíûõ ñ ìèåëîìíîé íåôðîïàòèåé ÷àùå îòìå÷àëàñü ïðîãðåññèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè íàëè÷èè ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ: àãðåññèâíîå òå÷åíèå ìèåëîìíîé áîëåçíè (ð<0,001), îáùåñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ >=2 áàëëà ïî ECOG <= (ð=0,002), êîëè÷åñòâî ïàòîëîãè÷åñêèõ èììóíîãëîáóëèíîâ >15% (ð=0,045), óðîâåíü êðåàòèíèíà êðîâè >150 ìêìîëü/ë (ð=0,029), óðîâåíü ìî÷åâèíû >10 ììîëü/ë (ð=0,013), ìî÷åâîé êèñëîòû >400 ìêìîëü/ë (ð=0,048), êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè <70 ìë/ìèí (ð=0,025), ãèïåðêàëèåìèÿ (ð=0,013), óðîâåíü ãåìîãëîáèíà <115 ã/ë (ð=0,011), êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè <3õ1012/ë (ð=0,010), òðîìáîöèòîâ <170õ109/ë (ð=0,040), ëèìôîöèòîâ <30 % (ð=0,008), èçìåíåíèÿ ìèåëîãðàììû – ñíèæåííîå êîëè÷åñòâî ìåòàìèåëîöèòîâ <1% (ð=0,026), ëèìôîöèòîâ <4,3 % (ð=0,008), ïðîïëàçìîöèòîâ >30% (ð=0,005). Ó ïàöèåíòîâ áåç ìèåëîìíîé íåôðîïàòèè ïåðå÷èñëåííûå âûøå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè íå áûëè ñâÿçàíû ñ ðèñêîì ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïðåäèêòîðû ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèåëîìíîé áîëåçíè íà ôîíå òåðàïèè àëêèëèðóþùèìè ïðåïàðàòàìè îòëè÷àþòñÿ â ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ñ íàëè÷èåì ìèåëîìíîé íåôðîïàòèè è áåç ìèåëîìíîé íåôðîïàòèè. 41 12. ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÊÎÑÒÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ ÏÐÈ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÅ. Ðåõòèíà È.Ã., Áåëü÷åíêî Ä.È. Òâåðñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Òâåðü. Ïðè öèòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êîñòíîãî ìîçãà âûÿâëåíà ñïîñîáíîñòü ëåéêîöèòàðíûõ êëåòîê, ãëàâíûì îáðàçîì, ãðàíóëîöèòàðíîãî èëè ìîíîöèòàðíîãî ðÿäà îáðàçîâûâàòü êëåòî÷íûå àññîöèàöèè ñ ýðèòðîöèòàìè, íàïîìèíàþùèå ðîçåòêè.  ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèÿõ äîêàçàíà âîçìîæíîñòü ïðîíèêíîâåíèÿ ãèäðîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â ïðèëåæàùèå ýðèòðîöèòû ñ ïîñëåäóþùèì èõ ëèçèñîì. Ýòè êëåòî÷íûå àññîöèàöèè ïðåäëîæåíî íàçûâàòü ýðèòðîêëàçè÷åñêèìè êîñòíîìîçãîâûìè êëàñòåðàìè (ÝÊÊ). Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷åíèå êëåòî÷íîãî ñîñòàâà êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé (ÌÌ) â ñî÷åòàíèè ñ åãî êëàñòåðîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ. Îáñëåäîâàíî 42 áîëüíûõ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé ( ñðåäíèé âîçðàñò 60,5±1,44 ëåò) äî íà÷àëà öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè. Ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ îïðåäåëÿëàñü íà îñíîâàíèè îáùåïðèíÿòûõ êðèòåðèåâ B. Durie è S. Salmon. Íàðÿäó ñ ðóòèííûì êëèíè÷åñêèì è ëàáîðàòîðíûì îáñëåäîâàíèåì ïðîèçâîäèëñÿ ïîäñ÷åò ÝÊÊ â ïóíêòàòàõ êîñòíîãî ìîçãà íà 500 ìèåëîêàðèîöèòîâ. Ïðîñëåæåíà äèíàìèêà òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ â òå÷åíèå 2-õ ëåò îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ. Íå áûëî âûÿâëåíî ðàçëè÷èé â êîëè÷åñòâå ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ñòàäèÿìè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû (ÌÌ), ÷òî ïîäòâåðæäàåò íåðàâíîìåðíûé õàðàêòåð èõ ðàñïðåäåëåíèÿ. Îäíàêî ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêîå ñîäåðæàíèå ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê ( 51,6%), ÷åì ó áîëüíûõ ñ íîðìàëüíûì óðîâíåì êðåàòèíèíà ïëàçìû ( 12,6%; ð=0,004). Ïî-âèäèìîìó, ïðè ÌÌ ñ ñåêðåöèåé áåëêà Áåíñ-Äæîíñà ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ äèôôóçíàÿ èíôèëüòðàöèÿ êîñòíîãî ìîçãà ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè. Óñòàíîâëåíà òåñíàÿ ïðÿìàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó ÷èñëîì ÝÊÊ è êîëè÷åñòâîì öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü ó÷àñòèå èììóííûõ ìåõàíèçìîâ â èõ îáðàçîâàíèè. Îáíàðóæåíî, ÷òî ó áîëüíûõ ÌÌ ñ ìåíüøèì ñîäåðæàíèåì ÝÊÊ ÷àùå íàáëþäàëàñü ðåçèñòåíòíîñòü ê õèìèîòåðàïèè è áîëåå ðàííÿÿ ëåòàëüíîñòü. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èíòåíñèâíîñòü îáðàçîâàíèÿ ÝÊÊ õàðàêòåðèçóåò ñîäåðæàíèå öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ â ñûâîðîòêå áîëüíûõ ÌÌ è ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ãðàíóëîöèòîâ êîñòíîãî ìîçãà. 42 13. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß ÎËÈÃÎÊËÎÍÀËÜÍÎÉ ÌÈÅËÎÌÛ. Ñîñåëèÿ Ò., Ãàïðèíäàøâèëè Ý., Ãèðöàëàäçå Ä., Âàöàäçå Ò. Êàôåäðà ãåìàòîëîãèè Òáèëèññêîãî Ãîñ.ìåä.óíèâåðñèòåòà. Èíñòèòóò ãåìàòîëîãèè è òðàíñôóçèîëîãèè, Òáèëèñè, Ãðóçèÿ. gap_eka@hotmail.com Îëèãîêëîíàëüíàÿ ìèåëîìà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ðåäêèõ èììóíîõèìè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ìèåëîìíîé áîëåçíè, êîãäà ïàðàïðîòåèí ïðåäñòàâëåí â âèäå ñóáêëàññà èììóíîãëîáóëèíà. Èç îáñëåäîâàííûõ íàìè 659 áîëüíûõ G-ìèåëîìîé ó äâóõ áîëüíûõ âûÿâëåíà ïàðàïðîòåèíåìèÿ ñóáêëàññîâ IgG3 è IgG4. Ó îáåèõ áîëüíûõ îòìå÷àëèñü áîëè â êîñòÿõ, àíåìèÿ, ðåçêî óñêîðåííàÿ ÑÎÝ, ïëàçìîêëåòî÷íàÿ èíôèëüòðàöèÿ êîñòíîãî ìîçãà (ñîîòâåòñòâåííî, 19 è 22,5%). Áîëüíûå ïîñòóïèëè â 3-é ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Êîëè÷åñòâî îáùåãî áåëêà ñûâîðîòêè êðîâè áûëî óâåëè÷åíî íåçíà÷èòåëüíî (96 ã/ë è 93,2 ã/ë). Íà ýëåêòðîôîðåãðàììå áåëêîâ êðîâè â ãàììà-ôðàêöèè âûÿâëåí Ì-êîìïîíåíò, óðîâíè êîòîðîãî ñîîòâåòñòâîâàëè 14,8 ã/ë è 10,2 ã/ë. Êîíöåíòðàöèÿ «èíòàêòíîãî» IgG â ñûâîðîòêå áûëà óìåðåííî ïîíèæåííîé, â òî âðåìÿ êàê ñîäåðæàíèå IgÀ è IgÌ áûëè ðåçêî ñíèæåíû. Ñ ïîìîùüþ ìîíîñïåöèôè÷åñêèõ àíòèñûâîðîòîê íà ÈÝÔ-å èäåíòèôèöèðîâàíû ïàðàïðîòåèíû IgG3 è IgG4.  ìî÷å ó áîëüíûõ âûÿâëÿëñÿ áåëîê Áåíñ-Äæîíñà òèïà Ê. Êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ äàííûõ ñëó÷àåâ ÿâèëèñü åäèíè÷íûå îïóõîëåâûå óçëû (öèòîëîãè÷åñêè – ïëàçìîöèòîìà), ÷àñòûå èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðåâàëèðîâàëà òàêæå ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Íåñìîòðÿ íà íèçêóþ êîíöåíòðàöèþ ïàðàïðîòåèíîâ, ó áîëüíûõ ðåçêî ïðîÿâëÿëàñü íåäîñòàòî÷íîñòü àíòèòåë, è èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áûëà êîðîòêîé (ñîîòâåòñòâåííî 20 è 24 ìåñ.). 43 Ïðîáëåìû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ îñòðûõ ëåéêîçîâ. 1. FLT3 ËÈÃÀÍÄ È ÅÃÎ ÐÅÖÅÏÒÎÐ Â ÐÅÃÓËßÖÈÈ HDM2 ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ ÌÈÅËÎËÅÉÊÎÇÅ. Wergeland L., Hovland R., Doskeland A.P., Bruserud O.., Gjertsen B.T. Ìåäèöèíñêîå îòäåëåíèå, ñåêöèÿ ãåìàòîëîãèè, Óíèâåðñèòåòñêèé ãîñïèòàëü Õàóêëýíäà, Áåðãåí, Íîðâåãèÿ. Àäðåñ: Dr. Bjorn T. Gjertsen, Department of Medicine, Hematology section, Haukeland University Hospital, N-5021 Bergen, Norway. Îñòðûé ìèåëîëåéêîç (ÎÌË) õàðàêòåðèçóåòñÿ àðåñòîì ñîçðåâàíèÿ ìèåëîèäíûõ êëåòîê è ïîâûøåíèåì ÷èñëà íåçðåëûõ êëåòîê â êîñòíîì ìîçãå. ÎÌË – ãåòåðîãåííîå çàáîëåâàíèå, ñîñòîÿùåå èç 9 ðàçëè÷íûõ ïîäòèïîâ. Ðÿä ãåíåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ àññîöèèðóåòñÿ ñ ÎÌË, íî íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ – ìóòàöèè ðåöåïòîðà òèðîçèíêèíàçû-3 ôåòàëüíîé ïå÷åíè. Hdm2 ñîîòâåòñòâóåò ìûøèíîìó Mdm2 è ÿâëÿåòñÿ îíêîãåíîì ñ Å3 óáèêâèòèí ëèãàçíîé àêòèâíîñòüþ. Îí ñâÿçûâàåòñÿ è èíàêòèâèðóåò ð53 ïóòåì ñâÿçûâàíèÿ è óáèêâèòèíèçàöèè, íî òàêæå ìîæåò óáèêâèòèíèçèðîâàòü â-àäðåíåðãè÷åñêèé ðåöåïòîð è åãî àäàïòåðíûé ïðîòåèí (1). Åãî îñíîâíàÿ ôóíêöèÿ - ðåãóëÿöèÿ óðîâíÿ ð53 â êëåòêàõ ñ ïîìîùüþ òðåõ îñíîâíûõ ïóòåé: áëîêèðîâêà òðàíñêðèïòîðíîé àêòèâíîñòè ð53, ýêñïîðò ð53 èç ÿäðà â öèòîïëàçìó è/èëè àêòèâàöèÿ äåãðàäàöèè ð53. Ïî÷òè â 70% ñëó÷àåâ ÎÌË íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåííàÿ ýêñïðåññèÿ Hdm2 mRNA (2). Flt3 ýêñïðåññèðóåòñÿ íåçðåëûìè ãåìîïîýòè÷åñêèìè êëåòêàìè è íåîáõîäèì äëÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ ñòâîëîâûõ êëåòîê è èììóííîé ñèñòåìû. Flt3 èìååò äëèíó ìóòàöèè (Flt3-LM) â ýêñîíå 14 â 30% ñëó÷àåâ ÎÌË. Ýòà ìóòàöèÿ ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ êîíñòèòóöèîíàëüíî àêòèâíîãî ðåöåïòîðà. Ðàíåå ìû óæå äåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî Flt3-LM ïîâðåæäàåòñÿ ïðè ðåöèäèâå ÎÌË, âîçìîæíî ïðåâðàùàÿ ýòó ìóòàöèþ â äèàãíîñòè÷åñêè íåçíà÷èìóþ äëÿ PCR-ìîíèòîðèíãà ðåöèäèâîâ (3). Ëèãàíä äëÿ Flt3 (FL) ýêñïðåññèðóåòñÿ ñòðîìàëüíûìè êëåòêàìè êîñòíîãî ìîçãà è ñèíåðãè÷åí ñ äðóãèìè ðîñòîâûìè ôàêòîðàìè â ñòèìóëÿöèè ïðîëèôåðàöèè ñòâîëîâûõ êëåòîê, êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèö, äåíäðèòè÷åñêèõ êëåòîê è íàòóðàëüíûõ êèëëåðîâ. Ìû ïðîòåñòèðîâàëè âëèÿíèå FL è äðóãèõ ðîñòîâûõ ôàêòîðîâ íà áëàñòíûå êëåòêè ïðè ïåðâè÷íîì ÎÌË â ïëàíå ïðîëèôåðàöèè è ñåêðåöèè öèòîêèíîâ (4). Áëàñòû ÎÌË ñ Flt3-LM äàâàëè áîëåå ñëàáûé ïðîëèôåðèðóþùèé îòâåò ïîñëå ñòèìóëÿöèè ðîñòîâûìè ôàêòîðàìè, íî ýòîò ýôôåêò áûë ñëàáî âûðàæåí. Íå íàáëþäàëîñü çíà÷èìîãî âîçäåéñòâèÿ íà ñïîíòàííûé àïîïòîç. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êàêîé èìåííî ñèãíàëüíûé ïóòü âîâëå÷åí â ïðîöåññ îñëàáëåíèÿ ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòè ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè ó÷àñòêè ñèãíàëüíîãî ïóòè ð53. 44 Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè Hdm2 â ñâÿçè ñ Flt3 â áëàñòíûõ êëåòêàõ ïåðâè÷íîãî ëåéêîçà ìåòîäîì èììóíîáëîòèíãà. Flt3 ïðîòåèí îïðåäåëÿëñÿ â áîëåå ÷åì 60% êëåòîê ïàöèåíòîâ ñ ÎÌË. Äðóãîå íàáëþäåíèå ãîâîðèò î íåãàòèâíîé êîððåëÿöèè óðîâíåé Flt3 ïðîòåèíà è Hdm2 ïðîòåèíà. Òåðàïèÿ êëåòîê ïàöèåíòîâ ñ ÎÌË ñ ïîìîùüþ FL ïðèâîäèëà ê ñíèæåíèþ Flt3 è ïîâûøåíèþ Hdm2. Êëåòêè ïàöèåíòîâ ñ ÎÌË ñ ìóòèðîâàííûì Flt3 äåìîíñòðèðîâàëè áîëåå ñëàáîå ñíèæåíèå Flt3 è ïîâûøåíèå Flt3. Ýòè ðåçóëüòàòû ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü, ÷òî Flt3 è Hdm2 ðåãóëèðóåòñÿ îáîþäíî è ÷òî Flt3-ëèãàíä êîñâåííî ïîâðåæäàåò ñèñòåìó ð53 ïðè ÎÌË.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäÿòñÿ ýêñïåðèìåíòû äëÿ âûÿñíåíèÿ ýôôåêòîâ âîçäåéñòâèÿ èíãèáèòîðîâ Flt3 íà Hdm2 è ð53 ïðè ÎÌË. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû: 1. Shenoy, S.K., et al., Regulation of receptor fate by ubiquitination of activated beta 2-adrenergic receptor and beta-arrestin. Science, 2001. 294(5545): p. 1307-13. 2. Quesnel, B., et al., Over-expression of the MDM2 gene is found in some cases of haematological malignancies. Br J Haematol, 1994. 88(2): p. 415-8. 3. Hovland, R., B.T. Gjertsen, and O. Bruserud, Acute myelogenous leukemia with internal tandem duplication of the Flt3 gene appearing or altering at the time of relapse: a report of two cases. Leuk Lymphoma, 2002. 43(10): p. 2027-9. 4. Bruserud, O., et al., Flt3-mediated signaling in human acute myelogenous leukemia (AML) blasts: a functional characterization of Flt3-ligand effects in AML cell populations with and without genetic Flt3 abnormalities. Haematologica, 2003. 88(4): p. 416428. 45 2. ÀÍÀËÈÇ ÝÊÑÏÐÅÑÑÈÈ ÃÅÍÎÂ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÛÌ ËÅÉÊÎÇÎÌ, ÂÇÐÎÑËÛÕ È ÄÅÒÅÉ. ÎÑÒÐÛÌ Êó÷èíñêàÿ Å.1,2, Ñîäåðõîëë Ñ.1, Õåéìàí Ì.1, Ãðàíäåð Ä.1, Ëèíäåðõîëüì Ì.1, Çàðèöêèé À.2, Àôàíàñüåâ Á.2, Íîðäåíøîëüä Ì.1, Áëåííîó Ý.1 1 2 Êàðîëèíñêèé Èíñòèòóò, Ñòîêãîëüì, Øâåöèÿ, Ñàíêò-ÏåòåðáóðãÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà,Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Påçóëüòàòû òåðàïèè îñòðîãî ëèìôîáëàñòíîãî ëåéêîçà (ÎËË) ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç âûäàþùèõñÿ äîñòèæåíèé ëå÷åíèÿ îïóõîëåâûõ çàáîëåâàíèé ïðîøëîãî âåêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëèòåëüíàÿ âûæèâàåìîñòü ó äåòåé äîñòèãàåò 81%. Ó âçðîñëûõ îäíàêî ðåçóëüòàòû íå ñòîëü âïå÷àòëÿþùèå, è äëèòåëüíàÿ âûæèâàåìîñòü ó íèõ, â áîëüøèíñòâå öåíòðîâ, íå ïðåâûøàåò 30%. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëèòü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ðàçëè÷èé â ïðîôèëå ýêñïðåññèè ãåíîâ ó áîëüíûõ ÎËË: ìåæäó âçðîñëûìè è äåòüìè, â ïîäãðóïïàõ äåòåé è â ïîäãðóïïàõ âçðîñëûõ. Ìû èñïîëüçîâàëè îëèãëíóêëåîòèäíûå ìèêðîýððåè, ïîçâîëÿþùèå ïðîèçâîäèòü îäíîâðåìåííóþ îöåíêó ýêñïðåññèè 12600 ãåíîâ (Affymertix, USA), ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîãî ñêðèííèíãà. Äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ìå÷åíûõ ïðîá ñ ïîñëåäóþùåé ãèáðèäèçàöèåé íà ÷èï èñïîëüçîâàëèñü ñâåæåçàìîðîæåííûå îáðàçöû êîñòíîãî ìîçãà èëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëüíûõ ÎËË, âçðîñëûõ è äåòåé. Ñîäåðæàíèå áëàñòíûõ êëåòîê ñîñòàâëÿëî íå ìåíüøå 75%.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 38 áîëüíûõ, 16 âçðîñëûõ è 22 äåòåé, íàõîäÿùèõñÿ íà ëå÷åíèè â Êàðîëèíñêîé áîëüíèöå (Ñòîêãîëüì, Øâåöèÿ), â áîëüíèöå Óíèâåðñèòåòà ã. Óìåî (Øâåöèÿ), ÑàíêòÏåòåðáóðãñêîì Ãîñóäàðñòâåííîì Ìåäèöèíñêîì Óíèâåðñèòåòå èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà è 1 äåòñêîé ãîðîäñêîé áîëüíèöå ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà. Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ áîëüíûõ â èñëåäîâàíèè ïðåâûøàåò 1 ãîä. Âñåì áîëüíûì áûë ïðîâåäåí òùàòåëüíûé öèòîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç íà íàëè÷èå ïðîãíîñòè÷åñêè âàæíûõ öèòîãåíåòè÷åñêèõ ïîëîìîê, âêëþ÷àþùèé èíòåðôàçíóþ è ìåòåàçíóþ ôëþîðåñöåíòíóþ ãèáðèäèçàöèþ in situ è ñïåêòðàëüíîå êàðèîòèïèðîâàíèå. Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ áûë âûïîëíåí ñâîáîäíûé êëàñòåðíûé àíàëèç ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ãðóïï ñ èäåíòè÷íûì õàðàêòåðîì ýêñïðåññèè. Íå áûëî âûÿâëåíî ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â ïðîôèëå ýêñïðåññèè ãåíîâ äåòåé äî 18 ëåò è âçðîñëûõ. Ïîêàçàíî, ÷òî ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì ôîðìèðîâàíèå ïîäãðóïï ÿâëÿþòñÿ öèòîãåíåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ìíîãèå èç êîòîðûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ èçâåñòíû êàê ìàðêåðû ïðîãíîçà ïðè ÎËË. Íàìè áûëî âûÿâëåíî 5 îñíîâíûõ ãðóïï ÎËË: Ò êëåòî÷íûå, ñ ïåðåñòðîéêîé MLL ãåíà, ñ òðàíñëîêàöèåé TEL/AML1, ãèïåðäèïëîèäèåé, ìîíîñîìèåé 20, âêëþ÷àþùèõ â ñåáÿ êàê âçðîñëûõ, òàê è äåòåé. Êàæäàÿ îòäåëüíàÿ öèòîãåíåòè÷åñêàÿ ãðóïïà èìååò óíèêàëüíûé ïðîôèëü ýêñïðåññèè. Ñåìü-äåñÿòü ãåíîâ äîñòàòî÷íî äëÿ îòíåñåíèÿ îáðàçöà ê ãðóïïå. Äàííûå ãåíû âåðîÿòíî ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ýëåìåíòàìè â ïàòîãåíåçå ëåéêîçîâ è ÿâëÿþòñÿ ïðåäìåòîì äëÿ äåòàëüíîãî èçó÷åíèÿ. 46 3. ÈÒÎÃÈ 11 ËÅÒ ÐÀÁÎÒÛ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÃÎ ÌÍÎÃÎÖÅÍÒÐÎÂÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÎ ËÅ×ÅÍÈÞ ÎÌË. Ïàðîâè÷íèêîâà Å.Í. Ãåìàòîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà.  èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ Ðîññèéñêîé êîîïåðèðîâàííîé ãðóïïîé ñ ñåíòÿáðÿ 1992 ãîäà ïî ìàé 2003, çàðåãèñòðèðîâàíî 790 áîëüíûõ ÎÌË è 111 ÎÏË èç 32 ãåìàòîëîãè÷åñêèõ öåíòðîâ ÐÔ. Ïåðâîå èññëåäîâàíèå ÎÌË–92 ïîêàçàëî, ÷òî ïðèìåíåíèå ïÿòèäíåâíîãî êóðñà ýòîïîçèäà íà 10-ûé äåíü ïåðåðûâà ïîñëå «7+3», íå èçìåíÿÿ ïðîöåíòà äîñòèãàåìûõ ðåìèññèé (+vp=65,6%;-vð=58,6%) è íå óâåëè÷èâàÿ ðàííåé ëåòàëüíîñòè áîëüíûõ (+vp=22,3%;-vð=20,7%), ñóùåñòâåííî óâåëè÷èëî âåðîÿòíîñòü ñîõðàíåíèÿ ïîëíîé ðåìèññèè â òå÷åíèå 10 ëåò (ñ 29% äî 50%), ïðè÷åì â îñíîâíîì çà ñ÷åò ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû áëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà (ïðè ÷èñëå ëåéêîöèòîâ <30*109/ë – 60% è >30*109/ë – 20%; ïðè ìèåëîáëàñòíûõ âàðèàíòàõ – 60%, ìèåëîìîíî- è ìîíîáëàñòíûõ – 42%). Áûëî òàêæå äîêàçàíî, ÷òî ïîñëå èíäóêöèè è êîíñîëèäàöèè ñ âåïåçèäîì íåò íåîáõîäèìî ñòè ïðîâîäèòü àãðåññèâíóþ ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ «7+3». Âòîðîå èññëåäîâàíèå ÎÌË – 95, ïðîäåìîíñòðèðîâàëî, ÷òî óâåëè÷åíèå äîçû äàóíîðóáèöèíà ñ 45 ìã/ì2 äî 60 ìã/ì2 â ïðîãðàììå «7+3» íå óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ (6-ëåòíÿÿ áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëà, ñîîòâåòñòâåííî, 28 è 29%, ïðè îäèíàêîâîì ïðîöåíòå äîñòèæåíèÿ ïîëíîé ðåìèññèè – 64,6%). Óìåíüøåíèå äëèòåëüíîñòè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè äî îäíîãî ãîäà òàêæå íå ïîâëèÿëî íà äîëãîñðî÷íûå ðåçóëüòàòû (1 ãîä – 28%, 3 ãîäà – 15%). Òðåòüå èññëåäîâàíèå – ÎÌË-99, äîêàçàëî ìàëóþ ýôôåêòèâíîñòü äâóõ êóðñîâ êîíñîëèäàöèè öèòàðàáèíîì â ñðåäíèõ äîçàõ (1ã/ì2 2 ðàçà â äåíü õ 5) è äàóíîðóáèöèíîì ïî ñðàâíåíèþ ñ ãîäè÷íîé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé ïî ïðîãðàììå «7+3» (â òå÷åíèå ãîäà ïðîöåíò ðåöèäèâîâ ñîñòàâèë 26,6% ïðîòèâ 4,5%).  ÷åòâåðòîì, ïðîäîëæàþùåìñÿ èññëåäîâàíèè – ÎÌË-01.01, çàðåãèñòðèðîâàíî 165 áîëüíûõ.  íåì ñðàâíèâàåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ÷åòûðåõ è äâóõ êóðñîâ èíäóêöèè/êîíñîëèäàöèè «7+3»+âåïåçèä, à òàêæå äâóõ êóðñîâ êîíñîëèäàöèè öèòàðàáèíîì â âûñîêèõ äîçàõ (3 ã/ì2 2 ðàçà â äåíü õ3) è äàóíîðóáèöèíîì. 1,5-ëåòíÿÿ áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëà, ñîîòâåòñòâåííî, 56%, 52%, 59%, à îáùàÿ âûæèâàåìîñòü -38%, 58%, 65%.  õîäå ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèé ïî ëå÷åíèþ ÎÏË, áûëî äîêàçàíî, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè «7+3»+ATRA â èíäóêöèè, «7+3» â êîíñîëèäàöèè è ïîääåðæèâàþùåì ëå÷åíèè â òå÷åíèå ãîäà 5-ëåòíÿÿ áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿåò 65%. Ïðè ïîääåðæàíèè ðåìèññèè â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà âåëèê ïðîöåíò ïîçäíèõ ðåöèäèâîâ, ÷òî çàñòàâèëî óâåëè÷èòü äëèòåëüíîñòü ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè äî 2 ëåò. Ââåäåíèå ATRA â ïðîãðàììó ïîääåðæàíèÿ ðåìèññèè óëó÷øèëî îáùóþ 3-ëåòíþþ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ (ñ 68% äî 82%). Ïðè ÎÏË ñ èñõîäíûì ÷èñëîì ëåéêîöèòîâ áîëåå 10*10 9/ë íåîáõîäèìà èíòåíñèôèêàöèÿ òåðàïèè, òàê êàê áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü â òå÷åíèå äâóõ ëåò ñîñòàâëÿåò 35% ïî ñðàâíåíèþ ñ 78% ïðè ìåíüøåì ÷èñëå ëåéêîöèòîâ. 47 4. ÂÛÆÈÂÀÅÌÎÑÒÜ ÍÎÐÂÅÆÑÊÈÕ ÏÀÖÈÅÍÒΠ< 60 ËÅÒ Ñ ÏÅÐÂÈ×ÍÛÌ ÎÌË, ÏÎËÓ×ÀÂØÈÕ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎ ÎÁÙÅÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÏÐÎÃÐÀÌÌÅ,  ÊÎÒÎÐÓÞ ÂÊËÞ×ÅÍÀ ÊÎÍÑÎËÈÄÀÖÈß Ñ ÂÛÑÎÊÎÄÎÇÍÛÌ ÖÈÒÎÇÀÐÎÌ, À ÒÀÊÆÅ ÀËËÎ ÒÊÌ. Tangen J.M., Floisand Y., Ness I.A., Skjelbakken T., Tran T. Íîðâåæñêèé Ðåãèñòð Îñòðûõ Ëåéêîçîâ è Ëèìôîáëàñòíûõ Ëèìôîì, Îñëî, Íîðâåãèÿ. Íîðâåæcêèé Ðåãèñòð Îñòðûõ Ëåéêîçîâ è Ëèìôîáëàñòíûõ Ëèìôîì (êîðîòêî:ðåãèñòð ëåéêîçîâ) -÷àñòü Íîðâåæñêîãî Ãåìàòîëîãè÷åñêîãî Îáùåñòâà. Çàäà÷åé ðåãèñòðà ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå áàçû äàííûõ äëÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî âñåé Íîðâåãèè. Ðåãèñòð ðàáîòàåò ñ 1.1.2000 ã. ñ öåëüþ âêëþ÷èòü âñåõ ïàöèåíòîâ > 15 ëåò ñ ÎÌË, ÎËË è ëèìôîáëàñòíûìè ëèìôîìàìè. Îäèí èç ïåðâûõ ïðîåêòîâ ðåãèñòðà- èññëåäîâàíèå âûæèâàåìîñòè ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ (< 60 ëåò) ñ ÎÌË. Íàñòîÿùàÿ íàöèîíàëüíàÿ ïðîãðàììà õèìèîòåðàïèè äëÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ áûëà ââåäåíà â ïðàêòèêó â 1995 ã. Îíà ñîîòâåòñòâóåò CALG-B ïðîãðàììå, îïóáëèêîâàííîé Ìeyer et al.(N Engl J Med 1994), êîòîðàÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ èíäóêöèîííûé êóðñ ñ äàóíîðóáèöèíîì 45 ìã/ì2 ä 1-3 äíè è öèòîçàðîì 200 ìã/ì2 ä 1-7 è êîíñîëèäàöèþ ñ öèòîçàðîì 3 ã/ì2 õ 2, äíè 1,3 è 5, 3-4 êóðñà. Ê òîìó æå, íîðâåæñêàÿ ïðîãðàììà âêëþ÷àåò â ñåáÿ àëëî ÒÊÌ, îñíîâàííóþ íà ñëåäóþøèõ ïðèíöèïàõ:  ãðóïïå íèçêîãî ðèñêà ÒÊÌ íå ïðèìåíÿåòñÿ â ïåðâîé ðåìèññèè. Ãðóïïà ñòàíäàðòíîãî ðèñêà ÿâëÿåòñÿ ïðåòåíäåíòîì äëÿ ÒÊÌ â ïåðâîé ðåìèññèè ïðè íàëè÷èè ðîäñòâåííîãî äîíîðà.  ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà ïðåòåíäóþò íà ÒÊÌ ïàöèåíòû â ïåðâîé ðåìèññèè ïðè íàëè÷èè ðîäñòâåííîãî äîíîðà èëè ñîâìåñòèìîãî íåðîäñòâåííîãî äîíîðà. Âñå ïàöèåíòû, íåçàâèñèìî îò ãðóïïû ðèñêà, ÿâëÿþòñÿ êàíäèäàòàìè äëÿ ÒÊÌ âî 2é èëè ïîçäíåé ðåìèññèè êàê ñ íàëè÷èåì ðîäñòâåííîãî, òàê è íåðîäñòâåííîãî äîíîðà. Ãðóïïû ðèñêà áûëè îïðåäåëåíû íà îñíîâàíèè êàðèîòèïà è êîëè÷åñòâà ïðîâåäåííûõ èíäóêöèîííûõ êóðñîâ. Ïî íàöèîíàëüíîé ïðîãðàììå âîçðàñò áîëüíûõ îãðàíè÷åí äëÿ ðîäñòâåííîãî äîíîðñòâà 60 ëåò è äëÿ íåðîäñòâåííîãî – 55. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ, äèàãíîñòèðîâàííûõ â 1995-1999 ãîäàõ (116 ïàöèåíòîâ), áûëà ñäåëàíà íà î ñíîâàíèè èñòîðèè áîëåçíè. Äëÿ ïàöèåíòîâ, äèàãíîñòèðîâàííûõ ïîñëå 1.1.2000 (91) ñîîòâåòñòâóþùèå äàííûå áûëè âçÿòû èç ðåãèñòðà ëåéêîçîâ. Ðåçóëüòàòû: Èç 217 ïàöèåíòîâ < 60 ëåò, ïîëó÷èâøèõ ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ÎÌË, ó 174 (80,2%) áûëà äîñòèãíóòà ïîëíàÿ ðåìèññèÿ. Ìàêñèìàëüíûé ñðîê íàáëþäåíèÿ- 96 ìåñÿöåâ, ìåäèàíà-15. Áåçðåöèäèâíàÿ 3-õ ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿëà 48,8 +/- 4,3%, è 3õëåòíÿÿ îáùàÿ âûæèâàåìîñòü- 41,9 +/- 4,2%. 28 ïàöèåíòîâ ïîëó÷èëè ÒÊÌ îò ðîäñòâåííîãî äîíîðà è 6 îò íåðîäñòâåííîãî â ïåðâîé ðåìèññèè. 3 ïàöèåíòà ïîëó÷èëè ðîäñòâåííóþ ÒÊÌ â ðàííåì ðåöèäèâå. 6 ïàöèåíòîâ ïîëó÷èëè ðîäñòâåííóþ òðàíñïëàíòàöèþ è 7 íåðîäñòâåííóþ âî 2-îé ðåìèññèè. 4 ïàöèåíòà ïîëó÷èëè ðîäñòâåííóþ è 3 íåðîäñòâåííóþ â òðåòüåé èëè áîëåå ïîçäíåé ðåìèññèè. Âñåãî ïîëó÷èëè ÒÊÌ 57 èç 217 ïàöèåíòîâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïðè ïðèìåíåíèè äàííîé ïðîãðàììû ëó÷øå ðåçóëüòàòîâ, äîñòèãíóòûõ ñ ïðèìåíåíèåì ïðåäûäóøåé ïðîãðàììû, êîòîðàÿ âêëþ÷àëà ìåíåå èíòåíñèâíóþ êîíñîëèäàöèþ ïðè èäåíòè÷íîé ïðîãðàììå òðàíñïëàíòàöèè. 48 5. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß ÎÑÒÐÛÕ ËÅÉÊÎÇΠÁÎËÜÍÛÕ ÌËÀÄØÅ 60 ËÅÒ ÏÎ ÄÀÍÍÛÌ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÛÕ ÐÅÃÈÑÒÐΠÑÀÍÊÒÏÅÒÅÐÁÓÐÃÀ, ËÅÍÈÃÐÀÄÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ È ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÊÀÐÅËÈß. Ìèõàéëîâà Í.Á.1, Ïåðåêàòîâà Ò.Í.2, Íèçàìóòäèíîâà À.Ñ.3, Àëåêñååâà Þ.À.4, Èîôôå Þ.Ã.5, Àôàíàñüåâ Á.Â.1. 1 ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, 2 Îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÑàíêòÏåòåðáóðãà, 3 Àëåêñàíäðîâñêàÿ áîëüíèöà, 4 31 áîëüíèöà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 5 Ðåñïóáëèêàíñêàÿ áîëüíèöà èìåíè Â.À.Áàðàíîâà, Ïåòðîçàâîäñê, ðåñïóáëèêà Êàðåëèÿ. Íàìè ïðîâåäåí àíàëèç ñòðóêòóðû çàáîëåâàåìîñòè è âûæèâàåìîñòè ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ îñòðîãî ëåéêîçà â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå, Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè è ðåñïóáëèêè Êàðåëèÿ çà 2000-2002 ãîä ïî äàííûì ãîñïèòàëüíûõ ðåãèñòðîâ.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû áîëüíûå îñòðûìè ëåéêîçàìè (ÎË) è ëèìôîáëàñòíûìè ëèìôîìàìè (ËË), ïîëó÷èâøèå ëå÷åíèå â ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà, Àëåêñàíäðîâñêîé áîëüíèöå, 31-îé áîëüíèöå, Îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà è ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ðåñïóáëèêè Êàðåëèÿ. Âñåì áîëüíûì äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí â ïåðèîä ñ 1 ÿíâàðÿ 2000 ãîäà ïî 31 äåêàáðÿ 2002 ãîäà. Âñåãî â äàííûå ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ïîñòóïèëî 358 áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå îñòðûì ìèåëîáëàñòíûì ëåéêîçîì (ÎÌË)– 275 áîëüíûõ, îñòðûì ëèìôîáëàñòíûì ëåéêîçîì (ÎËË)– 56, ËË –15. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ðàâíÿëñÿ 56,5+-17,5 ëåò. 100 ïàöèåíòîâ ïîëó÷èëè òîëüêî ñèìïòîìàòè÷åñêîå èëè ïàëëèàòèâíîå ëå÷åíèå â ñâÿçè ñ ïðåêëîííûì âîçðàñòîì èëè òÿæåëûì ñî ñòîÿíèåì.  àíàëèç âûæèâàåìîñòè âêëþ÷åíû òîëüêî áîëüíûå ìëàäøå 60 ëåò, êîòîðûì ïëàíèðîâàëè ïðîâåñòè ñòàíäàðòíîå õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ïîëíûå ðåìèññèè óäàëîñü ïîëó÷èòü ó 53% (n=60) áîëüíûõ ÎÌË è ó 77% áîëüíûõ ÎËË è ËË.  äàëüíåéøåì çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ áûë çàðåãèñòðèðîâàí ó 35% (24/60) ïàöèåíòîâ ñ ÎÌË è ó 45%(14/ 31) ïàöèåíòîâ ñ ÎËË è ËË. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü áûëà îäèíàêîâîé ïðè ÎÌË è ÎËË è ñîñòàâèëà 23%, ó áîëüíûõ ËË – 65%. Áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ó áîëüíûõ ÎÌË ðàâíÿëàñü 42%. Ïðè àíàëèçå âûæèâàåìîñòè â çàâèñèìîñòè îò âèäà î. ëåéêîçà âûÿâëåíî, ÷òî ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ïðè ëå÷åíèè ïðîìèåëîöèòàðíîãî ëåéêîçà (îáùàÿ âûæèâàåìîñòü = 72%, âñå áîëüíûå, ó êîòîðûõ óäàëîñü ïîëó÷èòü ïîëíóþ ðåìèññèþ – æèâû áåç ïðèçíàêîâ áîëåçíè). Ñóùåñòâåííî õóæå âûæèâàåìîñòü ïðè Ì1-2 âàðèàíòå è îñîáåííî Ì4-5 âàðèàíòå ÎÌË (20 è 11 % ñîîòâåòñòâåííî). Áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëà 41% (Ì1-2) è 25% (Ì4-5). Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ñìåðòè ïàöèåíòîâ ñâÿçàíà ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì èëè ðåöèäèâàìè çàáîëåâàíèÿ. Îäíàêî ðàííÿÿ ñìåðòü (â ïåðâûå 30 äíåé îò ïîñòàíîâêè äèàãíîçà) â àíàëèçèðóåìîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 19%, à âî âñåé ïîïóëÿöèè áîëüíûõ – 32%. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ïîëó÷àëè óíèôèöèðîâàííîå èíäóêöèîííîå ëå÷åíèå âî âñåõ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ öåíòðàõ: «7+3» ïðè ÎÌË, ïðîòîêîë GALL 3/95 ïðè ÎËË è ËË, ëå÷åíèå, îñíîâàííîå íà ïðèìåíåíèè ATRA ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîìèåëîöèòàðíûì ëåéêîçîì. Îäíàêî ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îòëè÷àþòñÿ â ðàçëè÷íûõ îòäåëåíèÿõ, ÷òî, âîçìîæíî, âûçâàíî â îñíîâíîì îðãàíèçàöèîííûìè ðàçëè÷èÿìè, êàñàþùèìèñÿ ïðåæäå âñåãî ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè. Âûñîêèé óðîâåíü ðåöèäèâîâ âî âñåõ ëå÷åáíûõ ïîäðàçäåëåíèÿõ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåäîñòàòî÷íîé êîíñîëèäèðóþùåé òåðàïèè, òàêîé êàê ïðèìåíåíèå âûñîêîäîçíîé òåðàïèè ñ èëè áåç òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà. 49 6. ÎÒÄÀËÅÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß ÂÇÐÎÑËÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÎÑÒÐÛÌ ËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÛÌ ËÅÉÊÎÇÎÌ Ôèëàòîâ Ë.Á., Ìàêñèìîâ Â.À. Ãîðîäñêîé ãåìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð, ÖÃÁ¹ 7, Åêàòåðèíáóðã. Öåëü: îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ Îñòðûì Ëèìôîáëàñòíûì Ëåéêîçîì (ÎËË). Ïàöèåíòû è ìåòîäû. Äèàãíîç ÎËË ñ ÿíâàðÿ 1992 ã. ïî äåêàáðü 1999 ã. áûë ïîñòàâëåí 53 áîëüíûì (27 ìóæ÷èí è 26 æåíùèí, âîçðàñò 15-68 ëåò, ìåäèàíà - 35 ëåò). Èììóíîôåíîòèïèðîâàíèå áûëî ïðîâåäåíî ó 42 ïàöèåíòîâ; äèàãíîñòèðîâàíû ñëåäóþùèå âàðèàíòû ÎËË: prepreB - 4, common - 20, preB - 6, B - 2, T - 10. Íîðìàëüíûé êàðèîòèï îïðåäåëåí ó 7 áîëüíûõ, ãèïåðäèïëîèäíûé - ó 5. Ph+ õðîìîñîìà îáíàðóæåíà ó 5 ÷åëîâåê, t(4;11) - ó 4, t(1;19) - ó 2, âûÿâëåíî ïî îäíîìó ñëó÷àþ t(8;14), der 9 è del TAL1. Íåéðîëåéêåìèÿ â ìîìåíò äèàãíîñòèêè èìåëà ìåñòî ó 4 ïàöèåíòîâ (7,5%). Äâà ÷åëîâåêà ïîãèáëè äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, îäèí îòêàçàëñÿ îò öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè. Áîëüíûì ñ Â-ÎËË (2 ÷åëîâåêà) ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿëîñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîòîêîëîì Â-NHL-86, ïàöèåíòàì ñ äðóãèìè âàðèàíòàìè ÎËË (48 ÷åëîâåê) òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü ïî ìîäèôèöèðîâàííîìó ïðîòîêîëó GMALL-04/89 [Ïðîáë. ãåìàòîëîãèè, 1996, ¹ 3, ñ.34]. Ðåçóëüòàòû. Ïðîòîêîë Â-NHL-86: ïîëíàÿ ðåìèññèÿ (ÏÐ), ñîõðàíÿþùàÿñÿ 120 ìåñÿöåâ, ïîëó÷åíà ó îäíîé áîëüíîé ñ Â-ÎËË; âòîðàÿ ïàöèåíòêà (68 ëåò) óìåðëà âî âðåìÿ èíäóêöèè. Ìîäèôèöèðîâàííûé ïðîòîêîë GMALL-04/89: ÏÐ äîñòèãíóòà ó 35 áîëüíûõ (72,92%), â ò.÷. ñðåäè ïàöèåíòîâ ìîëîæå 50 ëåò (39 ÷åëîâåê) - ó 33 ïàöèåíòîâ (84,63%), ñòàðøå 50 ëåò (9 ÷åëîâåê) - ó 2 (22,22%). Êîëè÷åñòâî ðåçèñòåíòíûõ áîëüíûõ â ãðóïïå â öåëîì - 4 ÷åëîâåêà (8,33%), â ãðóïïå “äî 50 ëåò” - 2 (5,12%), “ïîñëå 50 ëåò” - 2 (22,22%). Ðàííÿÿ ëåòàëüíîñòü: 9 ÷åëîâåê èç 48 (18,75%), 4 èç 39 (10, 25%) è 5 èç 9 (55, 6%). Èç 35 ïàöèåíòîâ â ðåìèññèè ïðè ïðîâåäåíèè õèìèîòåðàïèè óìåðëè 2 ÷åëîâåêà (5,7%). Ðåöèäèâ çàðåãèñòðèðîâàí ó 23 áîëüíûõ (65,71%): â òå÷åíèå 1-ãî ãîäà - 12 (52,17%), 2-ãî - 4 (17,39%), 2ãî - 2, 4-ãî - 1, 5-ãî - 2, 6-ãî - 2. Ïîñëå øåñòè ëåò ðåìèññèè ðåöèäèâîâ íå çàôèêñèðîâàíî.  àíàëèçèðóåìîé ãðóïïå â öåëîì: ðåìèññèÿ ñîõðàíÿåòñÿ ó 11 ÷åëîâåê (äëèòåëüíîñòü îò 50 äî 131 ìåñ., ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåìèññèè áîëåå 6 ëåò - 9 ÷åëîâåê); 4-õ ëåòíÿÿ áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëà 41,67%, ñðåäè ïàöèåíòîâ äî 50 ëåò - 44,11%; 4-õ ëåòíÿÿ îáùàÿ âûæèâàåìîñòü - 30% è 37,5%, ñîîòâåòñòâåííî. Çàêëþ÷åíèå. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò îá ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ïî ïðîòîêîëó Â-NHL-86 è ìîäèôèöèðîâàííîìó ïðîòîêîëó GMALL-04/89 ó áîëüíûõ ÎËË ìîëîæå 50 ëåò. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñòàðøå 50 ëåò îíà îêàçàëàñü ÷ðåçâû÷àéíî òîêñè÷íîé, ÷òî îáóñëî-âèëî î÷åíü âûñîêóþ ðàííþþ ëåòàëüíîñòü ñðåäè áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû. 50 7. ÏÐÎÃÍÎÇÈÐÎÂÀÍÈÅ ÒÐÅÕËÅÒÍÅÉ ÁÅÇÐÅÖÈÄÈÂÍÎÉ ÂÛÆÈÂÀÅÌÎÑÒÈ ÏÐÈ ÎËË Ó ÄÅÒÅÉ ÌÅÒÎÄÎÌ ÌÒÒ-ÀÍÀËÈÇÀ. Îñèïîâà Å.Þ., Àñòðåëèíà Ò.À., Ðóìÿíöåâ Ñ.À., Âëàäèìèðñêàÿ Å.Á. ÍÈÈ äåòñêîé ãåìàòîëîãèè Ìèíçäðàâà ÐÔ, Ìîñêâà. Öåëü: îïðåäåëèòü çíà÷åíèå ïðîñïåêòèâíîãî òåñòèðîâàíèÿ ex vivo ÷óâñòâèòåëüíîñòè áëàñòíûõ êëåòîê ê õèìèîòåðàïèè ïðè ÎËË ó äåòåé äëÿ ïðîãíîçà äëèòåëüíîé âûæèâàåìîñòè. Ìåòîäû: èññëåäîâàëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü áëàñòíûõ êëåòîê ê õèìèîòåðàïèè ó 100 äåòåé ñ âïåðâûå óñòàíîâëåííûì ÎËË ìåòîäîì ÌÒÒ-àíàëèçà. Ðåçóëüòàòû: Äëÿ êàæäîãî ïðåïàðàòà (Vcr, Pred, Dexa, L-asp ) âû÷èñëÿëè LC50. Ýôôåêòèâíîñòü äåéñòâèÿ êàæäîãî ïðåïàðàòà îöåíèâàëàñü ïî 7 áàëëüíîé øêàëå: 1 áàëë-LC50 íèæå íàèìåíüøåãî ðàçâåäåíèÿ ïðåïàðàòà; 7 áàëëîâ-LC50 âûøå ñàìîé âûñîêîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â èñïîëüçóåìîé äëÿ íåãî øêàëå ðàçâåäåíèé. Âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äåéñòâèþ ïðåïàðàòîâ îöåíèâàëàñü áàëëàìè 1-4 (âêëþ÷èòåëüíî); íèçêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äåéñòâèþ ïðåïàðàòîâ, îöåíèâàëàñü áàëëàìè 5-7. Ïðè îöåíêå áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè ïîêàçàëè, ÷òî ïðîöåíò âûæèâàåìîñòè ãðóïïû âûñîêî÷óâñòâèòåëüíîé ê Vcr (p=0.02), Pred (p=0.015), Dexa (p=0.012), L-asp (p=0.01) äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ó ãðóïïû ñ íèçêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Ïðè ñî÷åòàííîé õîðîøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê õîòÿ áû 3 èç 4 ïðåïàðàòîâ (âèíêðèñòèí, ïðåäíèçîëîí, äåêñàìåòàçîí è l-àñïàðàãèíàçå) ïðîöåíò âûæèâàåìîñòè ÷óâñòâèòåëüíîé ãðóïïû áûë äîñòîâåðíî âûøå è ñîñòàâèë 100%, ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ñ íèçêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ - 75% (p=0.011). Ëåéêîöèòîç â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ íå âëèÿåò íà âûæèâàåìîñòü ïðè ðàçëè÷íîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ÌÒÒ-òåñòå. Âûâîäû: â ïðîãíîçå 3-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè ïðè ÎËË ïðîãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîé ÿâëÿåòñÿ èíèöèàëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü áëàñòíûõ êëåòîê ê âèíêðèñòèíó, ïðåäíèçîëîíó, äåêñàìåòàçîíó è l-àñïàðàãèíàçå. Õîðîøèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì ìîæíî ñ÷èòàòü âûñîêóþ ñî÷åòàííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü õîòÿ áû ê òðåì èç ÷åòûðåõ ýòèõ ïðåïàðàòîâ. 51 8. ÊËÈÍÈÊÎ-ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÎÑÒÐÛÕ ÃÈÁÐÈÄÍÛÕ ËÅÉÊÎÇÎÂ. Òîìèëîâ À.Ô., Âèíîãðàäîâ À.Â., Ñòðèãàëåâà Ì.Â., Þáêèí Â.È. Óðàëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹1, Åêàòåðèíáóðã. Êîýêñïðåññèÿ ìèåëîèäíûõ àíòèãåíîâ ïðè îñòðûõ ëèìôîáëàñòíûõ ëåéêîçàõ ó âçðîñëûõ íàáëþäàåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî, è ëèòåðàòóðíûå äàííûå ïî êëèíèêîëàáîðàòîðíûì îñîáåííîñòÿì òàêèõ ãåìîáëàñòîçîâ íåìíîãî÷èñëåííû. Öåëü ðàáîòû – îõàðàêòåðèçîâàòü ãåíåòè÷åñêèå, ìîðôîëîãè÷åñêèå è êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè îñòðûõ ãèáðèäíûõ (AHL) è ëèìôîáëàñòíûõ (ALL) ëåéêîçîâ ñ êîýêñïðåñññèåé ìèåëîèäíûõ àíòèãåíîâ (CD13 èëè CD33). Íàáëþäàëè 11 áîëüíûõ AHL è ÷åòûð¸õ - ALL ñ êîýêñïðåññèåé CD13 èëè CD33 â âîçðàñòå îò 17 äî 52 ëåò, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â Ãåìàòîëîãè÷åñêîì öåíòðå ÎÊÁ ¹1 (ã. Åêàòåðèíáóðã) â ïåðèîä ñ 1997 ïî 2003 ã. Óðîâåíü áëàñòîâ â ìèåëîãðàììå â ìîìåíò äèàãíîñòèêè îñòðûõ ëåéêîçîâ ñîñòàâèë 78,0±20,7%. Âñåì áîëüíûì âûïîëíåíî èììóíîôåíîòèïèðîâàíèå, öèòîãåíåòè÷åñêîå è/èëè ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîå èñëåäîâàíèå. Àáåððàíòíûå êàðèîòèïû ëåéêîçíûõ áëàñòîâ âûÿâëåíû ó 7 ïàöèåíòîâ (46,7%), â òîì ÷èñëå ïñåâäîäèïëîèäèÿ – â 4 ñëó÷àÿõ (26,7%), ãèïåðäèïëîèäèÿ – â äâóõ (13,3%), ãèïåðäèïëîèäèÿ â ñî÷åòàíèè ñî ñòðóêòóðíûìè àíîìàëèÿìè êàðèîòèïà – â îäíîì (6,7%). Ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëè â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîòîêîëàìè Ãåìàòîëîãè÷åñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà ÐÀÌÍ. Âåðîÿòíîñòíóþ âûæèâàåìîñòü îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ àêòóàðèàëüíîãî ìåòîäà ïî Êàïëàí-Ìàéåð. Òå÷åíèå îñòðûõ ëåéêîçîâ â èññëåäóåìîé ãðóïïå áîëüíûõ õàðàêòåðèçîâàëîñü ñëåäóþùèìè ïîêàçàòåëÿìè: â 66,7% íàáëþäåíèé äîñòèãíóòà ïåðâè÷íàÿ êëèíèêîãåìàòîëîãè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ, â 20% îòìå÷àëèñü ðàííèå è îòäàë¸ííûå ðåöèäèâû. Âåðîÿòíîñòíàÿ 46-ìåñÿ÷íàÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëà 53,3%. Ïðè ýòîì êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç îòìå÷åí ó äâóõ ïàöèåíòîâ ñ t(9;22)(p34;q11) (ñðîêè íàáëþäåíèÿ 1,5 è 4 ìåñÿöà, ñîîòâåòñòâåííî), îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç – â ãðóïïå áîëüíûõ ñ äèïëîèäíûì êàðèîòèïîì áëàñòîâ (n=8, âåðîÿòíîñòíàÿ 46ìåñÿ÷íàÿ âûæèâàåìîñòü – 62,5%). Ñ÷èòàåì, ÷òî äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíûõ ìóòàöèé ó áîëüíûõ AHL è ALL ñ êîýêñïðåññèåé ìèåëîèäíûõ àíòèãåíîâ íåîáõîäèìî áîëåå àêòèâíî èñïîëüçîâàòü ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, òàê êàê öèòîãåíåòè÷åñêèé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíûì. Ýòî ìîæåò ïîìî÷ü â ðåøåíèè âîïðîñîâ ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà ïðè îñòðûõ ëåéêîçàõ ñ ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè àíîìàëèé ãåíîìà îïóõîëåâûõ áëàñòîâ äëÿ ðàçðàáîòêè ïðîãðàìì òåðàïèè, âêëþ÷àÿ òðàíñïëàíòàöèþ êîñòíîãî ìîçãà (ñòâîëîâûõ êëåòîê ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè). 52 9. ÏÐÎÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÇÍÀ×ÈÌÎÑÒÜ ÒÐÅÕËÈÍÅÉÍÎÉ ÄÈÑÏËÀÇÈÈ È ÅÅ ÂÇÀÈÌÎÑÂßÇÜ Ñ ÊÀÐÈÎÒÈÏÎÌ ÏÐÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÛÕ ÎÑÒÐÛÕ ÍÅËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÛÕ ËÅÉÊÎÇÀÕ (ÎÍËË). Áàðàíîâà Î.Þ., Âîëêîâà Ì.À., Ôðåíêåëü Ì.À., Ôëåéøìàí Å.Â. Ðîññèéñêèé Îíêîëîãè÷åñêèé Íàó÷íûé Öåíòð èìåíè Í.Í. Áëîõèíà ÐÀÌÍ, Ìîñêâà. Öåëè: Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè ÂÎÇ 2001 ãîäà ÎÍËË ñ ìóëüòèëèíåéíîé äèñïëàçèåé ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îòäåëüíûé âàðèàíò çàáîëåâàíèÿ, ïðåäñòàâëåííûé ÎÍËË ñ äâóõè/èëè òð¸õëèíåéíîé äèñïëàçèåé.  ñâÿçè ñ ìíîãî÷èñëåííûìè äàííûìè î íåáëàãîïðèÿòíîé ïðîãíîñòè÷åñêîé ðîëè òðåõëèíåéíîé äèñïëàçèè (ÒËÄ) ïðè ïåðâè÷íûõ ÎÍËË öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ñòàëî èçó÷åíèå ïðîãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ÒËÄ è å¸ ñâÿçè ñ êàðèîòèïîì ïðè ïåðâè÷íûõ ÎÍËË. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû:  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 131 ïàöèåíò ïåðâè÷íûìè ÎÍËË (çà èñêëþ÷åíèåì îñòðîãî ïðîìèåëîöèòàðíîãî ëåéêîçà), êîòîðûå ïîëó÷àëè ëå÷åíèå ñ 1981 ïî 2002 ã â îòäåëåíèè ãåìàòîëîãèè ÐÎÍÖ ÐÀÌÍ. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 39,4 ãîäà (ïðåäåëû êîëåáàíèÿ – îò 14 äî 70 ëåò). Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïî ïîëó: æåíùèíû - 53,4% (70 ïàöèåíòîâ), ìóæ÷èíû –46,6% (61 ïàöèåíò). Îöåíêà äèñïëàçèè ýëåìåíòîâ êîñòíîãî ìîçãà ïðîèçâîäèëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè Goasquen et al., 1992. Èññëåäîâàíèå êàðèîòèïà âûïîëíåíî ó 66 ïàöèåíòîâ â ëàáîðàòîðèè öèòîãåíåòèêè ÐÎÍÖ ÐÀÌÍ. Ê èçìåíåíèÿì êàðèîòèïà, èìåþùèì áëàãîïðèÿòíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, îòíåñåíû t(8,21)(q22,q22) è èíâåðñèÿ õðîìîñîìû 16 inv(16)(p13,q22). Ê íåáëàãîïðèÿòíûì èçìåíåíèÿì êàðèîòèïà îòíåñåíû óòðàòû îäíîãî èç ãîìîëîãîâ õðîìîñîì ïÿòîé è ñåäüìîé ïàð, ïåðåñòðîéêè äëèííîãî ïëå÷à õðîìîñîìû 3, òðàíñëîêàöèè: t(9,22), t(6,9) è ñëîæíûå èçìåíåíèÿ êàðèîòèïà, âêëþ÷àþùèå òðè è áîëåå õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé. Îñòàëüíûå öèòîãåíåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòàâèëè ïðîìåæóòî÷íóþ ïðîãíîñòè÷åñêóþ ãðóïïó. Âñåì áîëüíûì ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü ïî ïðîãðàììå «7+3», âêëþ÷àþùåé ñòàíäàðòíûå äîçû öèòàðàáèíà è ðàçëè÷íûå àíòðàöèêëèíû. Ðåçóëüòàòû: ÒËÄ áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ó 14 (10,7%) ïàöèåíòîâ. Ïîêàçàòåëè íåïîñðåäñòâåííîé ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè, îáùåé âûæèâàåìîñòè (ÎÂ), à òàêæå áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè (ÁÐÂ) â ãðóïïàõ ñ íàëè÷èåì è îòñóòñòâèåì ÒËÄ äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àëèñü: ÷àñòîòà ÏÐ ñîñòàâèëà - 50 è 60,7%, ðåçèñòåíòíîñòü - 42,9 è 23,1%, ìåäèàíà Π– 7 è 7,9 ìåñ. (ïðè ìåäèàíå íàáëþäåíèÿ 3,5 è 5,8 ìåñ.), 5ëåòíÿÿ Π– 29 è 22%, ìåäèàíà ÁÐÂ- 22,2. è 14,6 ìåñ., 5-ëåòíÿÿ ÁР- 21 è 9%, ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè ñîïîñòàâëåíèè ðåçóëüòàòîâ öèòîãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà è äèñïëàçèè â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ÒËÄ äîñòîâåðíî ÷àùå îïðåäåëÿëèñü ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûå èçìåíåíèÿ êàðèîòèïà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé áåç ÒËÄ (50 è 23,2%, ð<0,05).Πè ÁРâ îáúåäèíåííîé ãðóïïå öèòîãåíåòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíîãî è ïðîìåæóòî÷íîãî ïðîãíîçà (ìåäèàíà Π– 17,4 ìåñ., ìåäèàíà ÁР– 22,2 ìåñ.) áûëè äîñòîâåðíî âûøå (ð<0,05) ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé öèòîãåíåòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà (ìåäèàíà Π– 4,4 ìåñ., ìåäèàíà ÁР– 4,9 ìåñ.). Âëèÿíèå íàëè÷èÿ è îòñóòñòâèÿ ÒËÄ íà âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ â îáúåäèíåííîé ãðóïïå ñ ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíûìè è ïðîìåæóòî÷íûìè èçìåíåíèÿìè êàðèîòèïà íå áûëî âûÿâëåíî. 53 Òàêæå îòñóòñòâîâàëè ðàçëè÷èÿ ïðè îöåíêå âûæèâàåìîñòè ïàöèåíòîâ ñ è áåç ÒËÄ ïðè ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûõ èçìåíåíèÿõ êàðèîòèïà. Âìåñòå ñ òåì ïðè ÒËÄ îòìå÷àëèñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ (ð=0,02) â ïîêàçàòåëÿõ Πìåæäó öèòîãåíåòè÷åñêèìè ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíîé è ïðîìåæóòî÷íîé ãðóïïàìè (ìåäèàíà Πíå äîñòèãíóòà), à òàêæå ãðóïïîé öèòîãåíåòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà (ìåäèàíà Π- 4,3 ìåñ.). Ó áîëüíûõ áåç ÒËÄ îòìå÷åíà ëèøü òåíäåíöèÿ ê áîëåå âûñîêîé Πè ÁРâ îáüåäèíåííîé ãðóïïå öèòîãåíåòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíîãî è ïðîìåæóòî÷íîãî ïðîãíîçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé öèòîãåíåòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà. Âûâîäû: Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû óêàçûâàþò íà áîëüøóþ ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè íåáëàãîïðèÿòíûõ õðîìîñîìíûõ àíîìàëèé ïðè ÎÍËË ñ ÒËÄ. Íà îñíîâàíèè ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ ìîæíî ñäåëàòü ïðåäïîëîæåíèå î ïðåèìóùåñòâåííîì íåáëàãîïðèÿòíîì ïðîãíîñòè÷åñêîì çíà÷åíèè èçìåíåíèé êàðèîòèïà ïî ñðàâíåíèþ ñ ÒËÄ ïðè ïåðâè÷íûõ ÎÍËË. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ òðåáóåòñÿ íàáîð áîëüøåãî êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. 54 10. ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÝÐÈÒÐÎÏÎÝÒÈÍÀ  ËÅ×ÅÍÈÈ ÎÑÒÐÎÃÎ ËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÎÃÎ ËÅÉÊÎÇÀ Ó ÐÅÁÅÍÊÀ - ÑÂÈÄÅÒÅËß ÈÅÃÎÂÛ: ÎÁÇÎÐ ÑËÓ×Àß. Ñïè÷àê È., Áàøàðîâà E., Ðóäè À., Æóêîâñêàÿ E. Äåòñêàÿ îáëàñòíàÿ áîëüíèöà, ×åëÿáèíñê. Ââåäåíèå. ×àñòûì ïðåïÿòñòâèåì â ïðèìåíåíèè èíòåíñèâíûõ ñõåì õèìèîòåðàïèè ïðè ëå÷åíèè ãåìîáëàñòîçîâ ÿâëÿþòñÿ îãðàíè÷åííûå ðåçåðâû êîñòíîãî ìîçãà áîëüíîãî. Ðåøåíèåì ýòîé ïðîáëåìû òðàäèöèîííî ÿâëÿåòñÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, íî åñòü ãðóïïà áîëüíûõ, êîòîðûå ïî ðåëèãèîçíûì èëè äðóãèì ïðè÷èíàì îòêàçûâàþòñÿ îò ïåðåëèâàíèÿ êîìïîíåíòîâ êðîâè. Îáçîð ñëó÷àÿ:  îíêîãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå Îáëàñòíîé äåòñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. ×åëÿáèíñêà ïîñòóïèë ìàëü÷èê 1 ã. 2 ìåñ ñ îñòðûì ëèìôîáëàñòíûì ëåéêîçîì, ãðóïïà ñòàíäàðòíîãî ðèñêà. Ïðîáëåìà âîçíèêëà â ïåðâûé æå äåíü ãîñïèòàëèçàöèè – ðîäèòåëè îòêàçûâàëèñü îò ïðîâåäåíèÿ òðàíñôóçèîííîé ïîääåðæêè ïî ðåëèãèîçíûì ñîîáðàæåíèÿì («Ñâèäåòåëè Èåãîâû»), òåì íå ìåíåå íàñòàèâàëè íà ñîâðåìåííîé èíòåíñèâíîé õèìèîòåðàïèè. Ñ ó÷åòîì îæèäàåìûõ îáúåìîâ òðàíñôóçèîííîãî îáåñïå÷åíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ýòîãî ïàöèåíòà áûë âûáðàí Ïðîòîêîë ÌÂ-91 â ñî÷åòàíèè ñ ââåäåíèåì ýðèòðîïîýòèíà. Ïðè ïîñòóïëåíèè ó ðåáåíêà â îáùåì àíàëèçå êðîâè îòìå÷àëîñü: ýðèòðîöèòû 2,0õ1012/ë, ãåìîãëîáèí -66 ã/ë, òðîìáîöèòû – 110õ109/ë, ëåéêîöèòû – 11,2õ109/ë, áëàñòîâ -1%. Õèìèîòåðàïèÿ áûëà íà÷àòà ñ 1-ãî äíÿ, êàê è ýðèòðîïîýòèí ïîäêîæíî â äîçå 2000 ÌÅ ïÿòèäíåâíûìè êóðñàìè ñ èíòåðâàëàìè â 3 äíÿ. Òàêèõ êóðñîâ âî âðåìÿ èíäóêöèîííîãî ïðîòîêîëà áûëî 5. Íàìè áûëè èñïîëüçîâàíû ïðåïàðàòû «Ýðèòðîñòèì» è «Ðåêàðìîí». Âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ ãåìîãëîáèí ñîõðàíÿëñÿ íà óðîâíå 80-100 ã/ë è ýðèòðîöèòû 2,6-3,2õ1012/ë. Ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ýòèõ ïîêàçàòåëåé, âûíóæäàþùåãî ïðåðâàòü ÏÕÒ íå áûëî. Íà êîíñîëèäèðóþùåì ïðîòîêîëå è â äàëüíåéøåì ýðèòðîöèòû è ãåìîãëîáèí ñîõðàíÿëèñü íà óðîâíå 3,0-3,4õ1012/ë è 110-118 ã/ë ñîîòâåòñòâåííî, ââåäåíèå ýðèòðîïîýòèíà áîëüøå íå ïðîâîäèëîñü.  äàííîå âðåìÿ ìàëü÷èê ïîëó÷àåò ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ ïî ïðîòîêîëó ÌÂ-91, ðåìèññèÿ ñîõðàíÿåòñÿ. Áëàãîäàðÿ ââåäåíèþ ýðèòðîïîýòèíà áîëüíîé ñìîã ïðåîäîëåòü ïåðèîä èíòåíñèâíîé õèìèîòåðàïèè ïî ïîâîäó îñòðîãî ëèìôîáëàñòíîãî ëåéêîçà áåç òðàíñôóçèîííîé ïîìîùè. 55 11. ÝÊÑÏÐÅÑÑÈß ÁÅËÊΠPRB È E2F1  ËÅÉÊÅÌÈ×ÅÑÊÈÕ ÊËÅÒÊÀÕ ÏÐÈ ËÅÉÊÎÇÀÕ Ó ÄÅÒÅÉ. Àñòðåëèíà Ò.À., 1Ðóìÿíöåâ Ñ.À., 1 Îñèïîâà Å.Þ., 1Âëàäèìèðñêàÿ Å.Á., 2Kaspers G.J.L. 1 ÍÈÈ äåòñêîé ãåìàòîëîãèè Ìèíçäðàâà ÐÔ, Ìîñêâà, 2 Department of Pediatric Hematology/Oncology, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands. 1 Ãåí-ñóïðåññîð pRb è òðàíñêðèïöèîííûé ôàêòîð E2F èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ðåãóëÿöèè ìèòîòè÷åñêîãî öèêëà (âõîæäåíèå â S-ôàçó). Àêòèâàöèÿ áåëêà pRb çàâèñèò îò ñòåïåíè åãî ôîñôîðèëèðîâàíèÿ è íîñèò â êëåòêàõ öèêëè÷åñêèé õàðàêòåð. Áåëîê ðRb àêòèâåí òîëüêî â ãèïîôîñôîðèëèðîâàííîì ñîñòîÿíèè è ñâÿçàí ñ E2F.  ãèïåðôîñôîðèëèðîâàííîì ñîñòîÿíèè áåëîê ðRb íå àêòèâåí. Öåëü: îöåíèòü êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ýêñïðåññèè êëþ÷åâûõ áåëêîâ ìèòîòè÷åñêîãî öèêëà pRB è E2F1 â ëåéêåìè÷åñêèõ êëåòêàõ ïðè ëåéêîçàõ ó äåòåé. Ìåòîäû: êîëè÷åñòâåííîå ñîäåðæàíèå (ìåòîäîì Âåñòåðí Áëîòèíã) îñíîâíûõ ñèãíàëüíûõ áåëêîâûõ ìîëåêóë ìèòîòè÷åñêîãî öèêëà: ôîñôîðèëèðîâàííàÿ ôîðìà pRB è òðàíñêðèïöèîííîãî ôàêòîðà E2F1. Ìàòåðèàëîì èññëåäîâàíèÿ ñëóæèëè ëåéêåìè÷åñêèå êëåòêè êîñòíîãî ìîçãà 30 äåòåé ñ ÎËË, 15 äåòåé áîëüíûõ ÎÌË è 12 ñ ðåöèäèâîì ÎËË. Ðåçóëüòàòû: Îòñóòñòâèå ýêñïðåññèè pRb îòìå÷àëîñü â 9 èç 30 ñëó÷àåâ ïåðâè÷íîãî ÎËË ó äåòåé (30%) è â 9 èç 12 ñëó÷àåâ ðåöèäèâà ÎËË ó äåòåé (75%).  ýòèõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àëñÿ è áîëåå âûñîêèé óðîâåíü áåëêà E2F1, ïî ñðàâíåíèþ ñî ñëó÷àÿìè, ýêñïðåññèðóþùèìè pRb:ìåäèàíà ñîñòàâëÿëà 2,35 è 0,8 ñîîòâåòñâåííî. Îòñóòñòâèå ýêñïðåññèè pRb îòìå÷àëîñü â 2 èç 15 ñëó÷àåâ ïåðâè÷íîãî ÎÌË ó äåòåé. Óðîâåíü ýêñïðåññèè áåëêà pRb â ñëó÷àÿõ ïåðâè÷íîãî ÎËË áûë â 3,79 è 1,47 ðàç íèæå ïî ñðàâíåíèþ ñî ñëó÷àÿìè ðåöèäèâîì ÎËË è ïåðâè÷íûì ÎÌË ñîîòâåòñòâåííî. Îòñóòñòâèå ýêñïðåññèè áåëêà E2F1 îòìå÷àëîñü â 6 èç 30 ñëó÷àåâ ïåðâè÷íîãî ÎËË ó äåòåé, â 4 èç 12 ñëó÷àåâ ðåöèäèâà ÎËË ó äåòåé è â3 èç 15 ïåðâè÷íîãî ÎÌË ó äåòåé. Óðîâåíü ýêñïðåññèè áåëêà E2F1 ïðè ïåðâè÷íîì ÎËË áûë â 1,9 ðàç âûøå ïî ñðàâíåíèþ îñ ñëó÷àÿìè ñ ïåðâè÷íûì ÎÌË. Ðàçëè÷èé óðîâíÿ ýêñïðåññèè E2F1 ìåæäó ïåðâè÷íûì ÎËË è ðåöèäèâîì íå áûëî. Âûâîäû: Ýêñïðåññèÿ pRb, îïðåäåëÿþùàÿ êèíåòè÷åñêèé ñòàòóñ îïóõîëåâûõ êëåòîê, èìååò îïðåäåëåííîå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðè ëåéêîçàõ. Îòñóòñòâèå ýêñïðåññèè ãåíà pRb â ëåéêåìè÷åñêèõ êëåòêàõ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå âûñîêèì ñîäåðæàíèåì â íèõ òðàíñêðèïöèîííîãî ôàêòîðà E2F1, îïðåäåëÿþùåãî ïðîëèôåðàòèâíûé ïîòåíöèàë îïóõîëåâûõ êëåòîê è àãðåññèâíîñòü èõ ðîñòà. Ïðè îòñóòñòâèè ýêñïðåññèè pRb â ëåéêåìè÷åñêèõ êëåòêàõ, îòìå÷àåòñÿ ñóùåñòâåííàÿ òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè. 56 12. ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÌÈÅËÎÄÈÑÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÃÅÌÎÁËÀÑÒÎÇÀÌÈ. ÂÒÎÐÈ×ÍÎÃÎ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Äüÿ÷êîâà Í. Þ., Ëîñåâà Ì. È., Êîâûíåâ È. Á., Ïîñïåëîâà Ò. È., Ìàêàðåö À. À. Êàôåäðà ãåìàòîëîãèè è òðàíñôóçèîëîãèè Íîâîñèáèðñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ãîðîäñêîé ãåìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð ÊÁ ¹2, Íîâîñèáèðñê. Ñîâðåìåííûå ðåæèìû ïðîãðàììíîé è âûñîêîäîçíîé ïîëèõèìèîòåðàïèè (ÏÕÒ) ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ äåïðåññèåé ìèåëîïîýçà ñ ôîðìèðîâàíèåì â ïîñëåäóþùåì ëåéêîïåíèè è àíåìèè, îòëè÷àþùèõñÿ âûðàæåííîé ðåôðàêòåðíîñòüþ ê òåðàïèè. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå ñîñòîÿíèÿ êðîâåòâîðåíèÿ ó áîëüíûõ ïåðâè÷íûì ìèåëîäèñïëàñòè÷åñêèì ñèíäðîìîì (ÌÄÑ) - 36 ÷åëîâåê, îñòðûìè ëåéêîçàìè – 42, íåõîäæêèíñêèìè çëîêà÷åñòâåííûìè ëèìôîìàìè (ÍÕÇË) – 73 ïàöèåíòà äî è ïîñëå õèìèîòåðàïèè è îïðåäåëåíèå çíà÷åíèÿ äèñïëàçèè êðîâåòâîðåíèÿ â ðàçâèòèè öèòîïåíèé. Àíàëèçèðîâàëèñü êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå äàííûå, ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, èçó÷àëàñü ìîðôîëîãèÿ êîñòíîãî ìîçãà è êëåòîê ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè â äèíàìèêå. Äî íà÷àëà ÏÕÒ ó âñåõ áîëüíûõ âûÿâëåíî íàëè÷èå îòäåëüíûõ ïðèçíàêîâ ìèåëîäèñïëàçèè, ïðè ýòîì â 60,7% ñëó÷àÿõ èçìåíåíèÿ îòìå÷åíû â êëåòêàõ òðåõ ðîñòêîâ êðîâåòâîðåíèÿ. Ïðè ïåðâè÷íîì ÌÄÑ ïðèçíàêè ìèåëîäèñïëàçèè íàáëþäàëèñü â êëåòêàõ òðåõ ðîñòêîâ ó 100% áîëüíûõ. Ïîñëå êóðñîâ õèìèîòåðàïèè óâåëè÷èëàñü ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè äèñïëàñòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â êëåòêàõ êîñòíîãî ìîçãà ó áîëüíûõ îñòðûì ëåéêîçîì è ÍÕÇË. Ñðåäè íàðóøåíèé ýðèòðîïîýçà íàáëþäàëèñü: àíèçî-ïîéêèëîöèòîç ýðèòðîöèòîâ – 64% äî è 92% ïîñëå òåðàïèè; öèòîïëàçìàòè÷åñêèå ìîñòèêè – 56% è 77,2%; ìåãàëîáëàñòîèäíîñòü – 32% è ó 51,3% ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâåííî.  ãðàíóëîöèòàðíîì ðîñòêå îòìå÷åíû ãèïîãðàíóëÿöèÿ íåéòðîôèëîâ äî íà÷àëà ÏÕÒ ó 83,3% áîëüíûõ è ó 92% ïîñëå, ïåëüãåðîèäíûå èçìåíåíèÿ – 16,6% è 28,5% ñîîòâåòñòâåííî. Ïðèçíàêè äèñìåãàêàðèîöèòîïîýçà îáíàðóæåíû ó 25% äî ëå÷åíèÿ è ó 64,2% ïàöèåíòîâ ïîñëå ÏÕÒ. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé ÷àñòîòå âñòðå÷àåìî ñòè ìèåëîäèñïëàçèè êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà ïðè ÍÕÇË è îñòðîì ëåéêîçå, óãëóáëåíèè ýòèõ èçìåíåíèé ïîñëå ÏÕÒ è ñîõðàíåíèå ïîñëåäíèõ â ïåðèîä ðåìèññèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãëóáèíå ïîðàæåíèÿ êîñòíîãî ìîçãà â óñëîâèÿõ îïóõîëåâîãî ýíäîè ëåêàðñòâåííîãî ýêçîòîêñèêîçà. Îñîáåííîñòüþ âòîðè÷íîé ëåêàðñòâåííî èíäóöèðîâàííîé ìèåëîäèñïëàçèè ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ãèïåðïëàçèè ýðèòðîíà, ìîíîöèòîçà, ìåíåå âûðàæåííàÿ ìåãàëîáëàñòîèäíîñòü, õîòÿ ïîñëåäíèå òàêæå ó÷àùàþòñÿ ïîñëå õèìèîòåðàïèè. Îòìå÷åíà ÷åòêàÿ ïðÿìàÿ ñâÿçü âûðàæåííîñòè äèñïëàçèè êëåòîê êðîâåòâîðíîé òêàíè ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ è ãëóáèíîé öèòîïåíèè. Ñîõðàíÿþùèåñÿ äëèòåëüíî ëåéêîïåíèÿ è ðåôðàêòåðíàÿ àíåìèÿ òðåáóþò äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ è ïðè íåîáõîäèìîñòè – òåðàïåâòè÷åñêîé êîððåêöèè. 57 13. ÍÀÐÓØÅÍÈÅ ÀÄÃÅÇÈÈ È ÕÎÌÈÍÃÀ ÊÐÎÂÅÒÂÎÐÍÛÕ ÏÐÅÄØÅÑÒÂÅÍÍÈÊΠÈÇ ÊÎÑÒÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ ÁÎËÜÍÛÕ ÌÈÅËÎÄÈÑÏËÀÇÈßÌÈ Ê ÑÒÐÎÌÀËÜÍÛÌ ÊËÅÒÊÀÌ ÈÇ ÊÓËÜÒÓÐ ÍÎÐÌÀËÜÍÎÃÎ ÊÎÑÒÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ìàíàêîâà Ò.Å., Öâåòàåâà Í.Â., Áåëêèí Â.Ì., Ìîìîòþê Ê.Ñ., Õîðîøêî Í.Ä. Ãåìàòîëîãè÷åñêèé Íàó÷íûé Öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà. Ìèåëîäèñïëàñòè÷åñêèå ñèíäðîìû (ÌÄÑ) – ýòî ãðóïïà çàáîëåâàíèé ñ êëîíàëüíûì ïîðàæåíèåì ñòâîëîâîé êðîâåòâîðíîé êëåòêè, ïðè êîòîðûõ îòìå÷àþòñÿ äåôåêòû êàê â çðåëûõ, òàê è â ñîçðåâàþùèõ êëåòêàõ, âêëþ÷àÿ èçìåíåíèÿ àíòèãåííîé ñòðóêòóðû ïîâåðõíîñòè êëåòîê. Õîìèíã êðîâåòâîðíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ â êîñòíûé ìîçã è ìîáèëèçàöèÿ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê â êðîâîòîê îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè íåïîñðåäñòâåííîì ó÷àñòèè ðàçíîîáðàçíûõ àäãåçèâíûõ ðåöåïòîðîâ. Âûÿâëåíèå íàðóøåíèé àäãåçèâíûõ ïàðàìåòðîâ êëåòîê áîëüíûõ ÌÄÑ ïîìîæåò ðàçðàáîòàòü íîâûå ïîäõîäû äëÿ ëå÷åíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå âçàèìîäåéñòâèÿ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê è îñîáåííî êðîâåòâîðíûõ êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ ñî ñòðîìàëüíûì ìèêðîîêðóæåíèåì, íåîáõîäèìîãî äëÿ àäãåçèè è õîìèíãà, ó áîëüíûõ ÌÄÑ è çäîðîâûõ äîíîðîâ. Àäãåçèþ ìîíîíóêëåàðíûõ êëåòîê èç êîñòíîãî ìîçãà è êðîâåòâîðíûõ êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ (ÊÎÅ-ÃÌ è ÁÎÅ-Ý) ê ñòðîìàëüíîìó ïîäñëîþ èç äëèòåëüíûõ êóëüòóð êîñòíîãî ìîçãà è ôèáðîáëàñòíîìó ìîíîñëîþ èç êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà îöåíèâàëè ÷åðåç 2 ÷àñà êóëüòèâèðîâàíèÿ, à õîìèíã – â òå÷åíèå 3 ñóòîê êóëüòèâèðîâàíèÿ. Àäãåçèÿ êðîâåòâîðíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ èç êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ ÌÄÑ ê íîðìàëüíîìó ñòðîìàëüíîìó ïîäñëîþ (13,2±5,9%) áûëà ìåíüøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäøåñòâåííèêàìè èç êîñòíîãî ìîçãà äîíîðîâ (27,7±3,7%), à ê ôèáðîáëàñòíîìó ìîíîñëîþ - íå îòëè÷àëàñü ó áîëüíûõ ÌÄÑ è äîíîðîâ. Ïðîöåíò ïðèêðåïèâøèõñÿ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ èç êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ ÌÄÑ ê íîðìàëüíîìó ñòðîìàëüíîìó ïîäñëîþ è ôèáðîáëàñòàì â òå÷åíèå 3 ñóò. êóëüòèâèðîâàíèÿ (õîìèíã êðîâåòâîðíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ in vitro) áûë íèæå, ÷åì ó äîíîðîâ. Àäãåçèÿ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ ê ñòðîìå êîñòíîãî ìîçãà îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ñïåöèôè÷åñêèå ìîëåêóëû àäãåçèè. ×òîáû îïðåäåëèòü, êàêèå ìîëåêóëû àäãåçèè ìîãóò âîâëåêàòüñÿ â ýòîò ïðîöåññ, ìû èññëåäîâàëè ýêñïðåññèþ ðàçëè÷íûõ ðåöåïòîðîâ àäãåçèè íà ôèáðîáëàñòàõ, ïîëó÷åííûõ èç êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ ÌÄÑ è çäîðîâûõ ëèö. Ïîêàçàíî, ÷òî ýêñïðåññèÿ èíòåãðèíîâ ñåìåéñòâà β1: VLA-1, VLA-2 è VLA-5 íà ôèáðîáëàñòàõ áîëüíûõ ÌÄÑ íå îòëè÷àëàñü îò ôèáðîáëàñòîâ äîíîðîâ. Îäíàêî íà ôèáðîáëàñòàõ áîëüíîãî ÌÄÑ ýêñïðåññèÿ èíòåãðèíà VCAM-1 áûëà ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì íà íîðìàëüíûõ ôèáðîáëàñòàõ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçûâàþò, ÷òî ñíèæåíèå àäãåçèâíûõ ñâîéñòâ êðîâåòâîðíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ èç êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ ÌÄÑ è ïîíèæåííàÿ ýêñïðåññèÿ VCAM1 íà ïîâåðõíîñòè ôèáðîáëàñòîâ èç êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ ÌÄÑ ìîæåò áûòü îäíîé èç âàæíûõ ïðè÷èí íàðóøåíèÿ ìåæêëåòî÷íûõ âçàèìîäåéñòâèé â êîñòíîì ìîçãå áîëüíûõ ÌÄÑ. 58 14. ÖÈÒÎÊÈÍÎÂÀß ÐÅÃÓËßÖÈß ÑÈÍÒÅÇÀ IgE ÏÐÈ ÃÅÌÎÁËÀÑÒÎÇÀÕ. Ðèãåð Í. À.1; Õàíôåðÿí Ð. À. 2. Ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå, Êðàåâîé Îíêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð, Êðàñíîäàð, 2 Èíñòèòóò “Àëëåðãèè è Àñòìû”, Êðàñíîäàð. 1  ðåãóëÿöèè ëåéêåìè÷åñêîãî ðîñòà è ìåõàíèçìàõ ïðîäóêöèè Èììóíîãëîáóëèíà Å (IgE) ïðèíèìàþò ó÷àñòèå îäíè è òå æå êëåòî÷íûå ôàêòîðû. Îáùåèçâåñòíî, ÷òî óðîâåíü ñåêðåöèè ýòèõ öèòîêèíîâ in vivo è in vitro âî ìíîãîì çàâèñèò îò ñîîòíîøåíèÿ Òõåëïåðíûõ ëèìôîöèòîâ 1-ãî è 2-ãî òèïà (Th1/Th2). Ïðåîáëàäàíèå Th2-àêòèâíîñòè ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì óñëîâèåì ñòèìóëÿöèè ñèíòåçà IgE. Ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ ëèìôîìàõ (HD – ëèìôîãðàíóëåìàòîç è NHL – íåõîäæêèíñêèå ëèìôîìû), îñòðûõ ëèìôîáëàñòíûõ è ìèåëîáëàñòíûõ ëåéêîçàõ (ALL è AML) è èñòèííîé ïîëèöèòåìèè (PV) óðîâåíü IgE â êðîâè áîëüíûõ çíà÷èòåëüíî âûøå (â 2 – 10 ðàç) ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè äîíîðàìè è áîëüíûìè õðîíè÷åñêèì ëèìôî- (CLL) è ìèåëîëåéêîçîì (CML). Ñûâîðîòî÷íûå êîíöåíòðàöèè è ñåêðåöèÿ in vitro ðåãóëèðóþùèõ ñèíòåç IgE öèòîêèíîâ (IL-4, γ-IFN è TNF-α) ìîãóò ñóùåñòâåííî èçìåíÿòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò ôåíîòèïà ãåìîáëàñòîçîâ è ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Ñåêðåöèÿ IL-4, γ-IFN è TNF-α òàêæå âî ìíîãîì çàâèñèò îò ñîîòíîøåíèÿ è ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ (Í1-, Í2- è Í3-ðåöåïòîðîâ) ýôôåêòîðîâ èììóíîðåãóëÿöèè. Êðîìå òîãî, íà óðîâåíü ïðîäóêöèè IgE è IL-4, γ-IFN è TNF-α îêàçûâàåò âëèÿíèå ýðèòðîïîýòèí (EPO). Íàéäåíà îáðàòíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó êîíöåíòðàöèåé EPO è ïðîäóêöèåé IgE ó áîëüíûõ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ó áîëüíûõ NHL è ALL âûÿâëåíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ TNF-α, γ-IFN è IL-4 ïðè íåéðîëåéêåìèè â ëèêâîðå. Áîëüøå òîãî, îêàçàëîñü, ÷òî IL-4 íå ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïîçèòèâíûì ðåãóëÿòîðîì ïðîäóêöèè IgE, íî ìîæåò îêàçûâàòü in vitro ìîäóëèðóþùåå âëèÿíèå (ñòèìóëÿöèÿ/ïîäàâëåíèå) íà ðîñò è äèôôåðåíöèðîâêó çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê. Èììóíîðåãóëÿòîðíîå âëèÿíèå îêàçûâàþò è ëåéêåìè÷åñêèå êëåòêè. Ýðèòðîêàðèîöèòû êîñòíîãî ìîçãà áîëüíûõ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ýðèòðîëåéêîçîì (AML-M6 è PV) äåìîíñòðèðóþò öèòîêèíîâóþ àêòèâíîñòü, ñõîäíóþ ñ Th. Ñïåöèôè÷åñêèé ýðèòðîèäíûé ñóïðåññîðíûé ôàêòîð, óãíåòàþùèé ïðîëèôåðàöèþ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà (BMC), ñòèìóëèðóåò ñèíòåç IgE è ïîäàâëÿåò ïðîäóêöèþ Ig äðóãèõ êëàññîâ in vitro êàê ó çäîðîâûõ äîíîðîâ, òàê è ó áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè. Òàêèì îáðàçîì, îáíàðóæåííûå âçàèìíûå ñâÿçè ìåæäó ìåõàíèçìàìè ñèíòåçà IgE è öèòîêèíîâîé ðåãóëÿöèåé êëåòî÷íîãî ðîñòà ïðè ãåìîáëàñòîçàõ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ äàëüíåéøåé ðàçðàáîòêè ïðèíöèïîâ öèòîêèíîâîé òåðàïèè è ìåòîäîâ òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîìîçãîâûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ â ãåìàòîëîãèè è îíêîëîãèè. 59 15. ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌÛ G2677T È C3435T ÃÅÍÀ MDR1 È ÓÑÒÎÉ×ÈÂÎÑÒÜ Ê ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ËÈÌÔÎÏÐÎËÈÔÅÐÀÒÈÂÍÛÌÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÌÈ. Ãîðåâà Î.Á., Ãðèøàíîâà À.Þ., Ìóõèí Î.Â.1, Äîìíèêîâà Í.Ï.2, Ëÿõîâè÷ Â.Â. Èíñòèòóò ìîëåêóëÿðíîé áèîëîãèè è áèîôèçèêè ÑÎ ÐÀÌÍ, Íîâîñèáèðñê, 2 Ãîñóäàðñòâåííàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Íîâîñèáèðñê. 1 Жãëèêîïðîòåèí, ïðîäóêò ãåíà MDR1, ïðèíàäëåæèò ê ñåìåéñòâó ÀÒÔ-çàâèñèìûõ ìåìáðàííûõ òðàíñïîðòåðîâ, âîâëå÷åííûõ â àêòèâíûé òðàíñïîðò øèðîêîãî ñïåêòðà âåùåñòâ. Ìíîãèå ïðîòèâîîïóõîëåâûå àãåíòû, âêëþ÷àþùèå àíòðàöèêëèíû, âèíêààëêàëîèäû è òàêñàíû, ÿâëÿþòñÿ ñóáñòðàòàìè Ð-ãëèêîïðîòåèíà. Ôóíêöèîíàëüíûé ãåíåòè÷åñêèé ïîëèìîðôèçì â ãåíå MDR1 âëèÿåò íà ðàñïðåäåëåíèå è áèîäîñòóïíîñòü ñóáñòðàòîâ Ð-ãëèêîïðîòåèíà, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçëè÷íîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îïóõîëåâûõ êëåòîê ê õèìèîòåðàïèè. Ìû èññëåäîâàëè ïîëèìîðôèçìû MDR1 ãåíà â ýêçîíàõ 21 è 26 è ïðîàíàëèçèðîâàëè ðàñïðåäåëåíèå ïîëèìîðôíûõ àëëåëåé ýòîãî ãåíà ó áîëüíûõ ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè (íåõîäæêèíñêàÿ ëèìôîìà è õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç). Äëÿ îöåíêè G2677T and C3435T ïîëèìîðôèçìîâ ãåíà MDR1 ó 53 áîëüíûõ ïîñëå êóðñà õèìèîòåðàïèè áûë èñïîëüçîâàí ìåòîä ïîëèìîðôèçìà äëèí ðåñòðèêöèîííûõ ôðàãìåíòîâ. Îá àññîöèàöèè ïîëèìîðôíûõ âàðèàíòîâ ãåíà MDR1 ñ óñòîé÷èâîñòüþ ê õèìèîòåðàïèè ñóäèëè ïî âåëè÷èíå îòíîøåíèÿ øàíñîâ. Àíàëèç àññîöèàöèé ìåæäó ãåíåòè÷åñêèìè âàðèàíòàìè â ýêçîíàõ 21 è 26 è ýôôåêòîì îò ëå÷åíèÿ ïîêàçàë, ÷òî äëÿ áîëüíûõ ñ ãåíîòèïîì T2677T âåðîÿòíîñòü áûòü óñòîé÷èâûìè ê õèìèîòåðàïèè â 4.5 ðàçà âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ èíäèâèäóóìàìè c G2677G ãåíîòèïîì è â 6.8 ðàçà âûøå â ñðàâíåíèè ñ áîëüíûìè, èìåþùèìè îäèí èëè îáà G-àëëåëÿ â ïîëîæåíèè 2677. Àíàëîãè÷íàÿ ñâÿçü ïðîñëåæèâàåòñÿ äëÿ áîëüíûõ ñ ãåíîòèïîì T3435T: âåðîÿòíîñòü óñòîé÷èâîñòè ê õèìèîòåðàïèè ó íèõ â 6.3 ðàçà âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ ñ ãåíîòèïîì C3435C è åùå áîëåå âûñîêàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè, èìåþùèìè îäèí èëè îáà Ñ-àëëåëÿ â ãåíîòèïå. Êðîìå òîãî, åñëè áîëüíîé èìååò ãàïëîòèï T2677T T3435T, òî ðèñê áûòü óñòîé÷èâûì ê õèìèîòåðàïèè ó íåãî â 10 ðàç âûøå, ÷åì ó áîëüíîãî ñ ãàïëîòèïîì G2677G, à ïî îòíîøåíèþ ê áîëüíûì ñ äðóãèìè ãàïëîòèïàìè – â 17 ðàç. Âñå ïîëó÷åííûå ðàçëè÷èÿ áûëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûìè. Òàêèì îáðàçîì, èññëåäîâàíèå ãåíåòè÷åñêîãî ïîëèìîðôèçìà MDR1 â ñîïîñòàâëåíèè ñ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòüþ íîâîîáðàçîâàíèé ëèìôîèäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ïîêàçàëî, ÷òî G2677T è C3435Ò ïîëèìîðôèçìû ãåíà MDR1 âëèÿþò íà ðåçóëüòàò òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ c õðîíè÷åñêèìè ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ïîýòîìó çíàíèå ãåíîòèïà MDR1 òàêèõ áîëüíûõ âàæíî äëÿ ïðîãíîçà òå÷åíèÿ áîëåçíè è âûáîðà òåðàïèè. Ðàáîòà ïîääåðæàíà ÐÔÔÈ (ãðàíò N 02-04-48328). 60 16. ÎÖÅÍÊÀ ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÀÐÊÅÐΠÎÏÓÕÎËÅÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ P53MUT, BCL-2, CD38 Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÌ ËÈÌÔÎËÅÉÊÎÇÎÌ. Çàãîñêèíà Ò.Ï., Øàðäàêîâ Â.È., Çåìöîâà È.Ì. ÃÓ Êèðîâñêèé ÍÈÈ ãåìàòîëîãèè è ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, Êèðîâ. Õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç (ÕËË) õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçëè÷íûìè òåìïàìè ïðîãðåññèðîâàíèÿ, íåîäíîçíà÷íûì îòâåòîì íà òåðàïèþ è ðàçëè÷íîé âûæèâàåìîñòüþ. Âûäåëåííûå ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ôîðìû è ïðîãíîñòè÷åñêèå ãðóïïû íåäîñòàòî÷íî îòðàæàþò ãåòåðîãåííîñòü ÕËË â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ è ÷àñòî íå ïîçâîëÿþò ïðåäñêàçàòü òå÷åíèå áîëåçíè. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëîñü èçó÷åíèå ïðîãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ñòåïåíè ýêñïðåññèè p53mut, bcl-2, CD38 â îïðåäåëåíèè òå÷åíèÿ è ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ÕËË. Îáñëåäîâàíî 105 áîëüíûõ ÕËË â âîçðàñòå îò 34 äî 78 ëåò (ìåäèàíà – 58 ëåò).  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíà âçàèìîñâÿçü ìåæäó ñòåïåíüþ ýêñïðåññèè äàííûõ ìàðêåðîâ, ñòàäèåé è ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ. Áèîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îïóõîëåâûõ êëåòîê îïðåäåëÿëè íà ïîâåðõíîñòè ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ êîñòíîãî ìîçãà è ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëüíûõ ÕËË èììóíîöèòîõèìè÷åñêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ÌÊÀ ïðîèçâîäñòâà “Dako” àâèäèíáèîòèíîâûì ìåòîäîì. Âûÿâëåíà âçàèìîñâÿçü ìåæäó ñòåïåíüþ ýêñïðåññèè îïóõîëåâûõ ìàðêåðîâ è ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ. Íàèáîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè íàáëþäàëèñü ó áîëüíûõ ñ 3-4 ñòàäèÿìè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà. Ó áîëüíûõ ñ äîáðîêà÷åñòâåííîé ôîðìîé ÕËË àêòèâàöèîííûé ìàðêåð CD38 íå îïðåäåëÿëñÿ â îòëè÷èå îò ïàöèåíòîâ ñ ïðîãðåññèðóþùèì òå÷åíèåì ïðîöåññà. Íàáëþäàëàñü ÷åòêàÿ çàâèñèìîñòü îòâåòà íà õèìèîòåðàïèþ îò óðîâíÿ ýêñïðåññèè èçó÷àåìûõ ïàðàìåòðîâ. Íàèìåíüøèé ýôôåêò íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ ñîîòâåòñòâîâàë íàèáîëüøåìó ïåðâîíà÷àëüíîìó óðîâíþ èììóíîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ. Òàê â ãðóïïå áîëüíûõ ñ âûñîêîé ýêñïðåññèåé ÑD38 (>30%), bcl-2 (>50%) îáùåå ÷èñëî ðåìèññèé ñîñòàâèëî 24%, â ãðóïïå ñ íèçêîé ýêñïðåññèåé óêàçàííûõ ìàðêåðîâ – 76%.  ïðîöåññå õèìèîòåðàïèè íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå ýêñïðåññèè p53mut, bcl-2. Ñòåïåíü ñíèæåíèÿ çàâèñèëà îò ïðîãðàììû õèìèîòåðàïèè. Íàèáîëåå çíà÷èìîå ñíèæåíèå íàáëþäàëîñü ó áîëüíûõ, ïîëó÷èâøèõ êîìáèíàöèþ ôëóäàðàáèí, öèêëîôîñôàí è ìèòîêñàíòðîí (FCM), ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ ôëþäàðàáèíîì â ñî÷åòàíèè ñ öèêëîôîñôàíîì èëè ëåéêåðàíîì, à òàêæå ïî ñõåìå CHOP. Ñðåäè áîëüíûõ ñ èñõîäíî âûñîêîé ýêñïðåññèåé bcl-2, CD38 ïîñëå òåðàïèè FCM, óäàëîñü ïîëó÷èòü áîëüøåå ÷èñëî ïîëíûõ ðåìèññèé (56%), ÷åì ó áîëüíûõ, ïîëó÷èâøèõ ñòàíäàðòíûå ïðîãðàììû òåðàïèè (24%). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî èçó÷àåìûå èììóíîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû ó áîëüíûõ ÕËË ìîãóò ðàñöåíèâàòüñÿ êàê äîïîëíèòåëüíûå ïðîãíîñòè÷åñêèå ôàêòîðû ïðè îïðåäåëåíèè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è îòâåòà íà òåðàïèþ. 61 17. ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ È ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ×ÀÑÒÎÒÛ ÂÑÒÐÅ×ÀÅÌÎÑÒÈ ÏÎÂÛØÅÍÍÎÃÎ ÓÐÎÂÍß ÝÊÑÏÐÅÑÑÈÈ ÃÅÍΠMDR1 è MRP Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÌÈ ËÈÌÔÎÌÀÌÈ. Çåíêîâ À. Í.1., Ñêâîðöîâà Í. Â.2, Êîâûíåâ È. Á.2, ×åðíîëîâñêàÿ Å. Ë.1, Âëàñîâ Â. Â.1, Ïîñïåëîâà Ò.È.2 1 Íîâîñèáèðñêèé Èíñòèòóò Áèîîðãàíè÷åñêîé Õèìèè ÑÎ ÐÀÍ, 2 Êàôåäðà Ãåìàòîëîãèè è òðàíñôóçèîëîãèè, Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ, Íîâîñèáèðñê. Ôåíîìåí ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí îòñóòñòâèÿ ýôôåêòèâíîñòè ñòàíäàðòíîé õèìèîòåðàïèè ó îíêîãåìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ.  áîëåå ÷åì 90 % ñëó÷àåâ ìíîæåñòâåííàÿ ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü ñâÿçàíà ñ ãèïåðýêñïðåññèåé ãåíà MDR1, êîäèðóþùåãî òðàíñìåìáðàííûé áåëîê Ð - ãëèêîïðîòåèí, ôóíêöèîíèðóþùèé êàê ÀÒÔ - çàâèñèìûé íàñîñ, ôóíêöèÿ êîòîðîãî ñîñòîèò â ñíèæåíèè âíóòðèêëåòî÷íîé êîíöåíòðàöèè ïðàêòè÷åñêè ëþáûõ òîêñè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Âòîðûì ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè âèäîì ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè ÿâëÿåòñÿ ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü, îïîñðåäîâàííàÿ áåëêîì MRP, êîòîðûé òàêæå êàê è Ð - ãëèêîïðîòåèí ÿâëÿåòñÿ ÀÒÔ - çàâèñèìûì òðàíñìåìáðàííûì íàñîñîì, âûâîäÿùèì èç êëåòêè ñîåäèíåíèÿ ïðîòèâ ãðàäèåíòà êîíöåíòðàöèè. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ýêñïðåññèè ãåíîâ MDR1 è MRP è ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç èõ ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ó áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè ëèìôîìàìè äî è ïîñëå êóðñîâ õèìèîòåðàïèè. Ó áîëüíûõ ïðîâîäèëñÿ çàáîð ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, èç êîòîðîé ïîñëå îòäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ âûäåëÿëàñü ñóììàðíàÿ ÐÍÊ. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ýêñïðåññèè ãåíîâ MDR1 è MRP ïðîâîäèëîñü ìåòîäîì îáðàòíàÿ òðàíñêðèïöèÿ - ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ (ÎÒ-ÏÖÐ) ñ èñïîëüçîâàíèåì ãåíîâ β-àêòèíà èëè ðèáîñîìíîãî áåëêà RPL 11 â êà÷åñòâå âíóòðåííåãî ñòàíäàðòà. Îáñëåäîâàíî 72 ïàöèåíòà ñ ðàçëè÷íûìè èììóíîìîðôîëîãè÷åñêèìè âàðèàíòàìè çëîêà÷åñòâåííûõ íåõîäæñêèíñêèõ ëèìôîì (ÍÕË). Ïîâûøåííûé óðîâåíü ýêñïðåññèè êàêîãî-ëèáî èç ãåíîâ íàáëþäàëñÿ â 60% ñëó÷àåâ.  85% èç íèõ áûë âûÿâëåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ýêñïðåññèè ãåíà MDR1, â 15%- ãåíà MRP, â 9% ñëó÷àåâ íàáëþäàëîñü îäíîâðåìåííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýêñïðåññèè MDR1 è MRP. Âûÿâëåíà íèçêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñòàíäàðòíûõ ñõåì õèìèîòåðàïèè ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì óðîâíåì ýêñïðåññèè ãåíîâ MDR1 è MRP. 62 18. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß ÈÌÌÓÍÎÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ  ÎÍÊÎÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ È ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÊËÈÍÈÊÅ. Êîâûíåâ È.Á., Àãååâà Ò.À., Ëîñåâà Ì.È., Ïîñïåëîâà Ò.È., Äüÿ÷êîâà Í.Þ. Íîâîñèáèðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Íîâîñèáèðñê. Èììóíîìîðôîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îïóõîëåé ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå çíà÷èìûõ ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ â ñîâðåìåííîé îíêîëîãèè è îíêîãåìàòîëîãèè.  2001 ãîäó â ã. Íîâîñèáèðñêå îðãàíèçîâàí ãîðîäñêîé Öåíòð èììóíîìîðôîëîãè÷å ñêîé äèàãíîñòèêè îïóõîëåé. Çà 2 ãîäà ðàáîòû èììóíîìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâåäåíû 1052 ïàöèåíòàì îïóõîëåâîé ïàòîëîãèåé èç ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ã.Íîâîñèáèðñêà è ãîðîäîâ Ñèáèðñêîãî ðåãèîíà (Òîìñêà, Îìñêà, Áàðíàóëà, Íîâîêóçíåöêà, Êåìåðîâî è äð.). Ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèé íàèáîëüøèå òðóäíîñòè èììóíîìîðôîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè áûëè ñâÿçàíû íå ñ òåõíè÷åñêèì âûïîëíåíèåì àíàëèçà, à ñ èíòåðïðåòàöèåé ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ. Öåëü íàñòîÿùåé ðàáîòû: ïðîâåñòè àíàëèç è îïðåäåëèòü êëþ÷åâûå ìåòîäîëîãè÷åñêèå òðåáîâàíèÿ ê ïîñòàíîâêå èììóíîìîðôîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðè èññëåäîâàíèÿõ èììóíîôåíîòèïà îïóõîëè íàìè áûëà èñïîëüçîâàíà ïàíåëü èç 60 ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë. Êàæäîìó ïàöèåíòó äèàãíîç óñòàíàâëèâàëñÿ íà îñíîâå ó÷åòà êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, ìîðôîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ñóáñòðàòà îïóõîëè, öèòîãåíåòè÷åñêèõ è èììóíîôåíîòèïè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê.  ñòðóêòóðå îáñëåäîâàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ 30% ñîñòàâèëè ïàöèåíòû ñ ñîëèäíûìè îïóõîëÿìè, 15% - ñ ðåàêòèâíûìè ñîñòîÿíèÿìè ãåìîïîýçà, 55% - ñ ãåìîáëàñòîçàìè.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî àíàëèçà äàííûõ âûÿâëåíî, ÷òî îñíîâîé ìåòîäîëîãèè èììóíîìîðôîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ: 1) ó÷åò ãåòåðîãåííîñòè èììóíîôåíîòèïà ëèìôîì, ÷òî òðåáóåò ââåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî ìàðêåðîâ (Ò-êëåòî÷íûõ: CD1a,2,3,4,5,7,8,45RO,TCR-α /β,TCR-δ /γ; Â-êëåòî÷íûõ: CD20,23,79α,κ-öåïèIg, λöåïè Ig è äð.); 2) ó÷åò íåñîîòâåòñòâèÿ èììóíîôåíîòèïà è êëèíè÷åñêîé àãðåññèâíîñòè ëèìôîì (~24,5% ñëó÷àåâ), ÷òî òðåáóåò èññëåäîâàíèÿ ïðîëèôåðàöèè è àïîïòîçà â ñóáñòðàòå îïóõîëè ( Ki-67,Cyclin D1, bcl-2, p-53, CD 95, APO-TACS è äð.); 3) íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèàëüíîéäèàãíîñòèêè ëèìôîì, ðåàêòèâíûõ ñîñòîÿíèé è ìåòàñòàçîâ ñîëèäíûõ îïóõîëåé, äëÿ ÷åãî ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü îíêîìàðêåðû (c-myc Oncoprotein, ALK), àíòèòåëà ïðîòèâ ïðîäóêòà ãåíà MDR (p-Glycoprotein) è 25-30 òêàíåñïåöèôè÷åñêèõ ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë; 4) âûñîêèå òðåáîâàíèÿ ê êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòà-èììóíîìîðôîëîãà, êîòîðûé äîëæåí èìåòü îïûò ìîðôîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè, èììóíîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è ðàáîòû â êëèíèêå; 5) íåîáõîäèìîñòü ñî÷åòàíèÿ èììóíîöèòî- è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ îïóõîëè; 6) èíäèâèäóàëüíûé íàáîð ìàðêåðîâ â êàæäîì êîíêðåòíîì êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå. Òîëüêî ïðè ñîáëþäåíèè äàííûõ óñëîâèé âíåäðåíèå ìåòîäîâ èììóíîìîðôîëîãèè ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííûì îáðàçîì óëó÷øèòü äèàãíîñòèêó è ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ îïóõîëåé. 63 19. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÔÀÊÒÎÐÛ ÏÐÎÃÍÎÇÀ È ÔÅÍÎÌÅÍ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÎÉ ÓÑÒÎÉ×ÈÂÎÑÒÈ (ÌËÓ) ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÌ ËÈÌÔÎËÅÉÊÎÇÅ È ÍÅÕÎÄÆÊÈÍÑÊÈÕ ËÈÌÔÎÌÀÕ ÍÈÇÊÎÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÑÒÈ. Äîìíèêîâà Í.Ï., Ìóõèí Î.Â., Âîðîíöîâà Å.Â., Ãðèøàíîâà À.Þ., Ëÿõîâè÷ Â.Â. Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Ãîñóäàðñòâåííàÿ Íîâîñèáèðñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, Èíñòèòóò ìîëåêóëÿðíîé áèîëîãèè è áèîôèçèêè ÑÎ ÐÀÌÍ, Íîâîñèáèðñê Öåëüþ ðàáîòû ÿâèëàñü îöåíêà ÷àñòîòû è ïðîãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ è ýêñïðåññèè ãåíîâ ÌËÓ ó ïàöèåíòîâ ïðè õðîíè÷åñêîì ëèìôîëåéêîçå è íåõîäæêèíñêèõ ëèìôîìàõ íèçêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 41 ïàöèåíò ñ íåõîäæêèíñêèìè ëèìôîìàìè íèçêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè è 63 áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì ëèìôîëåéêîçîì. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ýêñïðåññèè ãåíîâ ÌËÓ (Ð-ãëèêîïðîòåèíà, áåëêà ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè (MRP), ãëóòàòèîí-S-òðàíñôåðàçû (GST-Àπ), òîïîèçîìåðàçû II) èñïîëüçîâàëè ìåòîä îáðàòíîòðàíñêðèïòàçíîé ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè. Ìàòåðèàëîì èññëåäîâàíèÿ áûëè ïóíêòàòû êîñòíîãî ìîçãà íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîòåðàïèþ (23 ñëó÷àÿ) è ïðåäâàðèòåëüíî ïðîëå÷åííûõ (22 ñëó÷àÿ) áîëüíûõ. Ïðè ëèìôîìàõ íèçêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè ïðîãðåññèðîâàíèå îïóõîëè ÷àùå íàáëþäàëîñü ïðè íàëè÷èè ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ: âûñîêîå è ïðîìåæóòî÷íîå çíà÷åíèå ìåæäóíàðîäíîãî ïðîãíîñòè÷åñêîãî èíäåêñà (ð=0,001), âûÿâëåíèå â ìèåëîãðàììå êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ >50% (ð=0,002), ìèåëîöèòîâ <13,9% (ð=0,020), êëåòîê ýðèòðîèäíîãî ðÿäà ≤15% (ð=0,020), â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè - ëåéêîöèòîç âûøå 9,0×109/ë (ð=0,021), êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ >40% (ð=0,001), ñåãìåíòîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ <50% (ð<0,001). Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ëèìôîëåéêîçîì ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå îòìå÷àëîñü ïðè íàëè÷èè ëèìôîàäåíîïàòèè (ð=0,001), ñïëåíîìåãàëèè (ð<0,001), ñòàäèè Ñ (ð<0,001), ïðè êîëè÷åñòâå àòèïè÷íûõ ëèìôîöèòîâ â êîñòíîì ìîçãå >3% (ð=0,012), ëèìôîöèòîâ >60% (ð=0,015), ïðîëèìôîöèòîâ >5% (ð<0,001), ìîíîöèòîâ <1% (ð=0,001), ïðè óðîâíå ãåìîãëîáèíà <120 ã/ ë (ð=0,010), êîëè÷åñòâå ýðèòðîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè <3,3×10 12/ë (ð=0,027), ëåéêîöèòîâ – áîëåå 9×109/ë (ð<0,001), ëèìôîöèòîâ >80% â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå (ð=0,006). ×òîáû îöåíèòü âëèÿíèå õèìèîòåðàïèè íà ýêñïðåññèþ ãåíîâ MDR1, MRP, òîïîèçîìåðàçû IIα, GST-π, áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû (ïîëó÷àâøèå è íå ïîëó÷àâøèå ëå÷åíèå). Ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîòåðàïèþ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé áîëüíûõ, ðàíåå ëå÷åííûõ öèòîñòàòèêàìè, îòìå÷åíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýêñïðåññèè MDR1 (p<0,001) è ñíèæåíèå óðîâíÿ ýêñïðåññèè òîïîèçîìåðàçû IIα (p<0,001). Äëÿ òîãî, ÷òîáû îïðåäåëèòü, ñâÿçàíû ëè èññëåäóåìûå ìàðêåðû ñ êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé õèìèîðåçèñòåíòíîñòüþ, ñðàâíèëè ýêñïðåññèþ MDR1, MRP, òîïîèçîìåðàçû IIα, GST-π ó äâóõ ãðóïï ïàöèåíòîâ: ñ íàëè÷èåì êëèíè÷åñêîãî îòâåòà è áåç êëèíè÷åñêîãî îòâåòà (ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ). Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àëñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü ýêñïðåññèè ãåíîâ MDR1 (p<0,05), MRP (p<0,01), GST-π (p<0,05). Êëèíè÷åñêèé ôåíîìåí ÌËÓ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñîáûòèé, ïðîèñõîäÿùèõ íà êëåòî÷íîì óðîâíå. Ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ýêñïðåññèè ãåíîâ MDR1, MRP, GST-π ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ìåõàíèçìîâ ôîðìèðîâàíèÿ ÌËÓ ó ïàöèåíòîâ ñ íåõîäæêèíñêèìè ëèìôîìàìè íèçêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè è õðîíè÷åñêèì ëèìôîëåéêîçîì. 64 20. ×ÀÑÒÎÒÀ È ÐÈÑÊ ÏÑÅÂÄÎÌÎÍÀÄÍÎÉ ÎÍÊÎÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÜÍÛÕ. ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó Áðÿêîòíèíà Å.Â., Äîìíèêîâà Í.Ï. Íîâîñèáèðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Íîâîñèáèðñê. Öåëü: âûÿâëåíèå ÷àñòîòû è ôàêòîðîâ ðèñêà ïñåâäîìîíàäíîé èíôåêöèè ó áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè. Ìåòîäû: îáñëåäîâàíî 67 ïàöèåíòîâ ãåìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Ãîñóäàðñòâåííîé Íîâîñèáèðñêîé Îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû (ÃÍÎÊÁ) ñ îíêîãåìàòîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè è èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè (27 ìóæ÷èí è 40 æåíùèí), âîçðàñò 16 – 82 ãîäà, ìåäèàíà âîçðàñòà – 50,6 ãîäà. Íàèáîëåå ÷àñòûìè çàáîëåâàíèÿìè ñèñòåìû êðîâè áûëè íåõîäæêèíñêàÿ ëèìôîìà (25,4%), îñòðûé íåëèìôîáëàñòíûé ëåéêîç (24,6%), îñòðûé ëèìôîáëàñòíûé ëåéêîç (16,7%) è õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç (13,2%).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (87%) ðàçâèòèþ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ïðåäøåñòâîâàëà öèòîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ó 82% ïàöèåíòîâ îòìå÷àëàñü íåéòðîïåíèÿ (ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè äî 1000 â 1 ìêë).  65,5% ñëó÷àåâ áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ïíåâìîíèÿ, â 19,4% ñëó÷àåâ – îñòðûé èëè îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, â 14,9% ñëó÷àåâ îòìå÷àëàñü áàêòåðèåìèÿ íà ôîíå ôåáðèëüíîé íåéòðîïåíèè áåç î÷àãîâ èíôåêöèè. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèè ïðè íåéòðîïåíèè ïðîâîäèëàñü ó 44,7% ïàöèåíòîâ. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçîâàëè êîòðèìîêñàçîë èëè öèïðîôëîêñàöèí. Âñåì áîëüíûì áûë óñòàíîâëåí ýòèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç. Èäåíòèôèêàöèþ ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûäåëåííûõ èç ðàçëè÷íûõ áèîëîãè÷åñêèõ ñðåä (ìîêðîòà, êðîâü, ñåêöèîííûé ìàòåðèàë (ëåãêèå), ïðîìûâíûå âîäû áðîíõîâ), ïðîâîäèëè îáùåïðèíÿòûìè â Ðîññèè ìåòîäàìè. ×óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ îïðåäåëÿëè äèñêî-äèôôóçèîííûì ìåòîäîì íà àãàðå Mueller – Hinton ñ ïîìîùüþ êîììåð÷åñêèõ äèñêîâ ñ àíòèáèîòèêàìè (BBL, ÑØÀ). Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû èíòåðïðåòèðîâàëè â ñîîòâåòñòâèÿìè ñ êðèòåðèÿìè NCCLS. Ðåçóëüòàòû: îáíàðóæåíî, ÷òî P. species áûëè âîçáóäèòåëÿìè 13,7% ñëó÷àåâ (n=19) âñåõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ãåìîáëàñòîçàìè, íàõîäÿùèõñÿ â ãåìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÍÎÊÁ, ïðè÷åì P. aeruginosa âûäåëÿëàñü ó 11 ïàöèåíòîâ. Ê àìèêàöèíó è ïèïåðàöèëëèíó áûëè ÷óâñòâèòåëüíû 77,8% øòàììîâ P. species, ê öèïðîôëîêñàöèíó è èìèïåíåìó – 83,4%, ê öåôåïèìó – 85,7%, ê öåôòàçèäèìó – 100% øòàììîâ, öåôîòàêñèì è öåôòðèàêñîí áûëè àêòèâíû â îòíîøåíèè 75,0% øòàììîâ P. species (÷óâñòâèòåëüíîñòü P. aeruginosa ê ïîñëåäíèì ïðåïàðàòàì íå îïðåäåëÿëàñü â ñèëó ïðèðîäíîé ê íèì óñòîé÷èâîñòè). Òàêæå áûëî âûÿâëåíî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ èíôåêöèåé íà ôîíå ãåìîáëàñòîçîâ ìèêðîîðãàíèçìû ðîäà P. species ðåãèñòðèðîâàëèñü ÷àùå ïðè ïíåâìîíèè, ÷åì ïðè áðîíõèòå (ð=0,025), ïðè íàëè÷èè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé äûõàòåëüíûõ ïóòåé â àíàìíåçå (OR=176,5; 95%CI 15,964712,89; ð<0,001), ïðè ðàçâèòèè íåéòðîïåíèè (ð=0,045), ïðè ïðîâåäåíèè èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (OR=10,62; 95%CI 1,62-87,70; ð=0,001). Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííîãî îñëîæíåíèÿ, òåðàïèÿ ãëþêîêîðòèêîèäàìè è öèòîñòàòèêàìè íå áûëè ñâÿçàíû ñ âûäåëåíèåì P. species. Óðîâåíü ëåòàëüíîñòè è òÿæåñòü èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé áûëè ñîïîñòàâèìû ó áîëüíûõ ñ íàëè÷èåì è îòñóòñòâèåì äàííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà. Âûâîä: Î âûñîêîì ðèñêå ïñåâäîìîíàäíîé ýòèîëîãèè èíôåêöèè ó áîëüíûõ ãåìîáëàñòîçàìè ñâèäåòåëüñòâîâàëè: èíôåêöèîííîå ïîðàæåíèå ïàðåíõèìû ëåãêîãî, íàëè÷èå õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé äûõàòåëüíûõ ïóòåé â àíàìíåçå, ðàçâèòèå íåéòðîïåíèè, ïðîâåäåíèå èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ. 65 21. CD34-ËÈÌÔÎÖÈÒÛ – ÌÀÐÊÅÐÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÖÈÒÎÑÒÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ. Ïåøèêîâà Ì.Â., Æóêîâñêàÿ Å.Â. Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ, ×åëÿáèíñê. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ èíòåíñèâíóþ ïîëèõèìèîòåðàïèþ ïî ïîâîäó îïóõîëåé êðîâåòâîðíîé è ëèìôîèäíîé òêàíè, ÿâëÿåòñÿ çàëîãîì âûæèâàåìîñòè ïàöèåíòîâ äàííîé êàòåãîðèè. Ðóêîâîäñòâóÿñü ãèïîòåçîé î íàëè÷èè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé â ñîñòîÿíèè ìèåëîïîýçà ó ïàöèåíòîâ ñî ñðåäíåòÿæåëûìè è òÿæåëûìè èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè è áåç òàêîâûõ, ìû õîòåëè îöåíèòü ñòåïåíü êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé êîñòíîãî ìîçãà. Ïðîñïåêòèâíî íàõîäèëèñü ïîä íàáëþäåíèåì äåòè ñ îñòðûì ëèìôîáëàñòíûì ëåéêîçîì (ÎËË) è íå-Â-êëåòî÷íûìè íåõîäæêèíñêèìè ëèìôîìàìè (íå-Â-ÍÕË), ïîëó÷àâøèå ëå÷åíèå ïî ïðîòîêîëó ALL-BFMm-95.  õîäå èññëåäîâàíèÿ áûëè ñôîðìèðîâàíû 2 ãðóïïû äåòåé: I – ñ àãðàíóëîöèòîçîì áåç èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé èëè ñ èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè (n=25), II – ñî ñðåäíåòÿæåëûìè è òÿæåëûìè èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè, ðàçâèâøèìèñÿ íà ôîíå àãðàíóëîöèòîçà èëè áåç íåéòðîïåíèè (n=37). Âñå äåòè áûëè â ñîñòîÿíèè êëèíèêî-ãåìàòîëîãè÷åñêîé ðåìèññèè è ïîëó÷àëè èäåíòè÷íóþ ñîïðîâîäèòåëüíóþ òåðàïèþ. Îïðåäåëÿëè êîëè÷åñòâî ñòâîëîâûõ ëèìôîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ â âåíîçíîé êðîâè â òå÷åíèå 72 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà íà÷àëà ëèõîðàäêè.  êà÷åñòâå ïîïóëÿöèîííîãî êîíòðîëÿ ñôîðìèðîâàíà ãðóïïà óñëîâíî-çäîðîâûõ äåòåé (n=25). Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ïî ìåòîäèêå èììóíîôåíîòèïèðîâàíèÿ ëèìôîöèòîâ â ìîäèôèêàöèè Ñèáèðÿêà Ñ.Â. è ñîàâò. (1997) ñ èñïîëüçîâàíèåì ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë – àíòè-CD34. Àáñîëþòíîå è îòíîñèòåëüíîå êîëè÷åñòâî CD34-ëèìôîöèòîâ áûëî äîñòîâåðíî âûøå âî âñåõ ãðóïïàõ äåòåé ñ ÎËË è íå-Â-ÍÕË ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè äåòüìè (0,7±0,1). Îòíîñèòåëüíîå êîëè÷åñòâî CD34-ëèìôîöèòîâ áûëî äîñòîâåðíî âûøå â ãðóïïàõ äåòåé ñ èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè (12,0±1,8), ÷åì â ãðóïïå äåòåé áåç îñëîæíåíèé (5,7±0,6). Äàííûé áèîëîãè÷åñêèé ôåíîìåí ãîâîðèò î âîçìîæíîì êîìïåíñàòîðíîì ìåõàíèçìå èììóííîé ñèñòåìû âî âðåìÿ èíôåêöèîííîãî îñëîæíåíèÿ – ãèïåðïðîäóêöèè êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ íà ôîíå èõ ãèïîôóíêöèè. Òîò ôàêò, ÷òî â ãðóïïàõ äåòåé ñ èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè, íåçàâèñèìî îò âûðàæåííîñòè ãðàíóëîöèòîïåíèè âîçðàñòàåò ÷èñëî ôåíîòèïè÷åñêè íåçðåëûõ ëèìôîöèòîâ, òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ, à êîëè÷åñòâî CD34-êëåòîê ìîæåò ñëóæèòü ïðîãíîñòè÷åñêèì ìàðêåðîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè. 66 22. ÑËÓ×ÀÉ ÓÑÏÅØÍÎÉ ÈÌÌÓÍÎÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÃÎ ÀÌÈËÎÈÄÎÇÀ AL ÒÈÏÀ . ÒÅÐÀÏÈÈ Çäîðîâ À.Å., Ìÿñíèêîâ À.À. Ðåñïóáëèêàíñêàÿ áîëüíèöà èì. Â.À. Áàðàíîâà, Ïåòðîçàâîäñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò, Ïåòðîçàâîäñê, Ðåñïóáëèêà Êàðåëèÿ. Ïåðâè÷íûé AL àìèëîèäîç ðàññìàòðèâàåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ êàê ìîíîêëîíàëüíîå çàáîëåâàíèå ñ ÿâëåíèÿìè ïëàçìîêëåòî÷íîé äèñêðàçèè è ïðîäóêöèåé ïàòîëîãè÷åñêîãî ìîíîêëîíàëüíîãî ïàðàïðîòåèíà, èäóùåãî íà ïîñòðîåíèå àìèëîèäà. Äàííîå ïðåäñòàâëåíèå î ïðèðîäå çàáîëåâàíèÿ ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ èììóíîñóïðåññèâíîé õèìèîòåðàïèè, êàê îñíîâíîãî âèäà ëå÷åíèÿ, ïîçâîëÿþùåãî âëèÿòü íà êà÷åñòâî æèçíè è ïðîãíîç ïðè AL àìèëîèäîçå. Áîëüíîé À., 1941 ã.ð., íàáëþäàåòñÿ ãåìàòîëîãîì Ðåñïóáëèêàíñêîé áîëüíèöû (ã. Ïåòðîçàâîäñê, Ðåñïóáëèêà Êàðåëèÿ, Ðîññèÿ) ñ îêòÿáðÿ 2001 ã. Ïåðâè÷íûé àìèëîèäîç AL òèïà áûë äèàãíîñòèðîâàí íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ (ïðîãðåññèðóþùåå ïîõóäàíèå, êàðäèîìåãàëèÿ, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü III ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà, ãåïàòîìåãàëèÿ, ñåíñîðíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ è àâòîíîìíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), ìîðôîëîãè÷åñêèõ (ïðè áèîïñèè ïå÷åíè âûÿâëåíû îòëîæåíèÿ àìèëîèäà ïî õîäó ñèíóñîèäîâ è â ñòåíêàõ ìåëêèõ ñîñóäîâ, ïðîÿâëÿþùèå ñâîéñòâî äâîéíîãî ëó÷åïðåëîìëåíèÿ â ïîëÿðèçîâàííîì ñâåòå) è ãèñòîõèìè÷åñêèõ (ñîõðàíåíèå êîíãîôèëèè ïîñëå îáðàáîòêè ïðåïàðàòîâ ðàñòâîðîì ùåëî÷íîãî ãóàíèäèíà) äàííûõ. Ñ íîÿáðÿ 2001 ã ïîëó÷àåò êóðñû õèìèîòåðàïèè ïî ñõåìå “ìåëôàëàí – ïðåäíèçîëîí” (ìåëôàëàí â ñóòî÷íîé äîçå 10 ìã â òå÷åíèå 7 äíåé è ïðåäíèçîëîí â ñóòî÷íîé äîçå 60 ìã â òå÷åíèå 7 äíåé). Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè áûëî ïðîâåäåíî âñåãî 10 öèêëîâ ÏÕÒ ñ èíòåðâàëîì 40 äíåé. Îòìå÷åí îò÷åòëèâûé îòâåò íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ (ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ, êîìïåíñèðîâàíû ÿâëåíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èñ÷åçëè ïðîÿâëåíèÿ ïîëèíåéðîïàòèè, íå íàðàñòàåò ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Îáúåêòèâíî ïî äàííûì ÓÇÈ îòìå÷åíî óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, óìåíüøåíèå òîëùèíû ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà, ñòàáèëèçàöèÿ óðîâíÿ àçîòèñòûõ øëàêîâ. Ó÷èòûâàÿ òîò ôàêò, ÷òî â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ó áîëüíîãî â ìîìåíò äèàãíîñòèêè àìèëîèäîçà ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ñîñòàâëÿåò ëèøü 6 ìåñÿöåâ, äîñòèæåíèå ó äàííîãî áîëüíîãî ñòîéêîãî êëèíè÷åñêîãî óëó÷øåíèÿ â òå÷åíèå 21 ìåñÿöà îòðàæàåò ýôôåêòèâíîñòü ïðîâîäèìîé òåðàïèè. Äàííûé ñëó÷àé èëëþñòðèðóåò ðîëü èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè êàê åäèíñòâåííîãî ýôôåêòèâíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîãî àìèëîèäîçà. 67