АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА, ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ ООО КБ «АГРОСОЮЗ» Заявление заполняется печатными буквами. Все поля Заявления обязательны для заполнения. ИНФОРМАЦИЯ О ВЫПУСКАЕМОЙ КАРТЕ Я, нижеподписавшийся, прошу ООО КБ «Агросоюз»: Предоставить мне банковскую карту и открыть Счет, предназначенный для осуществления расчетов с использованием банковской карты, в валюте: Рубли РФ Доллары США Евро Осуществить выпуск следующей вновь выдаваемой банковской карты: Наименование продукта (Название программы): Дебетовая карта Карта к вкладу Зарплатная карта Тип карты: MasterCard Standard Visa Gold MasterCard Gold Visa Electron Visa Classic Срочный выпуск карты Имя, фамилия латинскими буквами для указания на банковской карте Кодовое слово _____________________________________ Офис получения банковской карты ___________________________________________________ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА Фамилия Ваш пол М Ж Имя Гражданство РФ Иное ______________________________________ Отчество Место рождения Дата рождения Меняли ли Вы ФИО? Да Если да, укажите предыдущие Нет Документ, удостоверяющий личность Паспорт РФ Иное _______________________________________________________________________ Серия, № Дата выдачи Кем выдан Данные дополнительных документов, подтверждающих право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации Наименование документа Серия, № Дата выдачи Дата начала срока действия Дата окончания срока действия Адрес места постоянной регистрации Дата регистрации Регион Индекс Область Район Город/Населенный пункт Улица Дом Корпус Строение Статус места жительства по адресу регистрации: Собственность Квартира У родственников Адрес места фактического проживания (заполняется, если не совпадает с адресом регистрации) Проживая по адресу (лет): менее 1 от 1 до 5 Регион Социальный найм Аренда Совпадает с адресом регистрации Индекс более 5 Область Район Город/Населенный пункт Улица Дом Корпус Строение Статус места жительства по адресу фактического проживания: Контактная информация Моб. телефон Номер для SMS-информирования Собственность Квартира У родственников Дом. телефон +7 +7 Социальный найм Аренда +7 E-mail МЕСТО РАБОТЫ Пенсионер Учащийся Не работаю Полное наименование организации (включая организационно-правовую форму) Адрес организации Сайт организации ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА Я, нижеподписавшийся (далее – Клиент), данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, заявляю, что, подписывая настоящую Анкету-Заявление: 1. Подтверждаю достоверность содержащихся в настоящей Анкете-Заявлении сведений и согласен, что ООО КБ «Агросоюз» (далее – Банк) имеет право проверить «_____» _________________ 20___ г. Дата Заявления _______________/_______________________ подпись/Ф.И.О. Клиента 2. 3. 4. 5. содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении сведения. Подтверждаю, что с Правилами предоставления и обслуживания банковских карт ООО КБ «Агросоюз» (далее – Правила), Условиями предоставления банковских карт в ООО КБ «Агросоюз» (далее – Условия), Тарифами на выпуск и обслуживание банковских карт для физических лиц резидентов и нерезидентов (далее – Тарифы) ознакомлен и согласен, а также проинформирован о мерах безопасного использования банковских карт. Понимаю и соглашаюсь, что настоящая Анкета-Заявление вместе с Правилами, Условиями, Тарифами и иными документами, касающимися получения и использования банковских карт, представляют собой Договор о предоставлении и обслуживании Карты. Понимаю и соглашаюсь, что настоящая Анкета-Заявление является моим предложением (офертой) Банку заключить со мной Договор о предоставлении и обслуживании Карты на условиях, изложенных в настоящей Анкете-Заявлении. Прошу Банк открыть мне соответствующий Счет для совершения операций, не связанных с предпринимательской деятельностью, выпустить на мое имя и предоставить мне в пользование банковскую карты ООО КБ «Агросоюз». При этом принятием Банком моего предложение о заключении со мной Договора о предоставлении и обслуживании Карты (акцепт) является открытие Банком мне соответствующего Счета. Даю свое согласие ООО КБ «Агросоюз» (адрес: 101000, г. Москва, пер. Уланский, д.13, стр.1) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу), моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Согласие дается мною для целей заключения с Банком любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, в том числе при уступке Банком прав требований по заключенному договору, предоставления мне информации об оказываемых Банком услугах, а также в целях осуществления возложенных на Банк функций в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Банку (далее именуемые – «Персональные данные»). Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Банком принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Банк вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации и внутренними документами Банка. Согласие может быть отозвано путем направления в Банк письменного уведомления об отзыве согласия заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично уполномоченному представителю Банка. Указанные мною персональные данные предоставляются также в целях разработки Банком новых продуктов и услуг и информирования меня об этих продуктах и услугах. Банк может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных. Ф.И.О. Клиента (полностью) Дата заполнения Подпись Клиента ОТМЕТКИ БАНКА Анкету-Заявление принял и проверил Должность сотрудника Банка Ф.И.О. сотрудника Подпись Дата РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ КАРТЫ И ПИН-КОНВЕРТА Выдана карта № Я, настоящим подтверждаю, что мною получена карта (номер которой указан выше) в количестве 1 штука и нераспечатанный ПИН-конверт к данной карте. Целостность ПИН-конверта подтверждаю. Ф.И.О. Держателя (полностью) Дата заполнения Подпись Держателя ОТМЕТКИ БАНКА Карту и ПИН-конверт выдал Должность сотрудника Банка Ф.И.О. сотрудника Подпись Дата