HEALTH DECLARATION FORM ON ENTRY/EXIT ДЕКЛАРАЦИЯ ЗДОРОВЬЯ НА ВЪЕЗДЕ/ВЫЕЗДЕ Entry-Exit Inspection and Quarantine of P.R.China Въездная-Выездная Инспекция и Карантин Н.Р.Китай According to the relevant laws and regulations, for the health of you and others, please fill in the form truly and completely. На основе соответствующих Законов и Правил о вашем здоровье и здоровье других людей, пожалуйста, заполните форму правдиво и полностью. False information may cause legal consequence. Ложная информация может повлечь за собой судебные последствия. Name _________________________________ Sex: ____ Male ____ Female Имя Пол Мужской Женский Date of Birth _________________ Nationality/Region _______________________ Дата рождения Национальность/Регион Passport No __________________ The Destination _________________________ Номер паспорта Пункт назначения Flight _______________________ Cabin No _________ Seat No ___________ Номер рейса Каюта № Места № 1. If you leave Mainland China in 7 days, please fill in your itinerary and your Если Вы покидаете основной Китай в течение 7 дней, пожалуйста, дайте информацию о вашем отъезде и Departure Date _____/______ (mm/dd), destination country ____________________ and Дате отправления (ММ/ДД), стране назначения и the flight No __________________________________________________________ номере рейса If you will stay in Mainland China, please fill in your itinerary for the next 7 days Если Вы остаетесь в Китае, пожалуйста, сообщите информацию о вашем пребывании на следующие 7 дней ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ The flight No ________________ and date _______________ of your next trip. № рейса/поезда/автобуса и дату Вашего следующего путешествия. 2. Your contacting details for the next 7 days in China: your address Ваши контакты на следующие 7 дней пребывания в Китае: ваш адрес ____________________________________________________________________________________________ and telephone number (residential or business or mobile or hotel) и телефонный номер (постоянный или офисный или мобильный или отеля) _________________________________________________________ Contact information for the person who will best know where you are for the next 7 days, Контактная информация о персоне, которая будет лучше всех знать, где Вы в течение следующих 7 дней, In case of emergency or to provide critical health information to you, please provide the name Для экстренной связи или для доведения Вам критичной информации о здоровье, пожалуйста, предоставьте имя of a close personal contact or a work contact. This must not be you. близкого персонального знакомого или коллеги по работе. Это не должны быть Вы. Name ________________________________ Tel No ____________________________ Имя Телефонный № 3. Please describe the countries and cities (towns) where you stayed in the last 7 days Пожалуйста, опишите, в каких городах вы находились в предыдущие 7 дней ______________________________________________________________________ 4. Did you have close contact patients of flue or with flue-like symptoms in the last 7 days? Были ли Вы в близком контакте с больными гриппом или с подозрением на заболевание гриппом в течение предыдущих 7-ми дней? Yes ______ No ________ Да Нет 5. If you have the following symptoms and diseases, please mark “v” in the corresponding place Если у вас есть следующие симптомы или болезни, то отметьте галочкой в нужном месте Fever ___ Cough ___ Sore throat ___ Muscle and joint pain ___ Stuffy nose ___ Озноб Кашель Боль в горле Боль в мышцах и суставах Заложенный нос Headache ___ Diarrhoea ___ Vomiting ___ Runny nose ___ Breath difficulty ___ Fatigue ___ Головная боль Понос Рвота Насморк Затрудненное дыхание Утомление Other symptoms _____________________________________________________________ Другие симптомы I declare that all the information given in this form is true and correct. Я заявляю, что информация в данной форме правдива и правильна. Signature of passenger ____________________ Date __________________ Подпись пассажира Дата