На правах рукописи Исаев Муса Абасович ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК

На правах рукописи
Исаев Муса Абасович
ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК
АККОМОДАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ГЛАЗ ПАЦИЕНТОВ С
МОНОФОКАЛЬНЫМИ ИОЛ РАЗЛИЧНЫХ КОНСТРУКЦИЙ
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2013
Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова» Минздрава России.
Научный руководитель:
Малюгин Борис Эдуардович
доктор медицинских наук,
профессор, зам. ген. директора по
научной работе ФГБУ «МНТК
Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова» Минздрава России
Официальные оппоненты:
Мороз Зинаида Ивановна
доктор медицинских наук,
профессор, зав. отделом
трансплантационной и оптикореконструктивной хирургии
переднего отрезка глазного яблока
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России
Трубилин Владимир Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор, зав. кафедрой
офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК
ФМБА России
ФГБУ «Научно-исследовательский
институт глазных болезней РАМН
Ведущая организация:
Защита состоится «14» октября 2013 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва,
Бескудниковский бульвар, д.59А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России» по адресу:
127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.
Автореферат разослан «13» сентября 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
В.В. Агафонова
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВП - аберрации высших порядков
мкм - микрон
АОА - амплитуда объективной
мм - миллиметр
аккомодации
ОЗ - острота зрения
АСА - амплитуда субъективной
ОКТ - оптическая когерентная
аккомодации
СА - сферические аберрации
ВГД - внутриглазное давление
томография
Дптр - диоптрия
УБМ - ультразвуковая биомикроскопия
ИОЛ - интраокулярная линза
ФРТ – функция рассеяния точки
КД - коррекция для дали
ФЭК – факоэмульсификация
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Экстракцию катаракты относят к одному из наиболее распространенных и
эффективных видов хирургических вмешательств, что отражает ее высокую медикосоциальную, а также экономическую значимость. В недавнем прошлом основное
внимание
исследователей
было
обращено
на
технические
аспекты
и
инструментальное оснащение данной технологии. При этом был достигнут
существенный
успех
в
разработках
безопасной
техники
ультразвуковой
факоэмульсификации, новых материалов и конструкций ИОЛ, средств их доставки,
фармакологической протекции деликатных структур переднего отрезка глазного
яблока и ряду других направлений (Аветисов С.Э. с соавт., 2008; Першин К.Б. с
соавт., 2009; Малюгин Б.Э. 2011, 2012; Тахтаев Ю.В. с соавт., 2007; Егорова Э.В. с
соавт., 2012 и др).
В настоящее время в распоряжении хирургов имеется множество моделей
эластичных ИОЛ, предназначенных для инъекционной техники введения через
3
микроразрезы величиной, не превышающие 2,0 мм. Их усовершенствованные
оптические
характеристики
вкупе с отработанными методиками
введения,
позволяют получить высокие показатели остроты зрения уже в самом раннем
послеоперационном периоде.
Современный этап развития катарактальной хирургии выводит на первый
план задачу наиболее полноценного и качественного восстановления зрительных
функций оперированных пациентов. Это достигается путем реализации двух
направлений. Первое заключается в обеспечении высокой остроты зрения вдаль и
включает разработки ИОЛ, снабженных асферической оптикой, вариабельной по
своим характеристикам (безаберрационных и с негативной асферичностью). Второе
предусматривает обеспечение функционального зрения на разном расстоянии до
объекта путем создания мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ различного
дизайна.
Последние функционируют, как правило, за счет аксиального смещения и/или
изменения преломляющей силы оптических элементов ИОЛ в ответ на сокращение
цилиарной мышцы. В настоящее время в Российской Федерации имеется
единственная аккомодирующая ИОЛ, разрешенная к клиническому применению это модель Crystalens производства компании Bausch+Lomb (США). Следует,
однако, подчеркнуть, что в доступной нам научной литературе данные относительно
результатов имплантации данной линзы крайне противоречивы и порой абсолютно
полярны.
Часть авторов пришла к заключению, что амплитуда смещения оптики данной
ИОЛ вдоль передне-задней оси является ее наиболее важной характеристикой,
обеспечивающей высокие функциональные результаты (Cumming J. с соавт., 2006;
Macsai M. с соавт., 2006; Sanders D. с соавт., 2010; Dong Z. с соавт., 2010). Согласно
другой точке зрения, хорошее зрение вблизи у пациентов с Crystalens связано с
особенностями оптики данной линзы и обеспечивается увеличением глубины
фокуса, аксиальное же смещение ИОЛ вторично и не оказывает значимого влияния
на получаемый эффект (Findl О. с соавт. 2003; Menapace R. с соавт., 2003; Dogru С. с
соавт., 2005; Stachs с соавт., 2006; Kriechbaum K., Leydolt-Koeppl Ch. 2007; Saiki S.,
2010; Cleary G., 2010).
4
Следует отметить, что высокое зрение как вдали так и вблизи без
дополнительной коррекции у ряда пациентов может достигаться при имплантации и
обычных, т.е. неаккомодирующих монофокальных ИОЛ. Данный феномен,
получивший наименование «псевдоаккомодации», рассмотрен в работах ряда
отечественных авторов (Сергиенко H.M. с соавт., 1965-2008; Будиловский Б.А.,
Кириллов Ю.А., 1979; Торнтон С.П., 1986; Чупров А.Д. с соавт., 1998; Искаков И.А.,
1998) и зарубежных ученых (Hardman S. с соавт., 1990, Nanavaty с соавт., 2006;
Pallikaris I. с соавт., 2011 и др.).
В результате проведенных исследований был выделен ряд основополагающих
факторов, лежащих в основе феномена псевдоаккомодации. К ним относят: диаметр
зрачка, длину глаза, астигматизм, качество оптики ИОЛ, состояние капсульного
мешка,
функциональные
характеристики
экстраокулярных
мышц,
величину
оптических аберраций и глубину фокусной области (Ананин В.Ф., 1980; Nakazawa
М., Ohtsuki К., 1983; Горгиладзе Т.У., Рудковская О.Д., 1990; Шелудченко В.М.,
Розенблюм Ю.З., 1995; Алиев А.-Г.Д., Исмаилов М.И., 2000; Atchison D.A. 2005 и
др.).
В то же самое время, следует подчеркнуть, что о характере воздействия ряда
вышеперечисленых факторов на зрение пациента вдаль и вблизи консенсуса также
не достигнуто. Так, одни авторы считают, что имплантация обычных сферических
ИОЛ (имеющих сферические аберрации) увеличивает глубину фокуса и облегчает
рассматривание близлежащих объектов (Сергиенко Н.М. с соавт., 1965, 1967, 1988,
2007, 2008; Будиловский Б.А. 1979; Чупров А.Д. 1998; Балашевич Л.И. 2002; Weeber
H. с соавт., 2005, 2011). Другие придерживаются точки зрения, что СА, напротив,
оказывают негативный эффект на зрение вблизи (Nawa Y., 2006; Nanavaty M. с
соавт., 2009; Nishi T., Yamaguchi T. с соавт., 2009; Philip K. с соавт., 2011). Cледует
также отметить, что существуют исследования, согласно которым разницы величин
псевдоаккомодации между пациентами со сферическими и асферическими ИОЛ не
установлено (Shentu X. с соавт., 2008).
Несмотря на ряд сообщений, посвященных кома-подобным аберрациям
артифакичных глаз, их окончательная роль и воздейтсвие на псевдоаккомодацию
было и остается дискутабельным (Nagpal K. с соавт., 2008; Fernández-Sánchez V. с
5
соавт., 2008).
В
настоящее
время
в
распоряжении
исследователей
появился
ряд
высокоточных методик, дающих возможность с высоким разрешением изучить
анатомо-топографические характеристики переднего сегмента глаза (УБМ, ОКТ).
Их использование у пациентов с аккомодирующими имплантатами различных
конструкций в условиях покоя и напряжения аккомодации дает возможность
вскрыть ряд существенных механизмов псевдоаккомодации.
Суммируя вышесказанное можно заключить, что независимая клиническая
экспертиза, оценка клинической эффективности аккомодирующих ИОЛ, изучение
спорных и нерешенных вопросов аккомодационной функции артифакичных глаз,
вскрытие механизмов псевдоаккомодации с современных позиций и исползованием
диагностического
оборудования
последнего
поколения,
представляются
актуальными и перспективными. Все это и послужило основанием к проведению
настоящего исследования.
Цель исследования: изучить ключевые факторы и механизмы, влияющие на
сохранение и/или восстановление аккомодационной функции артифакичного глаза с
различными типами монофокальных ИОЛ.
Задачи исследования:
1.
Изучить
в
сравнительном
аспекте
функциональные,
количественные и качественные результаты имплантации сферических и
асферических монофокальных ИОЛ после факоэмульсификации в динамике
послеоперационного периода.
2.
Исследовать анатомо-топографические особенности переднего
отрезка глаз с различными моделями ИОЛ.
3.
Определить особенности и влияние различных конструкций
оптики интраокулярных линз на характер аберраций волнового фронта и их
взаимосвязь с остротой зрения на различных дистанциях.
4.
Провести
комплексный
анализ
факторов,
влияющих
псевдоаккомодацию артифакичного глаза и определить основные из них.
6
на
Научная новизна
1. Впервые выявлено, что из всех видов аберраций высшего порядка волнового
фронта в глазах с асферическими и сферическими монофокальными ИОЛ,
наибольшее влияние на остроту зрения вблизи и на промежуточном
расстоянии оказывают сферические и кома-подобные аберрации.
2. Впервые
установлено,
аккомодации
наблюдается
что
артифакичных
однозначных
в
условиях
глаз
с
физиологической
различными
изменений
моделями
стимуляции
ИОЛ
не
анатомо-топографических
взаимоотношений структур переднего отрезка глаза, что исключает влияние
данного механизма псевдоаккомодации на зрительные функции.
3. Впервые определено, что при фармакологической стимуляции аккомодации
артифакичных глаз с монофокальными ИОЛ наблюдаются характерные
изменения топографии ИОЛ по отношению к структурам переднего сегмента
глаза, обусловленные различиями в конструкции гаптических элементов
данных ИОЛ.
Практическая значимость
1. Аккомодирующая ИОЛ обеспечивает лучшие зрительные функции вблизи и на
средней дистанции по сравнению с монофокальными неаккомодирующими
моделями, ее использование может быть рекомендовано пациентам с
повышенными запросами к величине и качеству зрительных функций на
промежуточном расстоянии.
2. Установлено что при имплантации асферических (-0,11 мкм) монофокальных
ИОЛ
у
оперироанных
пациентов
достигаются
наилучшие
показатели
пространственной контрастной чувствительности при различных условиях
освещения вследствие снижения аберраций высшего порядка.
3. Фармакологическая стимуляция аккомодации при помощи инстилляций 2%
раствора пилокарпина с последующей УБМ-оценкой сдвига оптики линзы
может быть рекомендована для внедрения в клиническую практику как один из
7
ключевых
методов
оценки
эффективности
существующих
и
вновь
предлагаемых моделей ИОЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Фармакологическая стимуляция аккомодации (раствором пилокарпина 2%)
позволяет оценить варианты смещения ИОЛ и изменения ее анатомотопографических взаимоотношений по отношению к структурам переднего
сегмента глаза В условиях физиологической стимуляции аккомодации после
имплантации ИОЛ с различным дизайном оптики и конструкции гаптических
элементов монофокальных неаккомодирующих ИОЛ анатомо-топографические
изменения переднего сегмента глаза не существенны..
2. Основными факторами, определяющими механизм псевдоаккомодации при
монофокальной артифакии, являются сферические и кома-подобные аберрации,
способствующие увеличению глубины фокуса, и позволяющие
пациентам
получить более высокие показатели ОЗ вблизи и на промежуточном
расстоянии.
Внедрение в практику
Разработанные методики внедрены в клиническую практику отделений
головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Федорова Минздрава России. Материалы работы вошли в лекционный
курс Научно-Педагогического Центра ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Федорова Минздрава России».
Публикации
По теме опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X и
XI Научно-практической конференции с международным участием «Современные
технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009, 2010),
научно-практической конференции МНТК (Москва, 2010, 2011), V Всероссийской
8
научнаой конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии
прошедшей в рамках IX Съезда офтальмологов России (Москва, 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 листах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована
29 рисунками, 14 таблицами, 7 диаграммами. Список литературы содержит 41
отечественны и 280 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы клинического исследования
В исследование не вошли:
А. По офтальмологическому статусу:
-величина роговичного астигматизма более 1,0 дптр;
-аксиальная длина глаза менее 23,0 и более 25,0 мм;
-сопутствующая
соматическая
или
офтальмологическая
патология,
препятствующая нормальному зрению или способная снизить его в перспективе, за
исключением неосложненной катаракты;
-псевдоэксфолиативный синдром и дефекты связочного аппарата хрусталика;
- увеит в анамнезе
- глаукома или ВГД выше 21 мм рт. ст.
- ретинальная патология
- ранее произведенное офтальмохирургическое вмешательство;
-возраст больных более 65 лет.
Б. По психо-физиологисческому статусу:
- сниженный интеллект,
- нестабильная психика,
9
- нарушение поведенческих реакций.
-пациенты, выдвигающие завышенные требования или сомневающиеся в
эффективности предлагаемой методики оперативного лечения.
Исследование базируется на анализе клинико-функционального состояния 220
глаз 206 пациентов. В соответствии с поставленными задачами все пациенты были
разделены на 3 группы. Первую составили 63 пациента (66 глаз), которым провели
ФЭ с имплантацией аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD (Bausch+Lomb). Во
вторую группу вошли 74 пациента (78 глаз) – с имплантацией сферической ИОЛ
SN60AT (Alcon, США). В третью группу включили 69 пациентов (76 глаз), которым
имплантировали асферическую ИОЛ модели MICRO AY (Physiol SA, Бельгия).
Перед
операцией
офтальмологическое
периметрию,
всем
вышеперечисленным
обследование,
тонометрию,
включающее
биомикроскопию,
больным
визометрию,
проводили
кератометрию,
офтальмоскопию.
В
послеоперационном периоде дополнительно к вышеперечисленным производили
ультразвуковую и оптическую биометрию, а также специализированные методики ультразвуковую
томографию,
биомикроскопию,
объективную
переднюю
аккомодометрию,
оптическую
аккомодографию,
когерентную
исследование
глубины фокуса, аберрометрию.
В 1-й группе возраст пациентов варьировал от 37 до 61 лет (в среднем
53,2±6,5 лет). Преобладали женщины - 33 (52%), мужчин было 30. Возраст
больных 2-й группы варьировал в пределах 55-63 лет (в среднем 56±3,7 лет).
Мужчин было 38 (51%), женщин – 36. В группе 3 возраст пациентов составил в
среднем 57,5±3,1 лет (в диапазоне от 50 до 61 года). Количество женщин (49%) и
мужчин (51%) было почти одинаковым (34/35). Плотность катаракты оценивали
при биомикроскопии по классификации Emory & Little (1979), основанной на
колориметрической характеристике хрусталикового вещества и имеющую пять
градаций плотности. Средняя плотность катаракты в 1-й группе составила 2,4±0,5,
во 2-й группе – 2,5±0,4 и 2,45±0,6 – в 3-й.
При расчетах оптической силы ИОЛ пользовались формулами третьего
поколения (SRK-T, Holladay).
10
При
расчете
оптической
силы
ИОЛ
Crystalens
доминантный
глаз
рассчитывали на эмметропию или гиперметропию 0,25-0,5 дптр, а недоминантный
глаз - на остаточную миопию 0,25-0,5 дптр, т.е. по принципу «микромонозрение»
(micromonovision).
Факоэмульсификацию проводили на приборе марки Stellaris (Bausch+Lomb,
США) с использованием следующих параметров: высота ирригационной емкости –
100 см; двойной линейный контроль педали; ультразвуковые параметры: линейный
режим с максимальной мощность - 30%, 80 микроимпульсов в секунду, рабочий
цикл 50%; вакуум: при воздействии УЗ - 400 mm Hg, при ирригации - аспирации 500 mm Hg.
Аккомодографию проводили на аккомодографе Speedy–K ver. MF– 1 (Righton,
Япония). Пациенту предъявляли зрительный стимул на различном расстоянии до
глаза – из бесконечности до 20 см, далее проводили измерение рефракции, затем
предъявляли стимул с данной рефракцией (создаются условия для эмметорпии),
затем стимул в автоматическом режиме постепенно увеличивался на 0,5 дптр: –0,5,–
1,5,–2,0 и т.д.
Объективную
аккомодометрию
проводили
на
бинокулярном
авторефрактометре с открытым полем модели WV-5100 (Grand Seiko, Япония). Все
измерения проводили монокулярно с максимальной коррекцией для дали. Снимали
рефракцию поочередно при фиксации пациентом тест-объекта, расположенного на
расстоянии 5 м и 40 см.
УБМ проводили на приборе Vumax II (Sonomed, США) в состоянии покоя
аккомодации, при медикаментозном спазме цилиарной мышцы (после инстилляции
пилокарпина 2%), а также при медикаментозной циклоплегии (после инстилляции
атропина 1%). Проводили измерения в вертикальной и горизонтальной плоскостях с
центрированием на зрачке, затем в радиальных секторах в области цилиарных
отростков на 6, 12, 3, 9 часах.
11
ОКТ выполняли на приборе Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). В ходе
исследования проводили 3 последовательных сканирования: в состоянии покоя
аккомодации, с нагрузкой аккомодации 1 и 3 дптр. На полученных сканограммах
измеряли расстояние между эндотелием роговицы и передней поверхностью ИОЛ,
а также угол передней камеры и ширину зрачка (рис. 1).
Рис. 1. Параметры, измеряемые при ОКТ
Аберрометрию выполняли на аппарате OPD-Scan ARK-10000 (Nidek,
Япония). После предварительного медикаментозного мидриаза (6 мм) пациента
просили
зафиксировать
взгляд
на
тест-объекте,
затем
последовательно
производили 3 сканирования, при анализе которых выводились средние
квадратические показатели (Root Mean Square (RMS)). Изучали АВП всего глаза
(entire eye aberrations) до четвертого порядка включительно (Z4), а также ФРТ.
Для исследования глубины фокуса в пазы пробной оправы на стороне
исследуемого глаза вставляли линзы с оптической силой +0,25 и -0,25 D до
снижения максимально корригированной ОЗ зрения вдаль на одну строчку (0,1).
Исследование проводили с максимальной коррекцией для дали на дистанции 5 м.
12
Пространственную
контрастную
чувствительность
исследовали
в
фотопических и мезопических условиях с засветом и без него на приборе Optec 6000
(Stereo Optical cо.) с максимальной очковой коррекцией для дали. Пациентам
предлагали оптотипы на пространственных частотах 1,5, 3, 6,12, 18.
Результаты собственных исследований
Результаты предоперационной диагностики
Результаты предоперационного обследования представлены в табл. № 1. Как
видно из таблицы, все показатели, за исключением остроты зрения, были в пределах
нормы. Острота зрения между группами также была сравнима.
Офтальмоскопия. Офтальмоскопия не выявила патологии со стороны
сетчатки и оптических сред у пациентов.
По степени плотности помутневшего хрусталика распределение во всех
группах было почти равномерным.
Таблица 1
Результаты предоперационного обследования пациентов (М±σ)
Группы исследования
Вид исследования
1 (n=66)
2 (n=78)
3 (n=76)
0,36+ 0,21
0,29 + 0,22
0,32 + 0,24
Уровень ВГД, мм.рт.ст. (M±ϭ)
17,12±1,8
17,4±1,9
17,6±1,7
Периметрия
норма
норма
норма
Кератометрия
43.7±1.3
43.61±1.5
43.67±1.4
-0.15±4.6
-1.05±2.6
-0.18±3.49
23.41±1.2
23.49±1.4
23.48±1.4
Острота зрения с коррекцией,
% (M±ϭ)
Сферический компонент
рефракции
Длина ПЗО глаза
13
Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации в зависимости от
типа имплантируемой ИОЛ
Острота
зрения
вдаль.
Достоверной
разницы
между
группами
по
корригированной ОЗ вдаль вне зависимости от сроков послеоперационного
наблюдения также установлено не было (табл. 2). Некорригированная ОЗ (НКОЗ)
между группами отличалась через 1 и 6 месяцев. ОЗ вдаль без коррекции была
достоверно выше в 3-й группе в сравнении с группой 1 через 1 месяц
послеоперационного периода, достоверных различий между 2-й, 1-й, а также между
2-й и 3-й группами в этот срок не установлено. Через 6 месяцев после операции
достоверная разница в НКОЗ установлена только между группами 1 и 2.
Таблица 2
Острота зрения после имплантации различных моделей ИОЛ через 3 месяца
после операции (М±σ)
Исследуемые
ОЗ вдаль
группы
ОЗ на промежуточном
ОЗ вблизи
расстоянии (60 см)
(40 см)
без КД
КД
без КД
КД
1 (n=66)
0,86±0,16
0,9±0,11
0,7±0,09
0,5±0,1
0,31±0,1
2 (n=78)
0,92±0,06
0,6±0,06
0,51±0,05
0,3±0,04
0,23±0,03
3 (n=76)
0,97±0,04
0,5±0,05
0,41±0,04
0,2±0,06
0,13±0,05
Острота зрения вблизи. Выявлена достоверная разница в ОЗ вблизи с
коррекцией (КД) для дали между группами. ОЗ вблизи с КД производилось с целью
нивелирования
остаточной
аметропии.
В
случае
остаточной
миопической
рефракции КД приводила к снижению ОЗ. При гиперметропической рефракции ОЗ
при КД увеличивалась.
Наиболее высокая ОЗ вблизи с КД (0,31±0,1) и без коррекции (0,5±0,17)
отмечена у пациентов с аккомодирующими ИОЛ. В группах с неаккомодирующими
ИОЛ ОЗ вблизи с КД (0,23±0,03) и без коррекции (0,3±0,04) была выше в группе со
14
сферической ИОЛ (против 0,13±0,05 и
0,2±0,06 соответственно – в группе с
асферической ИОЛ) (см. табл. 2).
Острота зрения на промежуточном расстоянии. ОЗ на промежуточном
расстоянии также исследовали с и без КД. ОЗ на промежуточном расстоянии с КД
(0,7±0,09) и без коррекции (0,9±0,11) также была выше в группе с аккомодирующей
ИОЛ. В группе со сферической ИОЛ ОЗ на промежуточном расстоянии с КД и без
коррекции составила 0,51±0,05 и 0,62±0,06 соответственно (против 0,41±0,04 и
0,5±0,05 соответственно – в группе с асферической ИОЛ) (см. табл. 2).
Величина астигматизма была достоверно (p=.04) более выражена в группах с
неаккомодирующими
ИОЛ.
Однако
при
этом
достоверной
разницы
цилиндрического компонента между группами 2 и 3 нами не отмечено (см. табл. 3).
Результаты
клинической
аберрометрии.
Нами
установлены
существенные
различия между группами как в тотальных АВП, так и по отдельным видам
аберраций. На рис. 2 отражены данные аберрометрии в послеоперационном
периоде. В частности, тотальные СА (Z40) достоверно меньше в группе с
асферическими ИОЛ (Micro AY) по сравнению с группами с аккомодирующими и
сферическими ИОЛ. Тотальная кома имела большие значения в группах с
аккомодирующими и сферическими ИОЛ. Более детальный анализ комы показал,
что вертикальная кома (Z3-1) была достоверно менее выражена в группе с
асферическими ИОЛ. Значения горизонтальной комы (Z3+3) между группами не
отличались. В частности, тотальные СА (Z40) достоверно меньше в группе с
асферическими ИОЛ (Micro AY) по сравнению с группами с аккомодирующими и
сферическими ИОЛ.
15
Таблица 3
Данные рефракции пациентов через 3 месяца после операции (М±σ)
Параметр
Средняя
Группы пациентов
1 (n=66)
2 (n=78)
3 (n=76)
43.11±1.3
43.41±1.5*
43.38±1.4*
0,37±0,31*
0,69±0,52
0,72±0,47*
-0.09±0.7*
0.05±0.6*
-0.02±0.48
Кератометрия
Величина
астигматизма
Сфероэквивалент
Примечание: * p≤0.05
Рис. 2. Данные аберрометрии у исследуемых групп
Тотальная кома имела большие значения в группах с аккомодирующими и
сферическими ИОЛ. Более детальный анализ комы показал, что вертикальная кома
(Z3-1) была достоверно менее выражена в группе с асферическими ИОЛ. Значения
горизонтальной комы (Z3+3) между группами не отличались. Достоверные различия
в величине трефойла установлены только между 2-й и 3-й группами, тогда как по
16
значению трефойла Z3+3 и трефой Z3-3 разница выявлена исключительно у 3-й
группы в сравнении с 1-й и 2-й.
Значения ФРТ (число Штреля) были достоверно выше в группе с
асферическими ИОЛ (0,29 ± 0.06, p<.05) по сравнению с аккомодирующими
(0,26±0,1) (рис. 3а, 3б). Разница по данному параметру между сферическими
(0,28±0,09) и аккомодирующмим ИОЛ, а также между асферическими и
сферическими ИОЛ была статистически недостоверной. Глубина фокуса достоверно
отличалась между каждой из групп (1.45±0,72 у асферической модели, 1.85±0,74, у
сферической и 2.31±0,74 – у асферической).
Рис. 3а (слева) и 3б (справа). Значения ФРТ и глубины фокуса в исследуемых
группах
Корреляционный анализ между данными аберрометрии и зрительными
функциями вблизи и на промежуточном расстоянии выявил ряд закономерностей. В
частности, установлена достоверная корреляция ОЗ вблизи и на промежуточном
расстоянии (с КД и БК) с глубиной фокуса, RMS тотальных АВП, СА и простой
комы в 1-й и 2-й группах. Аналогичные закономерности наблюдали и в группе
пациентов, которым имплантировали аккомодирующие ИОЛ. Также установили
достоверную зависимость между ОЗ вблизи, ОЗ на промежуточном расстоянии (с
КД, без КД) и RMS АВП, а также с RMS простой комы и СА. Также
зарегистрировали достоверную корреляцию между RMS простой комы и ОЗ вблизи
без КД.
17
Следует также отметить слабую обратную корреляцию между горизонтальной
комой (Z
3
) и ОЗ вблизи и на промежуточном расстоянии во всех исследуемых
+1
группах, которая, однако, негативно влияла на ОЗ в тех глазах, в которых она
превалировала.
Значимой корреляции между всеми видами трефойла и ОЗ не
выявлено. Мы также установили достоверную корреляцию между тотальными СА
(r=0,95, p<.05), простой комой (r=94, p<.05) и глубиной фокуса. Выявлена слабая
обратная корреляция между ФРТ и ОЗ вблизи и на промежуточной дистанции. Мы
также установили достоверную обратную корреляцию между числом Штреля, СА,
RMS АВП, а также с RMS простой комы.
Данные пространственной контрастной чувствительности. ПКЧ после
операции во всех группах и была стабильной в течение всего срока наблюдения
(рис. 4 и 5). Статистически достоверная разница в показателях ПКЧ в фотопических
условиях на всех пространственных частотах выявлена только между 1-й и 3-й
Рис. 4. Параметры ПКЧ в фотопических условиях через 3 месяца после операции
группами (p≤0,05). Различия в показателях пространственной контрастной
чувствительности установлены только между группами с аккомодирующими и
асферическими ИОЛ на всех пространственных частотах при исследовании в
фотопических и мезопических условиях. Между 1-й и 2-й группами в мезопических
условиях достоверная разница установлена на пространственной частоте 3
цикл/град (p≤0,05). Все показатели в послеоперационном периоде были стабильны, а
их колебания в различные сроки наблюдения были статистически недостоверными.
18
Рис. 5. Параметры ПКЧ в мезопических условиях через 3 месяца после операции
Данные объективной аккомодографии. При анализе данных, полученных с
помощью объективной аккомодографии достоверного аккомодативного ответа не
было получено ни в одной из исследуемых групп вне зависимости от степени
нагрузки.
В некоторых случаях отмечали ложный аккомодативный ответ, связанный, по
нашему мнению, с микроколебаниями ИОЛ. Следует отметить, что вне зависимости
от типа имплантированной ИОЛ отмечали увеличение цилиндрического компонента
при нагрузке аккомодации в среднем на 0,94±0,77 у первой групппы, 0,97±0,8 у
второй группы и 1.1±0,82 – у третьей, которое оказалось статистически
недостоверным во всех группах (p=2.28).
Данные объективной аккомодометрии. При анализе данных объективной
аккомодометрии через 3 месяца послеоперационного периода была установлена
средняя АОА, равная 0,1±0,13 дптр, 0,1±0,16 дптр и 0,09±0,12 дптр в группах 1, 2 и 3
соответственно. Данные недостоверны в независимости от степени нарузки
аккомодации (p=0,11, 0,15 и 0,12 для групп 1, 2 и 3 соответственно).
19
Изменене анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза в
процессе аккомодации после имплантации различных моделей монофокальных
ИОЛ
Данные УБМ. При фармакологической стимуляции аккомодации (раствор
пилокарпина 2%) во всех исследуемых группах отмечали уменьшение глубины
передней
и
особенностями
задней
камер,
опорных
что
было
(гаптических)
взаимосвязано
элементов
с
ИОЛ.
конструктивными
В
группе
с
аккомодирующими ИОЛ в подавляющем большинстве случаев (97%) линза
смещалась вперед на 0,3±0,09 мм и лишь в 1 случае (3%) – назад на 0,2 мм. В группе
со
сферическими
ИОЛ,
снабженными
S-образной
разомкнутой
гаптикой,
обеспечивающей двухточечную фиксацию, в 57% случаев происходил задний сдвиг
ИОЛ на 0,1±0,04 мм, в 43% случаев – передний (0,15±0,07 мм). Асферическая ИОЛ,
имеющая четыре замкнутых дуговых опорных
элемента, обеспечивающих
фиксацию линзы в четырех точках капсульного свода, в 30% смещалась назад на
0,2±0,06 мм, а в 70% - вперед на 0,18±0,1 мм. Вышеобозначенная вариабельность
изменений в исследуемых группах может быть объяснена как с позиции различий
конструкции гаптических элементов, так и материалов, из которых изготовлены
данные ИОЛ.
Данные ОКТ. Среднюю разницу изменений передней камеры у исследуемых
групп в состоянии покоя и нагрузки аккомодации в 3дптр иллюстрирует табл. 4. На
рис. 6 представлены сканограммы до и после нагрузки аккомодации стимулом -3
дптр.
Как следует из данных таблицы, ОКТ не позволила выявить статистически
достоверных изменений глубины и угла передней камеры при физиологической
нагрузке аккомодации ни в одной из исследуемых групп.
20
а
б
Рис. 6 Сканограмма в состоянии покоя (а) и нагрузки аккомодации (б)
стимулом в -3 дптр.
Таблица 4
Средняя разница изменений передней камеры у исследуемых групп в
состоянии покоя и нагрузки аккомодации (3 дптр) (М±σ)
Группы исследования
Исследуемые параметры
ACD (мм)
ACA (град.)
Crystalens HD
0,024±0,04
1,5±0,62
Acrysof SN60AT
0,019±0,02
1,8±0,79
Physiol Micro AY
0,021±0,04
1,68±78
ВЫВОДЫ:
1.
Статистически достоверной разницы в показателях ОЗ вдаль с
коррекцией и без коррекции в фотопических условиях между группами пациентов
со сферическими и асферическими (-0,11 мкм) монофокальными ИОЛ не выявлено.
ОЗ вблизи и на промежуточном расстоянии у пациентов с ИОЛ, снабженной
сферической оптикой, была в среднем на 10% выше, чем при использовании линз с
асферической оптикой, составив 0,6±0,09 и 0,51±0,05 по сравнению с 0,5±0,07 и
0,41±0,04 соответственно.
2.
Аккомодирующая ИОЛ обеспечивает достоверно лучшую ОЗ вблизи и
на промежуточном расстоянии по сравнению с неаккомодирующими ИОЛ. ОЗ
21
вблизи была выше на 30% и 20%, а на промежуточном расстоянии – на 40% и 30%
по сравнению с пациентами, которым имплантировали ИОЛ со сферической и
асферической (-0,11 мкм) оптикой соответственно.
3.
По данным ОКТ в условиях физиологической стимуляции аккомодации
глаз с различными моделями ИОЛ фиксированных внутрикапсульно, достоверных
анатомо-топографических изменений переднего сегмента глаза не установлено.
4.
При фармакологической стимуляции аккомодации артифакичных глаз с
монофокальными ИОЛ по данным УБМ наблюдались характерные анатомотопографические изменения в переднем отрезке глаза; монофокальные
ИОЛ с
плоской монолитной гаптикой всегда смещались вдоль аксиальной оси кпереди;
асферическая ИОЛ с четырьмя замкнутыми дуговыми опорными элементами
смещалась кпереди в 2/3 случаев; сферическая ИОЛ с S-образной разомкнутой
гаптикой смещалась с одинаковой частотой как кпереди, так и кзади вдоль переднезадней оси.
5.
Основным фактором, определяющим механизм псевдоаккомодации при
монофокальной артифакии, является глубина фокуса, которая напрямую зависит от
объема СА. Выявленная зависимость прямая: чем больше величина СА, тем выше
объем псевдоаккомодации.
4.
Среди аберраций высших порядков наибольшее влияние на ОЗ вблизи,
на промежуточном расстоянии и глубину фокуса у пациентов с артифакией
оказывают сферические и кома-подобные аберрации.
6.
Качество оптики глаза, оцененное числом Штреля, было наивысшим у
пациентов с асферическими ИОЛ (0,29±0,06) по сравнению со сферическими
(0,28±0,09) и аккомодирующими (0,26±0,1) моделями. При этом определено, что
повышение качества оптики сопровождается уменьшением глубины фокуса ИОЛ
(1,45±0,72 у асферической, 1,85±0,74 у сферической и 2,31±0,74 у асферической).
7.
Установлена прямая корреляция между качеством оптики глаза и
пространственной
контрастной
чувствительностью.
Асферический
дизайн
монофокальной ИОЛ (-0,11 мкм) вследствие достижения минимального уровня
аберраций высшего порядка обеспечивает наилучшие показатели пространственной
пространственной чувствительности при различных условиях освещения.
22
Практические рекомендации
1. Используя монофокальные ИОЛ, офтальмохирург обеспечивает пациенту
без выраженной сопутствующей патологии глазного яблока достаточно высокое
зрение вдаль без коррекции, при этом, модели линз с асферической оптикой (-0,11
мкм)
могуть
быть
рекомендованы
пациентам,
выдвигающим
повышенные
требования к качеству зрения вдаль в мезопических условиях. Последнее чаще всего
характерно для лиц более молодого возраста, а также имеющих профессиональные
показания (водители автотранспорта, машинисты железнодорожного транспорта и
ряд других).
2. Имплантация аккомодирующих ИОЛ представляет собой метод выбора при
факоэмульсификации возрастной катаракты у пациентов, для которых приоритетно
получение более высокого зрения вблизи и на промежуточном расстоянии
(например, работа с компьютерными мониторами).
Публикации
1. Малюгин Б.Э., Першин К.Б. Егорова Э.В. Исаев М.А. Состояние
зрительных функций после имплантации ИОЛ Crystalens HD 500. Современные
технологии катарактальной и рефракционной хирургии, 2010, С. 164-168
2. Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г., Головин А.В, Исаев М.А. Особенности техники
и
результаты
микроинвазивной
факоэмульсификации
с
использованием
оригинальной модели внутрикапсульного кольца у пациентов с обширными
дефектами связочного аппарата хрусталика.
Офтальмохирургия.- 2011.-№ 3. – С.
22-27
3. Малюгин Б.Э., ТерещенкоА.В., Белый Ю.А., Демьянченко С.А., Т.В.
Фадеева, Исаев М.А.
Сравнительный анализ клинической эффективности
имплантации сферических и асферических ИОЛ. Офтальмохирургия.- 2011.-№ 3. –
С. 27-32
4. Малюгин Б.Э., Исаев М.А., Головин А.В., Албакова Х.М.
Сравнительная характеристика зрительных функций и данных аберрометрии у
23
пациентов со сферической, асферической и аккомодирующей моделями ИОЛ.
Офтальмохирургия.- 2012.-№ 1. – С. 46-52.
5. Малюгин Б.Э., Першин К.Б. Егорова Э.В., Исаев М.А., Баталина Л.В.
Первые результаты имплантации аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD 500.
Материалы
Всероссийской
научной
конференции
молодых
ученых
с
международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии», М.: 2010,
сборник тез. докл., С. 112-115
Автобиография
Исаев Муса Абасович, в 2006 году с отличием окончил лечебный факультет
Волгоградского Государственного Медицинского Университета.
С 2006 по 2008 год обучался в ординатуре по специальности «Глазные
болезни» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова».
С 2008 по 2011 год проходил обучение в очной аспирантуре на базе отделения
хирургии катаракты и имплантации ИОЛ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н.Федорова». Автор 10 научных работ.
24