ТЕМА: " Синдром диабетической стопы. Методы лечения " Доктор медицинских наук, профессор Чур Н.Н. ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Алгоритм лечения нейропатической формы СДС. 2. Алгоритм лечения нейроишемической формы СДС. 3. Алгоритм лечения ишемической формы СДС. 4. Профилактика. Этапы скрининга. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ: 1. Лечебный процесс может состоять из следующего. Терапия нейропатической формы включает нетрадиционную диетотерапию, инсулинотерапию по гликемии с последующим переводом на базис-болюсный метод, антибиотикотерапию, ортопедические разгрузки конечностей, лучевую терапию при остеоартропатии. По показаниям: коррекция основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунотерапия. Лечение ран и язв должно заключаться в систематической очистке их от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей. Широкое применение гальванотоков с электрофорезом антисептиков, ультразвуковая кавитация и лазеротерапия раневых поверхностей. Хирургическое лечение должно быть направлено на раннее вскрытие и некрэктомию гнойных очагов, без их закрытия с последующим укрытием раневых поверхностей. Только по строгим показаниям выполняется высокая ампутация конечности. За основу хирургических вмешательств принимаются “малые ампутации”. 2. К особенностям лечения нейроишемической формы СДС относятся: В комплексе терапевтических методов лечения включаем нетрадиционную диетотерапию, инсулинотерапию по гликемии с последующим пере- водом на базис-болюсный метод, антибиотикотерапию, ортопедические разгрузки конечностей при превалировании у больных нейропатии, лучевую терапию при остеоартропатии. По показаниям: коррекция основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунотерапия, нетрадиционная коррекция ишемических нарушений, УФО-аутокрови, ВЛОК, ГБО. Местное лечение раневых поверхностей принципиальных отличий от таковых при нейропатической форме не имеет. Хирургическое лечение. В первую очередь решается вопрос возможности реконструкции на артериях нижних конечностей. При наличие минимальной проходимости хотя бы одной из артерий голени производится некрэктомия, дренирование флегмон, а при имеющейся остеоартропатии – ампутация одного или нескольких пальцев с резекцией плюсневых костей. Послеоперационные раны при этом, в основном, не закрываются. При условии наличия пульсации подколенной артерии и тенденции к мумификации выполняются ампутации пальцев, либо трансметатарзальные резекции стопы. В ситуациях, когда после некрэктомии, “малых ампутаций” не наступает отграничения сухого, некроза, не происходит очищения раны, на фоне окклюзии подколенной артерии, следует выполнять высокие ампутации конечностей. При наличии тенденции к расширению гнойно-некротического процесса с переходом на область голеностопного сустава и н/з голени, а также наличие признаков анаэробной инфекции, несмотря на вскрытые и дренированные гнойные затеки, производится высокая ампутация конечности по жизненным показаниям. Тем самым в хирургическом лечении заложен 2-3 этапный принцип. 3. При ишемической форме СДС предлагается такой вариант лечения. Консервативное лечение обязательно включает нетрадиционную диетотерапию, инсулинотерапию по гликемии с последующим переводом на базис-болюсный метод, антибиотикотерапию в послеоперационном периоде, коррекцию ишемических нарушений. По показаниям: коррекция основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунокоррекция, ГБО, детоксикационные методы лечения. Лечение ран и язв заключается в систематической очистке их от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей после восстановления магистрального кровотока. Необходимо отметить, что при отсутствие тенденции к отграничению сухого некроза, дальнейшее ведение таких ран считается бесперспективным. Хирургическая тактика заключается в следующем: По экстренным показаниям после детоксикации, компенсации гемодинамики, показателей углеводного обмена выполняются паллиативные операции – вскрытие и дренирование флегмон стопы. При этом должна быть соблюдена радикальность операции, а именно: устранение путей распространения процесса способом максимального иссечения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, подошвенного апоневроза и соединительно-тканных элементов. Определение показаний к восстановительным операциям на сосудах нижних конечностей и их выполнение. После восстановительных или реконструктивных операций на сосудах на фоне улучшенного кровоснабжения конечности, при условии очищения раневых поверхностей, производится их закрытие. 4. Профилактика СДС. Учитывая трудоемкость и высокую стоимость лечения и дальнейшей реабилитации, больных с СДС, особую важность приобретают мероприятия, направленные на профилактику этого осложнения сахарного диабета, которая включает два этапа. Первый этап скрининга заключается в своевременном установлении лиц, имеющих повышенный риск развития язвенных поражений нижних конечностей. При наличии у больных факторов риска и клинических признаков синдрома диабетической стопы, больные должны направляться в кабинеты "Диабетическая стопа". На втором этапе скрининга (кабинет "Диабетическая стопа") определяется форма и стадии заболевания. С целью определения дальнейшей тактики лечения больных, показаны осмотры ангиохирурга, ортопеда. На 2-м этапе осуществляется индивидуальный подбор повседневной обуви и, по показаниям, специальной, ортопедической. При необходимости больные направляются для госпитализации в общехирургические либо специализированные отделения "Диабетическая стопа". Базой для организации и координации профилактических мероприятий должны стать кабинеты "Диабетическая стопа" в крупных городах и областных центрах. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бесман Е.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К.,Тралдафилов К.В. Предотвращение ампутаций конечности у больных с осложнением «диабетической стопы».// Хирургия.- 1999.- №10.-С.49-52. 2. Гришин И.Н., Чур Н.Н. Синдром диабетической стопы.- Мн., 2000.172с., ил. 3. Ивашкевич Г.А., Головацкий Я.Б. Предупреждение и лечение глубоких флегмон «диабетической стопы». // Вестн. Хирургии. – 1991. - № 4. – С. 31 – 36. 4. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетических ангиопатиях нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями.// Хирургия.- 2001.- № 6.- С. 29-33. 5. Arlart I. P. The diabetic foot – current possibilities of vascular reconstruction. // Aktuelle – Radiol. – 1992. – Vol. 2. - № 3. – P. 141 –147. 6. Brodsky J.W. Outpatient diagnosis and care of the diabetic foot. // InstrCourse-Lect. – 1993. – Vol. –42. – P. 121 – 139. 7. Diabetes Gare and Research in Europe: The Sent-Vinsent Declaration Action Programme WHO. – 1992. – P. 1 – 66. 8. Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM et al. Diabetic neuropathies. // Diabetes Care, v.15, 12, 1992, p. 1926-1975.