Директору филиала № 4 ГУ-РО ФСС РФ по ХМАО – Югре Г.В

Директору филиала № 4
ГУ-РО ФСС РФ по ХМАО – Югре
Г.В. Опанасенко
Заявление
о выплате страхового обеспечения
на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством
Плательщик страховых взносов, ___________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
_____________________________________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов
ИНН
КПП
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения) / адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
паспорт (для физического лица)
Серия
№
, выдан (когда и кем)
________________________________________________
в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» просит
возместить расходы на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в сумме __________________________
______________________________________________________________________________________руб.,
в том числе:
-пособие по временной нетрудоспособности ____________________________________________________
-пособие по беременности и родам ___________________________________________________________
-единовременное пособие при рождении ребенка ________________________________________________
-ежемесячное пособие по уходу за ребенком до полутора лет:
- за первым ребенком _______________________________________________________________________
- за вторым ребенком _______________________________________________________________________
-единовременное пособие женщинам при постановке на учет в ранние сроки беременности_____________
-социальное пособие на погребение ____________________________________________________________
-оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами ____________________________
путем
перечисления
денежных
средств
на
счет
плательщика
страховых
взносов
___________________________________________________________________________________________
расчетный счет № ___________________________________________________________________________
корреспондентский счет № __________________________________________________________________
в банке______________________________________________________________________ _______________
(полное наименование банка)
ИНН__________________КПП____________________ОКАТО_________________________БИК______________
КБК ____________________________________________лицевой счет _____________________________________
(для бюджетных учреждений)
(для бюджетных учреждений)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
____________________________ ________________________ __________________ ____________________
(Ф.И.О.)
(должность)*
(подпись)
(контактный телефон)
Главный бухгалтер ____________________________ ______________________ ___________________
(Ф.И.О.)
________________________
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
(подпись)
(контактный телефон)
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Приложение:
I. Расчет** по начисленным и уплаченным страховым взносам (форма 4-ФСС РФ) в _____ экз. на _____ л.
2. Копии документов***, подтверждающие расходы на страховое обеспечение
(применяется для организаций, которым установлены в 2010 г. пониженные тарифы страховых
взносов в размере 0%) в ________ экз. на __________ л.
**> Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на
выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС РФ), представляемый по форме, утвержденной Приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 ноября 2009 г. N 871н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2009 г., N 15798), за
соответствующий период, подтверждающий начисление расходов на выплату страхового обеспечения.
<***> Копии подтверждающих обоснованность и правильность расходов по обязательному
социальному страхованию документов (для пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и
родам - листок нетрудоспособности, заполненный в установленном порядке, с произведенным расчетом
пособия; для единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние
сроки беременности - справка из женской консультации либо, другого медицинского учреждения,
поставившего женщину на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель); для единовременного пособия при
рождении ребенка - справка о рождении ребенка установленной формы, выданная органами записи актов
гражданского состояния, а в случае рождения ребенка за пределами Российской Федерации - легализованный
в установленном порядке документ, подтверждающий рождение ребенка, с заверенным в установленном
порядке переводом на русский язык, справка с места работы другого родителя о неполучении пособия; для
ежемесячного пособия по уходу за ребенком - документы, предусмотренные частями 6 и 7 статьи 13
Федерального закона от 24 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством"; для социального пособия на погребение - справка о
смерти, выданная органами записи актов гражданского состояния), верность которых засвидетельствована в
установленном порядке - для плательщиков страховых взносов, которые применяют пониженные тарифы
страховых взносов на основании пункта 2 (за исключением плательщиков страховых взносов,
производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III
группы) и (или) 3 части 2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738).