Заявление-анкета на получение международной банковской

Приложение к договору № ____ от «__» ______ 20___г
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
Заполняется разборчивым почерком, печатными буквами
Прошу выпустить на мое имя и предоставить мне в пользование банковскую карту, открыв при этом карточный счет в ООО КБ «Камский
Горизонт», на следующих условиях:
ПАРАМЕТРЫ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
 MC Standart
 MC Gold
 Cirrus/Maestro
 Рубли РФ
 Доллары США
 ЕВРО
ВАЛЮТА СЧЕТА
 Первичный выпуск
 Срочный выпуск
 Повторный выпуск
 В связи с утратой
ВЫПУСК КАРТЫ
 Дополнительная карта
 Неперсонифицированная карта
Использование карты в сети Интернет
 Да
Нет
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия
Имя
Отчество
ИНН (при наличии)
ФАМИЛИЯ И ИМЯ в латинскими буквами (не более 21 буквы в соответствии с загранпаспортом – при наличии)
Кодовое слово
Например, девичья фамилия матери
Дата рождения
/
/
Пол
 мужской
 женский
Место рождения
Изменялась ли фамилия
 Нет
 Да (укажите прежнюю)
Гражданство
 Российское
 Иное (укажите какое)
Паспорт
 Иное (укажите какое)
ДОКУМЕНТ УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
Серия
Номер
Когда выдан
Кем выдан
РЕКВИЗИТЫ МИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ (для иностранных граждан и лиц без гражданства)
Серия карты
Номер карты
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Реквизиты документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание на территории РФ
Наименование документа
серия
номер
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
Регион (область)
Район
Город
Населенный пункт
Улица, микрорайон
Индекс
Дом
Корпус/строение
квартира
Дом. телефон
 совпадает с адресом регистрации
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
Регион (область)
Район
Город
Населенный пункт
Улица, микрорайон
Индекс
Дом
Корпус/строение
квартира
Дом. телефон
СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ЗАЯВИТЕЛЯ
Полное наименование организации
Наименование должности
Общий трудовой стаж
Стаж работы на последнем месте работы (в мес.)
Рабочий телефон
Юридический адрес
Телефон отд. кадров
Телефон бухгалтерии
E-Mail (рабочий)
Подключение услуги по рассылке в режиме реального времени информации по операциям, совершенным по
Карте, направляемой в виде SMS-сообщений
 Прошу подключить услугу на телефонный номер (настоятельно рекомендуется)
+7
 Отказываюсь от пользования услугой (считается выбранным, если не выбрано иное)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Домашний телефон
код
номер
Мобильный телефон
код
номер
Оператор мобильной
 МТС
 Билайн
 Мегафон
 _______________________ (иной оператор)
связи
Рабочий
код
номер
факс
E-mail
 Я согласен получать информацию о ООО КБ «Камский Горизонт» и его продуктах по указанным мной координатам
СВЕДЕНИЯ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КЛИЕНТА – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА К ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦАМ
 Не являюсь публичным должностным лицом
 Являюсь публичным должностным лицом – назначаемым или избираемым лицом, занимающим какую-либо должность в
законодательном, исполнительном, административном или судебном органе РФ либо иностранного государства/лицом, выполняющем
какую-либо публичную функцию для РФ либо иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного
предприятия; лицом международной публичной организации
 Являюсь супругом (супругой), близким родственником (родственником по прямой восходящей, нисходящей линии (родителем,
ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком), полнородным и неполнородным (имеет общую отца или мать) братом или сестрой,
усыновителем, усыновленным) публичного должностного лица, а именно (пожалуйста, конкретизируйте)
_________________________________________________________________________________________________________________
 Действую от имени иностранного публичного должностного лица, супруга (супруги), близкого родственника (родственника по прямой
восходящей, нисходящей линии (родителя, ребенка, дедушки, бабушки, внука), полнородного и неполнородного (имеющего общих отца
или мать) брата или сестры, усыновителя, усыновленного), публичного должностного лица.
Настоящим подтверждаю что:
- сведения, указанные в Анкете-Заявлении, достоверны и против их проверки Банком не возражаю;
- в случае принятия банком отрицательного решения о выдаче банковской карты согласен (а) с тем, что Банк не обязан сообщать мне
причины отказа и возвращать Заявление;
- согласен (а) нести ответственность перед Банком за все операции, произведенные с использованием банковской карты, выпущенный на
мое имя;
- все положения Правил разъяснены мне в полном объеме, включая Тарифы, и порядок внесения в Правила и Тарифы изменений и
дополнений;
- даю право Банку, в случае неполучения мною банковской карты в течение трех месяцев с даты приема Банком Анкеты-Заявления
закрыть все счета, открытые Банком на мое имя для обеспечения расчетов с использованием банковской карты;
- даю согласие на обработку Банком персональных данных, указанных в Анкете-Заявлении, и подтверждаю, что с нормами ФЗ «О
персональных данных» ознакомлен (а).
Ф. И. О. Клиента
Подпись
Дата
ОТМЕТКИ БАНКА
Наименование подразделение Банка
ООО КБ «КАМСКИЙ ГОРИЗОНТ»
Открыт СКС
«____»_______________20__г.
Выдана карта
Срок действия
/
ФИО уполномоченного сотрудника
Мухаметшина Гузель Алмазовна
Подпись
Дата
«____» _________________20__г.
Степень риска
Низкий
Работник, открывший счет
Марилова Ксения Анатольевна
Экономист
Фамилия, имя, отчество
Должность
Подпись
Работник, утвердивший открытие
Мавлеева Альфинур Мирхатовна
Главный бухгалтер
счета
Фамилия, имя, отчество
Должность
Подпись
Карточку и ПИН-конверт
/
/
получил (а)
Фамилия, имя, отчество
Подпись
Дата