Анкета Клиента (индивидуального предпринимателя)

В АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО
Анкета клиента
(индивидуального предпринимателя)
Часть 1
Фамилия, Имя, Отчество:
________________________________________________________________________________________________________
Дата и место рождения:
Гражданство:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование
органа, выдавшего документ, код подразделения (если имеется):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на
территории РФ): (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания, дата
окончания срока действия прав пребывания):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:
________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес:
________________________________________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика:
Регистрационный номер:
Дата государственной регистрации:
Место государственной регистрации:
Наименование регистрирующего
органа:__________________________________________________________________________________________________
Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер,
дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Основные виды деятельности, в т.ч. производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Количество сотрудников индивидуального предпринимателя: _______________________________________
Источник информации об АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО
 - Телевидение  - Наружная реклама (щиты, перетяжки и т.д.)  - Пресса  - Радио  - Интернет
 - Рекомендация коллег, знакомых  - Звонок из банка  - Письмо из банка  - другое:
Номера контактных телефонов и факсов:
Адрес электронной почты:
Часть 2
Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты из нижеуказанных операций и видов
деятельности осуществляю только те, которые отмечены знаком :
1.
Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (казино, букмекерских контор и
др.), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в
т.ч. в электронной форме, а также деятельность ломбардов
2.
Деятельность, связанная с реализацией, в т.ч. комиссионной, антиквариата, мебели, легковых транспортных
средств
3.
4.
5.
6.
7.
6.
Совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, а также ювелирными изделиями,
содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий
Совершение сделок с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении сделок с
недвижимым имуществом
Операции с юридическим лицом, постоянно действующие органы управления которого, иные органы или лица,
действующие от его имени без доверенности, отсутствуют по местонахождению этого юридического лица
Осуществление банковских операций и иных сделок с использованием интернет-технологий
Оказание услуг в сфере розничной торговли, в сфере общественного питания, розничная торговля горючим на
бензоколонках и газозаправочных станциях
Туристская деятельность (туроператорская и турагентская деятельность), а также иная деятельность по
организации путешествий
Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты (отметьте соответствующую ячейку знаком
):
1. При проведении банковских операций и иных сделок

действую от своего имени и за свой счет (не в пользу третьего лица)
2. При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде третьего лица на
основании:
 агентского
договора
 договора
 договора доверительного управления
 по иному основанию (уточнить) ______________________________
_____________________________________________________________
поручения
 договора
комиссии
Настоящим подтверждаю, что
являюсь иностранным налогоплательщиком
е являюсь иностранным налогоплательщиком
Часть 3 Цели финансово-хозяйственной деятельности, финансовое положение, деловая репутация
Индивидуального предпринимателя, цели и предполагаемый характер установления деловых отношений с
Банком
Цель финансово-хозяйственной деятельности:
Сведения о финансово-хозяйственной деятельности:
о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год): количество
операций, сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с
переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
или виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо собирается осуществлять через Банк
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
или основные контрагенты юридического лица, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными
средствами, находящимися на счете
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Оцените финансовое положение ИП:
вновь созданная организация
Оцените деловую репутацию ИП:
Цель установления отношений с Банком (цель открытия расчетного счета в АКБ ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК ПАО):
-кассовое обслуживание
кономическая деятельность
иное:__________________________________________________________________________________________________
Открыты ли счета в других кредитных организациях? (при наличии указать наименование кредитной организации, адрес)
Да:____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Имеются ли у Вашей организации на момент открытия счета:
- просроченная задолженность
- непогашенное в срок обязательство ( кредит, займ, банковская гарантия и т.д.)
В отношении Вашей организации ведется одна из стадий процедуры банкротства?
В отношении Вашей организации проводится процедура ликвидации?
Сведения о бенефициарном владельце_______________________________________________
Обязуюсь уведомить АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО в письменной форме в течение 3 рабочих дней об
изменении любых сведений, указанных в данной Анкете.
«Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю».
/
Индивидуальный предприниматель
Подпись
Ф.И.О.
М.П.
Дата заполнения Анкеты Клиентом