Рассмотрим самые популярные классы антибиотиков

Рассмотрим самые популярные классы антибиотиков.
Пенициллины:
Старейшая, но не теряющая своей актуальности группа. Являются β-лактамным антибиотиками
и имеют в своей структуре четырехчленное β-лактамное кольцо. В свою очередь
делятся на природные (биосинтетические) – выделяемые определенными штаммами
плесневых грибов, и полусинтетические – получаемые путем лабораторной
модификации.
По механизму действия все пенициллины являются бактерицидными, они блокируют
финальные этапы синтеза пептидогликана и тем самым приводят к гибели бактерий.
Это в свою очередь и объясняет низкую токсичность пенициллинов для человека,
клеткам которого не характерен синтез пептидогликана. Для воздействия на бактерии,
которые, путем синтеза ферментов β-лактамаз, приобрели устойчивость, были созданы
комбинированные с клавулановой кислотой (ингибитором β-лактамаз) препараты. По
классическим источникам, имеют достаточно широкий спектр действия, а
полусинтетические, благодаря кислотоустойчивости и защищенности от β-лактамаз
расширяют его в разы. Но, ввиду растущей резистентности микроорганизмов,
пенициллины не всегда производят достаточный лекарственный эффект.
Классификация:
Биосинтетические
 натриевая, калиевая и новокаиновая соли бензилпенициллина
 пролонгированные (Бициллин-3, Бициллин-5, Ретарпен)
 феноксиметилпенициллин
Полусинтетические




Ампициллин (Г- >Г+)
Оксациллин (устойчив к пенициллиназе, кислотоустойчив)
Ампиокс (Ампициллин + Оксациллин)
Амоксициллин (кислотоустойчив, торговые наименования – Амоксициллин, Амоксил-КМП,
Бактокс, Грамокс, Оспамокс, Флемоксин, Хиконцил, Э-Мокс).
 Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав)
Пенициллины обладают самой низкой токсичностью в ряду антибиотиков. Основными
побочными действиями являются аллергические реакции (крапивница, отек Квинке,
анафилактический шок), расстройства со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, при
использовании ампициллина и ингибиторозащищенных – псевдомембранозный колит).
Отдельные виды могут вызывать гиперкалиемию (чаще бензилпенициллина-К-соль),
гипернатриемию (чаще бензилпенициллина-Na-соль), неаллергическую макулопапулезную
(ампициллиновую) сыпь, так же болезненность в месте введения, анемию, тромбоцитопению,
нейтропению, транзиторную гематурию у детей.
Лекарственные взаимодействия


Пенициллины нельзя смешивать в одном шприце или в одной инфузионной системе
с аминогликозидами ввиду их физико-химической несовместимости.
При сочетании ампициллина с аллопуринолом возрастает риск «ампициллиновой» сыпи.






Применение высоких доз бензилпенициллина калиевой соли в сочетании с
калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ
предопределяет повышенный риск гиперкалиемии.
Требуется соблюдать осторожность при сочетании пенициллинов, активных в отношении
синегнойной палочки, с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска
повышенной кровоточивости. Не рекомендуется сочетать с тромболитиками.
Следует избегать применения пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами, так как
при этом возможно ослабление их бактерицидного эффекта.
Холестирамин связывает пенициллины в ЖКТ и уменьшает их биодоступность при приеме
внутрь.
Пероральные пенициллины могут понижать эффективность пероральных контрацептивов
за счет нарушения энтерогепатической циркуляции эстрогенов.
Пенициллины способны замедлять выведение из организма метотрексата за счет
ингибирования его канальцевой секреции.
Цефалоспорины:
Так же относятся к β-лактамным антибиотикам, являются одним из самых многочисленных и
часто назначаемых, в виду низкой токсичности, классов. По механизму действия сходны с
пенициллинами, имеют 4 поколения, каждое из которых по спектру действия опережает
предыдущее.
I поколение:


парентеральные (цефазолин)
пероральные (цефалексин, цефадроксил)
Антибиотики активны в отношении Streptococcus spp. (S.pyogenes, S.pneumoniae) и
метициллиночувствительных Staphylococcus spp. По уровню антипневмококковой активности
цефалоспорины I поколения уступают аминопенициллинам и большинству более поздних
цефалоспоринов. Цефалоспорины I поколения обладают узким спектром действия и невысоким
уровнем активности в отношении грамотрицательных бактерий.
Основными показаниями к применению Цефалоспорина являются предоперационная
профилактика в хирургии, а так же лечение инфекций кожи и мягких тканей. К применению
Цефазолина – стрептококковый тонзиллофарингит, внебольничные инфекции кожи и мягких
тканей, легкой степени тяжести.
II поколение:


парентеральные (цефуроксим)
пероральные (цефаклор, цефуроксим аксетил)
При сходном антимикробном спектре цефуроксим более активен в отношении Streptococcus spp.
и Staphylococcus spp. Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении
грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения, клиническое
значение имеет активность цефуроксима в отношении гонококков. Благодаря устойчивости
цефуроксима к β-лактамазам, он активен в отношении M. Catarrhalis, Haemophilus spp., E.coli,
Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis, Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus.
Основные показания к применению являются – внебольничные инфекции верхних дыхательных
путей, госпитализационная внебольничная пневмония, внебольничные инфекции кожи и мягких
тканей, инфекции мочевыводящих путей, периоперационная подготовка в хирургии.
III поколение:


парентеральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон,
цефоперазон+сульбактам)
пероральные (цефиксим, цефибутен)
Базовыми АБ в этой группе являются цефтриаксон и цефотаксим, которые обладают высокой
активностью в отношении Streptococcus spp.,золотистого стафилококка, коринебактерий,
менингококка, гонококков, H.influenzae и M.catarrhalis, пенициллиноустойчивых пневмококка и
зеленящего стрептококка. Обладают высокой активностью в отношении практически всего
семейства Enterobacteriaceae. Цефтазидим и цефоперазон обладают также активностью в
отношении P.aeruginosа, но существенно меньшей активностью в отношении стрептококков.
Цефиксим и цефибутен малоактивны в отношении Streptococcus spp., семейства
Enterobacteriaceae и пневмококков.
Показаниями являются средней степени и тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции
нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов,
интраабдоминальные инфекции, инфекции органов малого таза, менингит, сепсис, инфекции на
фоне иммунодефицита. Цефиксим и цефибутен так же назначаются при пиелонефрите легкой и
средней степени тяжести у детей, беременных и кормящих женщин.
IV поколение:

парентеральные (цефепим)
Близок по параметрам к препаратам III поколения, но так же имеет высокую активность в
отношении P.aeruginosa, Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri и
неферментирующих микроорганизмов.
Показаниями являются тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей,
кожи, мягких тканей, костей, суставов, вызванные полирезистентной микрофлорой, сепсис.
К частым побочным эффектам цефалоспоринов относятся аллергические реакции, нарушение
функции ЖКТ. Также могут наблюдаться судороги со стороны ЦНС, холестаз и псевдохолелитиаз
со стороны печени.
Аллергия перекрестная ко всем цефалоспоринам, так же может наблюдаться перекрестная с
пенициллинами.
В связи с низкой экскрецией у детей и пожилых людей, период полувыведения цефалоспоринов у
них увеличивается.
Сочетание с аминогликозидами или петлевыми диуретиками, может вызвать нефротоксический
эффект. Антациды уменьшают всасывание пероральных форм.
Карбапенемы:
Так же относятся к β-лактамным антибиотикам, по сравнению с пенициллинами и
цефалоспоринами более устойчивы к действию β-лактамаз. К ним относятся импинем и
меропенем . Механизм действия сходен с таковым у пенициллинов и цефалоспоринов.
Обладают более широким спектром активности, действуя на многие Г+ и Г- бактерии. К ним
чувствительны стафилококки, стрептококки, включая пневмококки, гонококки, менингококки,
бактерии семейства Enterobacteriaceae, спорообразующие и неспорообразующие анаэробы.
Показаниями являются тяжелые инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной
микрофлорой: нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, интраабдоминальные, органов
малого таза, кожи и мягких тканей, сепсис. Эндокардит, инфекции костей и суставов (только
импинем). Менингит (только меропенем).
Частые побочные эффекты: аллергические, нарушение функции ЖКТ, со стороны ЦНС –
головокружение, тремор, судороги.
Аллергические реакции перекрестные со всеми карбапенемами, у 50% пациентов так же с
пенициллинами. Нельзя применять с другими β-лактамными антибиотиками в виду их
антагонизма.
Монобактамы:
Относятся к β-лактамным антибиотикам, в клинической практике применяется
азтреонами имеющий узкий спектр антибактериальной активности.
Азтреонам используется как препарат резерва для лечения инфекций вызванных Г- микрофлорой.
Активен в отношении бактерий семейства Enterobacteriaceae, P.aeruginosa в том числе в
отношении штаммов, устойчивых к аминогликозидам, пенициллинам, цефалоспоринам.
Учитывая узкий спектр действия азтреонама, его следует назначать в сочетании с АБ активными в
отношении Г+ микрофлоры. Препарат редко вызывает аллергические реакции, но часты реакции
со стороны ЖКТ, Печени, ЦНС, почек. Доза корригируется у пациентов с почечной и печеночной
недостаточностью. Азтреонам не следует сочетать с карбапенемами в виду их лекарственного
антагонизма.
Аминогликозиды:
Препараты этого класса являются практически ровесниками пенициллинов, первые из них
открыты в 1944 году. В настоящее время насчитывается три поколения аминогликозидов.
I поколение:



стрептомицин
неомицин
канамицин
II поколение:



гентамицин
тобрамицин
нетилмицин
III поколение:

амикацин
По механизму действия препараты являются бактерицидными, обеспечивается он путем
блокирования синтеза белка на рибосомах.
Основное значение препараты имеют при лечении нозокомиальных инфекций вызванных Ганаэробами, инфекционного эндокардита. Стрептомицин и канамицин активны в отношении
M.tuberculosis, амикацин же более активен в отношении атипичных микобактерий. Стрептомицин
так же активен в отношении возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза.
Назначаются в качестве эмпирической терапии при сепсисе невыясненной этиологии,
инфекционном эндокардите, посттравматических и послеоперационных менингитах, лихорадке у
пациентов с нейтропенией, нозокомиальной пневмонии, пиелонефрите, интраабдоминальных
инфекциях, инфекции органов малого таза, диабетической стопе, остеомиелите, септическом
артрите.
В качестве местной терапии при инфекциях глаз.
В качестве специфической терапии: стрептомицин при лечении чумы, туляремии, бруцеллеза,
туберкулеза; гентамицин при лечении туляремии; канамицин при туберкулезе.
Обладают нефротоксическим и ототоксическим эффектами. Могут приводить к нарушениям
вестибулярного аппарата, блокировать нервно-мышечную передачу.
Аминогликозиды нельзя смешивать вместе β-лактамами и гепарином ввиду их физикохимической несовместимости.
Нефротоксичность и ототоксичность усиливается при комбинировании их с другими
нефро- и ототоксичными препаратами: полимиксином В, амфотерецином В,
этакриновой кислотой, фуросемидом, ванкомицином.
Нервно-мышечная блокада усиливается при комбинации с препаратами для
ингаляционного наркоза, опиоидными анальгетиками, сульфатом магния.
Тетрациклины:
Как и пенициллины, являются одним из самых ранних классов антибиотиков. Были
открыты в 40х годах прошлого века, в настоящее время их применение ограничено.
Обладают бактериостатическим эффектом, связанным с нарушением синтеза белка в
микробной клетке.
В настоящее время многие микроорганизмы обрели резистентность к тетрациклинам, но
препараты (природный тетрациклин и синтетический доксициклин) сохраняют свое
значение при риккетсиозах, хламидийных инфекциях, тяжелой угревой сыпи.
Тетрациклины обладают большим количеством побочных эффектов. Они нарушают
функции ЖКТ, воздействуют на ЦНС (головокружение, повышение внутричерепного
давления), вызывают нарушения метаболизма (нарушение белкового обмена с
преобладанием катаболизма, нарастание азотемии), ведут к нарушениям образования
костной ткани, вызывают перекрестные ко всем тетрациклинам аллергические реакции.
Тетрациклины обладают очень высоким гепатотоксическим эффектом, вплоть до
развития жировой дистрофии или некроза печени. Факторами риска гепатотоксичности
являются: быстрое внутривенное введение, исходные нарушения функции печени,
беременность, почечная недостаточность.
При приеме тетрациклинов внутрь одновременно с антацидами, содержащими кальций,
алюминий и магний, с натрия гидрокарбонатом и холестирамином может снижаться
их биодоступность вследствие образования невсасывающихся комплексов и повышения
рН желудочного содержимого.
Не рекомендуется сочетать тетрациклины с препаратами железа, поскольку при этом
может нарушаться всасывание и тех, и других.
Карбамазепин, фенитоин и барбитураты усиливают печеночный метаболизм
доксициклина и уменьшают его концентрацию в крови, что может потребовать
коррекции дозы данного препарата или замены его на тетрациклин.
При сочетании с тетрациклинами возможно ослабление эффекта эстрогеносодержащих
пероральных контрацептивов.
Тетрациклины могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов вследствие
ингибирования их метаболизма в печени, что требует тщательного контроля
протромбинового времени.
Имеются сообщения о том, что при сочетании тетрациклинов с препаратами витамина А
возрастает риск синдрома псевдоопухоли мозга.