Приложение 3 к регламенту - Администрация г. Челябинска

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Предоставление финансовой
поддержки субъектам инновационной
деятельности»
Форма
Заявка
на участие в городском конкурсе «Наука и бизнес»
_________________________________________________________________________
(полное наименование участника конкурса)
зарегистрированный и осуществляющий свою деятельность на территории города
Челябинска и не получавший ранее гранты за счет средств бюджета города
Челябинска по заявленному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом
необходимых документов для участия в городском конкурсе «Наука и бизнес»
Наименование предоставляемого инновационного проекта:
__________________________________________________________________________
Назначение,
область
использования
инновационного
проекта
(нужное подчеркнуть):
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника и технологии;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосберегающие технологии;
6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;
7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;
8) обрабатывающие производства;
9) информационные технологии.
Общая стоимость проекта ______________________________________ рублей.
Затраты на реализацию инновационного проекта
за счет средств гранта из бюджета города Челябинска
Наименование статьи расходов
Сумма
(рублей)
Всего, в том числе:
Производственное оборудование (специальное)
Материалы, сырье, комплектующие
Заработная плата
Начисления на заработную плату
Оплата работ соисполнителей
Оплата работ сторонних организаций
Прочие расходы
2
Стадия реализации инновационного проекта на конец текущего года
(выбрать вариант):
- выполнение научно-исследовательских работ;
- разработка конструкторской и технологической документации на опытный
образец;
- изготовление опытного образца;
- испытание опытного образца;
- получение промышленного образца.
Информация об участнике городского конкурса «Наука и бизнес»:
руководитель организации (ф.и.о., должность)____________________________
фактический адрес организации (место осуществления деятельности) ________
__________________________________________________________________
юридический адрес организации ________________________________________
телефон (_____) ________________ факс (__________) ____________________
электронная почта ____________________________________________________
Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН______________ расчетный счет____________________________________
в банке _____________________________________________________________
корреспондентский счет _____________ БИК ___________КПП_____________
К заявке прилагаются следующие документы:
1) описание инновационного проекта;
2) копии документов, заверенные руководителем, подтверждающие создание
хозяйственного общества (договор о создании хозяйственного общества, устав, протокол
общего собрания учредителей хозяйственного общества, лицензионный договор,
заключенный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, акт
оценки прав использования объекта интеллектуальной собственности);
3) копия документа, заверенная руководителем, подтверждающая право
участника на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство
о регистрации программы ЭВМ, базы данных);
4) копия лицензионного договора (или копия договора об отчуждении
исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированного в федеральном
органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, или копия
лицензионного договора с правообладателем, заключенного в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации (копии договоров
предоставляются, если участник не является патентообладателем, правообладателем),
заверенная руководителем;
5) календарный план выполнения работ по инновационному проекту
на текущий год;
6) копии договоров на выполнение работ, связанных с реализацией
инновационного проекта, заверенные руководителем;
7) сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий
календарный год;
8) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, выданная
Управлением федеральной налоговой службы России по Челябинской области
(по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие
в конкурсе:
3
 предоставляется по собственной инициативе СИД;
 предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу
организатора;
9) справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов,
сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций (или справка о состоянии
расчетов по налогам, сборам, взносам), выданная Управлением федеральной
налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД)
не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:
 предоставляется по собственной инициативе СИД;
 предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу
организатора;
10) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
выданная Государственным учреждением – Челябинским региональным отделением
Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации СИД)
не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:
 предоставляется по собственной инициативе СИД;
 предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу
организатора;
11) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
выданная Государственным учреждением – отделением Пенсионного фонда
Российской Федерации по Челябинской области (по месту регистрации СИД)
не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:
 предоставляется по собственной инициативе СИД;
 предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу
организатора;
12) реестр предоставленных организатору документов.
В случае получения гранта обязуюсь по истечении финансового года
в срок до 1 апреля предоставить в Управление экономики Администрации города
Челябинска по запрашиваемым формам аналитические и финансовые отчеты,
документально подтверждающие целевое использование финансовых средств.
Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных с целью
получения гранта, и получения Управлением экономики Администрации города
Челябинска информации, доступ к которой ограничен действующим законодательством
Российской Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг».
Достоверность предоставленных сведений гарантирую.
_________________________________________________________________________
М.П.
(подпись, ф.и.о. руководителя)
« ____ » _________________ 20__ года