Договор № Р ______ /12

г. Москва
Договор № Р _______ /15
на предоставление платных медицинских услуг
«_____» ___________ 201__ г.
ФГБУ «Поликлиника № 2», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице заведующей
консультативно-диагностическим отделением Кулаковой Натальи Ивановны, действующей на основании
Доверенности №
13
от « 28 »
ноября
2014 г. и Устава с одной стороны, и
_______________________________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора.
1.1. Исполнитель на основании лицензии на осуществлении медицинской деятельности № ФС-99-01-008374 от
30 декабря 2013 г. обязуется оказывать Пациенту платные медицинские услуги, а Пациент обязуется
оплачивать медицинские услуги в порядке и сроки, установленные настоящим Договором.
2. Права и обязанности.
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1.Оказывать платные медицинские услуги своевременно и надлежащего качества, вести учет услуг,
оказанных Пациенту.
2.1.2.Обеспечивать соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам
диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
2.2. Пациент обязан:
2.2.2. Оплачивать услуги, оказываемые Исполнителем в соответствие с разделом 5 настоящего Договора.
2.2.3.Соблюдать правила внутреннего распорядка Исполнителя.
2.2.4.Представлять своевременно и в полном объеме сведения, необходимые для оказания медицинской
помощи.
2.2.5.Строго выполнять все рекомендации и назначения врачей. Несоблюдение рекомендаций врачей, в том
числе режима лечения, приёма лекарственных средств, режима посещения поликлиники (Исполнителя) и пр.,
могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её
завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
3. Стоимость платных медицинских услуг.
3.1. Стоимость платных медицинских услуг по договору определяется перечнем медицинских услуг (сметой) в
соответствие с Прейскурантом цен, действующим на дату оказания медицинской услуги.
3.2. Стоимость медицинских услуг НДС не облагается, за исключением косметологических услуг (НДС 18%).
4.Порядок и сроки предоставления медицинских услуг.
4.1.Медицинские услуги оказываются в соответствии с режимом работы Поликлиники в рабочие дни с 8.00 до
20.00., в субботу с 9.00 до 16.00.
4.2. Плановые посещения Поликлиники проводятся по предварительной записи с установлением даты и
времени приема врача, в диспансерные дни (вторник, четверг) в порядке живой очереди.
4.3. Перечень платных медицинских услуг и дата оказания услуги указаны в Приложении № 1 к Договору.
4.4. Запись на прием к врачу осуществляется работниками консультативно-диагностического отделения по
тел.: 8(499)242-56-65,(495)481-88-11 (с 8.00до 20.00), в стоматологическое отделение по тел: 8(495)481-88-22
4.5. На Пациента заводится амбулаторная карта в электронном виде, которая дублируется на бумажном
носителе.
4.6. Результаты и заключения диагностических и лабораторных исследований заверяются подписью врача и
выдаются пациенту на руки под роспись.
4.7. Льготное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в рамках
настоящего Договора не предусмотрено. За их получением, а также за получением медицинских услуг без
взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи Пациент вправе обратиться в медицинскую организацию по месту своего
постоянного прикрепления.
4.8. Пациент госпитализируется только в экстренных случаях в городские стационары через городскую службу
скорой неотложной помощи.
5. Порядок расчетов.
5.1. Оплата медицинских услуг производиться до проведения исследований или по факту оказания услуг в
кассу поликлиники на основании счетов, выставленных в соответствии с Прейскурантом цен, действующим на
дату оказания услуг. Лабораторные исследования проводятся после предварительной оплаты. При оплате по
факту оказания услуг, медицинская документация выдается Пациенту после оплаты счетов за оказанные
услуги.
5.2. Повторное обращение к одному и тому же специалисту через три месяца и более оплачивается как
первичный прием.
5.3. При выявлении во время прохождения медицинского освидетельствования (Приказ Минздрава СССР от
29.09.1989 № 555, Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н) ограничений по состоянию
здоровья и (или) противопоказаний для посещения бассейна, для получения лицензии на право приобретения
2
оружия, управления транспортными средствами и прочее, выдается медицинское заключение о наличии
противопоказаний. Денежные средства, полученные за освидетельствование, возврату не подлежат.
5.4. За невостребованную (не оказанную) услугу возврат денежных средств Пациенту производится по его
личному заявлению, при предъявлении счета, кассового чека и паспорта Пациента в соответствии с порядком,
действующим у Исполнителя (в день, установленный для выдачи заработной платы работникам).
6. Ответственность Сторон.
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору стороны несут ответственность
в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.2. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение обязательств по Договору, если это
неисполнение явилось следствием непреодолимой силы.
6.3. При несоблюдении Пациентом Правил внутреннего распорядка Поликлиники, Поликлиника снимает
Пациента с медицинского обслуживания.
6.4.Все претензии и споры, возникающие в ходе исполнения настоящего Договора, решаются по соглашению
сторон или подлежат урегулированию в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
7. Срок действия Договора.
7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до «31» декабря 2015 года.
7.2. Если за один месяц до истечения срока договора ни одна из сторон не потребовала его прекращения,
Договор признается продленным на прежних условиях еще на 1 (один) год.
8. Порядок изменения и расторжения договора.
8.1. Все дополнения и изменения к настоящему Договору согласовываются Сторонами и оформляются в виде
приложений.
8.2. Договор может быть расторгнут в соответствии с законодательством РФ или по соглашению сторон.
9.Дополнительные условия.
9.1. Пациент дает согласие на обработку его персональных данных, которая осуществляется с целью оказания
медицинских услуг.
9.2. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации,
полученной при исполнении настоящего Договора. К конфиденциальным сведениям относятся: стоимость
услуг, адреса и паспортные данные Пациента, состояние здоровья и любые другие данные личной жизни
Пациента, ставшие известными при оказании медицинской помощи.
9.3.Передача перечисленных конфиденциальных данных третьим лицам возможна только с письменного
разрешения Пациента или в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9.4. Стороны договорились о возможности использования факсимильного воспроизведения подписи
Исполнителя при заключении настоящего Договора.
9.5. Договор составлен в двух экземплярах, по одному экземпляру соответственно для Исполнителя и
Пациента.
9.6. К настоящему Договору прилагаются и являются неотъемлемой частью:
9.6.1.Перечень платных медицинских услуг (Приложение №1).
9.6.2.Счета об оказанных услугах, выставленные в соответствие с Прейскурантом цен, действующим на
момент оказания услуг.
9.6.3.Согласие на передачу сведений, полученных при оказании медицинской помощи (Приложение №2).
10. Реквизиты сторон.
«Исполнитель»:
ФГБУ «Поликлиника №2», 119146, г. Москва, 2-я Фрунзенская ул., д. 4
ОГРН 1027700320801, ИНН/КПП 7704114906/770401001, ОКПО 40091797, л/с 20736Х06490,
УФК по г. Москве, р/с 40501810600002000079, Отделение 1 Москва, БИК 044583001,
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ, Серия 77 №004864909, выдано МИ МНС России №39 по г.
Москве, дата внесения записи 16.10.2002г.
Лицензия № ФС-99-01-008374 от 30 декабря 2013 г.выдана Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения (109074 г. Москва, Славянская пл., д.4, стр. 1, тел. 495 698-45-38)
«Пациент»:_______________________________________________________________________________
паспорт:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
адрес: __________________________________________________________________________________
телефон: дом._____________________________________ моб.____________________________________
Заведующая консультативнодиагностическим отделением
__________________Н.И.Кулакова
Пациент
________________/____________