Загрузил hasan.tagaroglu

Dermatolog

реклама
Врач-дерматовенеролог. Первичный осмотр
Дата: 02.12.2019 Время:
Данные пациента:
Ф.И.О.: ___________ Дата рождения: __________ (__ полных лет) Пол: ___
Жалобы: На момент осмотра ____________________________
Анамнез заболевания
Считает себя ________________________________________________________________
Самостоятельное лечение:____________________________________________________
Динамика заболевания:______________________________________________________
Анамнез жизни
Гемотрансфузии: __________________________________________________________
Перенесенные заболевания:_________________________________________________
Операции/травмы:_________________________________________________________
Хронические заболевания:__________________________________________________
Лекарственная непереносимость:____________________________________________
Аллергоанамнез:___________________________________________________________
Вредные привычки: табакокурение __________________________________________
алкоголь ________________________игровая зависимость: ______________________
Онкоанамнез: ___________________
Наследственный анамнез дерматологический: ________________________________
Половая жизнь: ____________________________________ половой партнер:
_______________________, беспорядочные половые контакты: _______________________,
Трудовой анамнез: не работает/профессия
Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными и лихорадящими больными: ________
Выезды в эпид. неблагополучные территории за последний год: ________, укусы
насекомых: ________ Пребывание в лесу за последние 6 месяцев:________
Status praesens
Общее состояние: __________________ Сознание: _____
Периодические повышения температуры до субфебрильных значений: ________
Изменения массы тела за последнее время: ________
Кожа и видимые слизистые оболочки (также см. Status localis)
Субъективно. Зуд ________________, боль ________________, анестезии
________________, парестезии и их локализация ________________.
Объективно.
Окраска ____________________________________________________________________
Влажность __________________________. Эластичность ___________________________.
Волосы: тип оволосения _______________, выраженность и локализация облысения
___________, седины ___________.
Ногти: форма_________________, наличие трофических нарушений __________________.
Высыпания – ______________________.
Видимые слизистые: язык ___________________________, слизистые оболочки рта
_____________, зев и небные дужки _____________; миндалины _____________,
конъюнктивы _____________, склеры __________ окраски
Развитие подкожно-жирового слоя: ________________________________________
Тип конституции: _______________________________________________________
Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и
подключичные, подмышечные, паховые ____________________________________
Отеки: ___________________________________________
Основные показатели
Рост, см
Пульс, уд. в мин
ЧДД в мин
Масса тела, кг
АД, мм рт.ст
Температура, °С
Дыхательная система
Грудная клетка: ____________________________
Одышка: ________
Перкуторно: ______________ звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание_____________, хрипы ___________
Сердечно-сосудистая система
Боли в области сердца, ощущение сердцебиения: ________
Пульс: _________________________________________
Пищеварительная система
Боли в области живота: ___________________ Сухость во рту: ____________________
Стул: __________, ________________ Живот: ______________________ при пальпации
Нервная система
Менингеальные симптомы: ___________
Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная _______
Органы чувств: запахи _________, зрение ___________
Тремор: ___________ Сон: __________
Мочеполовая система
Боли: при мочеиспускании ________
Расстройства мочеиспускания: ___________
Опорно-двигательная система
Походка и поза: ________________
Объем движений конечностей: _______
Суставы: _____________________
Status localis
Высыпания на коже (энантема):
нет/форма сыпи ________________________________;
локализации (обвести на схеме) размер ____________
и характер высыпаний ___________________________
зудящие: ___________; _________________________.
Следы расчёсов: ________________________________,
_______________________________________________
наличие очагов вторичной инфекции_______________
______________________________________________.
Сосудистые изменения: __________________________
______________________________________________.
Кровоизлияния: ________________________________
Рубцы: ______________________________________.
Трофические изменения: ________________________.
Видимые опухоли: _____________________________
Код МКБ 10:
Диагноз:
План обследования:
Лечение и рекомендации:
Дата повторной явки:
Данные о листках нетрудоспособности:
Листок нетрудоспособности: № _______________ от __________, выдан сроком на __
дней
Дополнительное лекарственное обеспечение:
Выдан рецепт: № _______________ от __________г.
Диспансерный учет: __________
Врач: ________________________________________
(подпись, печать)
Скачать