Выписка из амбулаторной карты №6581

Выписка из амбулаторной карты №6581
ФИО: Мамаев Ислам Халимович
Дата рождения: 22.05.1994 (20 лет).
Адрес: КБР,Черекский район,с.Верхняя Жемтала,ул.Моллаева,65.
Диагноз: Резидуальная энцефалопатия.
Последствия невропатии большеберцового нерва слева с
умеренными двигательными и трофическими нарушениями.
Из анамнеза: Родился от 4 беременности, 3 срочных родов в головном
предлежании с оценками по Апгар 7-7 баллов. Профилактические прививки
по календарю. В возрасте 1,1 года ребенок упал с кровати, была большая
подкожная гематома справа. Рос и развивался соответственно полу и
возрасту до 5-летнего возраста. С 2000 года состоял на «Д» учете у невролога
с диагнозом: Невропатия большеберцового нерва слева. В последующие
годы (2001,2002,2003) лечился стационарно в детском неврологическом
отделении РДКБ. В подростковом периоде упорно занимался спортом.
Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не
отягощена. Последнее стационарное лечение с целью уточнения диагноза и
лечения в неврологическом отделении РКБ с 14.11.2014г по 24.11.2014г. с
диагнозом: Резидуальная энцефалопатия. Последствия невропатии
большеберцового нерва слева с умеренными двигательными и трофическими
нарушениями.
Жалобы на момент осмотра на снижение мышечной силы, онемение в
левой голени и стопе; ограничение движении в 3 и 4 пальцах левой стопы;
периодически- судороги в голени.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы
и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Аускультативно в легких везикулярное
дыхание, хрипов нет, ЧДД-17 в минуту. Перкуторно- легочный звук. Тоны
сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-71 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной
дуги. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
В неврологическом статусе: Контактен, адекватен, в пространстве и
времени ориентирован. Зрачки D= S, асимметрия глазных щелей S>D.
Конвергенция ослаблена. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках
D=S, на ногах слева коленный рефлекс отсутствует, ахиллов-снижен.
Гипотрофия левого бедра на 2,5см, голени на 3-4см. Мышечная сила
достаточная, мышечный тонус в норме. Координаторные пробы выполняет
уверенно.
Результаты обследования:
1)ОАК от 24.11.14г: эр 4,6х1012/л, Hb 140г/л, лейк 5,5х109/л, СОЭ 3 мм/час.
2)ОАМ от 24.11.14г: цвет-с/желт., прозр-ть- полная, р-ция- кисл, уд. вес
1010, белок-не обнар, сахар- отр.
3)Сахар крови от 24.11.14г: 4,1ммоль/л.
4)RW-отриц.
5)холестерин-4,8 индекс атерогенности-2,63; билирубин-14,3; К-3,6; Са2,3; ПТИ-103%.
6)ЭКГ от 24.11.14г. Ритм синусовый,81 в мин.; ЭОС вертикальная;
Гипертрофия левого желудочка.
7)МРТ головного мозга от 20.11.14г. Заключение: Асимметрия боковых
желудочков. Гиперостоз костей свода черепа.
8)ЭМГ от 05.09.14г. Заключение: ЭМГ- признаки вторичного
миодистрофического процесса в мышцах стопы и голени слева (возможно
следствие нарушения кровообращения на уровне поясничного отдела).
Признаков нейропатического процесса не выявлено.
ЭМГ- признаки блока проведения 2ст по м/б нерву на уровне
голеностопного сустава справа (остаточные явления травмы голеностопного
сустава?).
ЭМГ- признаки снижения проводимости на уровне корешков поясничного
отдела с обеих сторон, несколько больше слева- вероятно следствие позной
перегрузки (хромает при ходьбе).
22.12.2014г
Врач общей практики______________Анаева О.А.
Заместитель главного врача по лечебной части______________Бозиева Л.Ч.