Анкета клиента, представителя клиента, выгодоприобретателя клиента, бенефициарного владелеца клиента, учредителя (участника) клиента - юридического лица Часть 1 Статус в банке (нужное отметить) Клиент Представитель Клиента Выгодоприобретатель Клиента Учредитель (участник) Клиента Полное наименование юридического лица: Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): Наименование на иностранном языке (если имеется): Наименование филиала (представительства) юридического лица (заполняется в случае открытия счета филиалу или представительству) Организационно – правовая форма: Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или Код иностранной организации (КИО*): Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): Сведения о государственной регистрации (дата, номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации (страна)): Адрес регистрации юридического лица: Адрес местонахождения юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности: Почтовый адрес: Номера контактных телефонов и факсов: Адрес электронной почты (e-mail): Коды форм статистического ОКВЭД): федерального государственного наблюдения (ОКАТО, ОКПО, Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности): Сведения об органах управления юридического лица (структура и состав органов управления юридического лица в соответствии с положениями устава): (высший орган управления) (Совет директоров, Правление (если есть)) (исполнительный орган) 1 Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества: Сведения о бенефициарных владельцах (физических лицах, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) либо имеют возможность контролировать действия клиента). Сведения о выгодоприобретателях по операциям, сделкам (о лицах, к выгоде которых действует юридическое лицо – если имеются): Сведения о наличии/отсутствии обязанности предоставления по месту регистрации/деятельности финансовых отчетов уполномоченным государственным учреждениям с указанием этих учреждений:* Сведения о дате предоставления последнего финансового отчета в уполномоченное государственное учреждение:* Сведения об общедоступном источнике информации (если имеется), содержащем последний финансовый отчет:* Сведения о наличии рекомендательных писем российских и иностранных кредитных организаций:* *Заполняется в случае отсутствия у нерезидента ИНН. ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕЙ АНКЕТЕ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ. ОБЯЗУЮСЬ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ БАНК ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ. В СЛУЧАЕ СОВЕРШЕНИЯ БАНКОВСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИНЫХ СДЕЛОК К ВЫГОДЕ ИНЫХ ЛИЦ, НЕ УКАЗАННЫХ В ДАННОЙ АНКЕТЕ, ОБЯЗУЮСЬ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ПРЕДОСТАВЛЯТЬ В БАНК СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯХ ПО ФОРМЕ НАСТОЯЩЕЙ АНКЕТЫ. «__»_____________20___г. _________________ Подпись ____________________________________ Ф.И.О. М.П. «__»_____________20___г. _________________ Подпись ____________________________________ Должность сотрудника банка Ф.И.О. 2 Дополнительные сведения к Анкете клиента Направления финансово - 1.___________________________________________________ хозяйственной деятельности. ____________________________________________________ 2.___________________________________________________ ____________________________________________________ 3.___________________________________________________ ____________________________________________________ Финансовое положение Хорошее Среднее Плохое Введена стадия банкротства Деловая репутация Планируемый оборот по Общая сумма операций за квартал: открытым в Банке счетам по І квартал < 300 000 □ направлениям деятельности 300 000 < 750 000 □ 750 000 < 1 500 000 □ 1 500 000 < 10 000 000 □ > 10 000 000 □ Источник происхождения денежных средств и (или) иного имущества Обособленные подразделения ІІ квартал < 300 000 300 000 < 750 000 750 000 < 1 500 000 1 500 000 < 10 000 000 > 10 000 000 □ □ □ □ □ ІІІ квартал < 300 000 300 000 < 750 000 750 000 < 1 500 000 1 500 000 < 10 000 000 > 10 000 000 □ □ □ □ □ ІV квартал < 300 000 300 000 < 750 000 750 000 < 1 500 000 1 500 000 < 10 000 000 > 10 000 000 □ □ □ □ □ Филиал(ы) в:______________________________________ ____________________________________________________ Дочерние компании:_______________________________ ____________________________________________________ Иностранные представительства:_____________________ ____________________________________________________ Иное:____________________________________________ 3 ____________________________________________________ Лица, осуществляющие бухгалтерский учет Сведения об контрагентах. Главный бухгалтер Бухгалтерская служба Специализированная организация (аудиторская фирма) на договорной основе Бухгалтер-специалист (индивидуальный аудитор) на договорной основе Иное (указать) ____________________________________________________ основных _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Оплата труда Планируемые цели снятия наличных денежных средств Дивиденды Представительские расходы Хозяйственные нужды Иное (указать) ____________________________________________________ в рублях в ин. валюте Какими услугами Банка Открытие счетов: планируется воспользоваться Зарплатный проект Услуги кредитного характера Иное ____________________________________________________ (кратко объяснить) ДА НЕТ Наличие счетов в других кредитных организациях Если ответ «ДА», то укажите наименования кредитных организаций (в т.ч. иностранных): Банк1:______________________________________________ Банк2:______________________________________________ ____________________________________________________ и характер проводимых расчетов: Банк1 Банк2 Уплата налогов и сборов Выплата заработной платы Уплата арендных платежей Расчеты с контрагентами по основной деятельности Расчеты в иностранных валютах «__»_____________20___г. _________________ Подпись ____________________________________ Ф.И.О. М.П. «__»_____________20___г. _________________ Подпись ____________________________________ Должность сотрудника банка Ф.И.О. 4