лапароскопическая резекция ободочной кишки при раке

реклама
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ РАКЕ:
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Карачун А.М., Петров А.С., Пелипась Ю.В., Гладышев Д.В., Алиев И.И.,
Петрова Е.А., Сапронов П.А.
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
При выполнении лапароскопической резекции правой и левой половин
ободочной кишки выполняются очень схожие этапы и используются одинаковые
принципы работы.
Первым этапом обеих операций вскрывается париетальная брюшина для
обеспечения
возможности
дальнейшей
диссекции.
При
выполнении
правосторонней гемиколэктомии брюшина рассекается в проекции прохождения
подвздошно-толстокишечных сосудов. Их местоположение определяется при
осуществлении тракции за область илеоцекального угла латерально и книзу. При
левосторонней гемиколэктомии брюшина рассекается на уровне мыса крестца в
проекции прохождения верхней прямокишечной артерии. Для лучшей визуализации
ассистент оттягивает сигмовидную кишку латерально и кпереди.
Важной особенностью является рассечение брюшины исключительно при
помощи монополярной коагуляции, которая в отличие от других способов
диссекции не приводит к «склеиванию» слоев и позволяет нагревающемуся воздуху
распространяться вдоль межфасциальных пространств, что значительно облегчает
поиск нужного слоя.
Следующим этапом производится тупая диссекция в слое между кишкой с
жировой клетчаткой с сосудами и фасцией Тольда. Наиболее удобно производить
этот этап до пересечения сосудов, которые можно использовать в качестве каркаса
для формирования «паруса», обеспечивающего лучшую визуализацию. Для этого
при правосторонней гемиколэктомии производится отслоение по направлению к
печеночному изгибу, обнажается передняя стенка двенадцатиперстной кишки и
передняя поверхность головки поджелудочной железы. При левосторонней
гемиколэктомии диссекция производится сначала преимущественно краниально
вдоль аорты – до основания нижней брыжеечной артерии, которая клипируется и
пересекается в 1 см от аорты. Оставление более короткой культи нижней
брыжеечной артерии может привести к смещению в сторону препарата
вегетативных нервных сплетений, а также опасно неконтролируемым
кровотечением при соскакивании клипсы. После пересечения артерии дальнейшая
диссекция производится кверху до нижнего края поджелудочной железы и
латерально до проекции бокового канала. Последним шагом медиального этапа
является пересечение нижней брыжеечной вены при операции с левой стороны и
пересечение подвздошной-толстокишечных сосудов при операции справа.
Следующим этапом обеих операций является установка марлевой салфетки
в сформированный карман. Данный прием позволяет удержать объем в месте
разделения слоев и служит важным ориентиром в дальнейшем. При правосторонней
гемиколэктомии салфетка устанавливается на уровне передней стенки
двенадцатиперстной кишки, при левосторонней – на уровне хвоста поджелудочной
железы.
После выполнения описанного медиального этапа производится
латеральная мобилизация кишки. Вскрывается брюшина бокового канала и
завершается мобилизация резецируемого фланга. При этом чем более латерально
был выполнен медиальный этап операции, тем меньше трудностей возникает при
латеральной мобилизации.
Следующим шагом производится вскрытие сальниковой сумки – справа
путем пересечения печеночно-толстокишечной связки, слева – желудочно-
селезеночной. Данный этап операции облегчается наличием установленной ранее
салфетки, которая является ориентиром и защищает другие органы от
повреждения. Производится мобилизация соответственно печеночного или
селезеночного изгиба ободочной кишки.
Таким образом, на этапе мобилизации описываемые две операции
подчиняются одним и тем же правилами и производятся в одних и тех же слоях.
Несколько отличаются техники формирования анастомозов. При
правосторонней гемиколэктомии возможно вовсе не пересекать кишку
интракорпорально, а через минилапаротомный доступ для удаления препарата
извлечь мобилизованную часть толстой кишки с участком подвздошной и
выполнить формирование анастомоза и пересечь кишку экстракорпорально.
При выполнении левосторонней гемиколэктоми интракорпорально
производится пересечение по дистальной границе резекции, после чего кишка
извлекается через мини-лапаротомный доступ и окончательная мобилизация
брыжейки и отсечение кишки производятся экстракорпорально. В проксимальную
часть кишки при помощи кисетного шва устанавливается анвил сшивающего
аппарата.
Мини-лапаротомные доступы в обоих случаях ушиваются и производится
контрольный осмотр брюшной полости. При левосторонней гемиколэктомии на
этом этапе в прямую кишку вводится сшивающий аппарат, в непосредственной
близости от имеющегося линейного шва выдвигается пика, на которую надевается
установленный ранее анвил, и формируется циркулярный степлерный анастомоз.
Скачать