Материалы к статье « Модернизация первичной медицинской
реклама
Материалы к статье « Модернизация первичной медицинской документации службы охраны здоровья матери и ребенка (по ведению беременной, роженицы и родильницы)», опубликованной в МЗ-3-2014, С.77-96 ПРОЕКТЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОЙ, РОЖЕНИЦЫ И РОДИЛЬНИЦЫ 1. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ 2. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РОЖЕНИЦЫ И РОДИЛЬНИЦЫ, ПОЛУЧАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ 3 КНИЖКА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БЕРЕМЕННОЙ 4. СВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ) ДЛЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ О РОДИЛЬНИЦЕ И О НОВОРОЖДЕННОМ 5. СВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ) ДЛЯ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ О МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОМ 6. ВКЛАДЫШИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ Карта медико-социального патронажа беременной Оценка перинатальных факторов материнского риска в баллах Генеалогический анамнез семьи Лист учета осмотров беременной специалистами и учета госпитализаций беременной Лист осмотра заведующим отделением 7. ВКЛАДЫШИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТы РОЖЕНИЦЫ И РОДИЛЬНИЦЫ Партограмма Протокол кесарева сечения и наблюдение за женщиной в отделении (палате) интенсивной терапии Протокол операции ручного отделения и выделения последа (ручное обследование стенок полости матки) Протокол операции наложения акушерских щипцов Справка о перенесенной операции кесарево сечение Предоперационный осмотр анестезиологом Карта течения анестезии 8.ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА, ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 9.ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ ГРАЖДАНИНА, ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО . Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ ____________________________ Код ОГРН Медицинская документация Форма № 111/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ 1.Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________ 2. Паспорт: серия_______номер_________выдан_____________________телефон_______________________ 3. Страховой полис ОМС: серия ________№____________выдан _____________________________________ 4.СНИЛС: _____-_____-_____ ___ 5.Наименование страховой медицинской организации_________________________________________ 6.Адрес регистрации по месту жительства: респ.,край,область_________________район___________________ город____________________насел.пункт____________________ул.__________________дом_____кварт._______ 7.Фактическое место проживания_________________________________________________________ 8.Житель 1города______2села______ 9.Брак 1зарегистр.___, 2нет___,3 одинокая___ 10.Образование:1начал__2средн.__ 3высш__4др.____ 11.Профессия:_________________________________ 12.Место работы_______________________________ _____________________________________________ 13.Должность__________________________________ 14.Категория льгот:1жена военнослуж.____________ 26.HBS 27.HCV 2Инвалид 1-Iгр.__2-IIгр.__3-IIIгр.__ 3Инвалид с детства___________________________ 15.Подвергалась радиац. облучению______________ 16.Отец: 1. Фамилия____________________________ 2.место работы ______________________________ _____________________________________________ 3..Телефон __________________________________ 17.Дородовой отпуск с__________по_____________ 18.Листок нетрудоспособности №________________ ______________________________________________ _______________________________________________ Беременная: 19.Дата рождения 1Мать 20. гр.крови ___. . 2Отец 1Мать 21. 2Rh-факт __ . 2Отец 22.Наличие антител Rh 23.Наличие антител АВО 24.Реакция на сифилис 25.ВИЧ – инфекция Iтр ____ IIтр.____ III тр.____ 28.Аллергологический анамнез: 29.Переливание крови в анамнезе_______________________ 30.Реакция 31.Индуцированная беременность: 32. Беременность (по счету) _________________________ 33. Роды (по счетуету)______________________________ 34.Срок и дата первой явки (взятия на учет)____________ 35. Роды: дата__________при сроке бер-ти____________ 36. Где произошли роды:1.в стационаре Iур-ня_IIур._IIIур._ _________________________2.вне стационара____________ 37.Диагноз матери заключительный: 1.Основной _______________________________________ _ _________________________________________________________________________ код по МКБ10________ 2.Осложнения данной беременности (с указанием срока)__________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________коды по МКБ10______ 3.Сопутствующие заболевания, в том числе: 1экстрагенитальные ______________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________коды по МКБ10______ 2гинекологические___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________коды по МКБ10_______ 3другие___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________коды по МКБ10______ 38.Госпитализации в ОПБ: 1дата__________2срок бер-ти______ 3диагноз__________________ _________________________________________________________________________________ 39.Книжку динамического наблюдения за беременной получила__________________________ 40.Родовой сертификат серия________ №__________________________________ (дата, подпись) получила________________________________________________________________________ (дата, подпись женщины) II. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1.о матери 1 туберкулез 2 гепатит 3ИППП 4ВИЧ-ирфицирование 5эндокринопатии 1 1 1 1 1 2. об отце 1.Перенесенные заболевания 2 2 2 2 2 6 другое 2.Вредные привычки 1курение 1 2алкоголь 3наркотики 4токсические вещ-ва 2 2 2 2 3.Вредности (факторы риска) 1профессиональные 1 2 2экологические 1 2 3социальная отягощенность 1 2 1 многоплодие 2наследственные заболевания 1 1 4.Наследственность 2 2 5.Половая жизнь с _______лет 6.Способ контрацепции_____________________________________ 7.Менструации с _______лет 8.Особенности_____________________________________________ 9. Последняя менструация (с по)_____________10.Первое шевеление плода____________________ 11. Исход предыдущих беременностей 1.№ 2.Год п/п 3.Чем кончилась беременность и при каком сроке 4. 5.Осложне -ния 1.Абортами 2.Родами Срок беременно 1.Масса -стей, прежде- геста1искус- 2самоТела ции абортов, временственпроизродов ными вольными ными 6.Сведения о детях 2.Патология 3.Мертворождения, умер, плода и новорожден- (основная причина ного смерти) 1 2 3 4 5 12.Прегравидарная подготовка: 1прием витаминов___________2фоливой кислоты____________ 3 лечение анемии___________________________4иодная профилактика_________________________ 5санация очагов инфекции________________________________________________________________ 6Лечение гинекологических заболеваний___________________________________________________ 7другое____________________________________________________________________________________ 13.Генетическое консультирование:1___________________________________________________ 2______________________________________________3___________________________________ 14.Предполагаемый срок родов: 1по последней менструации______________4по УЗИ __________ 2по первой явке________________________5по УЗИ___________ 3по первому шевелению плода___________6по УЗИ___________ 15.Медико-социальная профилактическая помощь 1.Патронаж 2.Санаторий 3. Школа 4.Психопрофилак- 5. Лечебная 6.Подготовлен-7.Социальнопрофилакторий материнства тическ.подготовка физкультура ные семейные правовая роды помощь 1во время 2после 1даты 2срок 1даты 2срок 1даты 2срок 1даты 2срок 1даты 2срок 1даты 2 срок беремен- беременбебеременбеременбеременбеременбеременбеременности ности ности ности ности ности ности ности Стр.3 ф.111/у III. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ 1.Дата осмотра______________________ 2.Жалобы ___________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 3.Масса тела при осмотре _____________________ 4.Масса тела до беременности__________________ 5.Рост _________ 6.Беременность наступила:самостоятельно_______ 7.после лечения бесплодия методом_____________ ___________________________________________ _ 9.Размеры таза 8.Соматический статус 1Общее состояние_________________________________ 2Кожа ___________________________________________ ________________________________________________ 3Подкожно-жировая клетчатка ______________________ 4Отеки __________________________________________ _________________________________________________ 5Молочные железы ________________________________ 6Соски __________________________________________ 7Полость рта_______________, 8зев__________________ 9ССС: 1ЧСС _____________________________________ 2AД на правой руке_______3AД на левой руке ________ 10.Органы дыхания________________________________ 11.печень____________________ ____________________ 12.Система мочевыделения _________________________ _________________________________________________ 13.Состояние вен _________________________________ ________________________________________________ 14.Окружность живота см 15.Высота стояния дна матки см 16. ПЛОД – 1положение ____________________________ 2Позиция_ ____________________________________ 3Вид _________________________________________ 4Предлежащая часть ____________________________ 5 Сердцебиение________________________________ 1Ds.Sp. 2Ds.Cr. 3Ds.Tr. 4C.Ext. 5C.Diag. 6C.Vera 7Пояснично-крестцовый ромб: 1поперечный 2продольный 8Индекс Соловьева ______________________________ 9Форма таза(заключение) ________________________ 10.Осмотр половых органов 1Наружные половые органы _____________________ 2Влагалище____________________________________ ______________________________________________ 3Шейка матки:-1лина___________________________ -2 консистенция___________________________ 4Слизистая_____________________________________ 5Наружный зев_________________________________ 6Тело матки ___________________________________ 7Придатки _____________________________________ ______________________________________________ 8Околоматочное пространство____________________ 9Особенности (экзостозы)________________________ 10Отделяемое из: цервикального канала влагалища 11.Диагноз основной: беременность 12.Срок в неделях______________ 13.Осложнения беременности:________________________________________________________ _________________________________________________________________ коды по МКБ10________ _______________________________________________________ 14.Сопутствующие заболевания: 1.экстрагенитальные:______________________________________ ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ коды по МКБ10________ 2.гинекологические_______________________________________________________________ _________________________________________________________________ коды по МКБ10________ 15.Суммарная балльная оценка пренатального риска ______________________________________________ 16.План обследования и ведения беременной:___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 17.Назначения:______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 18.Возможность пролонгирования беременности_________________________________________________ 19.Рекомендации о переводе на другую работу в соответствии со статьей 254 Трудового кодекса РФ______ _____________________________________________________________________________________ 20. Рекомендованные сроки повторного посещения___________________________________ 21.Ф.И.О., подпись врача________________________________________________________ Стр. 4 ф. № 111/у IV. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 1.Дата 2 3 4 2.Срок беременности (недель) 3.Жалобы 4.Общее состояние 5.Масса/±прибавка 6. Отеки 7.1АД на пр.2на лев.руке(мм.рт.ст.) 8.Окружность живота (см) 9.Тонус матки 10Высота состояния дна матки 11.Плод: 1шевеление 2положение 3предлежащая часть 4сердцебиение плода 12.Шейка матки 13.Выделения 14.Белок в моче 15.Гемоглобин 16. 17.Данные УЗИ (патология) 18.Факторы риска в баллах 19.Заключение 20. Н а з н а ч е н и я 1.Обследования 2.Рекомендации 3.Лечение 4.Листок нетрудоспособности 5.Дата следующего посещения 6.Подпись врача-акушера 5 6 Стр. 5 ф. № 111/у IV. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (продолжение) 1.Дата и номер посещения 2 3 4 2.Срок беременности (недель) 3.Жалобы 4.Общее состояние 5.Масса/±прибавка 6. Отеки 7.1АД на пр.2на лев.руке(мм.рт.ст.) 8.Окружность живота (см) 9.Тонус матки 10Высота состояния дна матки 11.Плод: 1шевеление 2положение 3предлежащая часть 4сердцебиение плода 12.Шейка матки 13.Выделения 14.Белок в моче 15.Гемоглобин 16. 17.Данные УЗИ (патология) 18.Факторы риска в баллах 19.Заключение 20. Н а з н а ч е н и я 1.Обследования 2.Рекомендации 3.Лечение 4.Листок нетрудоспособности 5.Дата следующего посещения 6.Подпись врача-акушера 5 6 Стр. 6 ф. № 111/у V. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА 1 2 1Жалобы 2Общее состояние 3Температура тела 4ЧСС 5АД на прав./левой руке 6Отеки 7Лактация 8.Молочные железы 9.Состояние сосков 10.Состояние матки 11.Состояние вен 12. 13.Заключение 14.Рекомндации: 1по реабилитации 15. Рекомендации2по контрацепции 3 по естественному вскармливанию ребенка 16.Подпись врача 3 4 Стр.7 ф. № 111/у VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1.Первый пренатальный скрининг в I триместре (срок: 10-14 нед. бер-ти) дата Результат да дата результат т а 1βХГ 2ХГЧ 3 УЗИ (ТВЗ+РАРРАтест) 2.Второй пренатальный скрининг во II триместре (срок: 16-18 нед. бер-ти) 1αФП 3Эстриол свободный 2βХГ-Ч 3. (срок 19-20 нед. бер-ти) 1УЗИ VII. Место для вклеивания анализов . Стр.8 ф. № 111/у VIII. Э П И К Р И З 1.Дата взятия на учет _____________ 2.. При сроке беременности _____________ 3. Беременность без осложнений (Z34)________4. Беременность при высоком риске (Z35)_______ 5. Осложнения беременности (Код поМКБ-10) 1 Отеки, протеинурия, гипертензивные растр-ва О10-ч.-О16-ч. 2 в т.ч. преэклампсия и эклампсия О11,О13,О14,О15 3 Угрожающий аборт ОО20.0 4Венозные осложнения О22 5Рубец на матке О34.2 6 Истмико-цервикальная недостаточность О34.3 7 Аномалии развития плода, установленные пренатально О35.1-3 8Дород. кровотечение – нарушение свертываемости кровиО46. 9 Привычное невынашивание О26.2 10 Патологическое состояние плода О36.3-О36.5 11. в т.ч.Плацентарная недостаточность О36.5-ч. 6.Экстрагенитальная патология (Код поМКБ-10) 1 Существовавшая ранее гипертензия О10 2Инфекции мочевых путей О23 3Сахарный диабет гестационный О244Недостаточность питания О25 5Гипотензивный синдром О26.5 6Туберкулез О98.0 7 Инфекции, передаваемые половым путем О98.1-О98.3 8 Вирусный гепатит О98.4 9 Анемия О99.0-ч. 10.Болезни щитовидной железы О99.2-ч. 11.Болезни системы кровообращения О99.4-ч 11. Выписка (перевод) 7.Исход беременности и родов для матери 8. Исход беременности и родов для плода Ребенок 1.. Родами: 1.самопроизвольным, в срок: 1.без осложнний_________ 2.с осложнениями_________________ 3.многоплодными_________________ 2. Оперативными: 1. кесарево сечение_________---_____ 2.другое 2.Абортом: 1. самопроизвольным_____________ 2. искусственным________________ 3. в т.ч. по мед. показаниям________ 3.Смертью (дата,час,мин) _____________________ Основная причина смерти____________________ __________________________________________ _________________________________(Шифр по МКБ10 ) 9. Заключение ВКК: смерть 1Живо 2.мертворожденный: 1антенатально 2интранатально 1.Первый 2..Второй 2.Пол 1Ж 2М 3.Масса тела (г) 4.Длина (см) 5.Оценка по Апгар 1на1′ 2на 5′ 6.Доношенность . 1дон. 2недон. 3переношенный 7.Заболевание основное: (Шифр по МКБ 10) 8.Сопутствующие 9.Умер в возрасте(дата,час,мин.) 10.Основн. причина смерти 1.предотвр.,2. не предотвр.,3.условно предотвратима 10.Заключение ВКК:смерть 1.предот..,2.не пр ед.,3.усл.пред.. 1. На какой день выписаны (переведены) 2.Куда переведены 1.Мать 2.Первый ребенок 1 1 2 2 3 Второй ребенок 3 3 3.Причина перевода 1 2 3 4.Лактация, вид вскармливания 1 2 3 12. Послеродовой отпуск с ____________по____________ 13. Листок нетрудоспособности________________________________________________ 14. Ф.И.О. лечащего врача_______________________________________________________ 15.Ф.И.О. заведующей женской консультацией_____________________________________. ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 111/у «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ» «Медицинская карта беременной и родильницы» (далее Карта)заполняется на каждую беременную, обратившуюся в женскую консультацию по поводу сохранения беременности, включая обратившихся и наблюдаемых на фельдшерско-акушерском пункте (ФАП). На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у). На первой странице Карты сосредоточены паспортные данные, важнейшие сведения о беременной женщине, диагнозах при данной беременности и госпитализациях в ОПБ. Последующие ее страницы предназначены для регистрации сведений анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья матери и отца будущего ребенка, и медико-социальной помощи женщине, результатах общего и специального акушерского обследования при первой ее явке в женскую консультацию. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел Карты на развороте 4-5-ой страниц (имеются места для регистрации 10 посещений врача). Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода, а также своевременно принимать меры в случае отклонения их от нормы. В Карте представлен специальный лист для регистрации сведений о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара и фиксации рекомендаций по реабилитации женщины, вскармливанию ребенка и контрацепции. Имеется также свободный лист для регистрации факта и результатов пренатальных скринингов и систематизации результатов анализов. Последняя страница Карты предназначена для эпикриза, который фиксирует заболевания и осложнения беременной, а также исходы беременности и родов для матери и плода. После снятия родильницы с динамического наблюдения Карта за подписью лечащего врача и заведующей женской консультацией поступает в архив консультации (родильного дома), где сохраняется в течение 5 лет К Карте прилагаются четыре вкладных листа: Учетная форма № 111-1/у – «Течение беременности» – дополнительный лист регистрации посещений врача женской консультации (если их более десяти); Учетная форма № 111-5/у – «Лист учета осмотра беременной специалистами» Выдается женщине на руки при направлении ее к специалистам вне женской консультации).Затем она вклеивается в Медицинскую карту беременной и родильницы; Учетная форма № 111-6/у – «Лист учета госпитализаций беременной» при патологическом течении беременности и Учетная форма № 111-7/у – «Лист осмотра заведующим отделением». Кроме того, при ведении каждой беременной обязательно использование трех самостоятельных форм: Учетная форма № 111-2/у – «Оценка перинатального риска в баллах (по Радзинскому В.Е., Князеву С.А.,Костину И.Н., 2011). Согласно этим авторам, оценивается пренатальный материнский риск по данным анамнеза, акушерско-гинекологического статуса и наличия экстрагенитальных заболеваний трижды (при первой явке, на 28-32 неделях и в конце беременности). На основании общей суммы баллов выделяют три уровня материнского пренатального риска и соответствующие им три уровня медицинских организаций для родоразрешения. Лист оценки перинатального риска (с регистраций пренатальных факторв риска) вкладывается в Книжку динамического наблюдения за беременной и передается женщиной в акушерский стационар, где рассчитывается увеличение материнского риска за счет интранательной патологии. На основании этих суммарных данных определяют акушерскую тактику в родах; Учетная форма № 111-3/у – «Карта медико-социального патронажа беременной и родильницы» (заполняется средним медицинским работником при личном посещении места жительства беременной); Учетная форма № 111-4/у – «Генеалогический анамнез семьи», которая дает возможность определить показания для углубленного генетического обследования будущей матери и провести расширенный семейный генеалогический анамнез в трех поколениях при патологии у ребенка. Наименование организации Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 111-1/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ ____________________________ Адрес Код ОГРН Вкладной лист в форму № 111/у «Медицинская карта беременной и родильницы» IV. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 1.Дата 12 13 14 2.Срок беременности (недель) 3.Жалобы 4.Общее состояние 5.Масса/±прибавка 6. Отеки 7.1АД на пр.2на лев.руке(мм.рт.ст.) 8.Окружность живота (см) 9.Тонус матки 10Высота состояния дна матки 11.Плод: 1шевеление 2положение 3предлежащая часть 4сердцебиение плода 12.Шейка матки 13.Выделения 14.Белок в моче 15.Гемоглобин 16. 17.Данные УЗИ (патология) 18.Факторы риска в баллах 19.Заключение 20. Н а з н а ч е н и я 1.Обследования 2.Рекомендации 3.Лечение 4.Листок нетрудоспособности 5.Дата следующего посещения 6.Подпись врача-акушера 15 16 Оборотная сторона формы № 111-1/у IV. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 1.Дата 17 18 19 2.Срок беременности (недель) 3.Жалобы 4.Общее состояние 5.Масса/±прибавка 6. Отеки 7.1АД на пр.2на лев.руке(мм.рт.ст.) 8.Окружность живота (см) 9.Тонус матки 10Высота состояния дна матки 11.Плод: 1шевеление 2положение 3предлежащая часть 4сердцебиение плода 12.Шейка матки 13.Выделения 14.Белок в моче 15.Гемоглобин 16. 17.Данные УЗИ (патология) 18.Факторы риска в баллах 19.Заключение 20. Н а з н а ч е н и я 1.Обследования 2.Рекомендации 3.Лечение 4.Листок нетрудоспособности 5.Дата следующего посещения 6.Подпись врача-акушера 20 21 Наименование организации Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 111-2/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ ____________________________ Адрес Код ОГРН Оценка перинатальных факторов материнского риска в баллах Ф.И.О.___________________________________________________________________ Мед. карта №_______ Пренатальный риск 3.Экстрагенитальные заболевания матери 1.Сердечно-сосудистые: 1.Первый скрининг при первой явке беременной 1.пороки сердца: 1.Факторы Оценка 1без нарушения кровообращения 3 социально-биологического риска в баллах 2 с нарушением кровообращения 10 1.Возраст родителей: 1.Менее 18 лет матери 2.40 лет и более матери 3.40 лет и более отцу 2.Профессиональные вредности 1у матери 2у отца 3.Вредные привычки 1у матери: курение 1 пач.сигарет в день 2-злоупотребление алкоголем у отца: злоупотребление алкоголем 4.Семейное положение: одинокая 5.Эмоциональные нагрузки 6.Рост и весовые показатели матери: 1.150см и менее 2Масса тела на 25% выше нормы 7.Сумма баллов 2 4 2 3 3 2 4 2 2 1 2 2 2. Акушерско-гинекологический анамнез вОценка баллах 1.Паритет (которые роды):1. 4-7 2. 8 и более 2Аборты перед первыми настоящ.родами: 1.1 2.2 3.З и более 3.Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более 4.Внутриматочные вмешательства 5.Преждевременные роды:1-1 2-2 и более 6.Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся бер-сть: 1-1случай 2-2 сл. и более 7.Смерть в неонатальном периоде: 1.1случай 2.2 и более 8.Аномалии развит.у детей,рож-х ранее 1 2 9.Неврологические нарушения 2 7 10.Масса доношенных детей: до 2500 и 4000 г и более 11.Бесплодие: 1.2-4 года 2.5лет и более 12.Рубец на матке после операции 13.Опухоли матки и/или яичников 14.Истмико-цервикальн.недостаточность, доброкачеств. заболевания. деформация, перенесенная деструкция шейки матки 15.Пороки развития матки 16.Хронические воспалительные процессы маткии и придатков, осложнения после абортов и родов. внутриматочной контрацепции 17.Внематочная беременность 18.Вспомогательные репродуктивные технологии: 1ЭКО 2 Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида 19.Сумма баллов 2 3 4 4 4 2 3 3 8 2 7 3 3 2 4 4 3 2 3 2.Хроническая . артериальная гипертензия 1-I, 2-II, 3-III степени 2-8-12 3.Варикозная болезнь 2 4.Гипотензивный синдром 2 4 2.Заболевания почек 3.Эндокринопатии: 1.заболевание надпочечников, 2.нейрообменный эндокринн. синдром 3.сахарный диабет 4. аболевания щитовидной железы 4.Анемия: Нb: 1.менее 2.90, 3.100 и 110 г/л 5.Коагулопатии 6.Миопия и другие заболевания глаз 7.Хр.специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) 8.Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт 9. Антитела к фосфолипидам: 1.IgG от 9,99 и выше 2.IgM от 9,99 и выше 5 10 10 7 4-2-1 2 2 3 4 2 3 10.Сумма баллов 2. Второй скрининг в 28-32 нед. и 3. Третий скрининг – в конце беременности IV. Факторы беременности 1.Выраженный ранний токсикоз 2.Отеки беременных 3.гестоз:1 легкой степени 2средней степени 3тяжелой степени 4.Преэклампсия (О11, О14) 5. Эклампсия (О15) 6.Обострение заболевания почек при беременности 7.Острые инфекции при бер-ти, в т.ч. острые респираторно-вирусные 8.Отрицательный резус-фактор или AB0-сенсибилизация 9.Многоводие 10.Маловодие 11.Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз 12. Многоплодие 13. Перенашивание беременности 14. Неправильное положение плода (поперечное, косое) 15.Биологическ.незрелость родовых путей в 40 нед беременности 16.β-ХГЧ: 1повышение содержания 17.АФП: 2снижение содержания 1повышение содержания 2снижение содержания 18.РАРР-А:1 повышение содержания 2снижение содержания 19.Сумма баллов II 2 2 3 5 10 11 12 4 III 2 2 3 5 10 11 12 4 4 4 5 или 10 3 4 3 5 или 10 3 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4 6 8 2 3 3 4 6 8 2 3 20.Оценка состояния плода 3 3 1.Гипотрофия плода: 1-1 степени 2-2 степени 3-3 степени 2. Хронич.плацентарная недостаточность 3.Оценка КТГ по шкале Fisher W.M. (баллы): 1->7 1 2 2-6 3-5 4-4 5-4 Сумма баллов 6.Общая сумма баллов пренатальных факторов (анамнестических и беременности) 10 15 20 4 8 12 16 10 15 20 4 8 12 16 2020 20 Оборотная сторона формы № 111-2/у ОЦЕНКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ МАТЕРИНСКОГО РИСКА В БАЛЛАХ Интранатальный риск 4. Четвертый скрининг – в родах 7. V Интранатальные факторы риска Оценка в баллах 1.Мекониальная окраска амниотических вод 8 2.Дородовое излитие вод (при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч) 6 3.Патологический прелиминарный период 4.Аномалии родовой деятельности 5.Хориоамнионит 4 10 4 6.Сумма интранатальных баллов 7.Сумма пренатальных баллов 8. Общая сумма баллов перинатального риска (анамнестических факторов, факторов беременности и родов) 9.Интранатальный прирост (отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов, умноженной на 100) % По сумме баллов беременные относятся к группе пренатального риска (сумма анамнестических факторов и факторов беременности): до15 баллов – низкий риск 15-24 балла – средний риск 25 баллов и выше – высокий риск При госпитализации уровень оказания помощи родовспомогательного учреждения должен соответствовать степени пренатального риска беременной: низкая степень риска – I уровень; средняя степень риска – II уровень; высокая степень риска – III уровень При увеличении интранатального прироста более 30% у рожениц высокого пренатального риска (25 баллов и более); • при увеличении интранатального прироста более 60% у рожениц среднего пренатального риска (15-24 балла); • при увеличении интранатального прироста более 150% и увеличении «Общей суммы баллов перинатального риска» до 25 баллов и более у рожениц изначально низкого пренатального риска (до 15 баллов) – акушерскую тактику в родах следует изменять: провести этапный совместный осмотр, лечебные мероприятия, при необходимости – оперативное родоразрешение ( Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2011) Наименование организации ____________________________ Адрес Код ОГРН Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 111-3/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ КАРТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ПАТРОНАЖА БЕРЕМЕННОЙ (данные вписываются или кружком обводится цифра соответствующего признака) 1.Фамилия______________________________2.Имя__________________3.Отчество___________________ 4. Медкарта .№__________ 5.Возраст___________________(полных лет ) 6. Адрес регистрации по месту жительства_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 7.Адрес фактического проживания_____________________________________________________________ ____________________________________________________8.Телефон:______________________________ 9. Дата патронажа ____________________ 10.Срок беременности_____________ недель. 11.Жилищные условия: 1отдельная квартира; 2собственный дом; 3комната в коммунальной квартире; 4общежитие; 5снимает жилплощадь 12.Коммунальные удобства: 1имеются; 2частичные; 3 отсутствуют. 13.Материальная обеспеченность семьи: 1хорошая; 2средняя; 3удовлетворит.ая; 4плохая; 5очень плохая. 14. Дети 1__________(число детей); 2 детей нет 15.Здоровье детей: 1-дети (ребенок) здоровы; 2-дети (ребенок) больны (указать диагноз) __________________________________________________________________________________________ 16.Психологический климат в семье: 1хороший; 2удовлетворительный; 3неудовлетворительный, 4в семье имеется насилие ___________________________________(пояснить) 17.Отношение к беременности и будущему ребенку: 1благожелательное; 2негативное со стороны беременной; 3негативное со стороны мужа (партнера);4 негативное со стороны родственников 18. Питание беременной: 1хорошее; 2удовлетворительное; 3плохое 19.Стрессовые ситуации: 1отсутствуют; 2конфликты в семье; 3на работе; 4другие проблемы _________________________________________________________________________________(вписать) 20.Жалобы беременной: 1нет, 2тошнота; 3рвота; 4отеки; 5головная боль; 6другие _________________________________________________________________________________(вписать) 21.Общее состояние беременной: 1хорошее, 2удовлетворительное,3угнетенное, 4плохое, все время испытывает страхи и плачет___________________________________________________________________ 22.Отеки____________________________________________________________________________________ 23 АД: 1на правой руке___________2на левой руке__________ 24. Другие патологические изменения:____________________________________________________ 25. Оценка выполнения назначений врача: 1выполняются; 2выполняются частично; 3не выполняются рекомендации по обследованию; 4не выполняются рекомендации по лечению; 5не соблюдается диета; 6другое ___________________________________________________________________________(вписать) 26.Женщина нуждается: 1в переводе на облегченный труд; 2освобождении от работ с производственными вредностями, 3от работы в ночное время, 4от сверхурочных работ и командировок, 5не нуждается 27. Выполнение потребностей: 1переведена,освобождена; 2организацией отказано в трудоустройстве; 3от перевода беременная отказалась в связи с__________________________________________(вписать) 28.Осведомленность женщины о порядке обеспечения государственными пособиями для беременных и кормящих матерей: 1-была осведомлена; 2-нет; 3-проведена беседа при патронаже. 29. Рекомендации при патронаже______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Патронаж проводил(Ф.И.О., подпись)_________________________________________________________ __________________________________________________________(должность) Оборотная сторона формы № 111-3/у КАРТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ПАТРОНАЖА РОДИЛЬНИЦЫ 1. Фамилия___________________________ Имя__________________ Отчество_______________ №______ 2. Дата патронажа ___________________ 3. Роды произошли ___________________(дата). 4.Особенности родов и послеродового периода (диагноз) ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 5.Один ребенок: 1 здоровый, 2больной______________________________________________(диагноз) 3мертворожденный, 4умер на______ сутки, 6.При многоплодии второй ребенок: 1здоровый, 2больной__________________________________ 3мертворожденный, 4умер на_____сутки. 7.Выписана на ___________ сутки. 8.Кормит грудью: 1да; 2нет. 9.Жалобы родильницы: 1нет; 2слабость; 3повышение температуры;4 боли внизу живота; 5кровотечение; .6нагрубание молочных желез; 7прочие__________________________________ 10.Общее состояние здоровья родильницы: 1.хорошее, 2.удовлетворительное, 3плохое________________________________________________________________(вписать причину) 11.Температура тела___________ 12. АД: 1на правой руке_________; 2на левой руке__________ 13. Кожные покровы______________________ 14. Состояние молочных желез: 1без патологии; 2нагрубание; 3локальное уплотнение; 4покраснение; 5болезненность; 6трещины сосков. 15.Характер отделяемого из половых путей: 1кровянистые, 2светлые; 3мутные; 4с запахом; 5прочее (вписать) ____________________________________________________________________________ 16.Материально-жилищные условия: 1не изменились; 2улучшились; 3ухудшились. 17.Психологический климат: 1не изменился; 2улучшился: 3ухудшился. 18. 19 20 21Патронаж проводил _________________________________________ должность __________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) Наименование организации Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 111-4/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ ____________________________ Адрес Код ОГРН ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ СЕМЬИ ФИО__________________________________________________________________________________ №_______ 1.Значками и отметить всех родных братьев и сестер отца, матери и родных и двоюродных сестер и братьев нашего ребенка. 2.Опрос проводить по всем обозначенным заболеваниям. 3.Выявленную патологию у родственников ребенка всех трех поколений обозначать в соответствующем месте большой буквой и нужной цифрой рядом с этой буквой. Бабушки и дедушки ребенка женщины мужчины Мертворождения женщины Мать, отец, тети, дяди ребенка мужчины Другие дети родителей, дети сестер и братьев родителей наш ребенок Выкидыши 1Наследственные2Врожденные 3.Мультифак4.Атопические состояния 5Прочие нарушепороки ториальные (генные) болезни ния здоровья 1 инфекционн. 2 аллергические 3 пролиферативные развития заболевания А Б В Г Д 1анэнцефалия 1-гипертонич. 1 -хр. бронхит 1- гемофилия 1- бронхиальная б-нь и инсульты2- хр. ларингитастма 2- астигматизм 2- спинномозговая грыжа 2-гипотон. бол. 3-хр. фарингит2- экзема 3- дальтонизм 3- энцефалоцеле3-ишемич. бол. 4-хр.тонзиллит 4 – хорея 4- гидроцефалия4- ожирение 5- хр. гастрит 3- аллергия врожденная 5- язвенная бол. 6- хр. колит пищевая Гентингтона 5- микротия, анотия 6- желчекам. 7- хр.холецист.4-аллергия 5 – мышечная лекарственная 6- расщелина губы болезнь 8- хр. цистит 9дистрофия и/или расщелина 7 –варикоз затяжная 5- аллергия к 6-фенилкетонеба 8 – полиартрит пневмония химич. агентам нурия 7- расщелина неба 9- дизлексия 10-бронхоэкта-6- аллергия к 7-муковисцидоз 8- транспозиция10- пиелонефриттическая б-нь физич. факторам 11- системная 11- туберкулез (гиперчувстви8-мукополисаха- крупных сосудов 9гипоплазия красная 12- специфич. тельность к ридоз левого сердца волчанка инфекции: холоду, солнцу) 9- лактазная 10- атрезия 12- ревматизм -токсоплазмоз недостаточность пищевода 13- рассеянный -хламидиоз 7- алл. к биолог. агентам 10-галактоземия 11- атрезия ануса склероз и др. 11-АГС 12- агенезия или 14- повторные 13-др. хронич. (поллинозы, реакция на сухой 12 -врожденный дисгенезия почек токсикозы, инфекции корм для рыб, иммунодефицит 13- гипоспадия анемия при шерсть 14эписпадия беременности 13 –другие животных и пр.) 15экстрофия 15фиброз наследственные 8- отек Квинке мочевого пузыря(склероз) легких 16болезни 9- экссудативно16- редукционные псориаз катаральный 14 – отсутствие пороки 17-лигофрения* диатез в детстве наследственных конечностей 18 эпилепсия 10- аллергич. болезней 17- диафрагмальная 19- шизофрения эписклериты грыжа 20-маниакально18- омфалоцеле депрессивный 11- анафилакти19- гастросхизис психоз ческий шок 20- синдром Дауна 21-паркинсонизм 12-другие 21- множественные 22- остеопороз проявления врожденные пороки 23-диабет аллергии развития 24-синдром 22- отсутствие эндокринопатии врожденных 25- др. мультипороков развитияфакториальные заболевания 26- отсутствие мультифакториальных заболеваний При наличии данной патологии показано обязательное Е Доброкачественные 1- мастопатия 2- полипы 3- фибромы 4- миомы 5- кисты 6- липомы 7- гиперплазия лимфоидного аппарата 8- гемангиомы (кавернозные, капиллярные) 9- гиперплазия щитовидной железы 10-эндометриоз 11- гиперпигментация Бластные (злокач) процессы 12- рак 13 – саркома 14- лимфогрануломатоз 15- лейкоз 16 -др. бластные Процессы цитогенетическое Ж 1- алкоголизм 2- наркомания 3- токсикомания 4- проф. заболевания 5- последствия травмы 6-др.состояния исследование супругов Оборотная сторона формы № 111-4/у ФАКТОРЫ РИСКА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Факторами риска рвозникновения медико-генетической патологии являются: выкидыши и мертворождения при предыдущих беременностях, наличие в семье пороков развития и наследственных заболеваний, длительный контакт с домашними животными, профессиональными вредностями, неблагоприятными экологическими (техногенными) факторами, наличие повторяющихся заболеваний в рубриках А-Ж (см. в листе генеалогического анамнеза). 1.Группа риска 2.По семейному анамнезу, 3.По течению беременностей здоровью родителей и их исходам 4.По состоянию здоровья 1.Наследствен-ных 1.Наличие у родственников и заболеваний родителей наследственной патологии 1•Затяжная желтуха у новорож-х 2•Гепатоспленомегалия 3•Повторные потомства диареи неясного генеза 4•Нарушение функции мочеполовых органов 2.Врожденных 1•Наличие в семье и у родителей: 1•Наступление беременности на фоне 1•Дизморфизм аномалий - и пороков 1-кровно-родственных браков гормональной терапии 2•Высокий уровень стигмирования развития - 3.Мультифакториальных заболеваний 2Заболевания и лекарственная терапия 2-врожденных пороков (общее количество стигм дисэмбрио3•Рентгено-радиологическое исследо3-профессиональных, бытовых генеза –7 и более) вредностей вание в 1-ом триместре или 1-асимметрия основных ладонных непосредственно перед наступлени4•Длительное проживание складок родителей в условиях экологического ем беременности 2- поперечная складка на неблагополучия ладони и др. 4•Контакт на ранних сроках с красну3• или 5 и более в области головы: хой 1- деформация ушных раковин 5•Возраст матери старше 35лет, 2- короткая шея возраст отца старше 40 лет 3- эпикант 6•Осложнения беремен-ти на ранних 4- низкое расположение ушных сроках (тяжелый токсикоз, угроза прерывания) раковин 7•Неправильное положение, предле5- высокое готическое небо и др. жание плода 4•Деструктивные процессы (участки 8•Фенотипические особенности депигментации) и др. родителей (кривошея, косоглазие, косолапость, дисплазия, расщепление позвонков и др.) 9•Наличие «кофейных пятен» на коже 10•Спонтанные аборты, мертворож дения, рождение детей с врожденными пороками 1• Наличие у родственников и родителей мультифакториальных заболеваний 2•Склерокистозные яичники 3•Позднее наступление менархе 4•Хронический тонзиллит в анамнезе (особенно в пубертатном возрасте) 1•Дисфункция яичников перед 1•Диспропорция массы и роста тела наступлением данной беременности при рождении на 20% и более 2•Привычные выкидыши (2 и более) 2•Кардиопатии неясной 3•Мертворождения этиологии 4•Повторные гестозы и анемия при 3• Нарушения беременностях мочеполовых функций 4.Инфекцион1•Наличие у родственников и ных заболеваний родителей хронических инфекционных процессов 2•Склонность к затяжным и повторным воспалительным процессам 3•Длительное повышение температуры неясной этиологии 5.Аллергических 1Наличие аллергических состояний состояний у родственников и родителей 6.Пролиферативных процессов 1Наличие у родственников и родителей: 1-доброкачественных новообразований; 2-бластных процессов (злокачественных), лейкозов и пр. 1• Частые (4 и более в год) заболевания детей 2• Повторные бронхиты, отиты, пневмонии 3• Длительная температура неясной причины 4• Высокий или низкий лейкоцитоз 5• Затяжное течение забол-ний 1"Зуд беременной" 1• Эритематозные сыпи в период новорожденности 2• Экссудативно-катаральные проявления 1• Наличие капиллярных и кавернозных гемангиом 2• Гиперпигментация 3• Гипертрофия миндалин и аденоидов 4• Гипертрофия щитовидной железы 5• Эндометриоз Наименование организации ____________________________ Адрес Код ОГРН Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 111-5/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ Вкладной лист в форму № 111/у «Медицинская карта беременной и родильницы» ФИО ЛИСТ УЧЕТА ОСМОТРОВ БЕРЕМЕННОЙ СПЕЦИАЛИСТАМИ Мед. карта №_______ Срок Врачив неСпециалисты делях 1.Терапевт Диагноз Рекомендации Обследование, лечение; госпитализация; Родоразрешение (сроки, вид организации) 2 3 4 2 3 4 2 3 4 4.Отоларинголог 2 Дата: 3 4 5.Офтальмолог 2 Дата: 3 4 6.Стоматолог 2 3 4 3 4 Дата 2.Терапевт Дата 3.Терапевт Дата Дата: 7.Другие (по показаниям Дата 2 Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 111-6/у ____________________________ Код ОГРН Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ Вкладной лист в учетную форму 111-6/у «медицинская карта беременной и родильницы» ЛИСТ УЧЕТА ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ БЕРЕМЕННОЙ (Оборотная сторона формы № 111-5/у) Ф.И.О.___________________________________________Мед. Карта№_______ 11 1 2 2 3 3 2.Даты и срок 1 беременности при госпитаизации и выписке 2 3 3.Показания к госпитализации ( Диагноз при направлении) 1 2 3 4.Диагноз стационара 1 2 3 5.Проведенное лечение 1 2 3 6.Исход для матери 1 2 3 7.Исход для плода 1 2 3 8.Рекомендации 1 по дальнейшему ведению беременной 2 3 9.Рекомендации 1 по родоразрешению 2 3 1.Стационар (название и уровень) Наименование организации ____________________________ Адрес Код ОГРН Вкладной лист в форму № 111-7/у Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 111-7/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» _______ 20___г. № _________ «Медицинская карта беременной и родильницы» ЛИСТ ОСМОТРА ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ при сроке беременности ______ ФИО_________________________________________________Мед.карта №__________ 1.Дата: 2.Срок беременности (недель): 4.Прибавка массы тела: 5.Жалобы: 3.Масса тела: 6.Общее состояние беременной: 7.Состояние кожных покровов: 8.Состояние молочных желез: сосков: 9.Отеки: 10АД − 1на правой руке 2 на левой руке 11.Окружность живота 12Высота стояния дна матки 13.Тонус матки: (см): (см) 14.Состояние плода: 1шевеление: 2положение: 3предлежание: 4звучность тонов сердца: 5их ритмичность: 6частота: 15.Шейка матки: 16.Выделения: 17.Данные лабораторных методов исследования (указать патологию): 18.Диагноз: 19.Заключение: 20.Рекомендации по ведению беременной: 21.Рекомендации по родоразрешению: 1сроки: ____________ 2.метод _________________________________________________________________ 3.тип организации для родоразрешения:________ _____________________________ 4.необходимость дородовой госпитализации: 5сроки: _________ 22. Подпись заведующего отделением Оборотная сторона формы № 111-7/у ЛИСТ ОСМОТРА ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ________. ФИО___________________________________________Мед. карта №_________ 1.Дата: 2.Срок беременности (недель): 3.Масса тела: 4.Прибавка массы тела: 5.Жалобы: 6.Общее состояние беременной: 7.Состояние кожных покровов: 8.Состояние молочных желез: сосков: 9.Отеки: 10АД − 1на правой руке 11.Окружность живота (см): 12Высота стояния дна матки 2 на левой руке (см) 13.Тонус матки: 14.Состояние плода: 1шевеление: 2положение: 3предлежание: 4звучность тонов сердца: 5их ритмичность: 15.Шейка матки: 16.Выделения: 17.Данные лабораторных методов исследования (указать патологию): 6частота: 18.Диагноз: 19.Заключение: 20.Рекомендации по ведению беременной: 21.Рекомендации по родоразрешению: 1сроки: ____________ 2метод _________________________________________________________________ 3Тип организации для родоразрешения:________ _____________________________ 4.Необходимость дородовой госпитализации: 5сроки: _________ 22. Подпись заведующего отделением Наименование организации Адрес ____________________________ Код ОГРН Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 096/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РОЖЕНИЦЫ И РОДИЛЬНИЦЫ, ПОЛУЧАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ№ _______ ОБЩИЕ СВЕДЕНЕИЯ 1.Фамилия,И.О._____________________________________________________________________ I. 5.Поступила«____»_____20___г.час.___мин. 14.Дата рождения . 6.Выбыла «____»____________20___г._ 1.Роженица 2.Отец ребенка 7. Отделение______________8.Палата №_____ 15.Группа крови 9. Перевод в отделение_______________________ ________________________________________ 16.Rh-фактор 10.Проведено койко-дней_____________________17.Титр антител: Rh _________18.АВО_________ 11.Дородовый отпуск с___________по__________19.RW 1-I_______2-II_______3-III_______ 12.Роды произошли: дата______час____мин.____20.Исследование на гонорею _________________ 13.Листок нетрудоспособности послеродовый 21.Исследование на ВИЧ-инфекцию 1-I___2-I___ с______по______№________________________ 22.Аллергические реакции ___________________ 2. Паспорт: серия________номер________________ выдан_______________________________________ 3. Полис ОМС: серия________№___________вылан_______________________СНИЛС_______________ 4.Родовой сертификат: серия_________№____________выдан_____________________________________ 23.Кем направлена ______________________________24.Роды вне стационара_____________________ 25.Постоянное место жительства: 1.город__, 2.село__ 26.Телефон ________________________________ 27.Адрес регистрации по месту жительства___________________________________________________ 28.Фактическое место жительства____________________________________________________________ 29.Семейное положение: 1.брак зарегистрирован___, 2.не зарегистрирован,___ 3.одинокая___ 30.Образование: 1.высшее__,2.среднее специальное__,3.среднее__, 4.ниже среднего___ 31.Место работы, __________________________________________________________________ 32.Профессия_____________________________, 33.должность___________________________________ 34.Посещала врача (акушерку) во время беременности: 1да__ 2нет__ 35.Сколько раз _____________ 36.Женская консультация №_________________________37. Патронаж беременной: 1да_____2нет____ 38. Выбыла:1выписана_, 2переведена_,3умерла_:1беременной_,2во время родов_, 3после родов_ 39.Диагноз при поступлении ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________Код МКБ-10_________ 40.Заключительный: 1-основной ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________Код МКБ-10__________ 2-Осложнения родов и послеродового периода ______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___ Код МКБ-10__________ 3.Сопутствующие заболевания_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________Код МКБ-10__________ 4.Операции и пособия ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 41. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 42.ТЕЧЕНИЕ РОДОВ 1 Рост____см. 2 Масса______кг .(3 прибавка_____)4 t° __ 1 Схватки начались _____________________________ 5 Беременность _______ 6 роды _______ (по счету) 2 Время излития околоплодных вод ________________ 7 Родовая деятельность _____________________________ 3 Вскрытие плодного пузыря______________________ 8 Таз: 1Ds.Sp_______2Ds. Cr________3Ds.Tr _______ 4 Качество и количество вод ______________________ 4С. ext ______5 С. diag ______ 6C. vera _______ 5 Время полного открытия маточного зева__________ 7Пояснично-кресцовый ромб ________________ 6 Начало потуг _______7 Б/водный промежуток________ 9 Окружн. живота ___см; 10 Высота ст. дна матки ____ см 8 Длительн. родов__ 9 по периодам: 1-I__2-II__3-III__ 11 Плод: 1положение _____________________2ЧСС_____ 10 Кровопотеря_________________________мл.__ 3Предлежащая часть________________________ 11Восполнение кровопотери____________________ 43.Ф.И.О. и подпись врача:________________________________________________________ Стр. 2 ф. № 096/у 1Туберкулез 1 2Гепатит 1 3ИППП 1 4ВИЧ-инфицир-ние 1 5 Эндокринопатии 1 6.Другое II. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 1.о матери 2. об отце ребенка 1.Перенесенные заболевания 2 2 2 2 2 1Курение 1 2Алкоголизация 1 3Наркотизация 1 3.Вредности (факторы риска) 1Профессиональные 1 2Экологические 1 3Социальная отягощенность 1Многоплодие 2Наследственные заболевания 2. Вредные привычки 2 2 2 2 2 1Семья неполная_ 2 малоимущая_ 3 многодетная_4 член семьи инвалид_5 алкоголик__-6 наркоман__7правонарушитель или заключенный__ 4.Наследственность 1 2 1 2 5.Репродуктивные функция и репролуктивнок поведение женщины 1.Менструации: 1с______лет; 2регулярность_____3боли__4длительность_______ 5кровопотери______ 2.Половая жизнь с_________лет 3.Метод контрацепции за последний год 6.Исход предыдущих беременностей 6Сведения о детях 3Чем кончилась беременность 5Осложне4 ния Мертворож2Патология 3дения, 1№ 2Год умер, 1Абортами 2Родами Срок беременно- 1Масса плода и п/п стей, (основная 1искус- 2само- 1дон. 2нед. гестатела новорожденции абортов, причина ственпроизного родов смерти) ными вольными 1 2 3 4 5 7.Течение настоящей беременности 1.Без патологии 11.Патология, выявленная при лаборат. исследованиях 2.Угроза прерывания 1биохимии крови 3.Анемия 2Мочи 4.Отеки, протеинурия, гипертензия 3свертывающей системы крови 5.Фетоплацентарная недостаточность 4антитела к АВО 6.Инфекции 5антитела к Rh-фактору 7.Острые заболевания 12.Патология, выявленная при УЗИ: 1матери_______________________________________ 8.Обострение хронических заболеваний __ 9.Операции,травмы 2плаценты 3плода 13.Патология плода, выявленная при генетическом обследован. 10.Другое 8.Предполагаемая дата родов: 1по последней менструации 4 по УЗИ по первой явке 2 по первой явке 5 по УЗИ по первому шевелению плода 3 по первому шевелению плода 6 по УЗИ по по УЗИ первой явке по первому шевелению плода 9.Исход родов для ребенка: по первому шевелению плода по 1Первый 2.Второй _______1дата ________ час ______ мин. по УЗИ УЗИ _______1дата ________ час ______ мин. 2.родился: 2.родился: 1живой, 2мертвый, по УЗИ 1живой, 2мертвый, 3.Предлежал 1головкой, 2ягодицами, 3ножками 3.Предлежал 1головкой, 2ягодицами, 3ножками 4.Пол;1М__2Ж__ 5.Масса (вес) _______г 6.длина____см 4.Пол;1М__2Ж; 5.Масса (вес) _______г 6.длина____см 7.Окружности: 1головки ______ см, 2груди ______ см 7.Окружности: 1головки _____ см, 2груди ______ см 8.Оценка по Апгар 1на 1 мин._______2на 5 мин._______ 8.Оценка по Апгар 1на 1 мин._______2на 5 мин. _____ Стр. 3 ф. № 096/у III. ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ (при переводе из ОПБ) 1Время и дата ________________________________ 2.Жалобы_______________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 3.Соматический статус 1.Конституциональные особенности 1пониженное питание 2ожирение (степень) 2.Кожные покровы 1окраска 2цианоз/акроцианоз 3кровоизлияния,сыпи 3Лимфоузлы 4Состояние вен 5Отеки 6.Органы дыхания 1верхние дых.пути, 2зев 3характер дыхания 7.Сердечно-сосудистая система 1AД на прав 2лев. руке 3ЧСС, 4ритмичность 8.Живот 1Печень: 9.Мочевыводящая система 1с-м Пастернацкого 2цвет, 3прозрачн.мочи 4проба мочи на белок 10.Стул: 4Акушерский статус 1.Наличие родовой деятельности: 1есть______,2нет_____ 2.схватки(потуги):1длительность 2характер 3интервалы между схватками 3.Околоплодные воды: 1излились 2подтекают 3характер о/п вод 4. Особенности таза 5. Окружность живота (см) 6.Высота стояния дна матки (см) 7.Плод 1положение 2предлежащая часть 3ее положение 4ЧСС плода 5 предполагаемая масса плода 8.Влагалищное исследование 1наружные половые органы 2влагалище 3шейка матки 4открытие 5плодный пузырь 6предлежащая часть 7ее положение по отношению к родовым путям матери 5.Диагноз при поступлении: 1.Основной___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Код МКБ-10____________ 2.Осложнения основного_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Код МКБ-10_____________ 3.Сопутствуюшие____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Код МКБ-10____________ 4.Фоновые заболевания_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Код МКБ-10___________ 6.План обследования и ведения_________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 7.. Назначения:________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 8.Подпись врача-------------------------------------9. Акушерки----------------------------------------------------------------- Стр. 4 ф. № 096/у IV. ПРЕБЫВАНИЕ В РОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ 1.Дата поступления: ___число ____год ___час. __мин. 2.Дата, время 1 3.Часы нахождения в родовом отделении 4.Часы от начала родовой деятельности 5.Часы от излития околоплодных вод 6.Жалобы 7.Общее состояние 8.Поведение 9.Схватки (потуги): 10.Плод: 1предлежащая часть 2положение 3предлежащей части 4ЧСС вне схватки 5ЧСС во время схватки 11.Влагалищное исследование: 1консистенция шейки матки 2расположение: плодного пузыря 3расположение предлежащей части 4расположение предлежащей части по отношению к родовым путям 5положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц) 6характер выделений 12.Манипуляции: 1родовозбуждение 2родостимуляция 3профилактика Кровотечения 4акушерские пособия 13.Оперативные вмешательства 14.Течение раннего послеродового периода 15.Подпись врача 16.Подпись акушерки 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Стр. 5 ф. № 096/у V. ПРЕБЫВАНИЕ В РОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ 1.ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ 1. Метод _________________________________ 2.Препарат__________________________________ 3.Количество израсходованного препарата 4.Подпись:________________________________ 2. ПОСЛЕД 1-I ребенок 2-II ребенок 1.Выделился самостоятельно 2.Масса (г) 3.Размеры (см х см х см) 4.Отделен: 1(приемом) 2удален рукой 5.Особенности:1гематомы 2дистрофические изменения 3кальциноз 4 целый 5 под сомнением 6.Оболочки:1есть все 2под сомнением 7.Ручное обследование стенок полости матки 5.ОСМОТР РОДОВЫХ ПУТЕЙ 1. Разрывы: 1шейки матки_________________________ _________________________________________________ 2влагалища_______________________________________ _________________________________________________ 3половых губ_____________________________________ _________________________________________________ 4промежности (степень)____________________________ 8.Подпись врача 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ 3. ПУПОВИНА 1.Длина (см) 2.Патология: 1выпадение петель 2узлы 3обвитие 4неправильное Прикрепление 7. ДЕТИ В ПЕРИОД ИХ ПРЕБЫВАНИЯ 1.Признаки живорождения: 1-I ребенок 2-II ребенок 1Сердцебиение 2Дыхание 3Пульсация Пуповины 4Мышечные Сокращения 1на___минуте 2на ___минуте жизни жизни 1на___минуте 2на ___минуте жизни жизни 3.Обработка: 1.кожи 2.пуповины 1скобка 2лигатура 3.Подпись акушерки 6. Пуповинная кровь1на Rh-фактор__3на Rh-фактор__ 2на билирубин__4на билирубин__ взята 5.Подпись акушерки 7. Профилактика гонобленореи 3Подпись акушерки 1 4.ПОСОБИЯ 1.Эпизиотомия: 1(время)_____________________________ 2(показания)__________________________________________ ______________________________________________________ _ 2. Перинеотомия: 1(время)_________________________ 2показания)______________________________________ 2 1влагалища _____________________________________ _________________________________________________ 2половых губ.___________________________________ _______________________________________________ 3промежности___________________________________ 4время_________________________________________ 5обезболивание_________________________________ _________________________________________________ 6.Ф.И.О. врача (подпись) В РОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ 1-I ребенок 2-II ребенок 2.Оценка по шкале Апгар 1-1 мин. 2-5 мин. 3-1 мин.4-5 мин. 1Сердцебиение 1 2 3 4 2Дыхание 1 2 3 4 3Окраска кожных 1 2 3 4 Покровов 4Мышечный тонус 1 2 3 4 5Рефлексы 1 2 3 4 6Суммарный балл 1 2 3 4 4.Выкладывание 1-I на ребенок на живот 1на матери мин.жизни 2-II ребенок 2на мин.жизни 1на______________ 2на______________ 5. Первое мин. жизни прикладывание мин. жизни к груди матери 8. Переведен в в детское отделение 1.время 2наименован 3.состояние 4.подпись перевода отделения при переводе акушерки 1-1-ый1 2 3 4 реб. 2-II-ой1 2 3 4 реб. Стр. 6 ф. № 096/у VI. ПРЕБЫВАНИЕ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ 1.Дата Сутки после родов (операции кесарева сечения) П 140 АД 200 То 41 120 175 40 100 150 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 1 У 2 В у 3 в у 4 в у 5 в у 6 в 2.Мочеиспускание 3.Стул 4.Д а н н ы е в р а ч е б н о г о о с м о т р а 1Жалобы 2Общее состояние 3Молочные железы 4Соски 5Лактация 6Живот 7Состояние матки, ВДМ (см) 8.Состояние швов на:1промежн. 2шейке матки 3передн.брюшной стенке 9.Лохии 10.Отеки 11.Геморроидальные узлы 12.Вены нижних конечностей 13.Лонное сочленение 6.Влагалищное исследование 7.УЗИ матки и придатков 8.Назначения: 1ан. Крови 2 ан. Мочи 3 4 9.Лечение: 1утеротоники 2антибиотики 3физиотерапия 4 5 10.Обработка швов 11.Где находится ребенок 12.Подпись врача 13.Подпись акушерки у 7 в у в Стр.7 ф. № 96/у VII. КОНСУЛЬТАЦИИ 1.Ф.И.О. 1.Терапевта 2.Диагноз 3.Рекомендации Дата 2.Хирурга Дата 3.Реаниматологаанестезиолога Дата 4.Физиотерапевта Дата 5.Других специалистов Дата VIII. АНАЛИЗЫ (место вклеивания) Стр. 8 ф. № 096/у IX. ЭПИКРИЗ 1.Пребывание в стационаре с по ______________ в том числе 1в отделении акушерской патологии беременности с ________________ по_______________ 2.Экстрагенитальная патология: 1сахарный диабет (О24-ч.); 2недостаточность питания (О25); 3анемия (О99.0ч.);4болезни щитовидной железы (О99.2-ч.); 5болезни системы кровообращения (О99.4-.);.6пиелонефрит 7другое:_________________________________________________________________________________________ 3.Акушерская патология при беременности:.1отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства,О10-16)0; (в т.ч.1 преэклампсия,эклампсия О11,О13,О14,О15); 3угорожающий аборт (О20.0 ); 4истмико-цервикальная недостаточность (О34.3); 5плацентарная недостаточность (О36.5-часть), 6кровотечение: (1в связи с предлежанием плаценты О44.1, 2нарушением свертываемости крови О45.0;О67.0; 3преждевременной отслойкой плаценты О45.8,9) 4.Особенности родов 1Самопроизв нормал.О80 2Индуцированные 3Затрудненные 4Затяжные О64-О66 О63 5Стремительные О62.3 6 Многоплодные 84 О35 7Неправильное предлежание плода О32 8Анатомически узкий таз О33.01-О33.04 9Рубец на матке О34.2 5.Осложнения родов 1Эклампсия О15.1-2 2Осложн.родов и родоразр.О60-О75 В т.ч.:3Наруш. род. деятел-тиО62 4.Осложнения при анестезии в родах и послерод.периоде О74,О78 5.Разрыв промеж-ти III-IVст.О70.2-3 6.Разрыв матки О71.0-1 7Расхожд. лонного сочлен-я О71.6-ч. 6.Пособия и операции в родах 1Эпизиотомия/рафия .2 Перинеотомия/рафия 3Разрыв промежн. I-IIст .О 70.1 4Разрыв шейки матки О71.3 5Ручное обследование СПМ 6 Ручное отдел. и выдел.последа 7Акушерские щипцы О81.0-3 8Вакуумэкстракция О81.4 9Кесарево сечение О82 8.Кровотечение в последовом и послеродовом периоде О72.0-1 9 Септицемия в родах, послеродовой сепсис О 75.3; О85 10в т.ч.после кесар. сечения О85-ч. 11.Послеродовая инфекция половых и мочевых путей О86.2,3 12Венозные осложнения О87 и 10Гистерэктомия при кесаревом сечении 11Плодоразрушающая операция 7.Исходы родов для матери и плода .1.Роды:.1нормальные 2своевременные 3преждевременные 4запоздалые 2.Мать: .1выписана, 2переведена, 3на какой день после родов 3.Диагноз при переводе 4.Состояние при выписке/переводе 5. Смерть матери в родах (1день , 2час , 3 минута ) О82.2 О83.4 5 6. Заключение ВКК(ВЭК): смерть женщины: 1непредотвратима___ 2предотвратима___ 3условно предотвратима 8.Ребенок: (1.дон. 2 недон. 3. перенош.) 1. первый (1 2 3 ) 2-второй (1 2 3 ) 1.пол (1М ,2Ж ); 2 масса тела; 3длина тела 1 2 3 1 2 3 4Рожден: (1живорожденным,2мертворожденным) 1 2 1 2 5мертворожденный погиб: 1антенатально 2интранатально 6Выписан/переведен (когда) 7Переведен куда 8Состояние ребенка при выписке/переводе 9 Смерть ребенка: _____ 1день, 2 час, 3мин 1день, 2 час, 3 мин 10Заключение ВКК(ВЭК): смерть ребенка 1 2 3 1 2 3 1непредотвратима___ 2предотвратима___ 3условно предотвратима 11.Назначены консультации_____________________________________________________________ 12.Рекомендации по контрацепции________________________________________________________ 13.Выдан листок нетрудоспособности на время послеродового отпуска c ___по____№_________________ 14.Ф.И.О, подпись лечащего врача________________________________________________________ 15.Ф.И.О, подпись зав. отделением________________________________________________________ 16.Листок нетрудоспособности и документы для женской консультации получила___________________ (подпись родильницы) ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 096/у «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РОЖЕНИЦЫ И РОДИЛЬНИЦЫ, ПОЛУЧАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ» Учетная форма № 096/у «Медицинская карта роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (далее – «Медицинская карта…») является основным учетным медицинским документом родильного дома (родильного отделения многопрофильной медицинской организации, перинатального центра), который заполняется на каждую поступившую на роды пациентку. «Медицинская карта…») содержит общие сведения о матери и отце будущего ребенка, акушерский анамнез женщины, данные о течении настоящей беременности, соматическом и акушерском статусе при поступлении; показатели динамического наблюдения за роженицей, родильницей, плодом и ребенком - все диагностические и лечебные мероприятия лечащего (дежурного) врача или акушерки, записанные в их последовательности, и результаты дополнительных методов исследования, а также эпикриз (список основной акушерской патологии, осложнений родов, пособий и операций в родах сопровождается кодами по МКБ-10 для удобства заполнения и статистического учета). В данном варианте «Медицинской карты…») различные ее разделы представлены в виде блоков с перечислением в них признаков, что облегчает ее ведение лечащим врачом (акушеркой), делает ее компьютероориентированной, удобной для заполнения в бумажном или электронном варианте. На титульном листе сведения, удостоверяющие личность пациентки, адрес ее местожительства и социальный статус вносят на основании паспортных данных женщины. Сведения о полисе ОМС, СНИЛСе и родовом сертификате заполняют при предъявлении соответствующих документов. Пункт «Образование» заполняют со слов пациентки или родственников. При этом позиция"высшее" свидетельствует об окончании высшего учебного заведения (института, академии, университета и т.п.); "среднее специальное" – об окончании среднего специального учебного заведении (техникума, училища, колледжа, техникума-предприятия и т.п.); среднее – об окончании средней школы, лицея, гимназии и "ниже среднего" – о незаконченном среднем общем образовании. На титульный лист вынесены также оперативные сведения о роженице и плоде (размеры таза, наличие родовой деятельности, характер сердцебиения и положение плода и пр.) и итоговые данные о течении родов На последующих страницах в разделе II фиксируют данные анамнеза жизни, репродуктивной функции и течении данной беременности; в разделе III – подробные данные осмотра беременной в приемном отделении и план ведения родов. Разделы IV и V содержат сведения о течении родов и рождении ребенка. При этом на четвертой странице фиксируют события родового процесса в динамике, а на пятой – итоговые данные: учет препаратов, использованных при обезболивании родов, осмотр половых органов на предмет выявления их травматизации, регистрация ушивания разрывов, характеристика состояния последа и пуповины, наличие признаков живорождения и оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Здесь же фиксируют факты и время выкладывания ребенка на живот матери, первого прикладывания к груди, обработки кожных покровов, проведения профилактики гонобленореи, взятия крови для определения резус-фактора и при показаниях – билирубина. При многоплодии в женской карте родов приводят сведения на каждого ребенка. Дополнительно к описанному в процессе каждых родов должна вестись партограмма (для перво- и повторнородящих), на которой графически отмечают соотношение динамики открытия маточного зева и высоты стояния в сопоставлении с эталонными данными (предлежащей части плода , а также в прописном варианте: длительность родов, характер схваток, .длина шейки матки, излитие околоплодных вод, их цвет и количество, частота и характер сердцебиения плода, температура тела и характер мочеиспускания у роженицы, применение обезболивания родов и утеротоников (ф.№ 096-3/у).По окончании родов партограмма вклеивается в Медицинскую карту роженицы и родильницы… В VI разделе фиксируются графически и в письменном виде все необходимые сведения о течении послеродового периода. В листе врачебных назначений (ф.003-3/у) отмечают все назначения врачей и их выполнение. Если пациентке были проведены оперативные вмешательства и/или оказаны акушерские пособия, то сведения о них регистрируют на вкладных листах: в предоперационном осмотре врача анестезиолога-реаниматолога (ф. в карте течения анестезии (ф. № 011-1/у), в ф.№ 046/у («Протокол кесарева сечения» с последующей регистрацией на оборотной стороне показателей состояния женщины после операции, в палате интенсивной терапии). Для регистрации операции ручного отделения и выделения последа и ручного обследования стенок полости матки используют ф. № 096-4/у, а операции наложения акушерских щипцов – ф. № 096-4. Ход операции гистерэктомии .регистрируют в ф.№ 008-1/у («Протокол оперативного лечения). При переливании трансфузионных сред оформляют «Протокол гемотрансфузии (ф. № 005/у). Перед проведением всех акушерских пособий и операций должно быть получено письменно заверенное соответствующее инфомированное добровольное согласие женщины или ее законного представителя. В случае необходимости врачебных консультаций или проведения консилиума специалистов используют ф. № 041/у). При выписке пациентки из родильного дома (родильного отделения медицинской организации, перинатального центра) врач акушер-гинеколог заполняет выписной эпикриз, содержащий сведения о пребывании женщины и рожденного ею ребенка (детей) в медицинской организации, и рекомендации врачей-специалистов. Основные данные о течении родов и послеродового периода лечащий врач акушер-гинеколог вносит в специальную форму «Сведения родильного дома о женщине в женскую консультацию и детскую поликлинику, которая после заполнения ее неонатологом (в части сведений о новорожденном) передается на руки родильнице. .В случае смерти пациентки врач акушер-гинеколог заполняет посмертный эпикриз, а врач патологоанатом предоставляет ф. № 013-2/у «Патологоанатомическое заключение», в котором содержатся данные морфологического и гистологического исследования аутопсийного материала, патоморфологический диагноз, основная причина смерти и запись, подтверждающая выдачу родственникам умершей медицинского свидетельства о смерти пациентки. Заполненную «Медицинскую карту роженицы и родильницы…» подписывает лечащий врач акушер-гинеколог и заведующий отделением, после чего она передается на хранение в архив медицинской организации. Наименование организации Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 096-3/у ____________________________ Адрес Код ОГРН Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ «Медицинская карта роженицы и родильницы, получающих медицинскую помощь в акушерском стационаре» 180 160 140 120 100 80 60 10 -5 9 -4 8 -3 7 -2 6 -1 5 0 4 +1 3 +2 2 +3 1 +4 2.Длина шейки матки 3.Излитие околоплодных вод: цвет, количество 4.Длительность родов 6 1Сила + + + + + + + + 3 4 5 6 7 8 9 10 11 4 2длительность 3интервалы между схватками 4болезненность 2 5 + + + 3 Количество за 10 мин 5. СХВАТКИ + 1 6.ЧСС плода, ударов / мин 2 1 180 140 100 60 7.Обезболивание 8.Утеротоники 9.Мочеиспускание 10.Температура 11.Ф.И.О. и подпись врача ____________________________ 12 13 14 15 16 17 Высота стояния предлежащей части ВРЕМЯ PS АД + 1.Открытие маточного зева, см ПАРТОГРАММА первородящей роженицы (ФИО)_______________________________________ № ______ Вкладной лист (оборотная сторона) в форму № 096-3/у в ф. «Медицинская карта роженицы и родильницы, получающих медиц. помощь в акушерском стационаре» 180 160 140 120 100 80 60 8 -3 7 -2 6 -1 5 0 4 +1 3 +2 2 +3 1 +4 + + + 2длительность 4 3интервалы между схватками 4болезненность 3 + + + + + + 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5 + + + Количество за 10 мин 5.СХВАТКИ 2.Длина шейки матки 3.Излитие околоплодных вод: цвет, количество 4.Длительность родов 6 1Сила 6.ЧСС плода, ударов / мин 2 1 180 140 100 60 7.Обезболивание 8.Утеротоники 9.Мочеиспускан ия 10.Температура 11.Ф.И.О., подпись врача____________________________________________ Высота стояния предлежащей части 1.Открытие маточного зева, см ПАРТОГРАММА повторнородящей роженицы (ФИО)_______________________________________ № ______ ВРЕМЯ 10 -5 PS АД 9 -4 + I ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 096-3/у «ПАРТОГРАММА» Учетная форма 096-3/у заполняется при всех родах. На графике отмечают открытие маточного зева и высоту стояния предлежащей части, накладывая динамические показатели у женщины на типовые изменения параметров у перво- и повторнородящих. Все остальные параметры у женщины и плода вписывают в соответствующие графы. Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 096-4/у ____________________________ Код ОГРН Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ 1.ФИО_________________________________________2.Срок беременности___________________недель 3.Отделение____________ палата____ 4.Время и дата начала операции ___час.___мин. ___.___200__г. извлечения ребенка ___час.___мин. ___.___200_ г. окончания операции ___час.___мин.___.___200__г. 5.Группа крови матери______подпись________ 6.Rh фактор матери_______подпись__________ 7.Диагноз материосновной:_____________________________________________________________________________ 8.Согласие женщины (ее родственников) получено____________ _ 10.плановая 9..Показания: 1со стороны матери___, 2плода___, 3комбинированные___ 1до н.р.д. 12.Особые отметки: 1.Отягощенный акушерский анамнез: 2Аномалии половых органов 3Анатомические особенности таза 4Кесарево сечение в анамнезе: когда показания тип операции Расположение плаценты: Операция 11.экстренная 2с нач.р.д 1до н.р.д. 2с нач.р.д 13. Состояние матери перед операцией 1Время от начала родов 2ЧСС 3АД 4Б/водн. промежуток до операции 5Характер о/плодных вод 6Цервикальный канал 7Состояние промежности 8Состояние матки 9Выделения 10Утомление 11Кровоточение 14.Состояние плода перед операцией: 1Звучность сердечных тонов 2ЧСС 3Аритмия 4Положение 5Предлежание 6Местонахождение предлежащей части: 15.Время: от установления показателе до начала операции От начала операции до извлечения плода: ХОД ОПЕРАЦИИ: 1.Послойный разрез передней брюшной стенки (вид) 3.Разрез тела матки: тип 4.Вскрытие плодного пузыря: 5.Извлеч. плода:за1гол2ножку 6.Особенности извлечения 1.количество вод 2-II 1Жив. 2 Мертв. 3 Дон. 4Недон 7.Сведения о детях 2 характер вод 1-I 5 Перен. 6.Пол. (1М 2Ж) 7 Масса тела 8 Длина 9Оценка по Апгар (1на 1 мин 2на 5 мин 1Жив. 2 Мертв. 3 Дон. 4Недон 6.Пол. (1М 2Ж) 7 Масса тела ) 9Оценка по Апгар (1на 1 мин 5 Перен. 8 Длина 2на 5 мин 8.Видимая патологи 9.Срок перевязки пуповины 10.Удаление последа 11.Ревизия полости матки 12 Общая кровопотеря: 13.Введ.средств,сокращ-х матку 14.Зашивание разреза на матке 15.Стерилизация (метод) 16.Ревизия брюшной полости 17.Туалет брюшной полости 18.Рапорт операц. м/с 19.Послойное восстановление передней брюшной стенки 20.Асептическая наклейка 21.Обработка влагалища 22.Катетеризац.мочевого пузыря 23.Моча (кол-во,цвет) 24Осложнен.операции у матери (травмы, кровотечение и др.) 25.у плода (асфиксия, травма,др) 26.Расширение объема операции, (гистерэктомия др.) 27.Особенности: 1 последа 28.Оперировал: 1.Врач 2.Операц. сестра мл. 2 оболочек ОПЕРАЦИИ: 29.Ассистировали: Оборотная сторона формы 96-4/у НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Дата 1 1.Дни (часы) пребывания 2.ЧД 3.Температура тела 4.ЧСС 5.AД 6.Кожные покровы 7.Отеки 8.Дыхательные Нарушения 9.Сердце: 1аритмии 2тоны, шумы 10.Вегетативные реакции (рвота, диарея) 11.Живот (перестальтика кишечника) 12.Мочеиспускание 13.Состояние вен 14.Состояние матки 15.Выделения из половых Путей 16.Состояние швов 17.Кровь:1 эритроциты 2гемоглобин 3лейкоциты 4п/я нейтрофилы 5тромбоциты 6 гематокрит 7СОЭ 18.Состояние гемостаза 19.Моча: 1белок 2лейкоциты 3 эритроциты 20.Биохим.исслед. крови: 1 2 3 21.Заключение (особые отметки) 22.Назначения: 1Обследование 2Консультации 3Лечение:см.лист назнач. 4 в т. ч.– наркотическ. препараты 23Подпись врача 24 Подпись медсестры 2 3 4 ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 096-4/у ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ При заполнении учетной формы № 096-4/у информацию о показаниях к операции, значимых особенностях (кесарево сечение в анамнезе, аномалии половых органов, анатомические особенности таза, расположение плаценты); а также о состоянии матери и плода перед операцией вносит врач, ведущий роды или лечащий врач, готовящий женщину к плановой операции. Данные о самой операции (ее временных параметрах, типе и ходе операции, стерилизации женщины по ее желанию, о ребенке, общей кровопотере и непосредственных осложнениях) вносит только оперирующий врач. Последующие осложнения у матери (субинволюция матки, расхождение швов, релапаротомия и пр.), так же как и выявляемая в детском отделении патология ребенка, могут быть вписаны позднее – по мере их возникновения. Оборотный лист «Наблюдение за женщиной в отделении (палате) интенсивной терапии» (ОИТ) заполняет врач-анестезиолог, ведущий после операции. Первые четыре часа после операции запись производится каждый час, затем – каждые 4 часа. При этом последовательно заполняются все графы предусмотренного наблюдения и лабораторных обследований. При наличии осложнений, требующих экстренных лечебных и реанимационных мероприятий, вклеиваются дополнительно чистые листы и запись проводится произвольно. Назначения - обследований и консультаций, а также учет применяемых лекарственных средств отмечают в основном листе пребывания женщины в (палате) ОИТ Т. Для учета применяемых в ОИТ наркотических средств используют специальную учетную форму № 008-2/у «»Показания к назначению наркотическиз средств…». При переводе родильницы из ОИТ в послеродовое отделение «Протокол кесарева сечения» с последующим «Наблюдением за женщиной в отделении (палате) интенсивной терапии» вклеиваются в основной документ акушерского стационара – «Медицинскую карту роженицы и родильницы, получающих медицинскую помощь в акушерском стационаре», который является источником сведений при составлении ФСН № № 32 "Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 096-5/у ____________________________ Код ОГРН Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ Протокол операции: - Ручное отделение и выделение последа - Ручное обследование стенок полости матки 1.ФИО родильницы_________________________________________________2.№ 3.Время начала операции_______4.Время окончания_____ 5.Продолжительность операции 6.Показания к операции: 1. Гипотоническое маточное кровотечение 2.Атоническое маточное кровотечение 3.Дефект плаценты 4.Сомнение в целостности плаценты 7.Общее состояние больной 1.Удовлетворительное 2.Средней тяжести 3.Тяжелое 4.Крайне тяжелое 5.Отсутствие признаков полного отделения плаценты в течение______ после рождения плода 6.Контрольное ручное обследование стенок полости Матки 8.Исходная кровопотеря_________________________________мл 9.ИсходноеАД мм рт.ст.__________________________________ 10.Пульс уд/мин_____________________________________ 11.Анестезия: 1.Внутривенная_______________________; 2.Ингаляционная_____________________________ 3.Подписи: 1врача-анестезиологаст____________________2м/с-анестезистка 12.После обработки рук хирурга и операционного поля14.Плацентарная площадка располагалась на рукой, введенной в полость матки , произведено: 1.передней стенке полости матки 1.Ручное обследование стенок полости матки 2.задней 2.Уд.аление остатков плацентарной ткани 3.боковой слева 3.Удаление плодных оболочек 4.боковой справа 4.Удаление сгустков крови 5.в области дна матки с переходом на 5.Массаж матки на кулаке 15.Матка 1.плотная 13.Стенки полости матки 2.хорошо сократилась 3.дряблая 4расслабляется 16.Осложнения и особенности операции 17.Кровопотеря при операции__________________мл 18.Общая кровопотеря_________________мл 19.Дополнительная фармакотерапия 20.В/в инфузия____________________________________________________________________________________ 21.Ссостояние родильницы в первые 2 ч. после операции: 1.удовлетворительное 2.средней тяжести 3.тяжелое 4.крайне тяжелое 5. жалобы 6.Сознание: 1.ясное 2.заторможено 7.АД 8.Пульс 9.Кож. покровы:1.розовые 2бледные 10.Частота дыхания 11.Матка: 1.плотная 2. дряблая 22.Выделения из родовых путей 1.кровяные скудные 2.кровяные умеренные 3.в значительном количестве 4.со сгустками 5.без сгустков 23.Назначения: 1.лед на живот_______________ 2.анализ крови 24.Ф.И.О.проводившего оперативное вмешательство____________________________________ подпись____________________________________ ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 096-5/у ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА (РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ) Учетная форма № 096-4/у заполняется врачом, проводящим операцию «Ручное отделение и выделение последа (ручное обследование стенок полости матки). Сведения об анестезии вносит анестезиолог (записи заверяются подписями врача-анестезиолога и медсестры-анестезиста). «Показания к операции» выбирают из предложенного перечня и отмечают галочкой (v). При наличии иных причин их вписывают на свободных строчках. Также вписывают дополнительные (по сравнению с указанными) данные о произведенных манипуляциях, состоянии стенок полости матки, расположении плацентарной площадки и особенностях матки, а также о выделениях из половых путей и состоянии женщины после операции (в первые 2 часа). Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Фо6ма № 096-6/у ____________________________ Код ОГРН Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ 1 Показания к операции: 1.со стороны матери ______________________________________ 2.Вид щипцов:1полостные 2. со стороны плода_________________________________________ 2выходные 3. комбинированные _________________________________________ 3.Время и дата начала операции ___час.___мин. _____.____200___г., 4. извлечения ребенка ___час.___мин. ____._____200__ г. 6.Состояние плода перед операцией 5.Состояние матери перед операцией 1 звучность сердечных 1 общее состояние ______________________________________ 2 тонов___________________________ 2 период родов _________________________________________ 3 ЧСС_________ 4 аритмия___________________________ 3 безводный промежуток до операции ______________________ 5 предлежание _____________________________________ 4 характер околоплодных вод _____________________________ 6 положение _______________________________________ 5 соотв размеров таза матери и головки плода _______________ 7 позиция _______________ 8вид ______________________ 6 плодный пузырь _______________________________________ 9 местонахождения предлежащей части ________________ 7 открытие шейки матки _________________________________ 10 положение стреловидного шва _____________________ 8 состояние промежности ________________________________ 11 положение малого родничка _______________________ 9 достижение седалищных остей __________________________ 12 положение большого родничка _____________________ 10 характер выделений ___________________________________ 13 предполагаемые размеры плода_____________________ 11 AД прав./___________, 12 AД лев./__________(мм.рт.ст.) __________________________________________________ 7.Анестезия: 1в/в __________________________________________________________________________________ 2ингаляционная_____________________________________________3 эпидуральная___________________________ Подписи: анестезиолога _____________________________ анестезиста _____________________________________ 9.Сведения о ребенке 8.Ход операции 1-I 2-II 1 после обработки рук хирурга __________________________ 1 Живой 1 2 2 введена___________ ложка 2 Мертворожден.1антенат. 1 2 3 введена___________ ложка 2 интранатально 1 2 4 щипцы наложены в ________________________ размере ___ 3 Причина 1 2 5 точки фиксации: первая__________ вторая ______________ 4 мертворождения 6 направление тракций _________________________________ 5 Пол 1 2 7 головка выведена ____________________________________ 6 Масса 1 2 8 особенности операции ________________________________ 7 Длина 1 2 _____________________________________________________ 8 Окружность головки 1 2 10.Состояние женщины после операции 9 Окружность плеч 1 2 1общее состояние _____________________________________ 10 Оценка по Апгар 1на мин1 2 2 11 AД прав./___________, 12 AД лев./__________(мм.рт.ст.) 2 на 5 мин. 1 2 4 состояние промежности ______________________________ 1 2 11 Особенности 5 осмотр шейки в зеркалах______________________________ 12 Время пережатия 1 2 _____________________________________________________ пуповины 6 общая кровопотеря __________________________________ 12.Послед, оболочки, пуповина 11.Профилактика 1 послед удален ___________________________ 1 кровотечения _______________________________________ 2 особенности последа ______________________ 2 инфекции 3 особенности оболочек _____________________ 4 особенности пуповины 13. Осложнения операции 1.для матери 14. Коррекция осложнений 1.Восстановление целостности шейки матки 2.для плода 1разрыв влагалища (ст.) 2разрыв промежности(ст.) 1кефалогематома 2внутричер.род.травма 2.Целостности промежности 3перфорация матки 3асфиксия 3.Стенок влагалища 4травма мочевого пузыря 4периф парез лиц.нерва 5нфекционые осложнения 5периф. парез плеч.сплет. 4.Восстановление кровопотери 5.Обезболивание 6другое 6другое 15.Ф.И.О., подпись 1.Оперировал 2.Восстанавливал целостность 3.Проводил обезболивание 1-Врач 2-Средний медработник ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 096-6/у «ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ» Учетная форма № 096-6/у заполняется врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом. В разделах «показания к операции», «время и дата начала операции и извлечения ребенка», «состояние матери и плода перед операцией», «анестезия», «ход операции», «сведения о ребенке», «состояние женщины после операции», «послед, оболочки, пуповина» «профилактика и коррекция осложнений» вписывается краткая информация, освещающая данные вопросы. В разделах «вид щипцов» и «осложнения операции для матери и ребенка» выбранный вариант отмечают галочкой. При наличии нескольких осложнений указываются все. Если диагностируют осложнения, не обозначенные в данном блоке, их вписывают в строку «другое». Заполненный протокол вклеивается в «Медицинскую карту роженицы и родильницы, находящихся в акушерском стационаре». Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 096-7/у ____________________________ Код ОГРН Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ Справка о перенесенной операции кесарево сечение (выдается на руки родильнице для хранения и предъявления врачу при наступлении последующей беременности, копия остается в истории родов) 1.Беременной/роженице (нужное подчеркнуть) (Ф.И.О., возраст) 2.произведено кесарево сечение (история родов №)________________________________________ 3.Время проведения операции (часы, число, месяц, год)____________________________________ 4.Название медицинской организации ___________5.Показания к операции кесарево сечение ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 6.Методика операции_____________________________________________________________________ (обязательно указать методику зашивания раны на матке) ____________________________________________________________________________________________ 7.Особенности операции_______________________________________________________________________ (миомэктомия, операции на придатках, дренирование брюшной полости и др.) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 8.Использованный шовный материал____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 9.Кровопотеря_____________________________________ восполнение________________________________ 10.Вид обезболивания__________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (имели ли место осложнения, связанные с обезболиванием) 11.Течение послеоперационного периода________________________________________________________ (без осложнений, с осложнениями) 12.Вид осложнения_____________________________________________________________________ 13.Назначалось ли профилактическое или лечебное применение антибактериальных препаратов ______________________________________________________________________________________________ 14.Заживление швов __________ 15.На какие сутки выписана _____________________________________________________________ 16. При переводе в больницу – причина перевода____________________________________________ 17.Состояние новорожденного: оценка по шкале Апгар_на 1/5 мин. ____________________________ масса тела_______________, длина тела_________________срок гестации______________________ 18.Состояние новорожденного при выписке/переводе в больницу______________________________ ______________________________________________________________________________________ 19.Рекомендации врача при выписке_______________________________________________________ (по реабилитации и контрацепции) _______________________________________________________________________________________________ 20.Ф.И.О. и подпись лечащего врача________________________________________________ 21.Ф.И.О. и подпись заведующего отделением __________ ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 096-7/у «СПРАВКА О ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ» При выписке из акушерского стационара данная справка выдается на руки каждой женщине, перенесшей операцию кесарева сечения, для хранения и предъявления врачу при наступлении последующей беременности (копия остается в «Медицинской карте роженицы и родильницы, получающих медицинскую помощь в акушерском стационаре») Справка заполняется лечащим врачом согласно списку указанных сведений. Наименование организации Адрес ____________________________ Код ОГРН Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 046/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ 1.Дата «____»________20__ г. 2.ФИО__________________________________________________3.Возраст_____________ 4.Рост(см.)_________5.Масса тела_______г. 6. Группа крови_____7.Rh-фактор_________ 8.Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме__________________________ _____________________________________________________________________________ 9.Данные анамнеза: (подчеркнуть) 1аллергия (1да 2нет ) 2.общее обезболивание (1да 2нет ) 3.гемотрансфузии (1да 2нет ) 4.применение гормональных препаратов (1да 2нет ) 5.сопутствующие заболевания (какие)_________________________________________ __________________________________________________________________________ 6.длительный прием лекарственных средств (каких)______________________________ __________________________________________________________________________ 7. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие): 1.наличие зубных протезов (1да 2нет ) 2.изменение шейного отдела позвоночника (1да 2нет ) 3.рубцовые изменения дыхательных путей (да 2нет ) 8. Исходное состояние пациента: 1.удовлетворительное, 2.средней тяжести, 3.тяжелое 9. Кожные покровы: обычной окраски (1да 2нет ) 10.Видимые слизистые розовые (1да 2нет ) 11.Отеки есть (1да 2нет ) 12.Сознание__________________________ 13. Органы дыхания: 1.ЧД________в мин.; 2. характер легочного дыхания_____________ 3.хрипы __________________________________________________________________ 4.данные рентгенологического обследования__________________________________ 14. Система кровообращения: 1.АД_____________мм.рт.ст. 2.ЧСС_________в мин. 3.Сердце тоны: ритмичные____, звучные_____); 4.шумы___________________________ 5.Данные ЭКГ_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 15. Органы пищеварения: 1язык (1влажный______2сухой____) 2.живот (1мягкий, 2вздутый,3др. ) 3печень выступает на см.) 16. Почки: 1. дизурия ________________________________________( 1есть , 2нет ) 2.синдром Пастернацкого (1есть 2нет )_________________________________ 17. Данные лабораторного обследования (указать патологию)_______________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 18. Заключение:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19.Риск анестезии:____________________________________________________________ 20.Рекомендации:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 21.Премедикация: 1.Накануне операции 2. В_________час._______мин. 22.Назначения_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 23Ф.И.О.,подпаись врача-анестезиолога________________________________________________ ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 046/у «ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ» Данный документ предназначен для регистрации всех показателей, которые могут оказать неблагоприятное влияние на проведение и исход предписанного пациенту оперативного вмешательства. Поэтому анестезиолог накануне данного вмешательства обязан уточнить все моменты, освещающие биологические особенности организма пациента (его группу крови и Rh-принадлежность, антропометрические данные, наличие заболеваний, сопутствующих основному заболеванию, оценить состояние дыхательной функции, системы кровообращения и других систем организма), а также выявить анатомические особенности, которые особенно важно знать при применении эндотрахеального наркоза (наличие зубных протезов. изменений шейного отдела позвоночника, рубцовых изменений дыхательных путей и т.п.). В его обязанности входит уточнение анемнестических данных о склонности пациента к аллергическим реакциям, длительном неоднократном и длительном приеме антибиотиков и гормональных препаратов, которые могут извратить чувствительность и реактогенность организма, что, в свою очередь, может повлечь за собою различные осложнения при проведении оперативного вмешательства и неизбежного применения при этом лекарственных препаратов и инфузионных сред. Собрав путем знакомства с медицинской документацией и личного контакта с пациентом все необходимые сведения, врач-анестезиолог накануне оперативного вмешательства должен составить план анестезиологического сопровождения операции и зафиксировать в листе «Предоперационный осмотр анестезиолога» выявленные данные, сделать заключение, где будет оценен риск анестезии и даны рекомендации и сделаны назначения в отношении премедикации. Наименование организации Адрес ____________________________ Код ОГРН КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ № Учреждение___________________________ _____________________________________ Отделение_________________ Дата _____ Диагноз______________________________ _____________________________________ _____________________________________ Операция:____________________________ _____________________________________ плановая, экстренная (подчеркнуть) Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ Вкладыш № 6 в Историю родов № _______ ТЕЧЕНИЯ Ф.И.О. Состояние ____________________________ АНЕСТЕЗ _________________________________________ Премедикация: Возраст_______________________ В палате В операционной ИИ Рост____________ Масса ___________ __________________ __________________ КАРТА Группа крови ________ Rh______ __________________ __________________ Аллергические реакции: Т Е Ч Е Н И Я __________________ _________________ ___________________ _________________ АНЕСТЕЗ ИИ Газы: О А N О ТЕЧЕ НИЯ В/В СТ Р УЙНО АНЕС ТЕЗИ И А ТЕЧЕ НИЯ АНЕС В/В КАПЕЛЬНО: ТЕЗИ объем И ВИД АНЕСТЕЗИИ: НАРКОЗНЫЙ АППАРАТ: Контур: Эндотрахеальная трубка: Положение больного на столе: 2 2 ИТОГИ Расход медикаментов _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Перелито внутривенно капельно 1_______________________________ 2_______________________________ 3_______________________________ 4_______________________________ 5_______________________________ 6_______________________________ 7_______________________________ 8_______________________________ 9_______________________________ Гемотрансфузия___________________ Всего перелито внутривенно_________ Кровопотеря _____________________ Выделено мочи ___________________ объем ВРЕМЯ Зрачок О2 sat CO2 ЦВД t о 35 30 Сведения о детях: первый второй пол____________________________________ масса тела______________________________ рост________________________________ оценка по шкале Апгар на 1/5 мин.______________________________ 200 АД ЧД 25 150 ЧСС 20 Этапы операции I _______________________________ II _______________________________ III _______________________________ IV _______________________________ V _______________________________ VI _______________________________ VII _______________________________ VIII_______________________________ 250 15 100 50 10 0 Этап анестезии Этап операции Хар-ка дыхания Параметры ИВЛ Диурез Эта пы а нестезии А - Премедика ция Вв - Вводный на ркоз Т - Интуба ция Пв - Поворот Э - Экстуба ция Д - Декура риза ция Б - Блока да Ха ра ктеристика дыха ния С - Спонта нное В - Вспомога тельное П - Принудительное ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Врач анестезиолог-реаниматор____________________ Мед/сестра анестезистка ____________________ Операционная бригада: врач-хирург_____________________________________ врач-ассистент__________________________________ операционная сестра_____________________________ (Ф.И.О., подписи) ПОРЯДОК заполнения учетной формы № «КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ» Учетная форма № 011-1/у «Карта течения анестезии» (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом, который ведется при проведении пациенту(ке) анестезии при оперативном вмешательстве. Карта подлежит обязательному заполнению при выполнении анестезиологического пособия продолжительностью более 10 минут. Карта заполняется медицинской сестрой-анестезистом под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Карта ведётся с момента поступления пациента(ки) в операционную до момента перевода в отделение. В соответствующих графах регистрируются этапы операции, анестезии, динамика изменений сердечно-сосудистой системы, дыхания, температуры, концентрация газов в дыхательном контуре наркозного аппарата, насыщение крови кислородом и т.п.). Этапы хирургической операции фиксируются римскими цифрами с соответствующей текстовой расшифровкой. Этапы анестезиологического пособия и характеристика дыхания отображаются буквенными обозначениями. После окончания анестезиологического пособия суммарные данные течения анестезии отображают в «Журнале анестезиологических пособий, оказываемых пациентам в профильных отделениях медицинской организации», а сама заполненная Карта течения анестзии» вкладывается в «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 003/у. КНИЖКА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БЕРЕМЕННОЙ №________ выдается беременной при ее первой явке и заполняется при каждом посещении женской консультации Ф.И.О.________________________________________________ Дата рожд. Паспорт: серия________№_______Выдан____________________ Пполис ОМС: серия _____№________выдан___ __________________________ Родовой сертификат: серия______№___-___выдан________________________ Адрес регистрации по месту жительства:_________________________ ____________________________________________________________ Место работы_____________________телефон рабочий ____________ Профессия_______________________ телефон домашний___________ Социальный статус: работает___не работает___учащаяся ___жена военнослужащего___одинокая___многодетная___малоимущая___ БОМЖ__ Категория льгот: инвалид (группа: 1__II__III__нвалид с детства___ подвергалась радиац.облучению___, в т.ч. в Чернобыле___. Брак: зарегистрирован__не зарегистрирован(да/нет)___ Беременность _______________роды_________________(по счету) Профессиональные и экологические вредности Требуется перевод на облегченный труд Вредные привычки Житель: города__села_ Группа крови мать отец 2Rh-фактор мать отец Беременная Антитела ABO Антитела Rh HBS HCV ВИЧ Сифилис Трихомоноз и другие ИППП Сведения о беременнойПатологические изменения в мазке Аллергологический анамнез_______________ Переливание крови в анамнезе ______________ Реакция _________________________________ Наследственная отягощенность Отец: возраст ____курение_______алкоголь_____наркотики_____ Профвредности:___________________________________________ Заболевания: Подготовка матери: Лечебная фзкультура Психопрофилактика Подготовленные роды Школа материнства Исход предыдущих беременностей Стр.2 формы № 013-1/у Сведения о детях Чем закончилась беременность и при каком сроке № п/п Год Абортами Родами искуссамопреждественпроизвременными вольными ными Начало менструации в _____лет Срок гестации Осложнения беременностей, абортов, родов Масса Тела Патология Мертворождения, умер, плода и (основная новорожденпричина ного смерти) Характер менструаций: регулярность_________болезненность______ длительность кровопотеря_ Начало половой жизни с_______лет Метод контрацепции в течение года до наступления беременности: Генез бесплодия: _________________________________________________________________длительность________ Лечение Прегравидарная подготовка: Взята на учет при сроке беременности____нед. Дородовый отпуск с____по_______ № л/нетр._____________ Ds.Sp. Размеры таза Индекс Соловьева Предполагаемая дата родов по: последней менструации УЗИ от_____(дата) Ds.Cr Заключение: первому посещению УЗИ от_____(дата первому шевелению плода УЗИ от_____(дата DS.Tr C.Ext Пояснично-крестцовый ромб (см) Стр.3 формы № Заболевания 113-1/у Состояние здоровья женщины до беременности (диагнозы) Конституциональные особенности: Экстрагенитальные нормотрофия____ пониженное питание_________ ожирение_____ст. другое (вписать) Гинекологические Инфекционные 3 Состояние здоровья женщины во время беременности по данным осмотра специалистами Специалисты Терапевт дата Заключения Рекомендации Терапевт дата Терапевт дата Окулист дата Стоматолог дата Отоларинголог дата Генетик дата Генетик дата Генетик дата Дата Др. специалист Дата Стр.4 формы № 113-1/у Течение беременности I триместр (факторы пренатального риска при взятии на учет нед. беременности) Лечение Патология Результат Осложнения Беременности Острые Заболевания Обострения хр. заболеваний Другое ЭКГ Дата II триместр (факторы пренатального риска при сроке беременностиЛечение Патология Осложнения Беременности Острые Заболевания Обострения хр. Заболеваний Другое ЭКГ Дата нед.) Результат Стр. 5 формы № 113-1/у III триместр (факторы пренатального риска риска - при сроке беременностинед.) Патология Лечение Результат Осложнения Беременн6ости Острые заболевания Обострения хр. заболеваний Другое ЭКГ Дата Госпитализации Медиц. организация 1. Сроки пребывания Заключительный диагноз (основной) Код по МКБ-10 Сопутствующие заболевания 2. 3. Лечение Рекомендации Стр. 6 формы № 113-1/у Дата Нед. Масса геста- /(±) ции Данные дополнительных методов исследования матери Отеки АД ЧСС Hb г/л Эри-тро-Лейко- Тром- боHt цмты циты циты л/л Данные Сахар АнализT ORCH гемостаза крови мочи инфекция Стр. 7 формы 113-1/у Характеристика плода Положение Предлежание ЧСС Двигательная активность Данные функциональных методов исследования Допплерометрия КТГ плода УЗИ плода 10-14 недель 18-22 недели 20-24 недели 32-34 недели 32-34 недели Стр. 8 формы № 113-1/у Выявленная пренатально патология Плаценты Пуповины Околоплодных вод, плода Биохимическом скрининге Е3 АФП ХГЧ _______________________________________________________________________________________________________ ___ Диагноз (основной) при направлении на дородовую госпитализацию (дата): ______________________________________________________________________________________ __ ______________________________________________________________________Код МКБ-10 ________ Сопутствующие заболевания____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Диагноз (основной) при направлении на роды (дата): ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________Код МКБ-10__________ Сопутствующие_заболевания_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Рекомендации: тип медицинской организации для родоразрешения Родоразрешение путем_________________________________________________________________ Особые замечания: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ____ При поступлении в роддом иметь при себе: паспорт, страховой полис, диспансерную книжку беременной, родовой сертификат Ф.И.О., подпись врача акушера-гинеколога__________________________________________________________________ Ф.И.О.,подпись акушерки_____________________________________________________________Дата________________ Стр. 8 формы № 113-1/у Выявленная пренатально патология 8 Плаценты Пуповины Околоплодных вод, плода Биохимическом скрининге Е3 АФП ХГЧ _________________________________________________________________________________________________________ _ Диагноз (основной) при направлении на дородовую госпитализацию (дата): ________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________Код МКБ-10 ________ Сопутствующие заболевания_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Диагноз (основной) при направлении на роды (дата): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________Код МКБ-10_________ Сопутствующие_заболевания_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации: тип медицинской организации для родоразрешения Родоразрешение путем___________________________________________________________________ Особые замечания: _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ При поступлении в роддом иметь при себе: паспорт, страховой полис, диспансерную книжку беременной, родовой сертификат Ф.И.О., подпись врача акушера-гинеколога____________________________________________________________________ Ф.И.О.,подпись акушерки_______________________________________________________________Дата________________ ПОРЯДОК заполнения формы № 113-1/у «КНИЖКА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БЕРЕМЕННОЙ» Диспансерная книжка беременной заводится на каждую беременную при ее первой явке в женскую консультацию (на ФАП) и заполняется врачомакущером при каждом последующем посещении в соответствии с указанным разделом документа. Она выдается женщине на руки с момента поступления ее под наблюдение женской консультации (для удобства обращения Книжка имеет уменьшенные размеры, равные ½ листа А4).Врач-акушер вносит в Книжку сведения при посещениях беременной женской консультации. Документ формализован. Все сведения представлены в виде отдельных блоков, расположенных в логической последовательности. Ответы на поставленные вопросы следует давать кратко и четко. При отрицательном ответе данные или не вписываются или отмечается «не требовалось»(например в отношении рубрики «перевод на облегченный труд»). Источником информации является «Медицинская карта беременной и родильницы»: в совпадающих графах даются аналогичные формулировки. На титульном листе указываются: дата рождения (число. месяц, год – две последние цифры). Сведения о беременной: вредные привычки: обозначаются вредные привычки до и во время беременности (число выкуриваемых сигарет в день или употребления алкоголя в неделю, а также факты употребления наркотиков и токсикоманических веществ). Наследственная отягощенность: сведения берутся из вкладыша №3 в Медицинскую карту беременной и родильницы - «Генеалогический анамнез». Указываются наследственные болезни, врожденные пороки и повторяющиеся в семьях родителей будущего ребенка мультифакториальные заболевания и атопические состояния. Отец ребенка – указываются: возраст отца и нарушения его здоровья (хронические заболевания, наследственная отягощенность), а также, злоупотребление курением, алкоголем и наркотиками. Стр.2: Исход предыдущих беременностей со слов женщины вписываются в таблицу: данные о последовательных беременностях, особенностях их течения и исходах. Генез бесплодия – указывается имеющаяся разновидность (трубное, гормональное иммунологическое, порок развития и пр.); длительность - учитываются годы замужества или регулярной п3оловой жизни без предохранения, в течение которых у супругов нет детей; лечение – отмечают: ИС (искусственная инсеминация); ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение); микрохирургическое восстановление проходимости труб и пр. Прегравидарная подготовка – указываются мероприятия по подготовке женщины к беременности: прием витаминов и минералов, фолиевой кислоты, коррекция йодной недостаточности и гинекологической заболеваемости, лечение очагов инфекции другие мероприятия (источник- соответствующий раздел в «Медицинской карте беременной и родильницы» - стр.2). Стр. 3. Состояние здоровья женщины до беременности (диагнозы): Экстрагенитальная патология, гинекологические и инфекционные заболевания- данные вписывают в соответствующие графы Конституциональные особенности – указывается нормостения, гипостения или гиперстения (степень) – в соответствии с данными, приведенными в «Медицинской карте беременной и родильницы» во время осмотра при первом посещении (стр.3). Состояние здоровья женщины во время беременности по данным осмотра специалистами. Кратко вписываются заключения и рекомендации терапевта, окулиста, стоматолога, оториноларинголога и данные генетического консультирования, если оно проводилось. При осмотре беременной при необходимости другими специалистами (эндокринологом, нефрологом и пр.) – их заключения и рекомендации заносятся в три оставленные пустые строки. Стр.4. -5 Течение настоящей беременности – оценивается по трем последовательным блокам (I, II, III триместры). В каждом периоде указывется величина пренатальногориска (высчитывается согласно таблице В.Е.Радзинского с соавторами, находящейся в качестве вкладыща в Медицинскую карту беременной и родильницы. В каждом из указанных трех разделах в соответствующих строчках вписывают: наличие; диагноз, лечение и его результат при осложнениях беременности, острых заболеваниях во время беременности, обострениях хронических заболеваний (указать наличие декомпенсаций). При регистрации акушерских осложнений обозначают степень патологического состояния (диагноз анемии выставляется при НЬ 100 и менее г/л). На месте, отведенном для регистрации УЗИ, указывается дата проведения исследования, срок гестации и кратко выявленная патология. На 5 стр. имеется блок, содержащий информацию о госпитализации женщины во время беременности (предусмотрены три возможных госпитализации, обозначенные цифрами 1,2,3). В разделе «медицинская организация» обязательно обозначается ее уровень: : 1 уровень - родильный дом (городской, районный), акушерское отделение больницы (городской, районной), где возможность оказания экстренной помощи матери и ребенку минимальна 2 уровень - предусматривает возможность специализированной, экстренной и расширенной интенсивной помощи матери и ребенку (родильный дом, акушерское отделение центральной районной или городской больницы при наличии круглосуточных дежурств акушера-гинеколога, реаниматолога, неонатолога) 3 уровень - перинатальный центр, многопрофильная межрайонная, областная, клиническая, республиканская больница, где возможно оказание беременной, роженице и родильнице, а также плоду и ребенку разноплановой высококвалифицированной диагностической, лечебной, реанимационной, операционной и реабилитационной помощи. Стр.6-7 Данные лабораторных и функциональных исследований: Масса – указываются результаты взвешивания и через косую линию (/) прибавку по сравнению с предыдущим измерением, Отеки – обозначаются: их наличие, степень, месторасположение (пример: «1ст.,голени»), Моча, гемостаз и данные функциональных методов исследования (УЗИ, ЭКГ матери, КТГи допплерометрии плода) – при выявлении патологии вписываются ключевые слова. Стр.8 Патология, выявленная при пренатальном скрининге (плаценты, пуповины, околоплодных вод, плода и биохимических исследований: – обозначается в соответствующих строках. Если УЗИ, медико-генетическое консультирование, др. исследования не проводились – указывается «не обследовалась». Отведено место для двух направлений на госпитализацию: предродовую и на роды – с выделением основного и сопутствующих заболеваний (при их наличии). Обязательно нужно указать рекомендуемый вид родоразрешения и рекомендуемый уровень медицинской организации для плановой госпитализации и/или родоразрешения: Диспансерная книжка служит источником информации анамнестических (общих) сведений о женщине и ее семье и хранится в Истории родов. Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 113-2/у Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ ____________________________ Код ОГРН Сведения родильного дома (отделения) для женской консультации о родильнице Ф.И.О._______________________________________________________________Дата рождения Паспорт: серия______№_______, выдан_________________Полис ОМС: серия_____№________выдан________+______ Родовой сертификат:серия_________№___________выдан_______________________ Адрес регистрации по месту жительства______________________________________________Житель: города__села_ Даты: Нахождения в ОПБ_____________Поступления в роддом___________ Родов___________Выписки___________ Акушерские пособия и операции: Особенности родов: Осложнения родов: Вскрытие плодного пузыря 1.норм. 2.стремит.3. затяжные Излитие о/п вод: раннее______ преждевременное___ Эпизиотомия/рафия Индуцированные роды Многоплодие Перинеотомия/рафия Разрыв промежности (степень) Узкий таз анатомически Ручное вхождение в полость матки Разрыв матки 1.до 2.во время родов клинически Кесарево сечение: Отеки, протеинурия, гипертензия Неправ.предлежание плода плановое экстренное Преэклампсия/эклампсия: Акушерские щипцы Отслойка плаценты Вакуумэкстракция Анемия после родов(Hb<100г/л) Послеоперационные осложнения: Инфекция: в/после родов Длительность родов по периодам: I_ II_ III__ б/в промежуток _____ Патология плаценты: Гистерэктомия: Кровопотеря (мл) Послеоперац.септическая инфекция: Патология пуповины Заключительный диагноз (основной)________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________шифр по МКБ 10________ Сопутствующие заболевания______________________________________________________________________________ Лечение__________________________________________________________Обезболивание__________________________ Рекомендации____________________________________________________________________________________________ в.т.ч. по котрацепции ____________________________________________________________________________________ Ф.И.О. и подпись врача__________________________________________________________ Дата__________________ ………………………………………………………………………………………………………………………...…… линия разреза Наименование организации Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ ____________________________ Медицинская документация Адрес Форма № 113-3/у Утверждена приказом Минздрава России Код ОГРН от «___» ______20___г. №_______ Сведения родильного дома (отделения) для детской поликлиники о матери Ф.И.О._______________________________________________________________Дата рождения Паспорт: серия_____№___, выдан____________________________________________________________ Полис ОМС: серия_____№_____выдан______________ Родовой сертификат:серия_________№___________выдан______________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________________________________________ Житель: города___села___ Даты: Поступления матери в роддом: _____(ОПБ)_____ Родов_______ Выписки________ Беременность (по счету) _______Роды (по счету) Школу материнства: прошла__________ / нет________ Профессиональные, экологические вредности: Вредные привычки: Социальная отягощенность: Отягощенная наследственность: Отягощенный акушерский анамнез: Состояние здоровья отца: Патология матери: экстрагенитальная_________________________________________________________________________ гинекологическая____________________________________________________________________________________________ инфекционная ______________________________________________________________________________________________ Осложнения беременности___________________________________________________________________________________ Осложнения родов и послеродового периода___________________________________________________________________ Длительность родов (периоды): I___ II ___ III___ Безводный промежуток ___ Характер околоплодных вод____________ Оперативное родоразрешение _______________________________________________________________________________ Особенности извлечения плода_______________________________________________________________________________ Патология: плаценты____________________________________пуповины__________________________________________ Другие особенности родов___________________________________________________________________________________ Состояние матери при выписке Лактация Задержка развития: Хроническая гипоксия: Плод Особенности положения и предлежания: Гипоксия в родах: Сведения родильного дома для женской консультации о новорожденном (Оборотная сторона ф. № 113-2/у) Первый Ребенок Пол Масса тела при рождении (г) Длина (см) Оценка по шкале Апгар на 1′ и 5′ (баллы) 1.Доношен-й. 2 недоношен-й. 3. переношен-й Аномалии развития: Второй Заболевания: (основное) Шифр по МКБ 10______ Шифр по МКБ 10______ сопутствующие Вскармливание в роддоме Мертворожденный:1. антенат. 2. интранат. Умер в возрасте (сутки, часы, минуты) Основная причина смерти (мертворождения) Мать Первый ребенок Второй ребенок На какой день выписаны (переведены) Состояние при Особые замечания:выписке (переводе) Причина перевода Ф.И.О. и подпись врача________________________________________________________________ Дата________________ .,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, линия разреза Сведения родильного дома для детской поликлиники о новорожденном (Оборотная сторона ф.№ 113-3/у) Дата и время рождения: число____месяц______год_____ Который при многоплодии: ______. Пол:_______ Доношенный: _____недоношенный ____переношенный __ Срок гестации:__недель. Масса тела:_______ г, Длина: ___см Окружность головы:_____см, Окружность груди:_____ см Оценка по шкале Апгар на 1′_________на 5′ ____________ Аномалии развития: ________________________________ _________________________________________________ __________________________________________________ Заключительный диагноз (основной):________________ ___________________________________шифр по МКБ 10 Сопутствующие заболевания:________________________ _________________________________________________ Осложнения _______________________________________ Первичная реанимация: _____________________________ Лечение: ИВЛ (длительность): _______________________ СДППД (длительность): _____________________________ Заменное переливание крови (число) __________________ Задержка внутриутробного развития: _______________________ Антибиотикотерапия: _______________________________ Морфофункциональная незрелость: ________________________ _________________________________________________ ________________________________________________________ Инфузии: ______Плазма:________Эритромасса:________ Находился в отделении (палате): ___________________________ _________________________________________________ Первое прикладывание к груди: ____________________________ Гормонотерапия:______ _____________________________ Пуповина: отпадение____заживление пупочной ранки на: ___сутки Фототерапия:_________ Прочая терапия _______________ Масса тела: потеря ____прибавка с__дня, при выписке:_______г. БЦЖ: серия №____дата_______годность______отвод ___ Кровь: группа_____Rh-фактор(±):___Нb_______ (г/л) Эритроциты:________ Лейкоциты:_______Тромбоциты:________ ГепатитВ: серия_____ №____дата_____ годность_______ Билирубин: ____________________________________________ Причина отвода Тип вскармливания при выписке: __________________________ Неонатальный скрининг: дата________день жизни___________ Аудиологический скрининг_______________________ (дата) Ребенок выписан на____ день. Состояние при выписке: Рекомендации при выписке:____________________ ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Переведен на _______день, Куда:__________________________________________________________________________ В состоянии ____________________________________________________________________________________________ Причина перевода ________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. и подпись врача_____________________________________________________________ Дата __________________ ПОРЯДОК заполнения учетных форм № 113-2/у и № 113-3/у «СВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА ДЛЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ СВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА ДЛЯ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ» Сведения родильного дома для женской консультации: раздел «О родильнице» заполняется в родильном доме (акушерском отделении больницы, в перинатальном центре) в послеродовом отделении. Данные вносятся по трем блокам: 1 - «Особенности родов», 2 - осложнения родов и 3 - «Акушерские пособия, манипуляции, операции» (наличие признака отмечается +). В первом разделе при обмене информации между акушерским стационаром и женской консультацией особенно важно отметить те особенности, которые не были выявлены в амбулаторно-поликлинических условиях и впервые были обнаружены в процессе родов, как-то: многоплодие, анатомически узкий таз, неправильное предлежание плода и пр. Раздел «О новорожденных» заполняется врачом-неонатологом в отделении (палате) для новорожденных. Вписываются ответы на вопросы построчно. Запись основного заболевания детей сопровождается кодом по МКБ-10. Сведения родильного дома для детской поликлиники: раздел «О родильнице заполняется акушером-гинекологом послеродового отделения: построчно вносятся данные о социальном статусе и здоровье матери, осложнениях беременности и родов, состоянии плода в антенатальном и интранатальном периоде, патологии плаценты и пуповины, особенностях лактации. Сведения для детской поликлиники о новорожденном охватывают показатели, результирующие внутриутробное развитие плода, первичную адаптацию и состояние здоровья новорожденного, результаты обследования и оказанную ему медицинскую помощь, проведение вакцинации, неонатального и аудиологического скрининга.. Отмечается характервскармливания. При переводе ребенка на второй этап выхаживания и лечения указывают причину перевода и учреждение, куда ребенок направлен. Источники информации для заполнении обеих форм – История родов и История развития новорожденного. Наименование организации Адрес Код формы по ОКУД ______________ Код организации по ОКПО __________ ____________________________ Код ОГРН Медицинская документация Форма № Утверждена приказом Минздрава России от «___» ______20___г. №_______ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА, ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Я, ________________________________________________________________ (ФИО гражданина(ки), одного из родителей, законного представителя) года рождения, адрес места регистрации ________________________________ _______________________________________________________________________ в соответствии со ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство ___________________________________ _______________________________________________________________________ (указать вид медицинского вмешательства) которое будет производиться мне, ребенку __________________________________ _______________________________________________________________________ (ФИО лица, которому будет проводиться медицинское вмешательство) Я получил(а) разъяснения медицинского работника ___________________ _______________________________________________________________________ (ФИО медицинского работника) о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Я имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы о состоянии своего здоровья, здоровья ребенка (подчеркнуть), о заболевании и лечении и получил на них удовлетворившие меня ответы. Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения. Гражданин (один из родителей, законный представитель) _________________ _______________________________________________________________________ (ФИО гражданина(ки), одного из родителей, законного представителя и подпись) Медицинский работник _____________________________________________ (ФИО, подпись) «___»__________________20____г. Учетная форма № 019-1/у – Оборотная сторона ф.№ ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ ГРАЖДАНИНА, ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Я, ________________________________________________________________ (ФИО гражданина(ки), одного из родителей, законного представителя) года рождения, адрес места регистрации ____________________________ _____________________________________________________________________ ___ в соответствии со ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» добровольно отказываюсь от медицинского вмешательства______________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________, (указать вид медицинского вмешательства) которое должно производиться мне, ребенку __________________________________ _____________________________________________________________________ ___ (ФИО лица, которому должно проводиться медицинское вмешательство) Я получил(а) получил разъяснения медицинского работника ________________ _____________________________________________________________________ ___ (ФИО медицинского работника) о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Я имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы о состоянии своего здоровья, здоровья ребенка (подчеркнуть) о заболевании и лечении и получил на них удовлетворившие меня ответы. Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости. Гражданин (один из родителей, законный представитель) __________________ _____________________________________________________________________ ___ (ФИО гражданина(ки), одного из родителей, законного представителя и подпись) Медицинский работник _____________________________________________ (ФИО, подпись) «___»__________________20____г. ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 019/у «ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА, ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО» Учетная форма № 005-2/у «Информированное добровольное согласие гражданина, одного из родителей, законного представителя на медицинское вмешательство» (далее – Согласие) заполняется перед проведением медицинского вмешательства в соответствии со ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласие оформляется лечащим врачом, при этом пациенту(ке), одному из родителей или законному представителю разъясняются показания и противопоказания к медицинскому вмешательству, возможные осложнения и последствия вмешательства и отказа от него. Вид медицинского вмешательства должен быть вписан в Согласие. Пациент должен получить исчерпывающую информацию о предстоящем конкретном медицинском вмешательстве. Согласие должно быть подтверждено фамилиями, именами, отчествами пациента(ки), одного из родителей или законного представителя, медицинского работника и их подписями. Согласие хранится в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 003/у; 003-1/у; 081/у; 096/у; 096-1/у; 097/у; 097-8/у) .ПОРЯДОК заполнения учетной формы № 019-1/у «ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ ГРАЖДАНИНА, ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО» Учетная форма № 019-1/у «Информированный добровольный отказ гражданина, одного из родителей, законного представителя на медицинское вмешательство» (далее – Отказ) заполняется перед проведением медицинского вмешательства в соответствии со ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Отказ оформляется лечащим врачом, при этом пациенту(ке), одному из родителей или законному представителю разъясняются показания и противопоказания к медицинскому вмешательству, возможные осложнения и последствия вмешательства и отказа от него. Вид медицинского вмешательства должен быть вписан в Отказ. Пациент должен получить исчерпывающую информацию о предстоящем конкретном медицинском вмешательстве. Отказ должен быть подтвержден фамилиями, именами, отчествами пациента(ки), одного из родителей или законного представителя, медицинского работника и их подписями. Отказ хранится в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 003/у; ф.№081/у; ф. № 96/у; ф. № 097/у; ф. № 097/-8).
