Приложение №4. Анкета юр. лица к участию в тендере

Анкета клиента – юридического лица,
разработана в рамках Закона Республики Казахстан «о противодействии легализации (отмыванию) доходов,
полученных незаконным путем, и финансированию терроризма.
Да
Новый клиент Резидентство
_______________________________
Нет
1.Общие сведения о Клиенте
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Полное наименование юридического лица на русском языке.
Юридический адрес (адрес места юридической регистрации):
______________________
Страна
______________________
Область
______________________
Район
______________________
Населенный пункт
______________________
Название улицы
______________________
№дома
______________________
№квартиры
______________________
№офиса
Фактический адрес (адрес местонахождения):
______________________
Страна
______________________
Область
______________________
Район
______________________
Населенный пункт
______________________
Название улицы
______________________
№дома
______________________
№квартиры
______________________
№офиса
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
__________________________ __________________________
Номер свидетельства о
Место государственной
государственной регистрации
регистрации
1.5.
от «__ » ___________ ___ ___ г. ___________________
Дата выдачи свидетельства
Орган выдавший
свидетельства
______________________________________
Бизнес - идентификационный номер.
1.6.
Контактные данные (номер телефона, факса, адреса сайта в Интернете website):
______ __________________
Код
Номер телефона
1.7.
______________________
Адрес сайта в Интернете
______________________
Факс
______________________
E-mail
Постоянное местонахождение представительства/филиала за пределами Республики Казахстан:
______________________
Наименование
______________________
Страна
______________________
Город
2. Сведения об учредителях/участниках и первом руководителе юридического лица.
2.1.
Сведения об учредителях/участниках:
_____________________________________
____________________________
Фамилия, Имя, Отчество/Наименование
Резидентство
2.2.
Сведения о первом руководителе:
__________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
_____________________
дата рождения
_______________________________
Место рождения (страна, город)
______________________
гражданство (подданств
__________________________________
РНН/ИИН
________________________________________________________________________
Место жительства (адрес)
Сведения о документе, удостоверяющем личность: ___________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность; серия;
_____________________________________________________________________________________________________________
номер и дата выдачи; орган, выдавший документ
3. Сведения о хозяйственной деятельности Клиента
Основные виды предпринимательской деятельности (перечислить виды деятельности, которыми фактичес
занимается Клиент):
3.1.
_____________________________________________________________________________________________
Сведения о наличии государственной лицензий (при наличии).
3.2.
_____________________________
Вид лицензии
_____________________
Срок действия лицензии
________________________________________
Номер и дата выдачи лицензии
_____________________
Орган, выдавший лицензию
___________________________________________________
Перечень видов лицензируемой деятельности
3.3.
Перечень банков/небанковских организаций, в которых у Клиента открыты счета.
_____________________________
Страна, местонахождения банка
_____________________________
Типы счетов
_____________________________
Количество счетов
4. Сведения о финансовой деятельности Клиента
Цель вступления Клиента во взаимоотношения с Банком:
4.1.
4.2.
Депозит
Пластиковые карты
Паспорта сделок
Кредит
Открытие текущего счета
Иное ____________________________________________________________________________________
(указать)
Постоянные контрагенты, их место нахождение, сфера бизнеса, род взаимоотношений с Клиентом (предм
контрактов, в рамках которых планируется использование банковского счета).
_____________________________
Страна
4.3.
5.
5.1
_______________________
Город
Планирует ли Клиент проведение операций к выгоде другого лица?
Нет
Да
Сведения о «Связанных компаниях»
____________________________________________
____________________________________________
Полное наименование юридического лица
Сведения об учредителях/руководителях юридического лиц
Своей подписью и печатью Клиент подтверждает свое согласие и разрешает
предоставление Банком указанных им сведений в настоящей Анкете в
государственные уполномоченные органы республики Казахстан по их требованию
и запросам иностранных Банков – корреспондентов.
Клиент принимает ответственность за предоставление недостоверных данных,
отраженных в данной Анкете.
_____________________________
_____________________________
Подпись
заполнения
__________________________________________________________
ФИО и должность доверенного лица организации
_____________________________
_____________________________
Подпись
заполнения
__________________________________________________________
ФИО и должность руководителя
М.П.
«____»___________20____г.
Отказываюсь в предоставлении согласия
_________________________________
____________
Представитель, Клиент (Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
«____»___________20____г.
Работник Банка, принявший Анкету Клиента:
___________________ _____________ ___________________________________
(должность)
Дата
(подпись)
(Ф.И.О)
Дата