анкету

Анкета
Меня зовут:
Мне:
(лет).
Место проживания
Семейное положение:
Мой вес Мой рост
Состояние кожи: жирная, сухая, смешанная, склонная к высыпаниям, чувствительная
Мои привычки питания: желательно описать 3-4 дня подробно, что едите
Характер работы:
Профессия:
У меня иногда сильный, иногда слабый голод, сильный аппетит, постоянно хочу есть (нужное
подчеркнуть)
нерегулярный стул, регулярный стул – указать в какое время обычно
нормальное мочеиспускание, есть рези при мочеиспускании
Вредные привычки
Уровень стресса (по 10 бальной шкале)
Пульс: _____
Давление: _____мм рт. ст.
Мой привычный режим дня таков:описать
Текущие жалобы и поставленные врачами диагнозы:
Анамнез жизни:
указать каким вы были в детстве( перенесенные заболевания, худой, полный, подвижный,
спокойный)
Анамнез болезни: как протекает заболевание, что беспокоит и т. д
Перенесённые травмы, операции; и мои дополнения/ пожелания
Фотография - крупный план лицо,
Фотография - в полный рост (без верхней одежды)
Мой email