ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОДНОГО БАЛАНСА ПОСЛЕ ПАРАЦЕНТЕЗА

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОДНОГО БАЛАНСА ПОСЛЕ ПАРАЦЕНТЕЗА
У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (ПО ДАННЫМ МУЛЬТИЧАСТОТНОЙ
БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ)
С.Н. Кислая
Кафедра госпитальной терапии РУДН
Г.Г. Иванов
Уровень потребления алкоголя в России, достигающий по разным оценкам 13-15
литров на душу населения в год, один из самых высоких в мире [1]. Заболевания,
связанные с потреблением алкоголя, выявляются у 5-10% населения планеты и имеют
отношение почти к 2 миллионам случаев смерти ежегодно [2]. Смертность от
алкогольных заболеваний печени в России, за период с 1991 по 2001 год, в возрастной
группе 35-69 лет среди мужчин выросла в 15, а среди женщин- в 29 раз [3]. При ранней
диагностике и полном отказе от алкоголя продолжительность жизни, после установления
диагноза алкогольного цирроза печени, увеличивается до 15 и более лет.
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений, возникающих у больных
циррозом печени (ЦП), является асцит. При ЦП асцит развивается у 72-85 % больных, у
каждого четвертого асцит является первым клиническим проявлением ЦП. При появлении
асцита выживаемость больных ЦП в течении года составляет 25-50%.
До настоящего времени нет единого мнения о принципах оптимального лечения
асцита у больных ЦП на стадии декомпенсации. Выполнение парацентеза, в течении
длительного времени, считалось более опасным, чем диуретическая терапия, из-за
возможности развития осложнений, но в конце 80-х годов прошлого столетия интерес к
парацентезам снова возрос [4].
Таким образом, среди проблем, решение которых постоянно встает перед врачом
при лечении больных ЦП, необходимо выделить выбор метода лечения пациентов с
асцитом в том или ином случае. Решение этого вопроса поможет предупредить развитие
или хотя бы отсрочить момент наступления возможных осложнений.
Целью
настоящего
исследования
явилось
изучение
возможности
метода
мультичастотной импедансометрии в неинвазивной оценке изменений водных секторов у
данной категории больных для объективизации контроля проводимой терапии.
1.1.1.1.
Материалы и методы исследования
В настоящее исследование включено 49 человек. Все обследованные были
разделены на 2 группы. Общая характеристика групп пациентов представлена в таблице
1. В первую (контрольную) группу вошли 40 человек (18 мужчин и 22 женщины) в
возрасте от 24 до 78 лет (средний возраст
402
51±17 лет), не имеющих клинически и
анамнестически заболеваний печени и сердечно-сосудистых заболеваний (исключение
составлял атеросклеротический кардиосклероз
недостаточности
кровообращения,
нарушения
у пожилых пациентов без признаков
ритма
и
проводимости,
кроме
гемодинамически не значимых единичных суправентрикулярных и желудочковых
экстрасистол и СА- и АВ-блокады 1 степени). Данная группа больных не получала
терапии, способной повлиять на водный баланс организма (диуретики, НПВП,
периферические вазодилятаторы, инфузионная терапия). Вторая группа включала 9
больных с циррозом печени и асцитом (2 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 49 до 72 лет
(средний возраст 62±8 лет), которым был произведен парацентез. Среди них 3 больных (2
мужчин и 1 женщина) в возрасте от 49 до 71 года (средний возраст 64±13 лет) имели так
же признаки НКIIБ.
Каждый больной прошел цикл обязательных
диагностических исследований,
включающих: опрос, антропометрическое обследование, регистрацию стандартных ЭКГ и
мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии.
Для анализа баланса водных секторов организма был использован прибор «АВС01 Медасс», подключаемый к персональному компьютеру. Принцип работы основан на
использовании
зависимости
электрического
сопротивления
тканей
организма,
измеренного на низкой (20 кГц) и высокой (500 кГц) частотах от объемов различных
водных секторов организма. Переменный ток частотой ниже 25 кГц распространяется
преимущественно по сосудам и межтканевым щелям, огибая при этом клетки, удельное
сопротивление которых намного выше удельного сопротивления жидких сред,
составляющих внутриклеточную жидкость. Общее электрическое сопротивление ткани,
таким образом, определяется преимущественно свободной (внеклеточной) жидкостью при
незначительном шунтировании высоким сопротивлением клеток. При увеличении
частоты зондирующего тока полное электрическое сопротивление биологических тканей
снижается. При частоте тока 100 кГц
токи через межклеточную жидкость и
внутриклеточное пространство становятся сравнимыми по величине. Таким образом,
определение параметров водного баланса раздельно по клеточному и внеклеточному
пространствам (секторам) возможно при использовании как минимум 2 частот
зондирующего тока.
Дизайн исследования.
Обследование больных ЦП включало 7 этапов: 1 этап – непосредственно перед
проведением парацентеза, 2 этап – сразу после проведения парацентеза, 3 этап – через 10
минут после 2-этапа, 4 этап – через 30 минут после 2-этапа, 5 этап – через час после 2этапа, 6 этап – через сутки после проведения парацентеза, 7 этап- через неделю после
403
проведения парацентеза. Обследование пациентов контрольной группы включало в себя 1
этап.
В исследуемых группах анализировались следующие показатели, полученные в
ходе биоимпедансометрического обследования:
- импедансы на низких частотах (НЧ) (20 кГц) и высоких частотах (ВЧ) (500 кГц)
по регионам: торс, конечности
(импедансы парных конечностей на одной частоте
объединялись), общего импеданса.
- расчетные и должные показатели содержания жидкости в литрах (общей воды
организма - ОВО, клеточной - КЖ, внеклеточной - ВКЖ, интерстициальной – ИЖ)
Статистическая
обработка
результатов
проводилась
на
персональном
компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Eхсеl 2003 и пакета
STATITICA
(99
Edition).
Результаты
исследования
представлены
как
средние
арифметические значения ± стандартные отклонения (М±δ). Для оценки значимости
различий между данными исследования в разных группах больных использован tкритерий Стьюдента с и без коэффициента Уатта. Различия считались достоверными при
р<0,05. При оценке достоверности различий качественных показателей применяли
критерии Пирсона и Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая характеристика обследованных групп больных с ЦП представлена в
таблице 1. Все обследованные больные были разделены с учетом индекса массы тела
(ИМТ) на четыре группы. 1я группа представлена 11 пациентами- 22,4% от общего числа
обследуемых, из них у 1 (9%) выявлен ЦП. 2-я группа состояла из 27 больных, что
составило 55% от числа обследуемых. Из них 4 больных (15%) имели ЦП. В 3-ю группу
включено 8 больных (16%) от общего числа пациентов. Из них 4 человека (50%) с ЦП. 4я группа представлена 3 пациентами - 6% от числа обследуемых. Больные с ЦП в эту
группу не вошли. Больные в группах достоверно не различались по полу. Частота
встречаемости ЦП была наибольшей в 3-й группе (50%).
С учетом возраста все больные были разделены 3 группы. В 1-ю группу вошло 11
человек в возрасте 20-40 лет, что составило 22% от общего числа обследуемых. Больных
ЦП в этой группе небыло. 2-я группа состояла из 20 больных в возрасте 40-60 лет, что
составило 41% от общего числа обследуемых. Из них 4 больных (20%) с ЦП. 3-я группа
состояла из 18 больных в возрасте старше 60 лет, что составило 37% от общего числа
обследуемых. Их них 5 больных (28%) с ЦП. Частота встречаемости
наибольшей в III группе (28%).
404
ЦП была
Показатели импеданса на НЧ и ВЧ по регионам в контрольной группе и в группе с
ЦП на разных этапах исследования представлены в таблице 2.
При анализе полученных результатов максимальные отличия, примерно в 2,5 раза,
на 1 этапе исследования отмечаются по показателям импеданса ног на НЧ (99±38) и ВЧ
(74±19) от контрольной группы (207±31 и 181±31 соответственно) и являются
достоверными. Это свидетельствует о наибольшей внеклеточной и клеточной гидратации
в этом регионе.
Отмечается достоверное повышение этих показателей к предпоследнему этапу, что
говорит о более медленном перераспределении жидкости в этом регионе по сравнению с
другими, с тенденцией к постепенному снижению на последнем этапе исследования.
Значения импеданса торса и общего импеданса на НЧ и ВЧ на 1 этапе также были
достоверно ниже, чем в контрольной группе, что говорит о выраженной внеклеточной и
клеточной гидратации по этим регионам до проведения парацентеза. Максимального
значения импеданс в этих регионах достигает к 3-4 этапам исследования с тенденцией к
снижению, и приближаются к исходным данным 1 этапа, однако отличия от контрольной
группы здесь менее выражены чем по импедансу ног.
Значения импеданса рук на НЧ (271±71) и ВЧ (224±57) выше, чем в контрольной
группе (243±45 и 215±48 соответственно), однако эти различия статистически не
достоверны. После проведения парацентеза отмечается повышение значений импеданса
рук на НЧ и ВЧ с максимумом через 10 минут и тенденцией к последующему снижению, а
через неделю значения становятся ниже, чем на 1 этапе. Это отражает исходно вне и
внутриклеточную гипогидратацию и гипергидратацию на конечном этапе исследования.
Данные о среднем содержании жидкости по регионам у больных ЦП на разных
этапах исследования и в контрольной группе представлены в Диаграмме 1.
При оценке данных отмечается снижение уровня ОВО и КЖ сразу после
проведения парацентеза, однако сохраняется выше чем в контрольной группе и
повышаются начиная с 10 минут в течении всей недели. Уровень внеклеточной жидкости
и интерстициальной жидкости минимален на 30 минуте и ниже значений контрольной
группы с тенденцией к повышению на последующих этапах исследования. На конечном
этапе исследования (через неделю после парацентеза) уровень ОВО, ВКЖ, КЖ, ИЖ
становится выше, чем до парацентеза.
При анализе изменений водного баланса у больных с циррозом печени и НК IIБ
после парацентеза, отмечается, что исходный уровень гидратации по ОВО и КЖ
достигается к часу после проведения парацентеза, что может быть объяснено более
405
быстрой компенсацией, по сравнению с больными ЦП без НК, за счет отеков сердечнососудистого генеза.
Методика биоимпедансного анализа позволила в данном исследовании выявить
динамику изменений водного баланса на фоне проведения парацентеза больным с ЦП.
Была отмечена тенденция к снижению значений показателей водного баланса в первые
сутки и постепенному возврату их до исходного уровня, и даже выше исходного уровня
гидратации в течение недели. Более полное понимание динамики изменений водных
секторов организма у больных с ЦП после проведения парацентеза требует дальнейших
исследований в этой области.
Таким образом, биоимпедансный анализ показал свою информативность при
выявлении отличий в параметрах водного баланса и в их динамике на фоне терапии в
группах больных ЦП. Понимание динамики изменений водных секторов организма у
больных с ЦП, а также анализ показателей по регионам тела имеет исключительно важное
значение для подбора адекватной терапии и оценки отдаленного прогноза заболевания.
Результаты настоящих и будущих исследований должны быть значимы в повседневной
клинической практике для объективной оценки ЦП.
Литература
1.
Демина И.А. Здоровье населения и алкогольная эпидемия в России:
лекарство от жизни? В книге Алкоголь и здоровье населения России 1990-2000. Под ред.
А.К. Демина М.: 1998 С. 16-47
2.
Зыков
О.В.,
Цетлин
М.Г.,
Полятыкин
С.А.,
Молев
Е.И.
Опыт
неправительственных объединений по решению проблем, связанных с потреблением
алкоголя. В книге Алкоголь и здоровье населения России 1990-2000. Под ред. А.К.
Демина М.: 1998 С. 248-265
3.
Men T., Brennan P., Boffetta P., Zaridze D. Russian mortality trends for 1991-
2001: Analysis by cause and region.// British med. J. -2003. –V.327. (7421). –p.964-970
4.
Шулутко Б.И. Циррозы печени. В кн. Болезни печени и почек. Санкт-
Петербург. -1995. –С.96-120
406
Таблица 1. Общая
исследование (n=49)
характеристика
групп,
включенных
в
Здоровые
Показатели
(n=40)
ЦП (n=9)
Ср. возраст (лет)
51± 17
62± 8
М: Ж
18:22
7:02
<25
10 (25%)
1 (11%)
25-30
23 (57,5%)
4 (44,5%)
30-35
4 (10%)
4 (44,5%)
>35
3 (7,5%)
0
20-40
11 (27,5%)
0
40-60
16 (40%)
4 (44,4%)
>60
13 (32,5%)
5 (55,6%)
ИМТ
Возраст
Таблица 2. Показатели импеданса (Ом) на НЧ (25 кГц) и ВЧ (500
кГц) по регионам в группах обследованных больных.
парацентез
группа/эт
ап n9
до
пара
цент
еза
посл
е
10
мин
45
мин
сутк
и
неде
ля
Контрол
ьная
группа
значение импеданса на НЧ
общи
торс руки
ноги
й
12±3
*
18±5
*^
18±5
*^
16±4
*^
16±5
*
13±3
*
24±5
271±7
1
272±7
3
289±7
5*
274±7
7
274±7
2
Значение импеданса на ВЧ
рук
общи
торс и
ноги
й
187±6
9*
176±6
8*
166±2
3*
214±7
3
173±7
0*
221±7
99±38
*
94±42
*
108±3
6*
101±3
0*
139±5
3*
139±1
8* º
12±5
*
16±6
*
16±5
*
15±5
*
14±6
*
11±2
196±2 *
224
±57
226
±59
238
±59
227
±61
225
±55
179
±9
74±19
*
79±22
*
82±25
*
81±23
*
99±28
*^
92±18
*
243±4
5
207±3
1
248±3
7
215
±48
181±3 219±3
1
8
22±6
143±3
9*
150±6
2*
172±2
8*
164±3
9*
170±3
4*
143±1
0*
Примечание: *- различия между контрольной группой и 6-ю
этапами в группе ЦП достоверны, р<0,05
^ - различия между 1этапом и другими этапами в группе ЦП
достоверны, р<0,05
º - различия между результатами на 45 минуте после парацентеза и
другими этапами в группе ЦП достоверны, р<0,05
407
вода парац
60
50
показатель
40
* **
1*
5*
*
*
*
*^
*
*
*
2
30
*
*
1 ОВО
2 контр ОВО
3 ВКЖ
4 контр ВКЖ
5 КЖ
6 контр КЖ
7 ИЖ
8 контр ИЖ
*
*
6
20
10
3
#
4
7
8
*
*
#
*^
^
#
0
до парац
после
10 мин
30 мин
час
сутки
неделя
этап
Диаграмма 1. Среднее содержание жидкости по секторам у
больных ЦП на разных этапах исследования и в контрольной
группе.
Примечание: * - различия между контрольной группой и 6-ю
этапами в группе ЦП достоверны, р<0,05
^ - различия между результатами на 1 этапе и другими этапами в
группе ЦП достоверны, р<0,05
# - различия между результатами на 30 минуте после парацентеза
и другими этапами в группе ЦП достоверны, р<0,05
** - различия между результатами через сутки после парацентеза и
другими этапами в группе ЦП достоверны, р<0,05
408