роль ноцицепции и фармакологической активации в

РОЛЬ НОЦИЦЕПЦИИ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ В
ФОРМИРОВАНИИ ГИПОТАЛАМО-СТВОЛОВЫХ ПАРОКСИЗМОВ
У БОЛЬНЫХ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
Г.В.Алексеева, В.В.Алферова, Н.А.Боттаев,
А.В.Волков, О.А.Арапова, Ю.Я.Романовский,
В.В.Горошкова
НИИ общей реаниматологии РАМН, НИИ педиатрии РАМН, ГКБ№7 г.Москва
При изучении динамики неврологического статуса у 20 больных, перенесших гипок-сическую
агрессию и находящихся в длительном бессознательном состоянии, выявлена однотипная
реакция в виде появления гипоталамо-стволовых пароксизмов при ноцицептивных
раздражениях и фармакологических воздействиях препаратами ноотропного действия, что
может создавать условия для формирования симптомокомплексов "раздражения" ЦНС и,
следовательно, инвалидизации больного. Вышеуказанное диктует необходимость
мониторинга неврологического статуса для определения адекватного лечения.
Ключевые слова: постгипоксическая энцефалопатия, ноцицепция, фармакологическая
активация, пароксизмальные состояния, неврологический мониторинг
Успехи современной реаниматологии ставят перед
практической медициной новую проблему — лечение
больных
с
длительными
бессознательными
состояниями (ДБС). Трудность разработки терапии
этой категории больных объясняется отсутствием
понимания патогенетических механизмов, лежащих в
основе формирования длительного бессознательного
состояния. До сих пор остается дискутабельным
вопрос о целесообразности применения ноотропных
препаратов и необходимости применения анальгетиков
у больных в коме и вегетативном состоянии (1). В
настоящее время в отделениях реанимации и
интенсивной терапии при ведении этой категории
больных широко распространена фармакотерапия,
направленная на раннюю медикаментозную активацию
метаболизма мозга большими дозами ноотропных препаратов. При этом в схему лечения могут не включаться анальгетики из-за того, что при длительных
бессознательных состояниях клинически не проявляется ощущение эпикритической боли при наличии
ноцицептивных раздражений. Подобная тактика
лечения не универсальна и часто приводит к
осложнениям. Результаты исследования в этом
направлении приведены в настоящей статье.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический материал собран на основе консультативных вызывов в реанимационные отделения
больниц различных регионов РФ. Обследовано 29
больных с ДБС (в возрасте 16-46 лет, 19 мужчин и 10
женщин): кома длительностью более 7 сут и
вегетативное состояние (ВС) более 7 сут. У 18
больных кома была вызвана тяжелой закрытой
черепно-мозговой травмой (ЧМТ), осложненной
гипоксией, у 11 — остановкой кровообращения.
Степень тяжести комы определяли по классификации
B.Jennett, F.Plum [6]: I — умеренная кома; II —
глубокая кома; III — терминальная кома. Суммарную
оценку состояния сознания проводили по шкале комы
Глазго (ШКГ) [13]. Переход комы в ВС оценивали по
критериям Multi-Society Task Force on PVS [10].
При обследовании больных исключалась первичная экзогенная и эндогенная интоксикация,
гипотермия. Больных с ЧМТ не подвергали за время
наблюдения нейрохирургическим вмешательствам. В
отделениях реанимации все пациенты получали
терапию, направленную на поддержание гомеостаза,
включая коррекцию дыхательной не-
достаточности с помощью искусственной вентиляции
легких [5]. Во всех случаях в разные сроки
заболевания
больные
получали
ноотропные
препараты (пирацетам, церебролизин, инстенон).
Больным
проводилось
клинико-инструментальное обследование, включающее динамическое
исследование неврологического статуса и ЭЭГ.
Регистрацию биоэлектрической активности мозга
осуществляли по стандартной системе «10-20» на 8канальном энцефалографе ("Medicor"). Проводилась
визуальная оценка фоновой биоэлектрической
активности. У ряда больных ЭЭГ записывали до и
после
внутривенного
введения
ноотропного
препарата.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При динамическом исследовании неврологического
статуса у 20 человек с ДБС в клинической картине
заболевания (12 — в коме и 8 — в ВС) были выявлены
приступы, содержащие вегетативные и тонические
патологические феномены. Сначала появлялись
четыре
вегетативных
симптома:
тахикардия,
тахипноэ, артериальная гипертензия, гипертермия,
затем постепенно развивался мышечный гипертонус.
Практически одновременно с последним у больных
формировался
мидриаз,
а
заключительным
симптомом приступа, как правило, был гипергидроз.
На высоте развертывания приступа тонус мышц —
агонистов и антагонистов был одинаково повышен.
Повышение мышечного тонуса могло распределяться
по тетра-, пара- и моноплегическому типу. При
тетраплегическом типе отмечалось формирование
патологической позы по типу децеребрационной
ригидности. Максимальное
повышение мышечного тонуса, которое мы наблю
дали у 5 больных, сопровождалось опистотонусом и
тризмом. Пара- или моноплегический тип повышения
мышечного тонуса представлял собой фрагментарные
децеребрационные
реакции.
По
степени
выраженности всего симптомокомплекса приступы
были разделены на тяжелые (максимальная
выраженность симптомов), умеренные (минимальная
выраженность
комплекса
симптомов),
легкие
(проявление
отдельных
признаков
симптомокомплекса). Исходно в начале исследования
тяжелы приступы наблюдались у 10 больных, из них в
5 случаях — опистотонус и тризм; умеренные — у 7
больных и легкие приступы — у 3 больных (табл. 1).
В настоящее время трудно предложить определенную
патофизиологическую
концепции
формирования приступа. Вместе с тем можно
предположить, что вегетативные симптомы отра
жают активацию гипоталамуса, а патологические
экстензорные познотонические реакции являются
следствием патологической активности стволовых
структур мозга [3J. Поэтому для определения
характера приступа наиболее адекватным нам
представляется
термин
гипоталамо-стволовой
приступ (ГСП).
Во всех случаях факторами, провоцирующими
ГСП, были лекарственные препараты ноотропного
ряда (инстенон, пирацетам, церебролизин) и ноцицептивные раздражения. После внутривенного
введения ноотропного препарата приступ, как правило, разворачивался в течение 1 ч. Отмечалась
четкая тенденция нарастания тяжести ГСП, если
тактика лечения не менялась и продолжалось введение вышеперечисленных лекарств. На боль аналогичная реакция появлялась через непродолжи-
тельный латентный период. Тяжесть приступов
зависела от интенсивности и длительности ноцицептивного раздражения. В случаях с тяжелым
течением приступов, которые сопровождались
опистотонусом и тризмом (5 больных), любые
афферентные раздражения, включая громкие звуки,
повороты тела, растяжение суставов и мышц
конечности, санация трахеобронхиального дерева и
др., также являлись провоцирующими факторами. В
состоянии покоя или при внутривенном введении
лекарственных препаратов других химических групп
подобных приступов как у больных в коме, так и при
ВС не отмечалось.
Как у больных в коме, так и при ВС ГСП развивались стереотипно. Неожиданным оказался тот
факт, что у больных в коме ГСП наблюдались на фоне
определенной положительной динамики состояния:
стабилизация витальных функций, уменьшение
выраженности среднемозговой симптоматики и,
соответственно, уменьшение степени тя-
жести комы (кома I, ШКГ 6-7 баллов). При обратной
ситуации, т.е. увеличении тяжести комы (кома II, III,
ШКГ 4-3 балла) приступов не отмечалось. Вероятно,
для реализации ГСП наряду с нарушением
функционального взаимодействия коры больших
полушарий и подлежащих структур необходимым
условием является восстановление определенной
структурно-функциональной целостности бульбарномезенцефального
отдела
ствола
мозга
и
диэнцефальной области.
У больных, находящихся в ВС, формирование
ГСП наблюдали в разные сроки от начала заболевания, в зависимости от времени появления провоцирующих факторов: как продолжение пароксизмов, имевших место в коме при отсутствии изменения тактики лечения; как первичное или вторичное развитие приступов при назначении ноотропов или как результат сильного болевого раздражения. Наряду с классическими проявлениями ВС
у всех больных отмечали симптомы поражения
диэнцефальной области: несахарный диабет (n=2),
изменение лица по типу акромегалии (n=2), увеличение размеров кисти (п=4), гиперпигментация
стоп и ладонных поверхностей (п=4), гиперкератоз
кожи (n=4), отек языка (n=2). Как правило, у всех
больных отмечали различные гиперкинезы и примитивные лабиринтные и шейные тонические
рефлексы.
При появлении ГСП в клинической картине
заболевания у больных в коме, по данным ЭЭГ,
отмечали увеличение медленноволновой активности
во всех областях мозга и появление пароксизмальных
генерализованных разрядов сложной конфигурации,
состоящих из высокоамплитудной - и -активности,
или появление синхронизированной высокочастотной
активности в диапазоне 16-25 Гц, включавшей
однофазные и/или двухфазные спайки. У больных в
ВС также отмечалось появление пароксизмальных
генерализованных разрядов сложной конфигурации,
состоящих из заостренных -, - и -волн; иногда
отмечали появление комплексов острая волна—
медленная волна. При записи ЭЭГ во время
внутривенного введения ноотропных препаратов у
больных с пароксизмами в клинической картине
заболевания наблюдали появление пароксизмальных
разрядов описанной выше характеристики. Развитие
подобных пароксизмальных разрядов на фоне
диффузного усиления медленноволновой активности
во всех областях мозга отражает повышенную, патологическую активацию стволовых и гипоталамических структур мозга, разворачивающуюся на фоне
резкого угнетения функциональной активности коры
больших
полушарий.
Дополнительная
медикаментозная или болевая активация этих
структур является пусковым механизмом для развития ГСП.
Как известно, ДБС является следствием нарушения интегративной деятельности мозга, которое
может быть вызвано функциональным разобщением
коры больших полушарий и ствола мозга [9]. При
этом неврологическая симптоматика отражает разную
степень патологической активации стволовых и
подкорковых структур мозга [4|. В описываемых
условиях ответом на сенсорные афферентные
раздражения, включая крайне важную для организма
ноцицепцию, является дополнительная активация
стволовых структур |4|. Клинически это выражается в
появлении
патологических
позното-нических
реакций. Вероятно, для реализации ГСП необходима
сохранность
функциональной
активности
ретикулярной
формации
ствола
мозга.
У
наблюдавшихся нами больных ГСП развивались при
появлении "реакции пробуждения" или при
уменьшении глубины комы, что является клиническим подтверждением "работающей" ретикулярной
формации ствола. Известно, что одним из путей
распространения
ноцицептивной
импульсации
являются экстралемнисковые пути [2|, а одной из
станций переключения экстралемнисковых путей
служат нейроны ретикулярной формации ствола
мозга. Результатом активации этих нейронов является
формирование центропетальных и центро-фугалъных
потоков
импульсации,
лежащих
в
основе
формирования
реакции
пробуждения.
Ноцицептивная
импульсация,
идущая
по
спиноретикулоталамическим путям, активирует нейроны
гипоталамуса, формируя вегетативный ответ общей
болевой
реакции:
тахикардию,
тахипноэ,
артериальную гипертензию, гипертермию. В нашем
исследовании ответы на ноцицептивные раздражения,
т.е. на дополнительную активацию ретикулярной
формации,
были
представлены
тоническими
патологическими феноменами и вегетативными
симптомами.
Согласно
результатам
нашего
исследования,
представляется
полностью
оправданным применение полноценной обезболивающей терапии при ДБС.
Другим фактором, провоцирующим ГСП, было введение ноотропных препаратов (пирацетам, церебролизин, инстенон). Поэтому их применение можно рассматривать как своеобразные нагрузочные тестсистемы, выявляющие некоторые аспекты патогенеза формирования пароксизмальных состояний у больных с
ДБС. Известно, что препараты ноотропного ряда активируют нейромедиаторный обмен (11,12), включая
внутриклеточные регуляторные системы вторичных посредников [8] (табл. 2).
Совершенно очевидно, что в этих условиях фармакотерапия, направленная на раннюю медикаментозную
активацию метаболизма мозга, является неадекватной и, напротив, средства, снимающие ноцицептивные
раздражения, позволяют купировать ГСП.
Поэтому, на наш взгляд, первостепенной задачей при выборе терапевтической тактики является тщательная
оценка изменения функций ЦНС методом мониторинга неврологического статуса для определения адекватного
лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурвич A.M., Алексеева Г. В., Семченко В. В. Постреанимационная энцефалопатая. - Омск, 1996.
2. Калюшный Л.В. // Физиол. журн. СССР. - 1991. - Т.
77, №4. - С. 123-133.
3. Карлов В.А. II Журн. невропатол. и психиатр. -1993. - Т. 93, № 2. - С. 82-84.
4. Лихтерман, Потапов А.А. // Там же. - 1990. - № 6. -С. 77-81.
5. Неговский В.А., Семенов В.Н., Золотокрылина Е.С. и др. II Сб. научных работ к 15-летию ГКБ № 15. - М., 1996. - С. 9-17.
6. Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы. - 3-е изд. - М., 1986.
7. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю. и др. II Вопр. нейрохир. - 1990. - № 2. - С. 3-7.
8. Пылова С. И. Состояние рецепторных систем, регулирующих содержание вторичных посредников в ткани головного
мозга, при остановке кровообращения и в постреанимационном периоде. Автореф. дис. ... докт. биол. наук. - М., 1993.
9. Руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.А.Коновалова, Л.БЛихтермана, А.А.Потапова. -М., 1998.- Т. 1.
10. Gennarelli T.A. Cerebral cocussion and diffuse brain injuries. Head injury. - 3rd Ed. - Baltimore, 1993. -P. 137-158.
11. Harrer G. Therapy of the organic brain syndrome (focus on nootropic drugs). - Wien, 1990. - P 71.
12. International symposium on current research on cerebrolysin. - Moscow, 1991. - P. 109.
13. Teadile J.I/ Lancet. - 1984. - N 2. -P. 81-84.