Эхоофтальмография

Как новейшие, так и давно известные инструменты для визуализации
переднего сегмента глаза представляют ценность для
рефракционных хирургов
Шерил Гуттман, Париж
Используя растущий арсенал инструментов для визуализации переднего сегмента
рефракционные хирурги находят все новые и новые технологии, значение которых для
диагностики, мониторинга, определения показаний и противопоказаний к операции трудно
переоценить.
На симпозиуме по технике визуализации переднего сегмента, состоявшемся во время XXII
Конгресса Европейского общества катарактных и рефракционных хирургов, офтальмолог
из Италии, доктор Джорджио Марчини обсудил способы применения в рефракционной
хирургии старейшего доступного инструмента для визуализации переднего отдела глаза аналоговой сверхвысокочастотной ультразвуковой сканирующей технологии (ультразвуковой
биомикроскопии, УБМ). Французский офтальмолог, доктор Жорж Байкофф сделал обзор своего
опыта с новейшим инструментом - прототипом прибора для изучения передней камеры,
основанном на принципе оптической когерентной томографии (AC-OCT; Visante, Carl Zeiss
Meditec).
УБМ представляет собой Б- сканирующую ультразвуковую иммерсионную диагностическую
процедуру с линейным сканированием, которая предоставляет количественную и
качественную информацию о структуре переднего сегмента глаза. Проф. Марчини отметил,
что ее характеристики могут быть суммированы "правилом пяти" - функционирует на частоте
50 Мгц, диаметр луча в фокусе - 5 мм, имеет 50 микрон осевого и поперечного разрешения,
фокусное расстояние 50 микрон и глубину исследования 5 мм.
"Преимущество данной технологии заключается в том, что она позволяет иметь хорошее
разрешение и получать отчетливые изображения. Однако высокое сопротивление и высокая
частота ограничивают проникновение в ткани глаза, поэтому поле исследования составляет
только 5х5 мм", - сообщил он.
В то время как УБМ обладает рядом полезных биометрических и других функций, она не может
быть использована для определения расстояния между противолежащими углами передней
камеры или диаметра бороздки цилиарного тела, также она не позволяет изучатьядро и
заднюю часть хрусталика или выдавать информацию о толщине роговицы по всей ее
поверхности. Однако УБМ может использоваться для получения качественной информации о
различных дефектах роговицы, относящихся к рефракционной хирургии, включая
стромальное рубцевание, глубину залегания выраженных помутнений, глубину и наличие
перфораций в кератотомических рубцах. Кроме того, она полезна для изучения ламеллярных
срезов и интерфейсов.
Безопасный инструмент для факичных ИОЛ
УБМ также может применяться для определения взаимоотношений между факичными
имплантатами и внутриглазными анатомическими структурами, такими, как расстояние между
оптикой линзы и эндотелием роговицы или хрусталиком, а также для анализа положения
гаптики факичной ИОЛ и центрации ИОЛ.
Проф. Марчини заявил, что УБМ играет роль в оценке аккомодирующих ИОЛ, поскольку может
быть использована для изучения движения цилиарных отростков и имплантата, оба этих
параметра определяются при выявлении амплитуды аккомодации. Смещение цилиарных
отростков исследуется путем измерения угла между склерой и цилиарными отростками в
расслабленном и аккомодированном состоянии, в то время как переднее смещение ИОЛ
рассчитывается измерением расстояния между эндотелием и оптикой линзы.
При оценке глаз с имплантированными аккомодационными линзами моделей AT-45 и 1CU
Проф. Марчини с коллегами доложили о наличии аккомодации в раннем послеоперационном
периоде, которая уменьшалась со временем. Через год после вмешательства наблюдалась
максимальная амплитуда аккомодации всего лишь от 0,5 до 0,75 D.
"Уменьшение амплитуды движений ИОЛ со временем было удивительно для нас, но мы
предполагаем, что оно может быть объяснено фиброзом капсулы", - сказал проф. Марчини.
Исследования, выполненные на глазах с неаккомодационными монофокальными ИОЛ, также
обнаружили движение ИОЛ, но расстояние смещения было слишком небольшим, чтобы
подтвердить значимое влияние на аккомодацию.
Переднекамерная оптическая когерентная томография (ПК-ОКТ)
ПК-ОКТ только сейчас стала коммерчески доступной, но д- р Байкофф имел возможность
использовать прототип прибора на протяжении последних двух лет. Этот опыт привел его к
выводу о том, что ПК-ОКТ является крайне удобной как для пользователя, так и для пациента,
позволяя четко визуализировать передний сегмент глаза.
"Это бесконтактная методика, сравнимое с исследованием топографии роговицы, ее легко
выполнить и для этого не требуется высококвалифицированный специалист", - сказал д-р
Байкофф.
Его работа с прототипом ПК-ОКТ включала большое количество глаз, с имплантированными
факичными ИОЛ . переднекамерными, фиксирующимися к радужке и в меньшем количестве - в
задней камере. Основываясь на полученной информации, д-р Байкофф высказал
предположение о необходимости переоценки некоторых существующих критериев отбора
пациентов для операции.
"Я уверен в том, что эти передовые приборы для визуализации переднего сегмента станут
обязательными и повысят безопасность хирургических вмешательств. ПК-ОКТ или аналогичные
устройства станут столь же необходимыми при проведении имплантации факичных ИОЛ, как
топография при рефракционной роговичной хирургии".
Ультразвуковая биомикроскопия позволяет проводить исследование структур
переднего отрезка глаза с высокой точностью
Движение ИОЛ в процессе аккомодации подтверждается уменьшением глубины
передней камеры
Рекомендации по глубине передней камеры при имплантации факичных ИОЛ
требуют пересмотра
Основываясь на изучении глаз, с имплантированными факичными переднекамерными ИОЛ, он
сделал вывод, что критерии безопасности для отбора кандидатов, основанные на глубине
передней камеры, следует модифицировать с тем, чтобы они были основаны на внутренних
размерах камеры - т.е. расстоянии от переднего края хрусталика до эндотелия, но не
расстоянии до передней поверхности роговицы.
"Наше основная задача определить клиренс между ИОЛ и эндотелием, а не расстояние между
ней и эпителием", - объяснил он.
Опыт также показал, что ПК-ОКТ полезна для точного измерения внутреннего диаметра
передней камеры до операции, которое, как он ожидает, будет важным для снижения риска
овализации зрачка при имплантации переднекамерной факичной ИОЛ. В этих исследованиях
д-р Байкофф также обнаружил, что передняя камера не является круглой, скорее, она
напоминает овал. Исследование приблизительно 100 глаз выявило, что вертикальный
внутренний диаметр превышает горизонтальный у трех четвертей изученных глаз со средней
разницей в 300 микрон.
"Разница между вертикальными и горизонтальными диаметрами довольно существенна, и
имеет важное клиническое значение, поскольку означает, что ключевым моментом для
предотвращения ротации и растягивания зрачка с переднекамерными линзами станет
установка ИОЛ точно по большей оси передней камеры. В будущем новый прибор (ПК-ОКТ)
будет иметь возможность сканирования под восемью различными углами и хирург сможет
использовать наибольшее значение из них для определения оптимального диаметра ИОЛ", предположил д-р Байкофф.
Другие исследования с использованием ПК-ОКТ свидетельствуют о необходимости принять во
внимание сдвиг естественного хрусталика кпереди, который происходит из-за связанного с
возрастом утолщения и при акте аккомодации. Д-р Байкофф объяснил, что подсчеты на сотнях
глаз показали, что передний край хрусталика сдвигается кпереди на 20 микрон в год. В
дополнение, при сравнении изображений, полученных с помощью ПК- ОКТ у пациентов в
аккомодированном и расслабленном состоянии, было показано, что аккомодация
ассоциирована со значительным передним сдвигом всего естественного хрусталика.
"Эти находки предполагают, что существует риск контакта между хрусталиком и
переднекамерным имплантатом, который возрастает со временем, при возрастном утолщении
хрусталика. Вдобавок, когда хрусталик подается вперед, существует также возможность его
контакта с задней поверхностью факичной ИОЛ, фиксированной к радужке. Ходя риск касания
хрусталика при таком типе имплантата существенно меньше, похоже, что в некоторых редких
случаях, радужка, располагающаяся между имплантатом и собственным хрусталиком не
гарантирует защиту последнего", - сказал д-р Байкофф.
При использовании ПК- ОКТ д-р Байкофф также документировал контакт между факической
рефракционной линзой (ФРЛ) и хрусталиком во время аккомодации, опровергая утверждение о
том, что имплантат "плавает" в задней камере и не контактирует с хрусталиком.
Синдром пигментной дисперсии
Д-р Байкофф также использовал ПК-ОКТ для сравнения величины передней камеры у
пациентов с и без синдрома пигментной дисперсии, осложнением, которое он наблюдал
приблизительно у 6% из 200 глаз, с гиперметропическими факичными ИОЛ, фиксированными к
радужке, а также на одном глазу с миопией.
Эти оценки показали, что все пациенты с синдромом пигментной дисперсии имели подъем
хрусталика превышающий 600 микрон. Подъем хрусталика определяется как расстояние между
передним краем хрусталика и прямой линией, которая соединяет вершины противоположных
углов передней камеры по меридиану 3-9 часов (горизонтальный диаметр передней камеры).
"При имплантации переднекамерной или фиксируемой к радужке ИОЛ, даже если хрусталик
кажется в безопасности во время операции, хирургам следует принимать во внимание сдвиг
хрусталика кпереди на 20 микрон в год. Поэтому через 5, 10 или 20 лет подъем хрусталика
может достичь предела, и может привести к необходимости эксплантации ИОЛ", - сказал д-р
Байкофф.
ПК-ОКТ не может быть использована для визуализации пространства позади
пигментированной радужки. Однако д-р Байкофф имел возможность проводить исследования у
пациента-альбиноса. Анализ изображений показал, что цилиарная бороздка уменьшалась
примерно на 1,0 мм при аккомодации в 10,0 D.
Срез переднего сегмента глаза с имплантированной гиперметропической линзой
ARTISAN в условиях мидриаза. Отмечается небольшой наклон имплантата по
горизонтальной оси.
Гиперметроп (+13 Д) с ипмплантированной силиконовой факичной заднекамерной
линзой. В процессе аккомодации задняя поверхность линзы контактирует с
передней капсулой хрусталика
Он добавил, что динамические измерения у этого пациента были сфокусированы только на
определении горизонтального диаметра, так как в то время он не знал, что существует
разница размеров между вертикальным и горизонтальным размерами.
Интересно то, в исследованиях выполненных в Офтальмологическом центре Джона А. Морана
(Университет штата Юта), доктор Лилиана Вернер подтвердила, что внутренний вертикальный
диаметр передней камеры больше горизонтального и что вертикальный диаметр задней
камеры также больше горизонтального. Д-р Вернер использовала сверхвысокочастотный
цифровой ультразвук для исследования геометрии передней камеры и цилиарной борозды на
трупных глазах.
"Обнаружение того факта, что передняя камера овальная, имеет значение для определения
оптимального диаметра переднекамерной факичной ИОЛ, а информация, полученная
благодаря исследованиям д-ра Вернер, должна учитываться при определении диаметра
заднекамерных факичных имплантатов", - сказал д-р Байкофф.
Georges Baikoff (Жорж Байкофф), MD g.baik.opht@wanadoo.fr Giorgio Marchini (Джорджио
Марчини) MD giorgio.marchini@univr.it
Эхоофтальмография
В настоящее время в офтальмологической практике с успехом применяют метод ультразвуковой
диагностики. Внедрению этого метода способствовали успехи радиоэлектроники и акустики.
Неоценимую помощь ультразвук оказывает при диагностике заболеваний глаз, особенно в тех
случаях, когда нарушена прозрачность оптических сред.
Из-за помутнений оптических сред глазного яблока, наблюдаемых при многих глазных
заболеваниях, диагностическая ценность методик, основанных на использовании свойств светового
луча, существенно снижается. Данные рентгенологического обследования также не всегда
удовлетворяют офтальмологов, поскольку большая часть содержимого глазницы в норме
рентгенонеконтрастна.
Ультразвуковые колебания довольно легко проникают в биологические ткани независимо от их
оптических характеристик, при этом они отражаются и преломляются по законам геометрической
оптики на границах сред с различными акустическими характеристиками, а также рассеиваются и
поглощаются. Эти свойства ультразвука позволили использовать его с диагностической целью.
В настоящее время имеется большое количество методик диагностики, использующих
ультразвуковые колебания. В офтальмологии широкое распространение получил А-метод
ультразвуковой эхографии, проводимый с помощью эхоофтальмометра ЭОМ-24.
При проведении этого исследования в глазное яблоко излучается короткий ультразвуковой импульс
в виде узкого луча. Встречаясь с такими препятствиями, как поверхности роговицы, капсулы
хрусталика, сетчатки, сосудистая оболочка, элементы ретробульбарных структур, ультразвук
частично отражается от них. Отраженные колебания воспринимаются приемоизлучающим зондом
аппарата и на экране электронно-лучевой трубки появляется эхограмма - график зависимости
отражающих свойств исследуемого органа от расстояния до зонда.
Такие заболевания глаза и глазницы, как новообразования, отслойка внутренних оболочек,
гемофтальм, патология хрусталика, инородные тела и др., вызывают характерные изменения
нормальной эхограммы, что и позволяет их диагностировать.
К достоинствам А-метода относится возможность точного измерения внутриглазных дистанций, что
имеет значение при дифференциальной диагностике в процессе динамического наблюдения за
ростом новообразования, развитием субатрофии глазного яблока, а также при сборе данных для
расчета необходимой оптической силы интраокулярной линзы.
В-метод эхографии - более сложная методика, позволяющая оценить форму, размеры и топографию
патологического очага. Аппаратура для В-эхографии также содержит импульсный эхоблокатор,
однако снабжена устройством автоматического или ручного изменения положения ультразвукового
луча в пространстве. На экране электронно-лучевой трубки получается изображение радиального
среза исследуемого органа, а информация об отражающих свойствах элементов органа передается
различной яркостью свечения экрана.
Из других методов ультразвукового исследования в диагностике глазных заболеваний применяют
допплерографию, позволяющую оценить скорость кровотока в крупных и средних сосудах, их
кровенаполнение, определить величину пульсации.
Все ультразвуковые диагностические методики, применяемые в офтальмологии, отличаются
простотой технического исполнения, высокой информативностью и безопасностью для больного, что
позволяет применять их многократно, в любой необходимый для врача момент.