Сравнительная эффективность и

На правах рукописи
Четвертных Иван Иванович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ
АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ И ГАЛОПЕРИДОЛА ПРИ
ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ
ВЫЯВЛЕННОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Специальность: 14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский
научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Сергей Николаевич Мосолов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Алла Сергеевна Аведисова
Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр
социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»
доктор медицинских наук
Федеральное
Александр Борисович Шмуклер
государственное
исследовательский
институт
учреждение
психиатрии
«Московский
Федерального
научно-
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию»
Ведущая
организация:
Российский
государственный
медицинский
университет
Защита диссертации состоится «__» ______ 2007 г. в 14 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научноисследовательский институт психиатрии Росздрава»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института
Автореферат разослан «___» ___________ 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Т.В.Довженко
2
Общая характеристика исследования
Актуальность. Появление в арсенале практической психиатрии нового
поколения антипсихотических средств ознаменовало собой очередной этап в
развитии фармакотерапии больных шизофренией. В литературе атипичные
антипсихотики представляются как безопасная и эффективная альтернатива
классическим нейролептикам (Kopala L., 1997; Sheitman B. et al., 1997; Mortimer A.,
2001; Davis J. Et al., 2003). Высокая неврологическая переносимость новых
препаратов, их влияние на негативные симптомы, способствуют решению ряда
проблем, возникающих при использовании нейролептиков, и, прежде всего,
проблемы соблюдения режима терапии при длительном применении. Считается,
что раннее начало терапии атипичными антипсихотиками сокращает число
обострений,
а
отсутствие
экстрапирамидных
побочных
симптомов
и
антинегативный эффект позволяет больным дольше сохранять свои социальнопрофессиональные позиции (Early Psychosis traning Pack, 1997; Aitchison K.,
Meehan K., 1999).
В то же время можно встретить немало сообщений, подвергающих сомнению
превосходство препаратов нового поколения над классическими нейролептиками
(Geddes J. et al., 2000; Taylor D., 2000; Bebbington P., 2001; Patel N., 2002; Menzin J.,
2003; Rosenheck R., 2003; Gardner D. et al., 2005). Несовпадение публикуемых
результатов во многом объясняется участием в сравнительных исследованиях
пациентов с разной длительностью заболевания и различным «стажем» приема
нейролептиков. Однако выраженность побочных эффектов, ответ на терапию,
удельный вес негативной симптоматики и явлений госпитализма у первичных
больных и длительно болеющих совершенно разные, поэтому для повышения
достоверности результатов сравнительных исследований некоторыми авторами
рекомендуется привлекать именно первичных больных (Keshavan M., 1992).
Помимо методологического аспекта, проблема первого эпизода шизофрении
имеет большое прикладное значение. Активно создаются клиники первого
психотического эпизода (Гурович И.Я., 2003; Доронова А.С., 2006), первичные
больные рассматриваются в качестве особой, целевой подгруппы пациентов,
3
требующих специальной терапевтической тактики, одним из принципов которой
является использование атипичных антипсихотиков в качестве препаратов выбора.
В то же время прямых сравнительных исследований эффективности
атипичных антипсихотиков и классических нейролептиков, выполненных в
когортах первичных больных, не много (Гурович И.Я., 2004, 2005; Kapola L., 1998;
Emsley R., 1999; Sanger T., 1999; Lieberman J., 2003; Schooler N., 2005;).
Большинство из этих работ – короткие (6-12 недель) в них, как правило,
подтверждается
высокая
антипсихотическая
(купирующая)
эффективность
препаратов нового поколения, однако длительность этих исследований не
позволяет судить о показателях комплайентности, об отдаленных параметрах
исхода манифестного приступа параноидной шизофрении, таких как социальное
функционирование и качество жизни.
Наиболее адекватной моделью для сравнения атипичных и классических
антипсихотиков было бы длительное исследование с участием первичных больных.
Оценка динамики клинических и социальных параметров от начала заболевания
позволила бы исключить влияние как предшествующей терапии, так и
процессуальных изменений. Сравнительное исследование с участием первичных
больных, кроме повышения достоверности результатов, имело бы и чисто
практическое значение – определение места атипичных антипсихотиков в системе
терапии первого эпизода шизофрении.
Целью настоящего исследования было сравнение эффективности новых
атипичных
антипсихотиков
(рисперидона,
оланзапина
и
кветиапина)
с
галоперидолом при длительном применении у больных с первым эпизодом
параноидной шизофрении.
Задачи:
1. Сравнить эффективность и переносимость галоперидола, рисперидона,
оланзапина и кветиапина в остром периоде впервые выявленной параноидной
шизофрении.
4
2. Оценить противорецидивный эффект и комплайентность при длительном
применении у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении
галоперидола, рисперидона, оланзапина и кветиапина.
3. Оценить динамику продуктивной, негативной и экстрапирамидной
симптоматики, а также массы тела при длительной терапии галоперидолом,
рисперидоном, оланзапином и кветиапином у больных, перенесших первый эпизод
параноидной шизофрении.
4. Сравнить влияние длительной терапии галоперидолом, рисперидоном,
оланзапином и кветиапином на показатели социального функционирования и
качества жизни у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении.
Научная новизна работы. Это первая работа, где в условиях рандомизации
проведено длительное прямое сравнение наиболее распространенных атипичных
антипсихотиков (рисперидона, оланзапина, кветиапина) между собой и с
галоперидолом.
В исследовании впервые установлена меньшая, по сравнению с остальными
сравниваемыми препаратами, эффективность кветиапина в отношении острой
галлюцинаторно-бредовой симптоматики у первичных больных шизофренией.
Впервые показано, что изучение терапевтической динамики негативной
симптоматики в когорте первичных больных, рекомендуемое зарубежными
авторами в качестве наиболее адекватной методологической модели, недостаточно
информативно.
Впервые продемонстрировано превосходство кветиапина над остальными
сравниваемыми
атипичными
антипсихотиками
и
галоперидолом
по
комплайентности, а также связь этого показателя с длительностью нелеченного
психоза.
Впервые изучена динамика основных клинических показателей в когорте
больных,
не
получавших
до
включения
в
настоящее
исследование
антипсихотической терапии. Не отличаясь от остальных больных по динамике
продуктивной, депрессивной и негативной симптоматики у нейролептически
«наивных» больных была выявлена слабовыраженная фоновая экстрапирамидная
5
симптоматика, а прием рисперидона и оланзапина вызывал существенное ее
усиление.
Практическая значимость настоящего исследования определяется его
терапевтической
направленностью.
Проведенная
сравнительная
оценка
эффективности и переносимости новых атипичных антипсихотиков на разных
этапах течения манифестного шизофренического психоза позволяет определить
место каждого из них в системе курации больных с первым эпизодом параноидной
шизофрении и существенно расширяет список средств, широко применяемых на
практике в этих целях.
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
1. Рисперидон и оланзапин не отличаются от галоперидола по эффективности
в отношении острой продуктивной симптоматики у больных с первым эпизодом
параноидной шизофрении и при этом превосходят последний по неврологической
переносимости и по темпам редукции негативной симптоматики.
2. Кветиапин уступает всем сравниваемым препаратам по темпам редукции
острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики у больных с первым эпизодом
параноидной шизофрении.
3. Противорецидивная эффективность галоперидола, рисперидона, оланзапина
и кветиапина при длительном применении у больных, перенесших первый эпизод
параноидной шизофрении, примерно равна.
4. Число больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении и
аккуратно соблюдающих режим терапии на протяжении 12 месяцев, при приеме
кветиапина больше, чем при приеме других сравниваемых препаратов.
5. Темпы восстановления показателей социального функционирования и
качества жизни при применении атипичных антипсихотиков выше, чем при
использовании галоперидола.
6. Оланзапин и в меньшей степени рисперидон вызывают значительное
увеличение массы тела при длительном применении у больных, перенесших
первый эпизод параноидной шизофрении.
6
Внедрение в практику. Основные результаты исследования были внедрены в
работу амбулаторного и стационарного звеньев Московского НИИ психиатрии,
клинической
психиатрической
больницы
№
4
им.
П.Б.
Ганнушкина,
психоневрологического диспансера №8. По итогам работы подготовлено пособие
для врачей Россздрава.
Публикация материалов исследования. Результаты работы отражены в 11
научных публикациях (список работ – в конце автореферата) и были доложены на
Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации
психически больных» – 11 октября 2006 г.
Апробация результатов диссертационной работы прошла 19 декабря 2006 г.
на заседании проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний». По
постановлению проблемной комиссии диссертация может быть представлена к
защите без повторной апробации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах
машинописного текста и включает в себя введение, 4 главы, заключение, выводы и
список литературы, содержащий 61 отечественных и 186 иностранных источников.
Работа иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.
Характеристика материалов и методов исследования
В исследование вошли больные в возрасте от 17 до 45 лет с диагнозами
шизофрения параноидная (F20.0) и шизофреноформное расстройство (F23.2) по
МКБ-10, документально установленными менее чем за 12 месяцев до начала
исследования, выраженностью психотической симптоматики – не менее 60 баллов
по шкале PANSS, числом госпитализаций – не более 2, длительностью приема
нейролептиков до включения в исследование – не более 12 недель. Также
учитывался возраст больных на момент манифеста психотической симптоматики,
длительность нелеченного психоза (ДНП – период времени от момента появления
психотических симптомов до первого приема антипсихотического препарата) и вид
курации – стационарный или амбулаторный.
Исследование являлось открытым, проспективным, рандомизированным,
сравнительным. С целью купирования острой психотической симптоматики и
7
дальнейшего поддержания качественной ремиссии больные в течение 1 года
получали терапию одним из исследуемых препаратов. Основными методами
исследования были клинический, психометрический и статистический.
Для общей оценки тяжести психического состояния, а также отдельной
регистрации выраженности продуктивных и негативных расстройств применялась
русская версия Шкалы оценки позитивных и негативных синдромов (Positive and
Negative Syndrome Scale, PANSS) (Kay S. et al., 1987; Мосолов С.Н., 2001). Для
оценки выраженности депрессивной симптоматики использовалась Шкала оценки
депрессивных симптомов Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale, MADRS) (Montgomery S. et al., 1979). Оценка выраженности
экстрапирамдиных побочных явлений проводилась при помощи Шкалы оценки
экстрапирамидной симптоматики (Extrapyramidal Symptom Rating Scale, ESRS)
(Chouinard G., 1980). Уровень социального функционирования оценивался по
Шкале оценки социального и профессионального функционирования (Social
Occupational Functioning Assessment Scale, SOFAS) (DSM-IV). Качество жизни – с
помощью Краткого опросника качества жизни ВОЗ (Буравский Г.В. с соавт., 1995).
Условно исследование было разделено на две фазы – острую (6 недель), и
продолженную или профилактическую (46 недель). В острой фазе оценивалась
эффективность исследуемых препаратов и галоперидола в отношении острой
психотической симптоматики, а также выраженность экстрапирамидных побочных
эффектов. Кроме того, по относительному числу респондеров в группе с ДНП до 12
месяцев и группе с ДНП более 12 месяцев оценивалось влияние этого показателя
на эффективность купирующей терапии.
Планом исследования предусматривалось 11 осмотров больных в течение 12
месяцев (табл. 1). Глобальная тяжесть психического состояния, выраженность
продуктивных и негативных симптомов, депрессивная и экстрапирамидная
симптоматика
оценивались
во
время
каждого
осмотра.
Социальное
функционирование и качество жизни через 1 неделю, 6 и 12 месяцев терапии
(осмотры 2, 9, 11), вес тела – до начала терапии и далее с 3 месячным интервалом
(осмотры 8, 9, 10, 11).
8
Таблица 1
План обязательных осмотров больных для психометрической оценки
Острая фаза
Осмотр
1
Неделя
Продолженная фаза
2
3
4
5
6
1
2
3
4
6
Месяц
1
7
8
9
10
11
2
3
6
9
12
PANSS
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
MADRS
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
ESRS
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
SOFAS
х
х
х
КЖ
х
х
х
Вес тела
х
х
х
х
х
В случае выбытия больного из исследования в острой фазе устанавливалась
одна из трех причин: «неэффективность» – отсутствие положительной динамики в
состоянии или ухудшение; «непереносимость» – выраженные экстрапирамидные
нарушения; «другие» – все остальные причины.
В продолженную или профилактическую фазу, которая являлась основной
фазой исследования, включались только респондеры острой фазы (больные с
редукцией общего балла PANSS ≥ 30%). Оценивались следующие параметры:
клиническая и противорецидивная эффективность исследуемых препаратов,
выраженность экстрапирамидных симптомов, соблюдение режима терапии,
влияние терапии на показатели социального функционирования и качества жизни,
а также динамика массы тела. Кроме того, по относительному числу больных,
полностью завершивших исследование в группе с ДНП до 12 месяцев и группе с
ДНП более 12 месяцев, оценивалось влияние показателя ДНП на эффективность
профилактической терапии.
При
выбытии
больного
из
исследования
в
продолженной
фазе,
устанавливалась одна из 5 причин: «обострение» – в случае возобновления в
статусе галлюцинаторно-бредовой симптоматики, после периода длительностью не
менее 1 месяца, когда таковая отсутствовала, или усиление выраженности
резидуальной продуктивной симптоматики (рост общего балла PANSS более чем
9
на 20%) после периода стабильности длительностью не менее 1 месяца; «побочное
действие терапии» – в случае возникновения или усиления ЭПС до степени
субъективной непереносимости; «отказ от терапии» – личное решение больного, не
связанное с неврологическими побочными действиями или с обострением психоза;
«суицидальная попытка» – при соответствующих действиях или намерениях;
«другие» – в ситуациях, никак не связанных с заболеванием или терапией.
В период с 1998 по 2003 годы в исследование было включено 134 больных.
Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по основным
клинико-демографическим показателям (табл. 2).
Таблица 2
Клинико-демографические показатели сравниваемых терапевтических групп
Галоперидол (N=42)
Рисперидон (N=31)
Оланзапин (N=34)
Кветиапин (N=27)
Мужчины
23 (54,8%)
16 (51,6%)
19 (55,9%)
16 (59,3%)
Возраст (лет)
26,361,08
25,130,87
25,911,27
26,591,68
Диагноз: F 20.0
31 (73,8%)
25 (80,7%)
28 (82,4%)
23 (85,2%)
Диагноз: F 23.2
11 (26,2%)
6
6
4
Возраст манифеста (лет)
25,671,08
24,480,90
25,291,23
25,741,67
ДНП (месяцы)
5,791,32
6,291,38
5,711,02
8,593,34
Ранее не принимавшие НТ* 18 (42,9%)
14 (45,2%)
12 (35,3%)
10 (37,0%)
Стационарных больных
36 (85,7%)
24 (77,4%)
25 (73,5%)
23 (85,2%)
PANSS общий балл
95,311,98
93,582,57
93,352,83
92,442,25
PANSS позитивная
23,500,73
23,000,89
23,320,81
22,190,85
PANSS негативная
21,570,74
22,551,34
22,181,06
22,000,87
Композитный индекс
1,931,06
0,451,60
1,151,14
0,191,11
MADRS
15,500,94
15,421,64
15,091,20
16,480,96
ESRS
17,510,78
18,291,50
16,620,94
18,521,20
КЖ
71,021,35
75,262,48
73,811,76
70,891,25
SOFAS
47,261,55
48,291,64
47,591,72
45,891,32
Масса тела (кг)
67,001,58
64,102,09
69,712,06
66,591,64
(19,3%)
(17,6%)
(14,8%)
*НТ – нейролептическая терапия.
Статистическая обработка данных проводилась на ПК в программе Statistica
99. Сопоставимость терапевтических групп на разных этапах исследования
проводилась с помощью стандартных критериев. Количественные признаки –
10
демографические (возраст, возраст манифеста) и клинические – ДНП, оценивались
с помощью Т-теста Стъюдента. Качественные демографические (пол) и
клинические
признаки
(диагноз
принимавшие
F20.0/F23.2,
ранее
нейролептики/нейролептически наивные больные) оценивались с помощью
критерия Хи-квадрат. Внутригрупповая динамика клинических характеристик
оценивалась с помощью критерия Фридмана. Межгрупповые различия балльного
выражения
клинических
характеристик
оценивались
непараметрическим
критерием для независимых выборок Манна-Уитни. Межгрупповые различия в
качественных
клинических
характеристиках
(респондеры/нонреспондеры,
выбывшие из исследования/завершившие) оценивались двусторонним точным
критерием Фишера.
Результаты исследования.
Средние дозы сравниваемых препаратов в острой фазе исследования составили
для галоперидола 12,90,9мг/сутки, для рисперидона – 3,70,2мг/сутки, для
оланзапина – 15,90,5 мг/сутки, для кветиапина – 365,323,1 мг/сутки.
Все исследуемые препараты продемонстрировали высокую эффективность – у
111 больных (82%) общий балл PANSS к 6-й неделе терапии сократился на 30% и
более. Респондерами острой фазы были признаны 31 больной из группы
галоперидола (74%), 28 больных из группы рисперидона (90%), 30 больных из
группы оланзапина (88%) и 22 больных из группы кветиапина (82%). По числу
респондеров
галоперидол
статистически
значимо
уступал
рисперидону
и
оланзапину (р=0,005 и р=0,02 соответственно). Причиной указанных различий
является большое число больных, выбывших из группы галоперидола в связи с
неврологической непереносимостью терапии (табл. 3).
Таблица 3
Межгрупповые различия по причинам выбытия из исследования
Причины выбытия
Галоперидол (N=42)
Рисперидон (N=31)
Оланзапин (N=34)
Кветиапин (N=27)
Неэффективность
1 (7%)
0
3 (9%)
5 (19%)
Непереносимость
7 (17%)
1 (3%)
0
0
Другие
1 (3%)
0
1 (3%)
0
Всего
9 (26%)
1 (3%)
4 (12%)
5 (19%)
11
При статистической оценке межгрупповых различий динамики основных
клинических показателей учитывались данные только 117 больных, прошедших
все предусмотренные протоколом в острой фазе оценочные процедуры. Была
обнаружена меньшая по сравнению с остальными препаратами антипсихотическая
эффективность кветиапина в отношении острой продуктивной симптоматики. Вопервых, по темпам относительной редукции симптоматики позитивной подшкалы
PANSS кветиапин уступал всем сравниваемым препаратам (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная редукция симптоматики по позитивной подшкале PANSS
Галоперидол (N=33)
Рисперидон (N=30)
Оланзапин (N=30)
Кветиапин (N=24)
1 нед.
-29,7% (р=0,001)
-18,7%
-17,5%
-11,2%
2 нед.
-35,5% (р=0,01)
-33,7% (р=0,02)
-26,4%
-18,8%
3 нед.
-37,7% (р=0,04)
-42,9% (р=0,007)
-32,7%
-24,4%
4 нед.
-42,1%
-47,3% (р=0,03)
-43,4%
-30,8%
6 нед
-47,7%
-50,6%
-50,1%
-39,8%
Статистическая значимость указана по отношению к кветиапину.
Во-вторых, по числу больных, выбывших из острой фазы по причине
«неэффективность терапии», и больных с редукцией общего балла PANSS менее
30% кветиапин с его 19% статистически значимо (р=0,02) опережал галоперидол и
рисперидон, у которых этот показатель составил 7% (у оланзапина – 9%). Втретьих, кветиапин с высокой статистической значимостью (р<0,001) уступал
остальным сравниваемым препаратам по числу больных с редукцией позитивной
симптоматики более чем на 50% – 19% больных против 48% у галоперидола, 55% у
рисперидона и 44% у оланзапина.
Что касается негативной симптоматики, то во всех четырех группах было
зафиксировано статистически значимое снижение суммы баллов негативной
подшкалы PANSS через 6 недель терапии. В группе галоперидола она снизилась с
21,3±3,8 до 17,4±2,7 баллов (р<0,001), в группе рисперидона – с 22,47±4,9 до
15,3±2,9 баллов (р<0,001), в группе оланзапина – с 22,1±2,7 до 14,3±3,1 баллов
(р<0,001), в группе кветиапина – с 22,3±1,9 до 15,8±2,7 баллов (р<0,001).
12
Различия между галоперидолом и остальными препаратами по темпам
относительной редукции негативного показателя PANSS достигли статистической
значимости только через 4 недели терапии (табл. 5).
Таблица 5
Сравнительная редукция симптоматики по негативной подшкале PANSS
Галоперидол (N=33)
Рисперидон (N=30)
Оланзапин (N=30)
Кветиапин (N=24)
1 нед.
-8,7%
-2,7% (n.s.)
-10,4% (n.s.)
-9,0% (n.s.)
2 нед.
-8,5%
-9,2% (n.s.)
-18,5% (n.s.)
-14,2% (n.s.)
3 нед.
-12,5%
-17,8% (n.s.)
-20,9% (n.s.)
-22,1% (n.s.)
4 нед.
-13,3%
-20,6% (n.s.)
-27,9% (р=0,02)
-27,2% (р=0,01)
6 нед.
-16,2%
-27,8% (р=0,05)
-35,0% (р=0,003)
-31,4% (р=0,02)
Статистическая значимость указана по отношению к галоперидолу.
Статистически значимые коэффициенты корреляции между негативной
симптоматикой,
с
одной
стороны,
и
продуктивными
(r=0,31;
р<0,001),
депрессивными (r=0,43; р<0,001) и экстрапирамидными симптомами (r=0,44;
р<0,001), с другой, говорят о том, что на терапию отреагировали, прежде всего,
вторичные негативные симптомы.
Как и ожидалось, атипичные антипсихотики существенно превзошли
галоперидол по неврологической переносимости. Это видно как по числу больных,
получавших корректирующую терапию антихолинергическими препаратами, так и
по числу больных, выбывших по причине «непереносимость терапии» (табл. 6).
Таблица 6
Число больных, получавших корректоры и выбывших из исследования по
причине «непереносимость терапии»
Галоперидол (N=42)
Рисперидон (N=31)
Оланзапин (N=34)
Кветиапин (N=27)
Получали корректоры
42 (100%)
9 (29%) (р<0,001)
8 (23%) (р<0,001)
4 (15%) (р<0,001)
Непереносимость
7 (17%)
1 (3%) (р=0,002)
0
0
Статистическая значимость указана по отношению к галоперидолу.
Динамика общего балла ESRS, представленная на рисунке 1, также не
оставляет сомнений в существенно более слабом влиянии новых препаратов на
экстрапирамидную систему.
13
Рис 1. Сравнительная динамика показателя ESRS
100
Галоперидол
Рисперидон
Оланзапин
Кветиапин
80
60
%
40
20
0
1 неделя
2 недели
3 недели
4 недели
6 недель
-20
-40
По относительному числу респондеров группа больных с ДНП до 12 месяцев
(N=111) и группа больных с ДНП более 12 месяцев (N=23) не различались, в обеих
этот показатель составил 83%.
Основной
целью
настоящего
исследования
была
оценка
влияния
сравниваемых препаратов на различные клинические и социальные аспекты
недавно начавшейся параноидной шизофрении при длительном применении, а
острая фаза, по сути, была необходима лишь для отбора больных с адекватной
реакцией на терапию. Результатом такого отбора стали 111 больных. Из них 31
принимали галоперидол, 28 – рисперидон, 30 – оланзапин и 22 – кветиапин.
В продолженной фазе средние суточные дозы использовавшихся препаратов
составили для галоперидола – 6,5±1,4, для рисперидона – 2,7±0,9, для оланзапина –
12,8±1,8, для кветиапина – 226,9±17,9.
Продолженная фаза исследования планировалась как адекватная модель,
отражающая постпсихотический этап в развитии параноидной шизофрении, во
время которого рецидивы предотвращаются приемом поддерживающей терапии.
Основной характеристикой эффективности такой терапии является число
14
обострений. За время продолженной фазы обострение психоза было зафиксировано
у 17 пациентов (15,3%) (табл. 7).
Таблица 7
Число больных с обострением психоза и время до его развития
Галоперидол (N=31)
Рисперидон (N=28)
Оланзапин (N=30)
Кветиапин (N=22)
Число больных
4 (12,9%)
5 (17,9%)
3 (10%) (р<0,02)
5 (22,7%)
Дней до обострения
138,537,3
112,039,2
164,365,9
160,041,1
Статистическая значимость указана по отношению к кветиапину.
Как видно из представленной таблицы, по относительному числу больных с
обострением психоза статистически значимо различаются оланзапин и кветиапин.
Однако, учитывая малое число наблюдений вряд ли возможно распространить это
заключение на всю популяцию первичных больных. По этой же причине нельзя
провести статистический анализ различий по времени до развития обострений.
Таблица 8
Межгрупповые различия по причинам выбытия из исследования
Причина выбытия
Галоперидол (N=31)
Рисперидон (N=28)
Оланзапин (N=30)
Кветиапин (N=22)
Обострение
1(3,2%)
1(3,6%)
2(6,6%)
2(9,1%)
ЭП побочные эффекты 3 (9,7%)
2 (7,1%)
2(6,6%)
0
Повышение массы тела 0
1 (3,6%)
3 (9,9%)
0
Отказ от терапии
2 (7,1%) (р=0,02)**
2 (6,6%) (р=0,02)**
1 (4,5%) (р=0,004)**
Суицидальная попытка 1(3,2%)
2 (7,1%)
1 (3,3%)
0
Другие
1(3,2%)
0
0
0
Всего
12 (38,7%) (р<0,001)* 8 (28,6%) (р=0,02)*
6 (19,4%)
10 (33,3%) (р=0,003)* 3 (13,6%)
*- статистическая значимость указана по отношению к кветиапину; **- по отношению к галоперидолу.
Поскольку прекращение приема поддерживающей терапии часто приводит к
развитию обострения, дополнительным критерием эффективности является число
больных, по тем или иным причинам, отказавшихся от приема лекарств. Зачастую
именно общее число выбывших из исследования больных приводится как
интегративный показатель эффективности и комплайентности (Lieberman J., 2005).
Как видно и таблицы 8, галоперидол превосходит все остальные препараты по
числу больных, отказавшихся от продолжения антипсихотической терапии.
15
Кветиапин же лидирует по числу больных, завершивших исследование. Однако,
анализ «выживаемости» (survival analysis, Kaplan-Meier) выявил различия по
темпам выбытия больных только в паре кветиапин/галоперидол (рисунок 2),
причем различия эти находятся на границе статистической значимости (р=0,05).
Рис. 2. Динамика выбытия больных из исследования (Kaplan-Meier)
Продолжают исследование
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Галоперидол
Рисперидон
Кветиапин
Оланзапин
Месяцы
По относительному числу больных, завершивших исследование, группа с малой
ДНП более чем в два раза превзошла группу с ДНП более 12 месяцев. Полностью
исследование завершил 71 больной из 111-ти с ДНП до 1 года (63,9%) и 7 больных из
23-х
с
ДНП
более
1
года
(30,4%).
Указанные
статистические
различия
высокодостоверны (р<0,001).
Оценка динамики основных психометрических показателей проводилась на
основе данных, полученных у больных, прошедших все оценочные процедуры
продолженной фазы – 78 человек. Во всех терапевтических группах выраженность
позитивного показателя PANSS на всем протяжении продолженной фазы
колебалась около 10 баллов, что свидетельствует о практически полном отсутствии
16
психотических переживаний. Статистически значимые различия между группами
отсутствовали.
В отличие от «стабильности» продуктивных симптомов, сумма баллов
негативной подшкалы PANSS на протяжении профилактической фазы снижалась.
В группе галоперидола негативный показатель снизился с 15,9±2,9 до 13,6±2,1
баллов (р=0,01), в группе рисперидона с 14,8±3,5 до 11,5±2,1 балла (р=0,009), в
группе оланзапина с 13,8±2,5 до 12,8±1,9 баллов (р=0,01) и в группе кветиапина с
13,5±2,9 до 11,42±0,90 баллов (р=0,006).
Пересчет динамики негативного показателя PANSS в виде процента от
фоновых
значений,
выявил
статистически
значимые
различия
между
галоперидолом и атипичными антипсихотиками (табл. 9).
Таблица 9
Сравнительная редукция симптоматики по негативной подшкале PANSS
Галоперидол (N=19)
Рисперидон (N=20)
Оланзапин (N=20)
Кветиапин (N=19)
2 мес.
-20,1%
-36,8% (р=0,01)
-34,2% (р=0,04)
-40,7% (р=0,001)
3 мес.
-22,4%
-37,0% (р=0,03)
-36,1% (р=0,04)
-45,2% (р=0,001)
6 мес.
-29,8%
-38,5%
-39,7%
-45,9% (р=0,03)
9 мес.
-34,3%
-46,2%
-39,4%
-47,1%
12 мес.
-33,5%
-50,9% (р=0,04)
-38,9%
-48,1%
Статистическая значимость указана по отношению к галоперидолу.
По-видимому, полученные результаты вновь следует отнести на счет
вторичной
негативной
симптоматики,
поскольку
коэффициент
корреляции
негативных и экстрапирамидных симптомов во все визиты продолженной фазы
колеблется от 0,44 до 0,56 с высокой статистической значимостью (р<0,001).
Несмотря на минимальную выраженность экстрапирамидной симптоматики в
продолженной фазе, в том числе и в группе галоперидола, между ним, с одной
стороны, и оланзапином и кветиапином, с другой, были зафиксированы
статистически
значимые
различия
(табл.
10).
Говоря
о
незначительной
выраженности ЭПС в группе галоперидола, следует сказать и о том, что все
больные, его получавшие, использовали также тригексифенидил (средняя доза –
5,48±0,46 мг/сутки). В группе рисперидона тригексифенидил получали 4 человека
17
(средняя доза – 1,96±0,90 мг/сутки), в группе оланзапина также 4 человека (средняя
доза – 1,1±0,4 мг/сутки), в группе кветиапина больные корректоров не принимали.
Таблица 10
Межгрупповые различия общего балла ESRS
Галоперидол (N=19)
Рисперидон (N=20)
Оланзапин (N=20)
Кветиапин (N=19)
2 мес.
16,89±1,27
14,35±0,70
12,35±0,15 (р=0,005)
12,05±0,05 (р<0,001)
3 мес.
15,21±1,08
14,25±0,71
12,35±0,15 (р=0,04)
12,11±0,11 (р=0,01)
6 мес.
14,58±0,88
13,70±0,62
12,35±0,13
12,00±0,00 (р=0,03)
9 мес.
14,26±0,83
13,45±0,53
12,40±0,15
12,00±0,00 (р=0,03)
12 мес.
14,11±0,84
12,80±0,43
12,35±0,13
12,00±0,00
Статистическая значимость указана по отношению к галоперидолу.
Оценка уровня социально-профессионального функционирования через 6
месяцев терапии выявила статистически значимое увеличение общего балла
SOFAS во всех терапевтических группах (табл. 11).
Таблица 11
Внутригрупповые различия общего балла SOFAS
Галоперидол (N=19)
Рисперидон (N=20)
Оланзапин (N=20)
Кветиапин (N=19)
Фон
48,53±1,51
47,60±2,18
50,40±1,86
47,47±1,58
6 мес.
59,11±1,27 (р<0,001) *
66,50±2,26 (р<0,001) *
69,50±1,35 (р<0,001) *
68,11±1,67 (р<0,001) *
12 мес.
66,11±1,26
70,10±2,19
70,95±1,63
69,84±1,83
*-статистическая значимость по отношению к фоновым показателям.
Однако галоперидол статистически значимо уступал по этому показателю
рисперидону (р=0,003), оланзапину (р=0,008) и кветиапину (р<0,001). Через 12
месяцев межгрупповые различия не имели статистической значимости. Была также
установлена статистически значимая корреляционная связь между суммой баллов
негативной подшкалы PANSS и общим баллом SOFAS (r=-0,61; р<0,001), что
позволяет рассматривать социальное снижение как один из аспектов негативного
синдрома.
Показатель КЖ в целом продемонстрировал ту же динамику. Во всех
терапевтических группах наблюдалось статистически значимое увеличение общего
балла КЖ через 6 месяцев терапии. Однако по относительной прибавке
18
галоперидол статистически значимо уступал рисперидону (р=0,04), оланзапину
(р=0,03) и кветиапину (р=0,02). Через 12 месяцев межгрупповые различия не
достигали статистической значимости (табл. 12).
Таблица 12
Внутригрупповые различия общего балла КЖ
Галоперидол (N=19)
Рисперидон (N=20)
Оланзапин (N=20)
Кветиапин (N=19)
Фон
75,32±1,13
77,05±3,59
73,15±2,58
73,00±1,31
6 мес.
81,79±1,50 (р<0,001) *
90,25±2,09 (р<0,001) *
86,80±1,23 (р<0,001) *
87,63±1,02 (р<0,001) *
12 мес.
87,00±1,61
91,10±2,35
87,15±0,91
88,42±0,75
*-статистическая значимость по отношению к фоновым показателям.
Показатель КЖ коррелировал с выраженностью депрессивной симптоматики
по шкале MADRS (r=-0,51; р<0,001). Это говорит о том, что оценка больным своего
КЖ во многом зависит от аффективного статуса в данный момент.
Рис.3.
Абсолютная
прибавка
веса
в
процессе
продолженной
антипсихотической терапии атипичными антипсихотиками и галоперидолом
9
8
7
Галоперидол
Рисперидон
Оланзапин
Кветиапин
6
кг
5
4
3
2
1
0
3 мес.
6 мес.
9 мес.
12 мес.
Серьезной проблемой, связанной с приемом оланзапина и рисперидона, стало
повышение веса тела, заметное у подавляющего числа больных уже при обычном
19
осмотре. По абсолютной прибавке оланзапин превзошел все сравниваемые
препараты с высокой степенью статистической значимости (р<0,001). Абсолютная
прибавка веса при приеме рисперидона также была существенно выше, чем при
использовании галоперидола и кветиапина (р<0,001). Галоперидол и кветиапин
различались между собой только через 6 месяцев терапии (р=0,02). На рисунке 3
межгрупповые различия представлены в виде диаграммы.
Имея в своем распоряжении результаты длительного наблюдения за
первичными
больными
параноидной
шизофренией,
получавшими
терапию
атипичными антипсихотиками и галоперидолом, мы решили уточнить влияние
этих препаратов на негативный синдром, используя методологию, считающуюся на
сегодняшний день наиболее адекватной этой задаче (Peralta V. et al. 2000), а именно
– отсечь искажающее влияние предшествующей психотропной терапии путем
включения в анализ только тех больных, которые не принимали нейролептиков до
включения в исследование.
В целом данные, полученные у «нейролептически наивных» больных,
полностью
повторили
результаты,
полученные
на
смешанной
выборке.
Статистически значимые различия по выраженности негативной симптоматики
между галоперидолом и атипичными антипсихотиками были зафиксированы
только после 4 недель терапии, а негативный показатель PANSS коррелировал с
показателем ESRS.
Следует признать, что вопрос о выраженности «истинного» антинегативного
эффекта того или иного вида антипсихотической терапии остался нерешенным. Во
многом
это
связано
с
тем,
что
существующий
на
сегодняшний
день
психометрический инструментарий пригоден лишь для количественной оценки
отдельных симптомов и не дает представления об их «происхождении». Вряд ли
можно считать безупречной рекомендацию «использовать» для решения этой
задачи первичных больных. У большинства таких больных в «остром» состоянии
преобладают продуктивные расстройства, которые существенно затрудняют
выявление
негативных
симптомов.
В
20
постпсихотическом
же
периоде
сравнительная оценка негативных расстройств затруднена, как правило, малой их
выраженностью после первого приступа шизофрении.
Неожиданной находкой стало обнаружение в группе «нейролептически
наивных» больных слабовыраженной фоновой экстрапирамидной симптоматики –
14,3±1,6 балла по ESRS (отсутствие симптомов – 12 баллов). Результаты эти,
однако, совпадают с данными литературы (Мосолов С.Н., 2001; Caligiuri M. et al.,
1993; Gervin M., 1998; Puri B., 1999; McCreadie R., 2003; Honer W., 2005). Что же
касается нежелательного действия отдельных атипичных антипсихотиков на
экстрапирамидную систему «нейролептически наивных» больных, то рисперидон в
этом отношении статистически значимо (р<0,001) превзошел не только кветиапин,
но и оланзапин.
Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрирована высокая
антипсихотическая
сопоставимая
с
эффективность рисперидона,
эффективностью
эталонного
оланзапина
нейролептика
и
кветиапина,
галоперидола.
Атипичные антипсихотики превосходят галоперидол как по действию на
негативную симптоматику, так и по неврологической переносимости. В
постпсихотическом периоде атипичные антипсихотики гораздо быстрее чем
галоперидол восстанавливают показатели социального функционирования и
качества жизни, но при этом рисперидон и оланзапин существенно повышают
массу тела.
Выводы:
1. Атипичные антипсихотики рисперидон, оланзапин и кветиапин являются
высокоэффективными препаратами для купирования острой галлюцинаторнобредовой симптоматики у больных с впервые развившимся шизофреническим
психозом и не уступают в этом отношении галоперидолу. Относительное
количество больных с редукцией общего балла PANSS ≥ 30% к 6-й неделе
терапии составило в группе рисперидона – 90%, в группе оланзапина – 88%, в
группе кветиапина – 82%, в группе галоперидола – 74%. Во всех
терапевтических группах выраженность продуктивной симптоматики по PANSS
после 6 недель терапии снизилась в среднем на 50%.
21
Кветиапин уступает остальным сравниваемым препаратам по темпам снижения
выраженности острой галлюцинаторно-бредововй симптоматики, по числу
больных с редукцией позитивного показателя PANSS ≥ 50% и превосходит по
числу больных, выбывших из острой фазы исследования в связи с
неэффективностью.
2. Несмотря на то, что во всех сравниваемых группах зафиксировано снижение
суммы баллов негативной подшкалы PANSS через 6 недель терапии, атипичные
антипсихотики статистически значимо превосходят галоперидол по этому
показателю. Через 4 и 6 недель терапии редукция негативного показателя
PANSS в группе атипичных антипсихотиков составила 26% и 32%, в группе же
галоперидола – 14% и 17% соответственно.
3. Неврологическая
переносимость
купирующей
терапии
атипичными
антипсихотиками существенно выше, чем при использовании галоперидола.
Процент больных, выбывших из-за экстрапирамидных побочных эффектов,
составляет 1% и 17% соответственно.
4. Длительность периода, в течение которого больной пребывал в состоянии
психоза и не получал специфической терапии, не оказывает существенного
влияния на эффективность купирующей антипсихоитческой терапии.
5. Все сравниваемые препараты эффективно предупреждают развитие обострений
при длительном применении (12 месяцев) и удерживают выраженность
продуктивной
симптоматики
на
минимальном
уровне.
Выраженность
негативной симптоматики продолжает снижаться и в постпсихотическом
периоде. По темпам этого снижения галоперидол отстает от атипичных
антипсихотиков на протяжении первых 3 месяцев терапии, не отличаясь далее.
6. Больные, получающие в качестве поддерживающей терапии кветиапин,
прекращают его прием (вне зависимости от причин) в 14% случаев. В остальных
терапевтических группах этот показатель статистически значимо выше: в
группе галоперидола – 39%, в группе оланзапина – 33%, в группе рисперидона –
29%. Отрицательное влияние на комплайентность в двух последних группах
оказывает существенное повышение массы тела (6,9±1,1 и 4,8±0,9 кг
22
соответственно)
уже
через
3
месяца
терапии.
Больные
с
наличием
психотической симптоматики более 12 месяцев до начала лечения чаще
прекращают
прием
поддерживающей
терапии,
чем
больные
с
малой
длительностью нелеченного психоза (70% и 36% соответственно).
7. Восстановление параметров социального функционирования и качества жизни
при приеме атипичных антипсихотиков происходит уже через 6 месяцев
терапии. Больные, получающие галоперидол, достигают тех же показателей
только через год.
Практические рекомендации по антипсихотической фармакотерапии
впервые выявленных больных параноидной шизофренией
1. В «остром» периоде терапевтическая тактика зависит от выраженности
галлюцинаторно-бредовых переживаний и сопутствующих поведенческих
нарушений – в случае умеренной их выраженности и отсутствия витальности,
когда есть возможность дожидаться наступления антипсихотического эффекта,
когда присутствуют элементы критики и больной согласен принимать терапию,
предпочтение следует отдать выбору кветиапина. Такие ситуации чаще всего не
требуют
госпитализации.
подразумевает
Если
возможность
же
психический
амбулаторной
статус
курации,
больного
следует
не
применять
рисперидон или оланзапин. Галоперидол нужно рассматривать как препарат
первого ряда только в острых ситуациях с выраженными нарушениями
поведения
и
психомоторным
возбуждением,
требующих
быстрейшего
купирования и парентерального введения лекарственного средства.
2. Учитывая высоко достоверное превосходство кветиапина по комплайентности,
именно
его
следует
считать
препаратом
выбора
при
длительной
поддерживающей терапии. Несмотря на то, что противорецидивная терапия, как
правило, проводится антипсихотиком, с помощью которого удалось купировать
собственно психоз, в случаях, когда этот препарат вызывает объективные,
обоснованные жалобы со стороны пациента, следует рассмотреть вопрос о
переводе больного на терапию кветиапином.
23
3. Использование оланзапина в качестве препарата для поддержания ремиссии
имеет основание только в случаях, если именно им был купирован психоз и если
пациент информирован о возможном повышении веса и это не является для него
неприемлемым условием. Рисперидон, отличаясь от оланзапина меньшим
влиянием на массу тела, занимает в ряду атипичных антипсихотиков,
рекомендуемых для длительной поддерживающей терапии, промежуточное
положение.
4. Галоперидол следует применять в ситуациях, когда по каким-то причинам
назначение атипичных антипсихотиков невозможно.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Применение атипичного нейролептика рисполепт в психоневрологической
практике. // Информационное письмо МЗ РФ.– М. – 2000. – С. 16. (Соавт.
Мосолов С.Н., Калинин В.В., Сулимов Г.Ю., Еремин А.В., Кабанов С.О.).
2. Влияние антипсихотической терапии на выполнение различных когнитивных
тестов больными шизофренией. // В сб. Материалы XIII съезда психиатров
России (10-13 октября 2000г.) – М. – 2000. – С. 194. (в соавторстве: Калинин
В.В., Сулимов Г.Ю., Кабанов С.О.).
3. Эффективность
и
переносимость
антипсихотической
фармакотерапии
у
больных с первым эпизодом шизофрении. // Тезисы докладов VIII Российского
национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 2-6 апреля 2001г. – М.
– 2001. – С. 117. (Соавт. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Сулимов Г.Ю.).
4. Сравнительная эффективность и переносимость длительного применения
рисперидона и галоперидола у больных с первым эпизодом шизофрении. // В сб.
«Новые достижения в терапии психических заболеваний». Под ред. проф.
Мосолова С.Н. – М. – 2002. – С. 127 – 142. (Соавт. Мосолов С.Н., Калинин В.В.,
Сулимов Г.Ю.).
5. Фармакоэкономическая эффективность рисперидона и галоперидола у первично
выявленных больных шизофренией. // там же, – С. 143–171. (Соавт. Мосолов
С.Н., Нурисламов С.В.).
24
6. Сравнительная эффективность и переносимость длительного применения
рисперидона, кветиапина, оланзапина и галоперидола у больных с впервые
выявленной шизофренией. // В сб. Материалы XII Российского национального
конгресса «Человек и лекарство», Москва 18-22 апреля 2005г.– М., – 2005. – С.
117. (Соавт. Мосолов С.Н., Сулимов Г.Ю.).
7. Сравнительная эффективность и переносимость длительного применения
рисперидона, кветиапина и оланзапина в сравнении с галоперидолом у больных
с впервые выявленной шизофренией. // Ж. Психиатрия и психофармакотерапия.
– 2005. – № 4. – С. 189. (Соавт. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Сулимов Г.Ю.).
8. Влияние длительной терапии рисперидоном, оланзапином и кветиапином на вес
тела у больных с первым эпизодом шизофрении. // В сб. Материалы Российской
конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически
больных». Москва, 11-13 октября 2006г. – М., 2006. – С. 60. (Соавт. Мосолов
С.Н., Калинин В.В., Сулимов Г.Ю.).
9. Сравнительная эффективность и переносимость длительного применения
рисперидона, кветиапина и оланзапина в сравнении с галоперидолом у больных
с впервые выявленной шизофренией. // Социальная и клиническая психиатрия. –
2007. – Т. 17 – № 1. – С. 41 – 46. (Соавт. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Сулимов
Г.Ю.).
10. Применение атипичных антипсихотиков рисперидона, оланзапина и кветиапина
у больных с впервые выявленной параноидной шизофренией. Пособие для
врачей. – М., 2007 (в печати). (Соавт. Мосолов С.Н., Капилетти С.Г., Кабанов
С.О., Сулимов Г.Ю.).
11.Динамика показателей социального функционирования у больных, перенесших
первый эпизод параноидной шизофрении и получающих длительную терапию
атипичными антипсихотиками и галоперидолом. // Материалы Российской
конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии».
Москва, Ноябрь 2007 г. (в печати). (Соавт. Мосолов С.Н., Калинин В.В.,
Сулимов Г.Ю.).
25