чур с.н., адзерихо и.э., чур н.н.

ЧУР С.Н., АДЗЕРИХО И.Э., ЧУР Н.Н.
Синдром диабетической стопы. Взгляд хирурга на проблему
Минская областная клиническая больница
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Белорусский государственный медицинский университет
Целью работы явилось определение путей улучшения результатов
лечения СДС при критической ишемии.
На сегодняшний день сахарный диабет (СД), являясь одной из
актуальных проблем здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой
патологией и онкологическими заболеваниями, входит в приоритетные
программы национальных систем здравоохранения всех стран мира.
Количество больных диабетом стремительно увеличивается. По данным
Международной Диабетической Федерации (IDF), в настоящее время в мире
насчитывается
более
285
млн
больных.
Ежегодно
число
больных
увеличивается на 5-7%. Специальные расчеты экспертов IDF показывают,
что к 2030 году количество больных СД в мире увеличится в 1,5 раза и
достигнет 438 млн. человек. [1].
По данным комитета экспертов по
сахарному диабету при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
«Диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся
бременем здравоохранения».
У больных СД развиваются такие грозные осложнения, как патология
сердца, почечная недостаточность, слепота, поражение стоп. Диабетическая
стопа занимает одно из лидирующих позиций в этом перечне.
Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) – это
инфекция,
язва
и/или
деструкция
глубоких
тканей,
связанная
с
неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в
артериях нижних конечностей различной степени тяжести [2].
С ним связана примерно треть госпитализаций больных диабетом. Этот
синдром, который в половине случаев заканчивается ампутацией одной или
обеих нижних конечностей, возникает у 80% больных сахарным диабетом
спустя 15–20 лет после начала болезни. Две трети больных умирают от
гангрены нижних конечностей. При этом развитие гангрены у больных с
сахарным диабетом наблюдается в 40 раз чаще, чем в общей популяции [3,4].
СДС поражает около 8-10% больных СД, а 40-50% из них могут быть
отнесены в группы риска. СДС развивается почти в 10 раз чаще у пациентов,
страдающих вторым типом СД (инсулин независимый сахарный диабет –
ИНЗСД). Несмотря на известную во всем мире Декларацию Сент-Винсента
(1989г.), до сих пор оказание помощи больным с СДС далеко от
совершенства. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее
возможного.
И
как
результат:
высокие
ампутации
конечностей,
увеличивающаяся смертность больных почти в 2 раза, возрастание в 3 раза
стоимости лечения и реабилитации больных [5].
В основе развития СДС лежит ряд патогенетических факторов, а
именно:
1. Диабетическая нейропатия (ДН): соматическая и автономная.
Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная нейропатия
приводит
к
характерной
деформации
стопы,
препятствующей
нормальному ее положению при ходьбе и стоянии. Сенсорная
диабетическая
тактильной,
нейропатия
температурной,
проявляется
снижением
вибрационной,
болевой,
проприоцептивной
чувствительности. Стопа, лишенная механизмов защиты (отсутствие
реакции на механическую, термическую, химическую травму), имеет
высокий риск гнойно–некротических поражений.
2. Диабетическая
остеосклероз,
остеоартропатии
остеолиз
суставных
(ДОАП):
остеопороз
и
поверхностей,
деструкция
и
фрагментация отдельных участков кости, спонтанные патологические
переломы на стопах.
3. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей (ДАНК) может
проявляться 3 видами: а) микроангиопатия, то есть поражение только
мелкой сосудистой сети; б) макроангиопатия – поражение крупных
сосудов (часто поражаются и артерии среднего калибра; в) смешанная
форма. Специфическим и наиболее частым проявлением ДАНК
является медиокальциноз Менкенберга. Его частота и интенсивность
нарастают по направлению к дистальным артериям конечностей.
4. Общий и местный иммунодефицит а также инфекция.
Эти факторы и формируют следующие клинические формы (принятые
ВОЗ): нейропатическая, нейроишемическая (смешанная), ишемическая.
Для нейропатической формы диабетической стопы характерно наличие
нейропатии нижних конечностей при сохраненном кровотоке, которая
проявляется: онемением, зябкостью стоп, чувством жжения и покалывания, а
иногда и болями. Главной особенностью нейропатической формы СДС
является
безболезненность
повреждений
стопы.
Отсюда
возникает
необходимость регулярного осмотра стоп больного СД для раннего
выявления тех повреждений, которые в конечном итоге могут повлиять на
сохранение нижней конечности и судьбу самого больного. Повреждение
возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление.
Длительно
текущая
периферическая
нейропатия
сопровождается
деформацией и отеками стопы, что приводит к увеличению давления на ее
отдельные участки. В этих местах утолщается кожа, возникает ее
ороговелость, что при постоянном давлении ведет к воспалительному
размягчению подлежащих мягких тканей и формированию язвенного
дефекта. При этом больной может не замечать происходящих изменений изза снижения болевой чувствительности. Очень часто образованию язвенного
поражения способствует неправильный подбор обуви, когда больной
подбирает обувь по прежним размерам, не учитывая изменение формы и
новых размеров стопы. Сниженная чувствительность стопы не позволяет
своевременно
обнаружить
дефекты
новой
образованию потертостей, а затем и язв [2,6].
обуви,
что
приводит
к
При этой форме СДС особенно выделяется сочетание ДН с ДОАП
(артропатия Шарко), которая характеризуется поражением суставов, чаще
всего плюсневых, реже – голеностопных. Риск язвообразования и ампутации
у больных с артропатией Шарко очень велик. Однако больной должен знать,
что своевременная разгрузка пораженной конечности в сочетании с
интенсивным местным лечением язвенного дефекта позволяет в большинстве
случаев достичь его заживления в короткие сроки. [7]
В основе нейроишемической (смешанной) формы СДС лежит развитие
одновременно ДН и ДАНК. Ведущие проявления зависят от преобладания
одного из патологических механизмов, взаимно отягощающих друг друга. В
этих условиях механизмы отграничения местного инфекционного процесса
наиболее ослаблены, в связи с этим риск ампутации особенно велик. Данная
форма
СДС особенно опасна, поскольку боли, наблюдающиеся при
ишемическом поражении нижних конечностей, длительное время остаются
мало выраженными, то есть до ее критической стадии. В результате могут
образовываться большие язвы, плохо поддающиеся лечению. Поздно
диагностируемые ишемические нарушения на стопах, зачастую приводят к
развитию необратимых изменений в тканях.
Ишемическая форма СДС
нижних
конечностей
–
характеризуется наличием макроангиопатии
поражением
их
артерий
с
ишемическими
проявлениями. Из-за поражения магистральных артерий при СД очень часты
явления критической ишемии, которая обуславливает боли в покое и
язвенно-некротические поражения (это III и IV степени по классификации
А.В. Покровского). В отличие от облитерирующего атеросклероза для
больных с СД клиническая картина этих стадий несколько изменяется: а)
наличие сопутствующей ДН снижает болевую чувствительность в покое; б)
отсюда, ранние признаки критической ишемии отсутствуют; в) поэтому
первичное обращение пациентов часто только при наличии язвеннонекротических поражений.
При клиническом осмотре больного с ишемической формой СДС
отмечаются:
дистрофические
изменения
кожи
дистальных
отделов
конечности (выпадение волос, признаки гиперкератоза и гиперкератические
разрастания ногтевых пластинок), изменения окраски кожных покровов
(бледность, цианоз), снижение температуры кожи.
Однако основным
фактором замедленного заживления язв, как, впрочем, и при других формах
СДС,
является
хроническая
гипергликемия
при
недостаточно
компенсированном сахарном диабете. Поэтому нормализация
уровня
глюкозы в крови имеет важнейшее значение для процесса заживления.
Диагностика при СДС включает в себя: оценку жалоб пациента;
анамнестические данные; осмотр стоп; определение неврологического
статуса, артериального кровотока и изменений
опорно–двигательного
аппарата; лабораторную и инструментальную диагностику; плантографию
(измерение распределения подошвенного давления.
Одним
из
позволяющим
ключевых
установить
моментов
является
анамнез
заболевания,
длительность СД, методики лекарственной
терапии, сроки образования язв на стопах и варианты их лечения,
присутствие сердечно–сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии,
дислипидемии, нефропатии, ретинопатии, бытовые
условия,
вредные
привычки, основные характеристики носимой обуви.
Лабораторная диагностика включает: определение уровня гликемии и
гликированного гемоглобина (HbA1c); наличие глюкозы и кетоновых тел в
моче; уровень холестерина, триглицеридов, фибриногена и АЧТВ. При
наличии раневого дефекта – бактериологические исследования.
Всем пациентам показана рентгенография стопы в двух проекциях.
Оценка ДН осуществляется по шкалам TSS и NSS, необходимо изучение
и сухожильных рефлексов.
Важным звеном является диагностика ангиопатии.
следующие
инструментальные
методы
исследования:
Используют
ультразвуковое
дуплексное сканирование или ультразвуковую доплерографию (УЗДГ);
транскутанную оксиметрию; рентгеноконтрастную аорто-артериографию.
Обязательным является пальцевое определение пульсации на магистральных
артериях нижних конечностей в типичных местах, на основании которого
можно сразу установить клиническую форму СДС.
«Золотым стандартом» диагностики облитерирующих заболеваний
сосудистого русла при СДС остается рентгеноконтрастное ангиографическое
исследование, с помощью которого можно: точно определить локализацию,
протяженность,
степень
и
характер
стеноза;
множественность
окклюзионных поражений магистральных артерий; оценить состояние
коллатерального русла; прогнозировать характер и объем реконструктивной
операции; осуществлять контроль эффективности лечения.
Из лучевых методов в последнее время все большее распространение
получает
магнитно–резонансная
ангиография,
обладающая
высокой
разрешающей способностью.
Лечение. Достаточно хорошо известно, что в 85% случаев ампутациям
при СДС предшествует длительно существующий язвенный дефект нижней
конечности.
А
это
говорит
о
важной
роли
организационной
специализированной медицинской структуры помощи больным с СДС,
предусматривающей четырехэтапную систему.
Первичным этапом системы являются эндокринологические кабинеты и
диспансеры. На втором уровне более квалифицированная помощь должна
быть оказана в специализированных кабинетах «Диабетическая стопа»,
которые необходимо открывать в каждом районе и крупном городе. Третий
этап помощи предусматривает организацию специализированных отделений
на
базах
областных
больниц
и
клиник,
занимающихся
вопросами
диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими процессами
нижних конечностей на фоне СД. Сюда же подключаются отделения
сосудистой хирургии, микрохирургии, а также учреждения и предприятия по
производству ортопедической обуви, протезов, ортезов и др.
Как завершающий этап алгоритма ведения больных с ишемической
формой CДC является амбулаторное наблюдение, которое включает:
наблюдение у эндокринолога и сосудистого хирурга; ультразвуковой
контроль артерий 1 раз в полгода; постоянный контроль за уровнем сахара
крови; прием дезагрегантов; госпитализация в стационар один раз в год для
проведения плановой консервативной терапии.
Основные моменты лечения критической ишемией у пациентов с СДС.
Первая, и наиболее принципиальная позиция – компенсация углеводного
обмена, причем не снижение уровня гликемии и устранение метаболических
расстройств, а именно нормализация углеводного обмена. Это достигается
двумя путями: 1) обеспечение клеток инсулином, различными способами в
зависимости от типа СД, и 2) путѐм равномерного одинакового поступления
углеводов, то есть соблюдением диеты [7]. Вторая позиция – купирование
явлений критической ишемии стопы. И наконец, третья – подготовка
микроциркуляторного русла пораженной конечности.
С целью оптимизации метаболического контроля важно помнить и
знать следующие положения:
1) достижение
состояния
компенсации
углеводного
обмена
возможно за счет интенсификации режима инсулинотерапии;
2) потребность организма в инсулине может значительно возрасти
из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса и высокой
температуры,
следовательно,
это
требует
соответствующего
повышения количества единиц вводимого инсулина;
3) ориентиром оптимального количества препарата является не
показатель соотношения дозы инсулина к весу тела пациента, а
показатели гликемии;
4) при наличии некрозов и язв, или выраженного болевого
синдрома, рекомендуется перевод на инсулинотерапию. В таких
случаях назначение инсулина позволяет нормализовать гипергликемию
и поддерживать хороший метаболический контроль.
Патогенетические методы лечения СДС. Лечение безболевой ДН
включает, помимо базисного, такие группы препаратов, как антиоксиданты
(тиоктовая кислота и др.), витаминотерапия (группа В). Если же эта форма
СДС имеет болевой компонент, то лечение представляет более серьѐзную
проблему.
Применяются
аитидепрессанты
транквилизаторами,
в
такие
качестве
препараты,
монотерапии
антиконвульсанты,
как
или
в
трициклические
комбинации
применяются
с
различные
физиотерапевтические методы. Все вышеперечисленные группы препаратов
с различной эффективностью уменьшают болевой синдром, не устраняя при
этом первопричину вызванное гипергликемией поражение нервов. Общим
принципом лечения болей при ДПН должно быть назначение базовой
патогенетической
терапии
с
подключением
дополнительного
симптоматического лечения.
Целью лечения ДОАП является остановка процессов резорбции костей.
Наиболее частая ошибка - назначение вазоактивных препаратов. Эти
средства показаны далеко не при всех формах СДС (только при ишемической
и нейроишемической), а при ДОАП способны усилить и без того избыточный
кровоток в костной ткани. Основой лечения в острой стадии является полная
разгрузка конечности до исчезновения признаков воспаления (отека,
локальной гипертермии). Адекватная разгрузка обеспечивает консолидацию
костных отломков и более важна, чем медикаментозное лечение. Если
разгрузка не проводится, наиболее вероятны смещения костных отломков и
развитие прогрессирующей деформации стопы. Стандартным методом
разгрузки конечности при ДОАП является применение фиксирующих
повязок из полимерных материалов, по свойствам аналогичных гипсу (Total
Contact Cast). Однако, этот метод чреват развитием повреждений кожи
(пролежней) под иммобилизирующей повязкой до 10% случаев. Из
медикаментозного лечения следует отметить бифосфонаты и кальцитонин,
способные притормозить процесс резорбции костной ткани.
Критическая ишемия при СДС. Консервативное лечение должно решать
несколько принципиальных моментов, а именно: коррекцию явлений
критической ишемии, коррекцию липидных нарушений (диабетическая
дислипидемия),
подготовку
микроциркуляторного
русла
пораженной
конечности, профилактика инфекционных осложнений.
Независимо от предполагаемой тактики, лечение должно начинаться со
стандартной консервативной терапии по известным схемам. Лечение
мидокалмом предпочтительнее, чем пентоксифиллином. Роль мидокалма
обусловлена его действием на сосудистую систему путем усиления
кровотока в бедренной артерии, вследствие периферической вазодилятации,
а также улучшением оттока лимфы. Эффективно внутривенное введение
простагландина Е1 (вазопростан).
На сегодняшний день наиболее распространенными препаратами для
коррекции
дислипидемии
применяются
статины.
Однако,
эти
медикоментозные средства мало влияют на уровень триглицеридов и
липидов высокой плотности, а в большой степени – на уровень
липопротеидов низкой плотности, а значит они не могут полностью снизить
риск макроангиопатичеких осложнений сахарного диабета. [8]. У пациентов
с СДС мы применяем антиатеросклеротический препарат, фенофибрат
Трайкор, предназначенный для коррекции дислипидемии и, прежде всего, —
высокого
уровня
триглицеридов
крови.
Крупными
международными
исследованиями FIELD были получены убедительные доказательства того,
что риск ампутации конечности у пациентов с ИНЗСД снижается почти
вдвое при условии регулярного приема Трайкора. Защитное микрососудистое
действие
происходит
за
счет
противовоспалительного
и
антитромботического влияния, улучшения функции эндотелия, торможения
полиолового пути метаболизма глюкозы, уменьшения оксидативного стресса
[9].
Для коррекция у пациентов нарушений свертывающей системы крови, в
случаях когда имеются показания к назначению антикоагулянтной терапии,
целесообразно использовать низкомолекулярные гепарины.
Хирургические методы лечения. Если хирургическая тактика при
нейропатической форме СДС более-менее отработана, то ликвидация
критической
ишемии
при
ишемической
форме
и,
особенно
–
нейроишемической, остается весьма проблематичной.
По результатам инструментального обследования сосудистого русла
(ангиография, ультразвуковая допплерография), определяется возможность
и вариант выполнения реконструктивной операции на сосудах с целью
реваскуляризации. А они могут быть различными: аорто-бедренные
реконструкции; бедренно-подколенное шунтирование; бедренно-берцовое
шунтирование;
выполнение
транслюминальная
разгрузочной
ангиопластика
артерио-венозной
без
стентированием артерий; гибридное
стентирования
фистулы;
или
со
вмешательство (шунтирование +
эндоваскулярная ангиопластика).
При наличии окклюзии магистральной артерии (т.е. невозможности
проведения катетера с целью выполнения стандартной эндоваскулярной
ангиопластики) в Минской областной клинической больнице начали
применять методику ультразвуковой реканализации. Суть этой методики в
следующем. Под воздействием ультразвука, подводимого непосредственно к
месту
окклюзии
специальным
волноводом,
производится
частичная
реканализация зоны окклюзии, достаточная для проведения через неѐ
катетера с баллоном. Следующий этап – баллонная ангиопластика. С целью
предупреждения
рестеноза
и
окклюзии
устанавливается
стент
в
расширенное место сосуда. Таким образом, эта методика позволяет избежать
выполнения пациентам трудоемких высоко травматичных шунтирующих
операций.
Показаниями к «высоким» ампутациям конечностей могут являться: не
корригируемая ишемия; прогрессирующая влажная гангрена стопы и голени;
септическое состояние обусловленное гнойно-некротическими поражениями
стопы.
Заключение.
1.
Нестандартный подход, индивидуальный план лечения и
обследования для каждого конкретного пациента с СД являются
основными направлениями по снижению количества ампутаций и
частоты развития СДС.
2.
Несмотря на появление новых препаратов, средств местной
терапии ран, расширение возможностей сосудистой хирургии,
положительный результат зачастую может быть достигнут только
при соблюдении мультидисциплинарного подхода.
3.
Четкое
специальностей
взаимодействие
поможет
быстрее
специалистов
и
легче
решать
различных
проблему
своевременной и эффективной помощи больным, входящим в группу
риска развития СДС.
Авторы:
С.Н. Чур
И.Э. Адзерихо
Н.Н. Чур
Чур Сергей Николаевич, 223053 Минский р-н, д. Боровляны, ул.
Первомайская 52 корп. 2 кв. 89. Моб. Тел. (029) 6787903.
Адзерихо Игорь Эдуардович,
Чур Николай Николаевич, 223040 Минский р-н, а/г Лесной д.13 кв. 9. Моб.
тел. (029) 6223741.