На правах рукописи КАРДАНОВА Карина Хасанбиевна ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

На правах рукописи
КАРДАНОВА Карина Хасанбиевна
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА У ПАЦИЕНТОВ
С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Сирак Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Гаража Сергей Николаевич
доктор медицинских наук
Порфириадис Михаил Павлович
Ведущая организация:
ФГУ
«Институт
повышения
квалификации
Федерального медико-биологического агентства
России»
Защита состоится «___» __________ 2011 г. в _____ часов на заседании
Диссертационного Совета Д.208.098.01 в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по
адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной
медицинской академии.
Автореферат разослан «__» «___________» 20
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.098.01,
доктор медицинских наук, профессор
года
А.С. Калмыкова
3
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
Альвеолит и луночковое кровотечение являются одними из наиболее распространенных и
часто встречающихся осложнений после операции удаления зуба. По данным ряда
исследователей, частота возникновения альвеолита составляет от 3,4 до 42,8% от всех
постэкстракционных осложнений (А.И. Евдокимов, 1964; С.Ю.Иванов, 2002; Т.Г. Робустова, 2004;
Е.М. Суслов, 2009). Ряд исследователей выделяют в этиологии развития альвеолита
инфекционный и травматический факторы (Т.А. Бабаев, 2003; Ю.А. Воскобойникова, 2007;).
Развитию альвеолита способствует также высокая фибринолитическая активность тканей лунки,
слюны, иммунологические сдвиги, сопутствующие заболевания (Е.А. Сабо, 1977; Л.П.
Кисельникова, 2009).
Большинство из разработанных способов лечения, как правило, направлено на быструю
ликвидацию воспалительных явлений в лунке удаленного зуба при помощи антибактериальных и
противовоспалительных средств, магнито- и лазеротерапии, а также на купирование болевого
симптома (С.Х. Азов, 1970; Г.С. Мироненко, 1976; А.А. Прохончуков с соавт., 1988; М.Д. Перова,
1999; М.Ю. Герасименко с соавт., 2000; А.Ю. Байкова с соавт., 2003; В.Л Таганов, 2008; И.Н
Вавилова, А.И Протасевич, 2009). Препараты, предназначенные для лечения альвеолита не всегда
обеспечивают длительное воздействие на ткани воспаленной лунки зуба, так как они быстро
вымываются слюной или самостоятельно удаляются из лунки зуба при приеме пищи, разговоре
или любой другой минимальной мышечной нагрузке со стороны мышц полости рта (А.А.
Дмитриева, 2002; А.К. Иорданишвили, 2003; A. Mombelli, N. Lang, 2007).
В ходе лечения незащищенная кровяным сгустком и воспаленная лунка подвергается
дополнительному инфицированию патогенной микрофлорой со стороны полости рта, попаданию
остатков пищи, что не способствует купированию воспалительного процесса. Процессы
гранулирования, эпителизации, регенерации лунки и формообразовательные процессы в
альвеолярном отростке существенно замедляются (В.П. Федоров, 2005; J. Ericsson et al., 2005).
По данным литературы, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта
пациента и отсутствие у него правильных навыков по уходу за зубами и дёснами является прямым
предрасполагающим фактором к развитию альвеолита после операции удаления зуба (И.М.
Старобинский, 2007; I. Lee, S. Charles, 2006). Рядом исследователей проведен анализ
гигиенического состояния полости рта у пациентов с альвеолитом, который показал достоверное
повышение значений гигиенических индексов в 2-4 раза при гнойном и гнойно-некротическом
альвеолите (С.Б. Улитковский, 2004; А.В Цимбалистов с соавт., 2009). Авторы подчеркивают
важность проведения профессиональной гигиены полости рта больным альвеолитом как на стадии
обращения к врачу, так и на протяжении всего лечения (В.П. Русанов, 2004; А.В Цимбалистов с
соавт., 2009; S. Ramford, E. Morrison, 1998).
В то же время, недостаточно изученными остаются вопросы роли резистентности
организма и местных защитных реакций тканей полости рта в развитии альвеолита при низком
уровне гигиены, отсутствуют сведения о клинической апробации новых препаратов для лечения
альвеолита и профилактики луночкового кровотечения в данных условиях. Все вышеизложенное
определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности профилактики и лечения осложнений после операции удаления
зуба за счет использования остеопластических средств с адсорбирующими и гемостатическими
свойствами в сочетании с профессиональной гигиеной полости рта.
Задачи исследования
1.
Изучить характер и частоту возникновения различных форм альвеолита в
зависимости от групповой принадлежности удаленного зуба, вида оперативного вмешательства,
возраста и пола пациента.
2.
Изучить исходный уровень гигиены полости рта больных альвеолитом.
4
3.
Определить состояние общей и местной неспецифической резистентности,
активности системы антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов у пациентов
изучаемых групп до и после начала лечения.
4.
Провести сравнительный анализ динамики показателей гигиенического индекса
Силнес-Лоу и Федорова-Володкиной у пациентов с различными формами альвеолита.
5.
Разработать способ лечения альвеолита, в клинических условиях провести
сравнительную оценку эффективности различных средств для профилактики и лечения
воспалительных осложнений после операции удаления зуба.
Научная новизна исследования
Впервые на большом архивном материале изучена статистика альвеолитов после
хирургических вмешательств различной сложности. Установлено, что переходу от серозной к
гнойной форме альвеолита способствует неудовлетворительная гигиена полости рта, в том числе
за счет изменения видового состава микрофлоры и активизации оппортунистической инфекции.
Впервые установлено, что проведение профилактических мероприятий по восстановлению
уровня гигиены полости рта с «неудовлетворительного» до «удовлетворительного» в день
обращения способствует уменьшению тяжести клинических проявлений в полости рта при
альвеолите.
Впервые разработан способ лечения альвеолита в зависимости от формы его клинического
течения. Установлено, что использование препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб»
оказывает положительное воздействие на окружающие лунку зуба ткани и препятствует
образованию зубного налета при заживлении, осложненном воспалением.
Установлено, что полное заполнение костной тканью лунки удаленного зуба в контрольной
группе происходит на 63,4±0,4 суток позже, чем в основной группе, при этом плотность
новообразованной костной ткани (по шкале Хаунсфилда) в основной группе на 47,5% выше, чем
контрольной группе.
Научно-практическая значимость полученных результатов
Практическому здравоохранению предложен новый метод лечения альвеолита, который
прост в использовании и может быть применен в условиях частного стоматологического кабинета
или стоматологической поликлиники.
На основании полученных результатов предложен дифференцированный подход к выбору
тактики и препаратов для лечения альвеолита в зависимости от его клинической формы.
Результаты рентгенологического исследования, полученные при лечении больных в
основной группе, показали, что применение препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб»
способствует усилению процессов регенерации в лунке зуба при альвеолите, опережая результаты
пациентов контрольной группы в среднем, в 1,5 раза, что может быть использовано при
определении сроков начала имплантологического и ортопедического лечения.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
Частота возникновения и тяжесть клинического течения альвеолита после операции
удаления зуба зависит от гигиенического состояния полости рта пациента, возраста, характера
оперативного вмешательства и степени операционной травмы окружающих тканей.
2.
Использование
препаратов
«Альвеост-Й»,
«Индост-Л»
и
«Тахокомб»
предотвращает луночковые кровотечения и способствует купированию воспалительного процесса
при альвеолите.
3.
Тяжесть клинических проявлений при альвеолите зависит от уровня резистентности
организма, а также изменения соотношения сапрофитной, патогенной и условно патогенной
флоры полости рта.
4.
Разработанный способ лечения альвеолита позволяет уменьшить длительность и
тяжесть послеоперационного периода, сократить срок полного заживления лунки и число дней
нетрудоспособности.
5
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах
стоматологии ИПДО, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.
Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и
частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике Ставропольской
государственной медицинской академии, Ставропольской краевой стоматологической
поликлинике, в частных стоматологических клиниках «Фитодент», «Аполония» и «Полет».
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 1 в журнале,
рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент РФ на
изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Материалы диссертации доложены на конференции «Дентал-экспо» (г. Ростов-на-Дону,
2008 г), XIII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2009» (г.
Москва, 2009), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D
технологии – новое развитие стоматологии» (г. Москва, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры
стоматологии ФПДО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и
хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
детского возраста ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».
Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии института
последипломного и дополнительного образования ГОУ ВПО Ставропольская государственная
медицинская академия» в соответствии с планом научно- исследовательской работы в рамках
научной отраслевой программы №22 – стоматология. Номер государственной регистрации 01200950167.
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого
исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы,
статистические, микробиологические, рентгенографические и клиническое исследования,
курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований
зафиксированы в протоколах работы и в индивидуальных картах больных. Статистическая
обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании
проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны
практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста, состоит из введения и
следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав
собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов и практических
рекомендаций. Указатель литературы включает 222 источника, из них отечественных - 155,
зарубежных - 67. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, содержит 26 таблиц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика исследуемых больных. В течение 5 лет с 2006 по 2011 гг. под
наблюдением и лечением находилось 192 больных в возрасте от 19 до 59 лет, которым были
проведены плановые амбулаторные хирургические вмешательства в полости рта. Пациенты по
возрасту распределились следующим образом: 19-39 лет - 80 человек (41,7%), из них 47 мужчин
6
(24,5%) и 33 женщины (17,2%); 40-59 лет - 112 человек (58,3%), из них 58 мужчин (30,2%) и 54
женщины (28,1%).
Основной причиной воспалительной реакции являлось наличие периодонтитного
«причинного» зуба, низкий уровень гигиены, а также технические сложности при удалении
корней с явлениями гиперцементоза. На верхней челюсти альвеолит наблюдали у – 89 больных
(46,4%), на нижней у 103 человек (53,6%), причем у 107 человек (55,7%) альвеолит развился после
удаления зуба по поводу обострения хронического периодонтита, а у 85 больных (44,3%) – после
удаления ретенированного дистопированного третьего моляра, который ранее был лечен по
поводу перикаронарита. В зависимости от проведенного лечения все больные были разделены на 2
группы, основную и контрольную. основная группа разделена на 3 подгруппы:
1 подгруппа (20,8% больных) – в которой перед оперативным вмешательством проводилось
обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления
остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата
«Альвеост-Й» (ЗАО «Полистом», Россия) - остеокондуктивного средства с импрегнацией
йодоформа, являющегося композицией органических (костный коллаген I типа) и неорганических
(гидроксиапатит натрия) компонентов).
2 подгруппа (17,7% больных) – в которой перед оперативным вмешательством проводилось
обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления
остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата
«Индост-Л» (ЗАО «Полистом», Россия) - остеокондуктивного средства с импрегнацией
линкомицина, являющегося композицией органических (костный коллаген I типа) и
неорганических (гидроксиапатит натрия) компонентов.
3 подгруппа (19,8% больных) – в которой перед оперативным вмешательством проводилось
обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления
остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата
«Тахокомб» (ф. «Nycomed», Австрия) - специфического кровоостанавливающего средства
местного
действия,
содержащего
антибактериальный
компонент
(метронидазол),
концентрированный фибриноген и тромбин.
В контрольной группе (41,7% больных) после обезболивания, кюретажа и удаления
остатков тромба проводилась медикаментозная обработка лунки и дальнейшее заживление
проходило под кровяным сгустком (табл. 1).
Таблица 1
Распределение исследуемых пациентов по полу и возрасту
Группа
Всего обследовано больных
исследования
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
19-39 лет
19-39 лет
40-59 лет
40-59 лет
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Контрольная, n*=80
12
6,3
14
7,3
25
13,0
29
15,1
1 подгруппа, n=40
8
4,2
5
2,6
11
5,7
16
8,3
2 подгруппа, n=34
8
4,2
6
3,1
10
5,2
10
5,2
3 подгруппа, n=38
11
5,7
5
2,6
13
6,8
9
4,7
Всего, n=192
39
20,3
30
15,6
59
30,7
64
33,3
Итого
n=69, 35,9%
n=123, 64,1%
*Примечание: n – количество пациентов
Для учета клинических форм альвеолитов и распределения больных в основной и
контрольной группах использовали классификацию Н.М. Гордиюка (1979) в модификации А.М.
Солнцева (1982), согласно которой выделялись три формы заболевания: серозная, гнойная и
гнойно-некротическая (табл. 2). Послеоперационная медикаментозная терапия во всех группах
включала: «Азитрокс» или «Суммамокс» по 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, «Цетрин»
7
по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней. В послеоперационном периоде у всех больных
использовали лазеротерапию аппаратом «Оптодан» - первые 5 процедур на 1-м канале с
экспозицией 2 мин, затем 5 процедур - на 2-м канале с той же экспозицией по 2 мин в течение 3-4
дней и фонофорез гидрокортизоном с использования аппарата «Витязь».
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от формы альвеолита
Форма альвеолита
Группы больных
Всего
Основная, n=112
Контрольная, n=80
Абс.
%
Абс.
%
Серозная
48
42,7
24
30,0
72 (37,5%)
Гнойная
44
39,4
35
43,7
79 (41,1%)
Гнойно-некротическая
20
17,9
21
26,3
41 (21,4%)
Итого
112 (100%)
80 (100%)
192 (100%)
Обследование больных проводилось по общепринятой клинической методике: опрос,
осмотр и специальные методы лечения. В работе были использованы математические показатели
индексов: папиллярно-маргинально-альвеолярного – ПМА (Parma, 1960), ПИ – пародонтального
(A. Russel, 1956), гингивального (Loe H., Silness J., 1967), индекса гигиены полости рта (J.C.Green,
J.R.Vermillion. 1969), индекса гигиенического состояния полости рта (Федорова-Володкина, 1978),
а также показатели пробы Шиллера-Писарева. Для оценки состояния костных структур
проводились рентгенографические исследования (прицельная близкофокусная и обзорная
рентгенография).
Определение миграции лейкоцитов в полость рта и количества десквамированных
эпителиальных клеток (проба Ясиновского) проводилось с целью исследования выраженности
воспалительных изменений в полости рта в до- и послеоперационном периоде по следующей
методике: натощак пациент полоскал полость рта физиологическим раствором натрия хлорида в
течение 5 минут, затем, после пятиминутного перерыва, пациент прополаскивал полость рта 15 мл
физиологического раствора в течение 10 секунд. Данную порцию смывной жидкости собирали в
пробирку и производили подсчёт форменных элементов и эпителиальных клеток в камере
Горяева. В норме количество мигрировавших лейкоцитов составляет 80 – 120 клеток в 1 мкл, из
них 90 – 98%жизнеспособных; эпителиальных клеток – 25-100 в 1 мкл.
Методы профессиональной гигиены полости рта включали консультацию врача с
формированием у пациента положительной мотивации к выполнению им правил гигиены полости
рта и проведением контролируемой чистки зубов. Далее проводилась ирригация полости рта
растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, метрагил-дента) или настоями
лекарственных трав (зверобой, ромашка, шалфей, календула, эвкалипт). Затем проводилось
непосредственное удаление зубных отложений с помощью ультразвукового скайлера Varios 750
LUX с эллиптической вибрацией кончика с частотой 25000-30000 Гц за счет колебания тонких
металлических пластинок при подаче низковольтного электрического сигнала. Обработанные
поверхности зубов полировались абразивными пастами: Unit Dose, (Oral-B), Detartrine (Septodont)
и Nupro (Dentsply), затем проводилась флюоризация зубов с использованием фторосодержащих
гелей, лаков и ополаскивателей: Fluoridin Gel № 5 (Voco), Pro Fluorid gelee (Voco), Bifluorid 12
(Voco), Fluocal (Septodont), Vernident (Voco), Fluramon (Voco), Pro Fluorid M (Voco). Общая
продолжительность профессиональной очистки зубов - 40 минут.
Микробиологические исследования проводились с целью изучения состояния биоценоза
полости рта в до- и послеоперационном периоде. Объектами исследований являлись ротовая
жидкость и налёт в области корня языка. Исследования произведены в динамике у 192 больных. В
группу сравнения вошло 104 здоровых лица.
Забор материала с корня языка исследуемых производили натощак стерильным тампоном,
который затем помещали в пробирку с сахарным мясо-пептонным бульоном; ротовую жидкость
также собирали натощак в стерильную пробирку в течение 5 минут. Выделение микроорганизмов
8
кокковой группы осуществляли с использованием специальных питательных сред: желточносолевого и кровяного агара. Посев на питательные среды для получения изолированных колоний и
определения количественного состава изучаемых объектов проводили методом по Gould (1979).
При микроскопии использовали окраску по Граму. Патогенные свойства выделенной культуры
микроорганизмов изучали по способности вырабатывать гемолизин, фибринолизин,
гиалуронидазу, плазмокоагулазу. Для обнаружения в исследуемых объектах грибов рода Candida
проводили посевы на плотную питательную среду Сабуро. Для подавления роста сопутствующих
бактерий перед посевом к среде добавляли антибактериальные препараты. Посевы
культивировали при температуре 300 С. Полученные изоляты исследовали на 5 – 6 день.
Для определения видового состава микрофлоры и ее количественной характеристики в
динамике проводили бактериоскопические исследования до и после окончания лечения у
пациентов с различными формами альвеолитов. Первый забор материала из лунки проводили в
день обращения пациента: при серозной форме - с поверхности сохранившегося кровяного
сгустка, при гнойной и гнойно-некротической формах материал получали при кюретаже лунки.
Повторное исследование при серозных формах - на 3-4 сутки; при гнойных - на 5-7 сутки; при
гнойно-некротических - на 7-10 сутки. Полученный материал наносили на обезжиренное
предметное стекло, фиксировали смесью Никифорова в течение 5 минут, окрашивали
гематоксилин-эозином. Всего изучено 104 препарата.
Иммунологические исследования проводились с целью изучения общей и местной
неспецифической резистентности организма. Материалом для исследования служили сыворотка
крови и ротовая жидкость. Кровь брали из локтевой вены натощак и центрифугировали. Ротовую
жидкость получали после предварительного ополаскивания полости рта водой натощак путём
сплёвывания в градуированную пробирку в течение 5 минут.
В сыворотке крови определяли содержание иммуноглобулинов класса A, G, M; в ротовой
жидкости исследовали содержание S ІgA и лизоцима. Для исследования иммуноглобулинов в
крови и ротовой жидкости применяли твердофазный метод иммуноферментного анализа.
Определение содержания лизоцима в ротовой жидкости проводили по методике Parry
(1973). Исследована ротовая жидкость и сыворотка крови у всех больных в динамике наблюдения.
Всего проведено 540 исследований.
С целью оценки состояния процессов свободнорадикального окисления и системы
антиоксидантной защиты полости рта изучали следующие показатели ПОЛ: содержание
малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), оснований Шиффа (ОШ) по
методике Ю.А. Владимирова и А.И. Арчакова (1972) на фотоколориметре КФК–2 МП. Кроме
того, проводилось определение индуцированного перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ).
Изучались также ферменты АОЗ: супероксиддисмутаза (СОД) и каталаза (К) по методике Ч.Р.
Рагимова с соавт. (1991).
Исследование уровня сиаловых кислот в сыворотке крови произведено в динамике у 192
больных. Полученные результаты сравнивали с результатами у практически здоровых лиц (104
человека). Всего проведено 296 исследований. Определение уровня сиаловых кислот в сыворотке
крови производили по реакции с уксусно-сернокислым реактивом (реакция Гесса). По
содержанию сиаловых кислот судили о степени выраженности воспалительного процесса. Все
вышеперечисленные исследования проведены на базе специализированной лаборатории
Ставропольского государственного аграрного университета (зав. лабораторией, профессор В.П.
Толоконников).
Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном
компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0.
Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т).
Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из
групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей,
измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Для сопоставления
двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали χ2 критерий Пирсона. При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в
9
аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий
Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для реализации поставленной задачи был проведен анализ амбулаторных карт и журналов
плановых оперативных вмешательств 3 хирургических отделений стоматологических поликлиник
г. Ставрополя:
«Краевой клинической стоматологической поликлиники» (ККСП),
«Стоматологической поликлиники №1» и «Стоматологической поликлиники Ставропольской
государственной медицинской академии» за 7 последние лет (2003 – 2010).
Проведенный анализ показал, что подавляющее большинство хирургических амбулаторных
вмешательств в полости рта относилось к операции удаления зуба, которая была произведена у
89785 больных, что составило 54,3% от общего количества обратившихся на амбулаторный приём
(165230 больных). У 83560 больных (93,1% всех экстракций) имело место типичное удаление, а у
6225 (6,9%) больных – сложное (атипичное) удаление зуба. Среди 89785 пациентов, обратившихся
за исследуемый период времени на амбулаторный хирургический стоматологический приём
женщин было 53641 (59,7%), мужчин – 36144 (40,3%). Преобладали лица старше 40 лет, которые
составили 55679 человек (62% от числа всех обратившихся).
Всего за анализируемый период отмечено 6745 (8,1% от всех экстракций) случаев
альвеолита лунки после типического удаления зуба, 1796 альвеолитов – после атипичного
(сложного) удаления зуба (28,9%), всего 8541 альвеолит, возникший после 89785 удалений зубов,
что составляет 9,5%.
На основе анализа архивных карт амбулаторных больных установлено, что альвеолиты
чаще возникали после удаления моляров (в среднем, у 73,7% больных), реже - после удаления
премоляров (19,4%). В среднем, у 10,2% больных альвеолит встречался после удаления резцов или
клыков (рис. 1). Воспаление лунки чаще регистрировалось на нижней (64,3%), чем на верхней
челюсти (35,7% больных), причем у 63,4% больных альвеолит развился после удаления нижних
зубов мудрости.
Моляры
Премоляры
3,4
Резцы
Клыки
3,1
Моляры
15,4
23,4
70,1
Премоляры
4,5
Резцы
Клыки
2,8
77,3
Рис. 1. Частота встречаемости альвеолита после удаления зубов верхней челюсти, справа частота встречаемости альвеолита после удаления зубов нижней челюсти
Чаще всего альвеолит возникал после удаления зубов по поводу хронического и обострения
хронического периодонтита (75,6%), по поводу затрудненного прорезывания зуба мудрости
(23,9%), реже всего - по поводу пародонтита (0,5%).
Полученные данные о высокой частоте альвеолитов, возникающих после удаления зубов по
поводу хронического и обострения хронического периодонтита, объясняются наличием длительно
существующих хронических очагов одонтогенной инфекции в периодонте и челюстных костях.
Высокая (до 23,9% случаев) частота встречаемости альвеолита после хирургических манипуляций
по поводу затрудненного прорезывания зуба мудрости, связана, по-видимому, с большим объемом
операционной травмы и длительностью самого вмешательства, а также с активностью
микрофлоры ретромолярной области и патологических костных карманов. Определенный интерес
в этой связи представляют данные о формах альвеолитов, зарегистрированных в картах
амбулаторных больных за исследуемый период времени.
10
Среди анализируемых форм альвеолитов преобладали гнойные (44,7%) и гнойнонекротические (42,5%). Довольно низкий процент (12,8%) больных с серозным альвеолитом
можно объяснить редким обращением пациентов в этой стадии заболевания, так как при этой
форме заболевания болевой симптом выражен слабо. Чаще всего имел место острый гнойный
альвеолит – у 3013 больных (44,7% от общего количества воспалительных осложнений при
типичном удалении зуба). Достаточно большое количество больных с гнойно-некротической
формой альвеолита (2867 больных - 42,5% от общего количества воспалительных осложнений при
типичном удалении зуба) может косвенно свидетельствовать как о крайне низком уровне гигиены,
так и о высокой активности патогенной микрофлоры полости рта.
По данным анализа амбулаторных карт больных частота альвеолита с ростом
травматичности вмешательства практически не возрастала. Так, если при типичном удалении зуба
серозный и острый гнойный альвеолит развился соответственно у 865 и 3010 больных из 6745
(12,8 и 44,7%), то при сложном (атипичном) удалении частота его составила 203 и 831 случай на
1796 удалений зубов соответственно (11,2 и 46,2%). Полученные данные говорят о том, что
причины возникновения альвеолита как после типичного, так и после сложного (атипичного)
удаления зуба однотипны и носят системный характер, о чем свидетельствует ежегодная динамика
встречаемости данного заболевания.
Серозные формы данного осложнения преобладали в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет
-96 (1,1%) и 108 (1,3%) человек (различия статистически достоверны, p<0,05), что может
объясняться высоким уровнем защитно-компенсаторных сил, свойственных молодому организму.
В возрастных группах 30-39, 40-49, 50-59 лет по частоте встречаемости преобладали
больные с гнойным альвеолитом, в подавляющем количестве случаев в возрасте от 30 до 59 лет (в
среднем, 34,5%). В пожилом и старческом возрасте (старше 65 лет) практически у всех больных
встречались в основном гнойные и гнойно-некротические формы заболевания (29,4%). В этой
возрастной группе только у 0,5% больных наблюдалась серозная форма альвеолита.
Обращаемость пациентов по поводу альвеолита была различной, сроки обращения к врачу
варьировались от 2 до 7 суток после удаления зуба.
С серозной формой альвеолита пациенты обращались, как правило, на 2-3 сутки после
операции удаления зуба (18,2%) и только 2 пациента с артериальной гипертензией и сахарным
диабетом II типа в анамнезе, обратились с данной формой альвеолита на следующий день после
удаления зуба. С гнойной формой альвеолита 55,7% больных обращались на 3-4 сутки, 39,4% - на
5-7 сутки после удаления зуба, с гнойно-некротической формой альвеолита 87,5% больных
обращались на 7-10 сутки после проведенного вмешательства. Несколько больных (12,5%)
обратились с гнойно-некротической формой альвеолита в срок от 15 до 25 дней после удаления
зуба с остеомиелитом лунки в стадии секвестрации, их основной жалобой была длительно не
заживающая лунка с периодическим гнойным отделяемым и иногда наличие подвижных костных
фрагментов в области краев лунки.
Сопутствующая хроническая соматическая патология (сахарный диабет, ишемическая
болезнь сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма) имела место у
19875 пациентов (22,1%) из обратившихся за хирургической стоматологической помощью. При
этом в возрастной группе до 30 лет сопутствующие заболевания отмечались у 1292 из 89785
пациентов этого возраста (1,4%), в группе до 40 у 16824 пациентов (18,7%), а в возрастной группе
старше 40 лет – у 49769 (55,4%), то есть, практически у каждого второго больного, обратившегося
по поводу удаления зуба.
При анализе частоты других воспалительных осложнений после операции удаления зуба
(остеомиелит, абсцесс, флегмона) было установлено, что она увеличивалась пропорционально
возрасту пациентов. На долю возрастной группы до 30 пришлось 385 случаев на 89785 больных,
обратившихся по поводу удаления зуба (0,43%), в группе лиц до 40 лет - 633 случая (0,7%), в
группе 40-50 лет – 863 случая (0,96%). Большинство осложнений развилось у лиц старше 50 лет 69,7% от общего количества осложнений.
В день первичного осмотра результаты пробы Шиллера-Писарева у исследуемых больных
колебались от слабо-положительной (37,4%) до положительной (42,5%) и резко-положительной
11
(20,5%), ГИ по Федорову-Володкиной составил 2,35 + 0,42 балла, а индекс РМА – 51,16+2,44%.
Для сравнения, в группе здоровых лиц проба Шиллера-Писарева оценивалась как отрицательная,
ГИ составил 1,25+0,12 балла, а индекс РМА – 7,03+1,08%. При исследовании стойкости
капилляров по Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов нижней челюсти
составило 21,16+1,04 секунд при среднем показателе 54,14+1,33 секунд у здоровых лиц.
Количество мигрирующих лейкоцитов в смывах из полости рта у больных составило в день
первичного осмотра 266+23 в 1 мкл в то время как у здоровых лиц этот показатель равнялся
109+12 в 1 мкл.
Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в стоматологии имеют
неоднозначную микробиологическую картину. При операциях в полости рта возможно
инфицирование резидентной микрофлорой полости рта или микрофлорой периапикального
воспалительного очага Streptococcus spp., (в том числе Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans,
Streptococcus salivarius), Peptococcus, Peptostreptococccus, Prevotela, Porphyromonas, Fusobacterium
Actinomyctes. Нередко участниками ассоциаций в воспалительном очаге являются не только
стрептококки (S. sanguis, S. mutans, S. Salivarius), но и другие представители факультативноанаэробных видов микроорганизмов, в том числе и стафилакокки (St. Aureus, St.Epidermidis).
У группы здоровых лиц в день первичного осмотра микрофлора в ротовой жидкости была
высеяна в 22 случаях из 104. Количество микрофлоры находилось в пределах 106 в 1 мм3. У 10
человек обнаружен стафилококк (у 6 – St. Aureus, у 4 - St.Epidermidis), а у 12 – стрептококк (у 5 Str.Salivarius, у 7- Str.Mutans). В 12 случаях микрофлора патогенными свойствами не обладала, а в
10 случаях проявляла слабую гемолитическую активность.
Из налёта языка в день первичного осмотра у «здоровых» лиц микробный рост был получен
у 32 исследуемых. Количество микрофлоры составило 107 в 1 мм3. В чистых культурах в 12
случаях это были стафилококки (у 5 - St. Aureus, у 7 - St.Epidermidis), у 8 исследуемых –
стрептококки (у 2 - Str.Mutans, у 6 - Str.Salivarius) и в 12 случаях микрофлора была смешанной (St.
Aureus + Str.Salivarius). В 4 случаях микроорганизмы выявили гемолитическую активность.
У больных контрольной группы (41,7% больных) на день первичного осмотра микробная
флора из ротовой жидкости была высеяна у 49 из 80 обследованных. Количество ее составило
1,0х107 в 1 мм3. В чистых культурах микроорганизмов у 34 пациентов были стрептококки (у 18 Str.Mutans и у 16 - Str.Salivarius), а у 15 - стафилококки (у 10 - St.Epidermidis, у 5 - St.Aureus). У 4
больных микрофлора проявила патогенные свойства (у 2 больных – гемолитическую активность, у
2 больных гиалуронидазную).
Из налёта языка в день первичного осмотра у больных 1 группы микробный рост был
получен у всех 80 исследуемых. Количество микрофлоры составило 108 в 1 мм3. В чистых
культурах в 50 случаях это были стрептококки (у 23 - Str.Mutans, у 27 - Str.Salivarius ) и в 30
случаях микрофлора была смешанной (St. Aureus+Str.Salivarius). В 18 случаях микроорганизмы
выявили гемолитическую активность, в том числе у 12 больных - гиалуронидазную.
У больных 1 подгруппы (20,8% больных) микрофлора из ротовой жидкости была высеяна у
38 человек из 40. Количество микроорганизмов было в пределах 1,0х107 в 1 мм3. У 16 больных это
были стафилококки (у 9 - St. Aureus, у 7 - St.Epidermidis), у 18 – стрептококки (у 11 - Str.Mutans, у
7 - Str.Salivarius) и в 4 случаях имела место смешанная микрофлора (St. Aureus + Str.Salivarius). У 5
больных микрофлора выявила гемолитическую активность, в том числе у 2 больных ещё и
гиалуронидазную активность.
При исследовании налёта языка микрофлора была высеяна у всех исследуемых больных 2
группы. Количество микрофлоры было в пределах 1.0х108 в 1 мм3. В основном это были
стрептококки (St.Epidermidis) и стафилакокки (у 14 - Str.Mutans, у 16 - Str.Salivarius). У 10 больных
имела место смешанная микрофлора (St. Aureus + Str.Salivarius). В 13 случаях микроорганизмы
проявляли гемолитическую активность, в 6 случаях - гиалуронидазную активность.
Во 2 подгруппе (17,7% больных) в день первичного осмотра из ротовой жидкости
микробная флора была высеяна у всех 34 исследуемых больных. Количество её составило 1.0х107
в 1 мм3. У 17 больных это были стафилококки (у 10 - St.Epidermidis, у 7 - St.Aureus), у 17 больных
12
– стрептококки (у 11 -Str.Salivarius, у 6 -Str.Mutans). В 6 случаях микроорганизмы выявили
гемолитическую активность, в том числе у 4 - больных гиалуронидазную активность.
Со слизистой оболочки языка микробная флора была высеяна в 30 случаях. Количество её
составило 1.0х108 в 1 мм3. У 17 больных это были стрептококки (у 8 - Str.Salivarius, у 9 Str.Mutans), у 12 больных имела место смешанная флора (у 7 - ассоциация Str.Mutans +
St.Epidermidis, у 5 - St.Aureus + Candida Albicans). У 2 лиц микробная флора патогенных свойств
не имела. У 7 больных флора проявила гемолитическую активность, в том числе у 4 больных –
гемолитическую и гиалуронидазную активность.
В 3 подгруппе (19,8% больных) в день первичного осмотра из ротовой жидкости микробная
флора была высеяна у 28 из 34 больных. Количество её составило 1.0х107 в 1 мм3. У 23 больных
это были стафилококки (у 14 - St.Epidermidis, у 9 - St.Aureus), у 5 больных – стрептококки (у 2 Str.Salivarius, у 3 - Str.Mutans). В 6 случаях микроорганизмы выявили гемолитическую активность,
в том числе у 3 больных - гиалуронидазную активность.
Со слизистой оболочки языка микробная флора была высеяна в 29 случаях. Количество её
составило 1.0х108 в 1 мм3. У 22 больных это были стрептококки (у 8 - Str.Salivarius, у 14 Str.Mutans), у 7 больных имела место смешанная флора (Str.Mutans + St.Epidermidis). У 4 из
обследованных больных микробная флора патогенных свойств не имела. У 5 больных флора
проявила гемолитическую активность, в том числе у 4 больных – гемолитическую и
гиалуронидазную активность.
Исследования стоматологического статуса исследуемых больных через 5 суток после
начала лечения показал, что результаты пробы Шиллера-Писарева у больных контрольной группы
колебались от слабо положительных (37,2%) до положительных (41,5%) и резко положительных
(19,5%), ГИ по Федорову-Володкиной составил 3,15+0.31 против 2,92+0,54 балла
зарегистрированных до начала лечения (рΔ<0,05), а индекс РМА – 66,17+3,75 против 53,24+1,18%,
отмеченных в день обращения больных (рΔ<0,05). При исследовании стойкости капилляров по
Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов нижней челюсти составило
39,63±3.42 против 37,51+1,14 секунд до лечения (рΔ<0,05). Количество мигрировавших
лейкоцитов в смывах из полости рта равнялось 379±23 против 279+11 в 1 мкл., отмеченных до
лечения (рΔ<0,05).
У больных 1 подгруппы результаты пробы Шиллера-Писарева колебались от слабо
положительных (34,0%) до положительных (43,5%) и резко положительных (21,5%), ГИ по
Федорову-Володкиной составил 2,91+0,13 балла, а индекс РМА - 50,15+2,91%. При исследовании
стойкости капилляров по Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов
нижней челюсти составило 28,52+1,55 секунд. Количество мигрировавших лейкоцитов в смывах
из полости рта равнялось 283+17 в 1 мкл.
У больных 2 подгруппы результаты пробы Шиллера-Писарева колебались от слабо
положительных (39,0%) до положительных (61,0%), ГИ по Федорову-Володкиной уменьшился до
1,77+0,16 балла, а индекс РМА до 25,23+2,06%. При исследовании стойкости капилляров по
Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов нижней челюсти составило
37,32+1,44 секунд. Количество мигрировавших лейкоцитов в смывах из полости рта снизилось до
152+11 в 1 мкл.
У больных 3 подгруппы результаты пробы Шиллера-Писарева колебались от слабоположительной (37,5%) до положительной (62,5%), ГИ по Федорову-Володкиной составил
1,78+0,14 балла, индекс РМА – 26,04+1,75%. Время пробы по Кулаженко – 37,51+1,14 сек.,
количество мигрировавших лейкоцитов в смывах из полости рта равнялось 151+9 в 1 мкл.
Сопоставляя данные проведенных исследований, можно отметить оптимизацию состояния
тканей пародонта у больных 1, 2 и 3 подгрупп основной группы на фоне проведения
профессиональной гигиены полости рта, в то время как у больных контрольной группы
показатели остались практически на исходном уровне.
У больных контрольной группы через 5 суток после начала лечения микробная флора в
ротовой жидкости была высеяна у всех исследуемых больных. Количество микроорганизмов
составляло 1.0х107 в 1 мм3. У 43 больных это были стафилококки (у 22 больных - St.Aureus, у 21 -
13
St.Epidermidis), у 36 больных – стрептококки (у 23 - Str.Mutans, у 13 - Str.Salivarius), у 1 флора
была смешанной (St.Epidermidis+Str.Mutans).
У 35 больных микробная флора проявила слабую гемолитическую активность, в том числе
у 16 больных – гемолитическую и гиалуронидазную активность.
Со слизистой оболочки языка через 5 суток после начала лечения микробный рост был
получен у всех больных (n=80). Количество микроорганизмов составило 1.0х108 в 1 мм3. В чистых
культурах преобладали стрептококки – у 38 больных (у 25 - Str.Salivarius, у 13 - Str.Mutans), у 29
больных это были стафилококки (St.Aureus) и в 13 случаях микрофлора была смешанной
(St.Epidermidis + Str.Mutans). В 25 случаях микроорганизмы проявляли гемолитическую
активность, в том числе у 24 – гемолитическую и гиалуронидазную.
У больных 1 подгруппы микрофлора из ротовой жидкости была высеяна у 11 человек
(n=40). Количество микроорганизмов было в пределах 1.0х107 в 1 мм3. У 3 больных это были
стафилококки (St.Aureus), у 4 – стрептококки (у 1 - Str.Mutans, у 3 - Str.Salivarius) и в 4 случае
имела место смешанная микрофлора (St.Aureus + Str.Salivarius). У 5 больных микрофлора выявила
гемолитическую активность, в том числе у 3 ещё и гиалуронидазную.
При исследовании налёта языка микрофлора была высеяна у 13 больных 2 группы.
Количество микрофлоры было в пределах 1.0х108 в 1 мм3. У 6 больных это были стафилококки (у
4 -St. Aureus, у 2 - St.Epidermidis), у 6 – стрептококки (у 2 - Str.Mutans, у 4 - Str.Salivarius). У 1
больного имела место смешанная микрофлора (St. Aureus+Str.Salivarius). В 5 случаях
микроорганизмы проявляли гемолитическую активность, в 3 случаях – гиалуронидазную.
У больных 2 подгруппы через 5 суток после начала лечения микрофлора из ротовой
жидкости была высеяна у 13 человек (n=34). Количество её выявлено в пределах 1.0х106 в 1 мм3. У
3 больных это были стафилококки (St.Epidermidis), у 7 больных это были стрептококки (у 3 Str.Mutans, у 4 - Str.Salivarius). В 3 случаях имела место смешанная флора (Str.Mutans +
St.Epidermidis). Патогенных свойств микрофлора не проявляла.
Микробная флора со слизистой оболочки языка была высеяна у 9 больных. Количество её
было в пределах 1.0х107 в 1 мм3. В чистых культурах у 7 больных это были стрептококки (у 4 Str.Mutans, у 3 - Str.Salivarius), в 2 случаях определялась смешанная флора (у 1 St.Aureus+Str.Mutans, у 1 - St.Epidermidis+Candida Albicans). В 3 случаях была выявлена слабая
гемолитическая активность.
У больных 3 подгруппы через 5 суток после начала лечения микрофлора из ротовой
жидкости была высеяна у 6 человек (n=38). Количество её выявлено в пределах 1.0х106 в 1 мм3. У
2 больных это были стафилококки (St.Epidermidis), у 4 больных это были стрептококки (у 2 Str.Mutans, у 2 - Str.Salivarius). Патогенных свойств микрофлора не проявляла.
Микробная флора со слизистой оболочки языка была высеяна у 8 больных. Количество её
было в пределах 1.0х107 в 1 мм3. В чистых культурах у 4 больных это были стрептококки (у 2 Str.Mutans, у 2 - Str.Salivarius), у 2 – стафилококки (St.Aureus), в 2 случаях определялась
смешанная флора (St.Aureus+Str.Mutans). У 2 больных была выявлена слабая гемолитическая
активность.
Сопоставляя видовой состав микробной флоры ротовой жидкости и налёта языка в день
обращения и через 5 суток после начала лечения, можно отметить, что он был почти однотипным
у больных всех исследуемых групп. Основные различия отмечались в количестве микрофлоры и
её патогенных свойствах, особенно через 5 суток после начала лечения: микрофлора у пациентов
1, 2 и 3 подгруппы основной группы в количественном отношении была на порядок ниже, чем у
пациентов контрольной группы и не проявляла явных патогенных свойств. Этот факт можно
объяснить усилением локальной резистентности полости рта в результате использования для
заполнения костного дефекта лекарственных средств, оказывающих помимо гемостатического и
адсорбирующего действия, выраженного антибактериального эффекта (препараты «Альвеост-Й»,
«Индост-Л» и «Тахокомб»).
Исследование содержание секреторного ІgA в ротовой жидкости и иммуноглобулинов А,
G, М в сыворотке крови показало следующее.
14
Содержание секреторного ІgA в ротовой жидкости у больных контрольной группы на день
первичного осмотра составило 96,07+1,17 мг/л, у больных 2 подгруппы – 96,82+1,04 мг/л, у
больных 3 подгруппы – 97,87+2,05 мг/л, у больных 3 подгруппы – 97,15+1,32 мг/л (при показателе
99,09+1,32 у здоровых лиц).
Через 5 дней после начала лечения уровень секреторного ІgA в ротовой жидкости у
больных 1 подгруппы равнялся 94,27+8,03 мг/л, у больных 2 подгруппы - 106,82+7,17 мг/л, у
больных 3 подгруппы – 115,36+10,12 мг/л, у больных контрольной группы – 115,51+11,32 мг/л, то
есть отмечалось достоверное (p<0,05) увеличение содержания секреторного ІgA у больных 1, 2 и 3
групп, которым проводились лечение с использованием препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и
«Тахокомб», в то время как у больных контрольной группы показатели остались практически без
изменения.
Известно, что в норме концентрация IgG, ІgA и IgM в плазме составляет соответственно 10,
3 и 3 мг/мл. Содержание ІgA в сыворотке крови у больных контрольной группы в день обращения
составило 1,82+0,16 мг/мл, 1 подгруппы – 1,83+0,12 мг/мл, 2 подгруппы – 1,84+0,08 мг/мл, 3
подгруппы – 1,82+0,14 мг/мл (при показателе 2,62+0,38 мг/мл у здоровых лиц).
Содержание ІgG в сыворотке крови у больных контрольной группы составило в день
первичного осмотра 7,47+0,87 мг/л, 1 подгруппы – 7,07+0,54 мг/л, 2 подгруппы – 7,69+0,47 мг/л, 3
подгруппы – 7,51+0,02 мг/л (при показателе 10,88+1,75 мг/л у здоровых лиц).
Содержание ІgМ в сыворотке крови у больных контрольной группы составило в день
обращения 1,22+0,09 мг/л, 1 подгруппы – 1,22+0,06 мг/л, 2 подгруппы – 1,21+0,01 мг/л, 3
подгруппы – 1,22+0,03 мг/л (при показателе 1,31+0,18 мг/л у здоровых лиц).
Через 5 дней после начала лечения содержание: ІgA в сыворотке крови у больных
контрольной группы составило 1,75+0,12 мг/л, 1 подгруппы – 1,89+0,15 мг/л, 2 подгруппы –
2.14+0,12 мг/л, 3 подгруппы – 2,10+0,26 мг/л;
ІgG у больных контрольной группы - 7,54+0,91 мг/л, 1 подгруппы – 8,63+0,75 мг/л, 2
подгруппы – 8,07+0,76 мг/л, 3 подгруппы – 8,47+0,85 мг/л;
ІgМ у больных контрольной группы - 1,23+0,08 мг/л, 1 подгруппы – 1,25+0,07 мг/л, 2
подгруппы – 1,26+0,09 мг/л, 3 подгруппы – 1,29+0,03 мг/л.
Таким образом, можно отметить, что на день обращения у больных всех исследуемых
групп отмечалось пониженное, по сравнению с показателями здоровых лиц, содержание
иммуноглобулинов А, G, М в сыворотке крови.
У больных 1, 2 и 3 подгрупп через 5 суток после начала лечения на фоне использования
препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» отмечалось увеличение содержания
иммуноглобулинов в сыворотке крови (в большей степени это касалось ІgA и ІgG и в меньшей –
ІgМ). У больных в контрольной группе эти показатели остались на исходном уровне.
Содержание лизоцима в ротовой жидкости в группе здоровых лиц составило 0,43+0,04 г/л
(n=104). На день первичного осмотра у больных контрольной группы средний показатель
содержания лизоцима в ротовой жидкости составил 0,42+0,07 г/л, у больных 1 подгруппы 0,42+0,04 г/л, у больных 2 подгруппы – 0,41+0,03 г/л, у больных 3 подгруппы – 0,41+0,04 г/л.
Через 5 дней после начала лечения уровень содержания лизоцима у больных контрольной
группы составил 0,39+0,02 г/л, у больных 1 подгруппы – 0,53+0,04 г/л, у больных 2 подгруппы –
0,59+0,05 г/л, у больных 3 подгруппы – 0,64+0,05 г/л.
Таким образом, у больных 1, 2 и 3 подгрупп через 5 дней после начала лечения с
использованием препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» отмечалось достоверное
увеличение содержания лизоцима в ротовой жидкости (p<0,05). У больных контрольной группы
(заживление раны под кровяным сгустком) показатели оставались на прежнем уровне.
В группе здоровых лиц повышенная реакции адсорбции микроорганизмов (РАМ) отмечена
у 29,47+1,25% обследованных, удовлетворительная - у 38,30+1,33%, пониженная – у 32,23+1,28%.
У больных контрольной группы на день первичного осмотра повышенная РАМ имела место у
22,51+1,27% пациентов, удовлетворительная – у 23,41+2,04%, пониженная – у 32,57+1,16%. У
больных 1 подгруппы: повышенная РАМ - у 26,24+1,68%, удовлетворительная – у 42,35+1,96%,
пониженная – у 31,41+1,82%. У больных 2 подгруппы: повышенная РАМ - у 26,12+1,61%,
15
удовлетворительная – у 41,31+1,84%, пониженная – у 32,57+1,16%. У больных 3 подгруппы:
повышенная РАМ отмечена у 26,28+2,32% обследованных, удовлетворительная – у 41,43+3,21%,
пониженная – у 32,29+1,39%.
Через 5 дней после начала лечения у больных контрольной группы повышенная РАМ
выявлена у 25,23+1,56% пациентов, удовлетворительная – у 41,31+1,82%, пониженная – у
41,36+1,74%. У больных 1 подгруппы: повышенная РАМ - у 24,44+1,68% больных,
удовлетворительная – у 42,71+1,42%, пониженная – у 39,85+1,54%. У больных 2 подгруппы:
повышенная РАМ – у 29,44+1,20%, удовлетворительная – у 46,23+2,16%, пониженная – у
24,33+1,25%. У больных 3 подгруппы: повышенная РАМ выявлена у 28,12+1,13% пациентов,
удовлетворительная – у 46,13+1,44%, пониженная – у 25,75+1,75%.
Таким образом, у больных 1, 2 и 3 подгрупп через 5 дней после начала лечения с
использованием препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» отмечалось увеличение
числа пациентов с повышенной и удовлетворительной РАМ и снижение количества больных с
пониженной РАМ. У больных в контрольной группы (заживление под кровяным сгустком) это
соотношение не изменилось.
Одним из этапов исследования было определение содержания сиаловых кислот в сыворотке
крови. На день обращения уровень сиаловых кислот в сыворотке крови у больных контрольной
группы был на уровне 2,87+0,27 ммоль/л, у больных 1 подгруппы – 2,86+0,18 ммоль/л, 2
подгруппы – 2,86+0,27 ммоль/л, 3 подгруппы – 2,85+0,29 ммоль/л (при показателе 1,95+0,18
ммоль/л у здоровых лиц).
Через 5 дней после начала лечения определяемый показатель составил у больных
контрольной группы 2,81+0,25 ммоль/л, 1 подгруппы – 2,84+0,37 ммоль/л, 2 подгруппы –
1,98+0,23 ммоль/л, 3 подгруппы – 1,97+0,42 ммоль/л .
Анализируя данные по содержанию сиаловых кислот в сыворотке крови у больных с
альвеолитом на день обращения (в среднем по группе - 2,86+0,25 ммоль/л) с данными их
содержания у здоровых (1,95+0,19 ммоль/л), можно пояснить их достоверное повышение (p<0,05)
наличием у больных очагов хронической инфекции в полости рта. Проведение профилактических
мер по нормализации уровня гигиены полости рта у больных всех групп позволил приблизить
содержание сиаловых кислот в сыворотке крови к норме.
Определение показателей лейкоцитограммы периферической крови также входило в план
настоящего исследования. В группе здоровых исследуемых лиц общее количество лейкоцитов
составило 2,82+0,36х109/л: нейтрофильных лейкоцитов – 64,34+1,86% (палочкоядерных –
3,66+0,17%, сегментоядерных – 60,68+2,02%), эозинофильных лейкоцитов – 2,71+0,13%,
лимфоцитов – 27,63+1,34%, моноцитов – 5,32+0,71%.
У больных контрольной группы в день первичного осмотра показатели лейкоцитограммы
составили - общее количество лейкоцитов - 5,82+0,12 х 109 /л: нейтрофильных лейкоцитов 66,43+1,72% (палочкоядерных – 2,35+0,05%, сегментоядерных – 64,08+2,34%), эозинофильных
лейкоцитов – 3,71+0,17%, лимфоцитов – 25,59+1,45%, моноцитов – 4,27+0,64%.
У больных 1 подгруппы: общее количество лейкоцитов – 5,84+0,37 х 109 /л: нейтрофильных
лейкоцитов – 67,52+1,78% (палочкоядерных – 2,41+0,24%, сегментоядерных – 65,11+0,63%),
эозинофильных лейкоцитов – 3,83+0,29%, лимфоцитов – 24,49+1,42%, моноцитов – 4,16+0,34%.
У больных 2 подгруппы: общее количество лейкоцитов – 5,97+0,48 х 109 /л: нейтрофильных
лейкоцитов – 67,16+1,35% (палочкоядерных – 2,30+0,16%, сегментоядерных – 64,86+1,27%),
эозинофильный лейкоцитов – 3,54+0,27%, лимфоцитов – 24,73+1,14%, моноцитов – 4,57+0,23%.
У больных 3 подгруппы: общее количество лейкоцитов – 5,83+0,59 х 109 /л: нейтрофильных
лейкоцитов – 67,25+1,14% (палочкоядерных – 2,31+0,05%, сегментоядерных – 64,94+1,32%),
эозинофильных лейкоцитов – 3,51+0,37%, лимфоцитов – 24,48+1,04%, моноцитов – 4,76+0,33%.
Через 5 дней после начала лечения показатели лейкоцитограмм у исследуемых больных
существенно не изменялись.
Таким образом, анализируя результаты оценки общего и местного статуса больных
альвеолитом, установлено, что у большинства из них (69,8%) имели место различного рода
хронические очаги инфекции в тканях пародонта, периапикальных тканях и другие, не связанные
16
с предметом вмешательства. Отражением этого явился количественный рост микробной флоры
полости рта (ротовой жидкости и налёта языка), повышение числа штаммов, проявляющих
патогенные свойства.
На день первичного осмотра у всех исследованных больных отмечалась активация
процессов ПОЛ и снижение активности системы антиоксидантной защиты в полости рта,
пониженное содержание иммуноглобулинов А, G, М в сыворотке крови, падение уровня
секреторного ІgА и лизоцима в ротовой жидкости. Концентрация сиаловых кислот в сыворотке
крови была достоверно повышена (p<0,05), количество лиц с оптимальной реакцией адсорбции
организмов эпителием полости рта было низким.
В основной группе в первые сутки после начала лечения отмечено одно повторное
посещению по поводу луночкового кровотечения (серозая форма альвеолита), на вторые сутки - из
основной группы обратилось 2 больных с кровотечением (с гнойным альвеолитом). В
контрольной группе только в первые сутки обратилось 14 человек (17,6%) с кровотечением: 5
(6,3%) – лечились по поводу серозного альвеолита, 4 (5%) – по поводу гнойного и 5 (6,3%) – по
поводу гнойно-некротического альвеолита. На вторые сутки тенденция развития данного
осложнения сохранялась: обратилось по 3 (3,4%) пациента с серозным и гнойным и 2 пациента
(2,5%) с гнойно-некротическим альвеолитом. В последующие 2-е суток в контрольной группе
обратилось с кровотечением 3 человека (3,4%). Таким образом, использование препаратов
«Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» для послеоперационного заполнения лунки зуба
позволило сократить количество осложнений в виде луночкового кровотечения в основной группе
до 2,7%.
Результаты исследования показали, что переходу от серозной к гнойной форме альвеолита
способствует неудовлетворительная гигиена полости рта, в том числе за счет изменения видового
состава микрофлоры и активизации оппортунистической инфекции. Стадии развития инфекции
при альвеолите в целом соответствуют основным параметрам клинических проявлений данного
заболевания. При развитии инфекции в начальной и флегмонозной стадиях, а также в стадии
абсцесса в клинике соответствуют серозная, гнойная и гнойно-некротическая стадии заболевания.
Сроки развития инфекции при альвеолите варьируют от 0-3 дней (аэробы, факультативные
анаэробы) до 3-7 (смешанная популяция) и более 7 дней (анаэробы).
Следует отметить, что в исследуемых группах пациентов послеоперационный процесс
протекал по-разному. У всех пациентов основной группы послеоперационный период протекал
достаточно гладко, у 2 (1,8%) больных основной группы и 9 (11,3%) больных контрольной группы
потребовалось повторное хирургическое вмешательство в виде ревизии лунки, в связи с
усилением местного воспалительного процесса.
Клинические исследования показали, что в основной группе наблюдения при серозной
форме альвеолита боли исчезали через 0,97±0,06 суток (pΔ≤0,05), в то время, как в контрольной
группе только через 1,85±0,04 суток. При гнойной форме альвеолита боли у больных основной
группы сохранялись и на вторые сутки, исчезая через 2,54±0,3 суток (pΔ≤0,05).
В контрольной группе группе болевой синдром держался значительно дольше, причем боли
были выраженные, резкие, постоянные, иррадиирующие по ходу соответствующих ветвей
тройничного нерва и сохранялись до 3,44±0,04 дней. При гнойно-некротическом альвеолите боли
также были интенсивными, и больные предъявляли жалобы на них в основной группе до 3,12±0,06
дней (pΔ≤0,05), в контрольной группе - до 5,41±0,08 дней.
Наиболее быстро менялись признаки перифокального воспаления: исчезновение
гиперемии, отека слизистой оболочки вокруг лунки зуба и со стороны переходной складки (через
1,05±0,03 дня у больных серозным альвеолитом основной группы (pΔ≤0,05) против 2,15±0,03
контрольной группы, через 2,35±0,02 дня у больных с гнойным альвеолитом (pΔ≤0,05) против
3,88±0,07 контрольной группы и через 3,27±0,07 дня у больных с гнойно-некротической формой
основной группы (pΔ≤0,05) против 6,67±0,02 у больных контрольной группы).
Полное очищение раны от гнойного отделяемого и зловонных гнойно-некротических масс
отмечено через 1,76±0,06 суток у больных основной группы с гнойной формой заболевания
против 2,92±0,02 контрольной группы и через 2,18±0,04 дня при гнойно-некротическом
17
альвеолите против 4,62±0,04 группы сравнения (статистическая обработка по U-критерию МаннаУитни не проводилась, поскольку в исследуемых выборках было зарегистрировано менее 3
признаков местного воспаления).
Гранулирование лунки при серозной форме альвеолита начиналось через 4,82±0,05 суток в
основной группе (pΔ≤0,05) против 5,26±0,04 контрольной группы, при гнойном альвеолите через
7,15±0,03 (pΔ≤0,05) против 8,69±0,05 контрольной группы, а при гнойно-некротической форме с
6,52±0,02 дня в основной группе (pΔ≤0,05) против 11,42±0,04 суток в контрольной группе.
Эпителизация поверхности лунки зубов происходила к 10,47±0,06 у больных основной
группы (p≤0,01) против 13,62±0,04 при серозном альвеолите. При гнойном альвеолите зубов
эпителизация лунки осуществлялась в сроки 12,94±0,03 суток больных основной группы (p≤0,01)
против 16,93±0,02 суток у больных в контрольной группе. При гнойно-некротической форме
заболевания лунки зубов начинали эпителизироваться у больных основной группы к 13,24±0,05
дню (p≤0,01) против 18,85±0,03 в контрольной группе (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительный анализ затрат времени, необходимых на купирование основных
клинических симптомов у больных основной и контрольной групп (в сутках)
Время купирования основных клинических симптомов (в сутках)
Признаки местного
воспаления
Болевой синдром
Гиперемия и отек
окружающих тканей
Очищение раны
Основная группа, n=112
Контрольная группа, n=80
Форма заболевания
Форма заболевания
серозный
гнойный
0,97±0,06
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
1,05±0,03
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
2,54±0,3
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
2,35±0,02
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
гнойнонекротиче
ский
3,12±0,06
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
3,27±0,07
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
1,76±0,06
2,18±0,04
-
серозный
1,85±0,04
3,44±0,04
гнойнонекротиче
ский
5,41±0,08
2,15±0,03
3,88±0,07
6,67±0,02
2,92±0,02
4,62±0,04
8,69±0,05
11,42±0,04
16,93±0,02
18,85±0,03
-
гнойный
Заполнение лунки
грануляционной
тканью
Эпителизация лунки
4,82±0,05
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
10,47±0,06
p≤0,01
UЭмп = 0
7,15±0,03
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
12,94±0,03
p≤0,01
UЭмп = 0
6,52±0,02
pΔ≤0,05
UЭмп = 2
13,24±0,05
p≤0,01
UЭмп = 0
5,26±0,04
U-критерий
Манна-Уитни
UЭмп = 5*
UЭмп =7*
UЭмп =6*
UЭмп = 5*
UЭмп =7*
UЭмп =6*
Коэффициент
ранговой корреляции
Спирмена, rs
В ранжире
rs = 0,9***
менее 5
p<0,05
наблюдений
rs = 1****
p<0,01
В ранжире
менее 5
наблюдений
rs = 0,9***
p>0,01
rs = 1****
p<0,01
1
n2=33
2
n2=25
Ранжиры
сравнения**n1, n2≤60
1
n1=54
2
n1=38
3
n1=20
13,62±0,04
3
n2=22
Примечание: pΔ – показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями контрольной
группы (критерий Манна-Уитни); * - полученное эмпирическое значение Uэмп находится в зоне
незначимости; ** - в каждой выборке не более 60 наблюдений, n1, n2 ≤ 60; *** - Н0 принимается,
корреляция между ранжирами не достигает уровня статистической значимости; **** - Н0
отвергается, корреляция между ранжирами статистически значима.
18
Интересные показатели были установлены при статистической обработке полученных
результатов по формам заболевания в основной и контрольной группе с использованием
коэффициента ранговой корреляции Спирмена, (rs). Согласно полученным данным в основной
(n=112) и контрольной группе наблюдения (n=80) корреляция между ранжирами по гнойным
формам альвеолита не достигала уровня статистической значимости (rs = 0,9, при p<0,05), а по
гнойно-некротическим формам альвеолита корреляция между ранжирами была статистически
значима (rs = 1, при p>0,01).
Таким образом, как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 23, у больных
основной группы отмечается положительная динамика течения местного воспалительного
процесса, особенно при серозной форме, что говорит о высоком противовоспалительном,
муколитическом, некролитическом эффекте предложенного метода лечения в зависимости от
стадии заболевания, благодаря чему сокращаются сроки заживления лунок зубов при различных
формах альвеолита.
В свою очередь, на этом фоне разрыв между важнейшими признаками нормализации
процессов регенерации - показателями сроков эпителизации и заполнения лунки грануляционной
тканью, в основной и контрольной группе составляет, в среднем, 4,91±1,24 и 1,54±1,52 суток по
гнойным формам альвеолита и 5,61±2,19 и 4,92±1,03 суток по гнойно-некротическим формам
соответственно. Такое значительное увеличение сроков регенерации тканей после начала лечения
альвеолита с заживлением лунки под кровяным сгустком по сравнению с основной группой
больных (ведение лунки под препаратами «Альвеост-Й», «Индост-Л», «Тахокомб»)
свидетельствует о необходимости более широкого внедрения способов пластики операционной
раны биорезорбируемыми препаратами.
Для получения целостной картины динамики основного заболевания в зависимости от
гигиенического состояния полости рта пациента было проведено изучение гигиенического статуса
у всех 192 пациентов с различными формами альвеолита.
Согласно плану исследования, всем больным основной группы проводилась
профессиональная гигиена полости рта до начала лечения основного заболевания. В контрольной
группе такие мероприятия не проводились. Изучение динамики гигиенического состояния полости
рта больных альвеолитом на стадиях от обращения до периода выздоровления проводились по 2
индексам – Силнес-Лоу (индекс гингивита или гингивальный индекс) и Федорову-Володкиной
(гигиенический индекс). Результаты проведенного исследования показали, что на 2-е сутки в
основной группе при серозном альвеолите индекс Федорова-Володкиной составил 1,56±0,08, а
индекс Силнес-JIoy - 1,02±0,02; при гнойном альвеолите индекс Федорова-Володкиной 1,98±0,01, Силнес-JIoy - 2,13±0,06 (рис. 2). При гнойно-некротической форме индексы гигиены
составили 2,62±0,02 и 2,85±0,22 соответственно (р<0,05). На 2-е сутки в контрольной группе
индексы Федорова-Володкиной и Силнес-JIoy при серозном альвеолите составили 1,05±0,02 и 1,56
соответственно, при гнойном – 2,38 и 1,98, а при гнойно-некротическом – 2,85 и 2,29 баллов
соответственно. Таким образом, статистический анализ показателей гигиенических индексов
выявил достоверное их повышение на 2-е сутки после начала лечения в среднем, в 1,8 раз в
основной и в 2,4 раза в контрольной группе при гнойном и гнойно-некротическом альвеолите по
сравнению с показателями здоровых лиц. Результаты проведенного исследования показали, что на
4-е сутки в основной группе при серозном альвеолите индекс Федорова-Володкиной составил
1,59±0,06, а индекс Силнес-JIoy – 0,99±0,03; при гнойном альвеолите индекс ФедороваВолодкиной – 2,08±0,04, Силнес-JIoy - 1,75±0,04. При гнойно-некротической форме индексы
гигиены составили 2,34±0,03 и 2,45±0,02 соответственно (р<0,05). На 4-е сутки в контрольной
группе индексы Федорова-Володкиной и Силнес-JIoy при серозном альвеолите составили
2,44±0,05 и 1,01 соответственно, при гнойном – 2,97 и 2,22, а при гнойно-некротическом – 3,09 и
2,62 балла соответственно. Таким образом, статистический анализ показателей гигиенических
индексов выявил достоверное их повышение в 1,2 раза в основной и в 3,5 раза в контрольной
группах при гнойном и гнойно-некротическом альвеолите по сравнению с аналогичными
показателями здоровых лиц. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели гигиенических
индексов в основной группе на 4-е сутки снизились, в среднем, на 0,2-0,4 балла по сравнению с
19
2,29
1,98
1,56
Гнойная
форма
альвеолита
По Силнес-Лоу
0,9
2,62
1,02
Серозная
форма
альвеолита
2,13
По Федорову-Володкиной
Гнойнонекротическ
ая форма
альвеолита
Гнойнонекротическ
ая форма
альвеолита
2,29
1,98
1,56
Гнойная
форма
альвеолита
0,9
По Силнес-Лоу
По Федорову-Володкиной
аналогичными показателями на 2-е сутки. Выявленная динамика изменений уровня гигиены
полости рта при различных формах альвеолита свидетельствует о том, что применяемая методика
лечения, используемая в основной группе, оказывает положительное воздействие на окружающие
лунку зуба ткани и препятствует образованию зубного налета при заживлении лунки зуба,
осложненном воспалением (рис. 3). Процесс регенерации костной ткани лунки после начала
лечения альвеолита прослежен в динамике в зависимости от выбранного метода лечения в сроки 1,
3 и 6 и 12 месяцев.
При исследовании в динамике определялись первые признаки процесса остеорегенерации
лунки зуба, скорость репаративных процессов в основной и контрольной группе, а также процессы
резорбции в области костных краев альвеолы.
2,85
1,05
0,52
2,38
0,52
Здоровые
0
0,5
Серозная
форма
альвеолита
1
1,5
2
2,5
3
Здоровые
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей индексов гигиенического состояния полости
рта при различных формах альвеолита в основной и контрольной группах на 2-е сутки после
начала лечения.
3,09
2,08
1,59
0,9
По Силнес-Лоу
2,45
Серозная
форма
альвеолита
0,99
0,52
0,5
1
1,5
2,97
2
2,5
3
3,5
Здоровые
2,44
0,9
Гнойная
форма
альвеолита
1,75
0
Гнойнонекротическ
ая форма
альвеолита
Гнойная
форма
альвеолита
2,62
По Силнес-Лоу
По ФедоровуВолодкиной
2,34
По ФедоровуВолодкиной
Гнойнонекротическ
ая форма
альвеолита
2,22
Серозная
форма
альвеолита
1,01
0,52
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Здоровые
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей индексов гигиенического состояния полости
рта при различных формах альвеолита в основной и контрольной группах на 4-е сутки после
начала лечения.
20
В результате проведенных рентгенологических исследований при первичном обследовании
получены следующие данные: у 14 (12,5%) пациентов основной группы с серозной формой
альвеолита обнаружены инородные тела (верхушки корней и костные осколки стенок альвеолы); в
6 случаях (5,4%) — периапикальные очаги деструкции костной ткани: в 2 случаях (1,8%) после
хронического гранулирующего периодонтита, в 4 случаях (3,6%) — в виде кистогранулем, у 18
пациентов (16%) обнаружено разрушение костной ткани межзубных и межкорневых перегородок
в результате травматичного удаления зуба. Из 24 (30%) больных контрольной группы с серозным
альвеолитом у 5 (6,3%) обнаружены инородные тела, у 6 больных, (7,5%) - периапикальные очаги
деструкции костной ткани, у 13 больных (16,3%) - разрушение костной ткани межзубных и
межкорневых перегородок в результате травматичного удаления зуба. Таким образом, данные
осложнения, выявленные с помощью рентгенологического исследования, обнаружены у всех
больных контрольной группы.
При рентгенологическом обследовании у 44 больных основной группы с гнойной формой
альвеолита у 6 (5,4%) - обнаружены инородные тела в области исследуемых лунок, у 11 больных
(9,8%) - периапикальные очаги деструкции костной ткани, нарушение целостности костной ткани
краев лунки в результате операционной травмы при удалении - у 12 (10,7%) человек, у 7 (6,3%)
пациентов - резорбция костной ткани вершин межзубных и межкорневых перегородок. Данные
осложнения выявлены у 36 из 44 больных с гнойной формой альвеолита (81,8%).
Из 35 (43,7%) больных контрольной группы с гнойным альвеолитом у 12 (15%)
обнаружены инородные тела, у 8 больных (10%) - периапикальные очаги деструкции костной
ткани, у 14 больных, (17,5%) разрушение костной ткани межзубных и межкорневых перегородок в
результате травматичного удаления зуба. Данные осложнения выявлены у 33 из 35 больных с
гнойной формой альвеолита (94,3%).
При гнойно-некротической форме заболевания у всех 20 пациентов основной группы были
обнаружены рентгенологические изменения: инородные тела встречались у 7 (6,3%) больных, из
них костные осколки и фрагменты зуба у 3 человек (2,7%), у 4 больных (3,6%) - пломбировочный
материал, выведенный в периапикальные ткани. Границы костных краев лунки были нечеткими и
имели прерывистый контур у всех 20 больных; периапикальные очаги деструкции костной ткани
отмечены у 13 пациентов (11,6%); резорбция вершин межзубных и межкорневых перегородок – во
всех случаях.
Рентгенологическая картина в области периапикальных тканей, окружающих лунку
причинного зуба при всех зарегистрированных формах альвеолита имела ряд сходных признаков:
костная ткань имела более разреженную мелкопетлистую структуру в сравнении с соседними
участками кости альвеолярного отростка челюсти. Плотность костной ткани по Хаунсфилду на
день первичного осмотра в данных участках составляла 450-480 ЕД на верхней челюсти и 640-760
ЕД на нижней челюсти.
Как видно из таблицы 4, первые признаки регенерации костной ткани при лечении
альвеолита в основной группе появляются к 22,8±0,5 суткам, против 29,7±0,4 суток в контрольной
группе (pΔ>0,05). Выполнение костной тканью 1/3 объёма лунки в основной группе занимает, в
среднем, 44,1±0,5, против 48,7±0,3 суток в контрольной группе, заполнение лунки костной тканью
на ½ ее объема – 66,4±0,3 против 89,4±0,4 в контрольной группе (pΔ>0,05). Однако уже на
следующем этапе репаративной регенерации, характеризующимся выполнением костной тканью
2/3 объема лунки, разница показателей в основной и контрольной группах становится ощутимее –
95,4±0,6 против 119,7±0,6 суток (p<0,05), полное завершение репаративной регенерации костной
ткани лунки у пациентов основной группы происходит, в среднем, к 143,5±0,4 суткам, в то время
как в контрольной группе - только через 205,4±0,4 дней (р<0,05). В среднем, полное заполнение
костной тканью лунки причинного зуба в контрольной группе происходит на 63,4±0,4 суток
позже, чем в основной группе. Кроме этого, объективные показатели качества новообразованной
костной ткани, измеренные по шкале Хаунсфилда, к данному сроку наблюдения свидетельствуют
о том, что в основной группе плотность костной ткани на 47,5% выше, чем контрольной группе.
Полученные данные имеют особенно большое значение при выборе тактики в отношении
альвеолита, как при планировании в дальнейшем имплантологического лечения, так и для
21
создания резерва костной ткани (в боковых участках челюсти, ретромолярной области и передних
отделах нижней челюсти) для ее возможного забора в ходе костно-реконструктивных
вмешательств. Результаты рентгенологического исследования, полученные при лечении больных
в основной группе, убедительно доказывают, что применение препаратов «Альвеост-Й», «ИндостЛ» и «Тахокомб» способствует усилению процессов регенерации в лунке зуба при альвеолите,
значительно опережая результаты пациентов контрольной группы в среднем, в 1,5 раза.
Таблица 4
Сравнительные показатели скорости репаративного остеогенеза
в области лунки удаленного зуба
Рентгенологическая картина
репаративной регенерации
Первые признаки репаративной
регенерации χ2Эмп = 2.942
Выполнение костной тканью 1/3
объёма лунки χ2Эмп = 2.951
Выполнение костной тканью 1/2
объёма лунки χ2Эмп = 2.916
Выполнение костной тканью 2/3
объёма лунки χ2Эмп = 2.455
Полное завершение репаративной
регенерации костной ткани лунки
χ2Эмп = 2.852****
U-критерий Манна-Уитни
Коэффициент ранговой корреляции
Спирмена, rs
Ранжиры сравнения
Время восстановления костной ткани после начала лечения
(в сутках)
Основная группа, n=112
Контрольн
ая группа,
n=80
N1 Группа с
N2 Группа с
N3 Группа с
Ведение
препаратом
препаратом
препаратом
лунки под
«Альвеост-Й» (1
«Индост-Л»
«Тахокомб»
кровяным
группа, n=40)
(2 группа,
(3 группа,
сгустком
n=34)
n=38)
22,6±0,7
24,5±0,4
21,3±0,4
29,7±0,4
pΔ>0,05
pΔ>0,05
pΔ>0,05
p1>0,05
p2>0,05
43,5±0,3
pΔ>0,05
p1>0,05
69,2±0,3
pΔ>0,05
p1>0,05
98,4±0,1
pΔ>0,05
p1>0,05
144,2±0,5
pΔ>0,05
p1>0,05
UЭмп = 10***
rs = 1,0**
p<0,05
1-4
49,2 ±0,6
pΔ>0,05
p2>0,05
67,5±0,5
pΔ>0,05
p2>0,05
96,2±0,7
pΔ>0,05
p2>0,05
149,8±0,6
pΔ>0,05
p2>0,05
UЭмп =11***
rs = 1,0**
p<0,05
2-4
39,6±0,7
pΔ>0,05
48,7±0,3
62,4±0,2
pΔ>0,05
89,4±0,4
91,5±0,4
pΔ>0,05
119,7±0,6
137,5±0,5
pΔ>0,05
205,4±0,4
UЭмп =10***
rs = 1,0**
p<0,05
3-4
4
Примечание: * - Н0 принимается, корреляция между ранжирами не достигает уровня
статистической значимости; ** - Н0 отвергается, корреляция между ранжирами
статистически значима; *** - полученное эмпирическое значение Uэмп находится в зоне
незначимости (коэффициент ранговой корреляции Спирмена); **** – расхождения между
распределениями одного признака статистически не достоверны (χ2 - критерий Пирсона); pΔ –
показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями контрольной группы (критерий
Манна-Уитни); p1 – показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями группы N2;
p2 – показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями группы N3
Таким образом, проведенная до начала лечения профессиональная гигиена полости рта, а
также использование препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб», позволила создать
благоприятный фон для выздоровления, что, наряду с комплексным лечением в
послеоперационном периоде, предотвратило развитие воспалительных осложнений, несмотря на
тяжесть клинического течения гнойных и гнойно-некротических форм альвеолита.
22
ВЫВОДЫ
1. Серозные альвеолиты встречаются преимущественно у лиц молодого и среднего
возраста от 19 до 50 лет, мужского пола, чаще после удаления зубов на нижней челюсти, у лиц
пожилого и старческого возраста преобладают гнойные и гнойно-некротические формы
альвеолита без четких различий по полу.
2. На день обращения больных альвеолитом проба Шиллера-Писарева колебались от
слабо-положительной до положительной и резко-положительной у 37,4, 42,1 и 20,5% больных
соответственно, ГИ по Федорову-Володкиной составил, в среднем, 2,35 балла, среднее время
образования гематомы (проба Кулаженко) в области резцов нижней челюсти составило 21,16 сек.,
количество мигрирующих лейкоцитов в смывах из полости рта - 266 в 1 мкл.
3.
В предоперационном периоде у больных обеих групп отмечается снижение
содержания иммуноглобулинов А, G и М в сыворотке крови, содержания секреторного IgA и
лизоцима в ротовой жидкости, понижение реакции адсорбции микроорганизмов эпителием
полости рта и активация процессов перекисного окисления липидов в ротовой жидкости по
сравнению с показателями у здоровых лиц. Через 5 суток после начала лечения у больных
основной группы отмечается повышение данных показателей, у больных контрольной группы они
остаются на том же уровне.
4.
В контрольной группе анализ показателей гигиенических индексов Силнес-Лоу и
Федорова-Володкиной выявил достоверное увеличение их значений при гнойном и гнойнонекротическом альвеолите в 3,5 раза по сравнению с исходными значениями, в основной группе
анализ показателей гигиенических индексов выявил их повышение в 1,2 раза.
5.
В клиническую практику внедрен новый метод лечения альвеолита, который
основан на профессиональной гигиене в сочетании с использованием гемостатического и
адсорбирующего препарата «Тахокомб» при серозном альвеолите и в сочетании с
остеопластическими материалами «Альвеост-Й», «Индост-Л» при гнойном и гнойнонекротическом альвеолите, который способствует сокращению сроков заживления лунок
удаленных зубов на 3-4 дня по сравнению с контрольной группой.
6.
Выявленная динамика изменений уровня гигиены полости рта при различных
формах альвеолита свидетельствует о том, что применяемая методика лечения, используемая во
всех трех подгруппах основной группы, оказывает положительное воздействие на окружающие
лунку зуба ткани и препятствует образованию зубного налета при заживлении лунки удаленного
зуба, осложненном воспалением.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В связи с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта у
пациентов до начала лечения альвеолита рекомендуется профессиональная гигиеническая
обработка, обучение и контроль гигиенических навыков.
2.
Рекомендуется использовать препарат «Тахокомб» при серозной форме альвеолита
(1-3 суток), препараты «Альвеост-Й» и «Индост-Л» - при гнойной и гнойно-некротической форме
(3-5 и 5-12 суток соответственно).
3.
Рекомендуется вводить в план послеоперационной медикаментозной терапии
препарат из группы макролидных антибиотиков-азалидов «Азитрокс» или «Суммамокс» по 250500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, десенсибилизирующее средство «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в
сутки в течение 3-4 дней.
4.
В послеоперационном периоде рекомендуется лазеротерапию аппаратом «Оптодан»
- первые 5 процедур на 1-м канале с экспозицией 2 мин, затем 5 процедур - на 2-м канале с той же
экспозицией по 2 мин в течение 3-4 дней и фонофорез гидрокортизоном с использования аппарата
«Витязь».
5.
В
послеоперационном
периоде
рекомендуется
соблюдение
пациентом
индивидуальной гигиены полости рта, что способствует сокращению сроков полного
выздоровления.
23
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ
1. Сирак, С.В.
Лечение альвеолита с использованием антибактериальных и
гемостатических средств / С.В. Сирак, А.Г. Сирак, К.Х. Карданова // Медицинский вестник
Северного Кавказа. – 2011. – №2. – С. 30-24.
2. Мазь для лечения альвеолита / С.В. Сирак, А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, К.Х. Карданова //
Материалы научно-практической конференции стоматологов Ставропольской государственной
медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии», –
Ставрополь, 2010. – С. 210.
3. Способ лечения острого альвеолита / С.В. Сирак, А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, К.Х.
Карданова // Материалы научно-практической конференции стоматологов Ставропольской
государственной медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической
стоматологии», – Ставрополь, 2010. – С. 212.
4. Альвеолопластика при остром альвеолите / С.В. Сирак, А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, К.Х.
Карданова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной
стоматологии», посвященной 80 годовщине со дня рождения А.Г. Шаргородского. – Смоленск,
2010. – С. 67-68.
5. Лечение и профилактика воспалительно-атрофических осложнений после удаления
зубов / С.В. Сирак, А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, К.Х. Карданова // Материалы научно-практической
конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80 годовщине со
дня рождения А.Г. Шаргородского. – Смоленск, 2010. – С. 72-73.
6. Лечение воспалительно-атрофических осложнений после удаления зубов / С.В. Сирак,
А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, К.Х. Карданова, М.А. Сасина // Материалы ХVIII итоговой
(межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. – Ставрополь, 2010. – С.
43-44.
7. Альвеолопластика при альвеолите / С.В. Сирак, А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, К.Х.
Карданова, М.А. Сасина // Материалы ХVIII итоговой (межрегиональной) научной конференции
студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2010. - С. 45.
8. Профилактика воспаления и стимуляция регенерации челюстных костей
гемостатическими средствами / С.В. Сирак, А.А. Слетов, А.Д. Читанава, К.С. Гандылян //
Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня
рождения Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург, ВМА им. С.М. Кирова.- 2010, С. 207-208.
9. Сирак, С.В. Сравнительная оценка действия лечебных средств для лечения альвеолита /
С.В. Сирак, А.Г. Сирак, К.Х. Карданова // Материалы XLIV конференции стоматологов
Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии. – Ставрополь: Изд-во
СтГМА, 2011. – С. 251-254.
ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Пат. 2412709 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 17/00, A 61 K 31/165. Способ
лечения альвеолита / Сирак С. В., Карданова К. Х., Читанва А. Д., заявитель и патентообладатель
Ставрополь, Сирак С. В., гос. мед. академия. - № №2009138723/14 (054826) ; заявл. 13.11.2009 ;
опубл. 27.02.2011, Бюл. № 1. – 20 с.
2. Лечение больных с острыми альвеолитами. Удостоверение на рационализаторское
предложение №2328289 от 15.02.2010 г. (С.В. Сирак, К.Х. Карданова).
3. Способ лечения альвеолита у пациентов с плохим уровнем гигиены полости рта.
Удостоверение на рационализаторское предложение №12413/9 от 17.11.2010 г. (К.Х. Карданова).
Список сокращений
АС - альвеолит серозный
АГ - альвеолит гнойный
24
АГН - альвеолит гнойно-некротический
ИГ – индекс гигиены
ОЛ - остемиелит лунки
КС - кровоостанавливающее средство
ХГПСС - хронический генерализованный пародонтит средней степени
ХГПТС - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РАМ - реакция адсорбции миркоорганизмов