Перевод рекомендаций по ведению „Pflegebericht“

Перевод рекомендаций по ведению „Pflegebericht“
MDK и здравый смысл требуют внесения записей в Pflegebericht в следующих случаях:











Важные события (и позитивные в том числе)
Актуальные, горящие проблемы (напр., падения, травмы и другие несчастные случаи)
Данные об изменениях в состоянии здоровья пациента (головная боль, понос и т.д.)
Позитивные и негативные реакции на мероприятия по уходу (например отказ от
купания по состоянию здоровья, небходимость в замене/получении дополнительных
средств по уходу, таких, как Badewannesitz, Lifter)
Воздействие медикаментов, отмена/новые назначения медикаментов, изменения
плана приема
Положительные достижения, достигнутые в процессе ухода, неудачи, возникшие в
процессе ухода (например, возникновение/заживление пролежней, ран)
Посещения пациента (врачами, инспекторами, контролирующими персонами и т.д.)
Особенно важные указания для персонала, приходящего в следующую смену (напр.
«у пац. очень низкое давление, необходимо предлагать пить больше жидкости» или
«01.10. планируется удаление зуба. Предупредить пац. о необходимости
прекращения приема Marcumar с 21.09».
Течение болезни и т.п. (напр. : «отек спал/появился; опухоль
уменьшилась/увеличилась, глаз слезится/перестал слезиться; )
Изменение цели в Pflegeplanung (необходимо внести и обосновать)
Изменения в планировании мероприятий по уходу – Hilfeplan (необходимо внести и
обосновать). Например: в связи с ухудшением состояния здоровья добавлено еще
одно купание в неделю с 5.5.2010
давление измерено, 180/60, до ухода из квартиры связалась по телефону с дочерью. Она
уверила, что позаботится о матери сегодня».
3) Правило: Следите за преемственностью.
Должно быть очевидно, что следующий сотрудник, приходящий к пациенту, читает
информацию, оставленную коллегами и реагирует на неё. Должно быть четко видно, что
всё происходящее прорабатывается по схеме «Событие – действие – результат»
Например: если в утренней записи было отражено, что пациентка испытывала страх и
беспокойство, вечерняя смена должна отразить, как себя чувствует пациентка, какова ее
реакция на утренние события. Записи должны отражать все этапы от возникновения
проблемы до ее решения.
4) Правило: Формулируйте так лаконично, как это возможно.
Для детального документирования ситуации нет необходимости писать целые романы.
Во-первых, у Вас нет времени для их написания, во-вторых, те, кто будут читать Ваши
записи, тоже не имеют достаточно времени. Формулируйте Вашу запись всегда только
ключевыми словами, без связующих слов. Снимите копию с заполненного вами раннее
Pflegebericht. Проанализируйте его и зачеркните все слова, не несущие информации. Так
Вы научитесь писать только то, что действительно необходимо. Если больше Вы ничего не
смогли вычеркнуть, Вам удалось научиться делать оптимально лаконичные записи.
5) Правило: Не вносите неясные или бессмысленные записи в Pflegebericht.
Пять важных правил ведения Pflegebericht:
1) Правило: Формулируйте конкретно, не давая оценки событиям.
ведите записи так, чтобы в случае необходимости их смог прочитать пациент или его
доверенные лица. Не давайте оценку поведению пациента. «Госпожа Х. постоянно
жалуется и недовольна», «Госпожа У. рассердилась» «Госпожа Ц. ворчит и капризничает».
Описывайте возникшую ситуацию ключевыми словами.
Например: вместо «Госпожа Х. постоянно нажимает кнопку вызова», лучше написать:
«Госпожа Х. с 16.00 до 18.00 нажимала кнопку вызова примерно 12 раз: 1 –посещение
туалета, 2 – с целью получения напитков, 1 – просьба открыть окно, в остальных случаях
сообщала, что она не нажимала на кнопку».
2) Правило: Вносите не только особенности и события, а и Вашу реакцию на них.
В особых, экстренных, ситуациях Вы должны действовать. Ваши действия считаются
выполненными только в том случае, когда Вы их документируете. Например: «Кровяное
В этом пункте имеется ввиду записи, не несущие информационной нагрузки.
Например:
 «Пациент хорошо поел и попил» - Что этот означает? Что Вы имели ввиду? Что
пациент выпил свою норму жидкости? Что он ел с особенным аппетитом, т.к. это была
особенно вкусная еда?
 «Пациент был агрессивным» - Эта запись не дает информации, а дает оценку
поведения пациента. Лучше опишите ситуацию: «При входе медсестры в комнату,
пациент бросил в нее тапок и сказал громко «уходите!»
 «Пациент был беспокойным» Как проявлялось это беспокойство? Например:
«Пациент бегал по квартире из стороны в сторону, во время утренних гигиенических
процедур трижды выбегал из ванной комнаты».
 «у пациента был стул» - эта запись не относится к Pflegebericht. Для этого есть листок
гигиены.
 «Пациент хорошо помогал при мытье». Что делал пациент? Он давал себя помыть или
активно содействовал мытью? Или он помогал мыть трех других пациентов?
Перевод рекомендаций по ведению „Pflegebericht“