КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 3

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ПЕДИАТРИИ
Схема истории болезни
1. Паспортная часть: фамилия, имя, возраст, дата и год рождения. Организован, неорганизован,
место работы отца, матери. Специальность отца, матери. Адрес. Кем направлен в клинику.
Дата поступления в клинику. Диагноз при поступлении.
2. Анамнез болезни: жалобы при поступлении. Подробно описать с появления каких симптомов
началось данное заболевание, какие симптомы в дальнейшем по дням развивались
(нарастали, исчезали, уменьшались). Выяснить причины, с которыми родители связывают
начало данного заболевания (охлаждение, нарушение режима и диеты, контакт с больными и
др.). Когда ребенок первый раз осмотрен врачом, какой ставился диагноз, какое проводилось
лечение, эффективность терапии, когда госпитализирован. Жалобы в настоящее время.
Анамнез жизни
1.
Антенатальный период: число беременностей, течение предыдущих беременностей, число
родов, состояние здоровья детей в семье, умерло детей (в каком возрасте и от каких
заболеваний). От каких родов родился данный ребенок. Течение настоящей беременности
(токсикоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша,
питание беременной, профессиональные вредности, как проводилась антенатальная
профилактика рахита. Течение родов, наличие слабости родовой деятельности, стимуляция,
время отхождения и характер околоплодных вод, акушерские вмешательства). Оценка
новорожденного по шкале Апгар.
2.
Период новорожденности: доношен, недоношен, масса при рождении, длина при рождении
(см), закричал сразу, желтушность. Остаток пуповины отпал на ________ день, пупочная
ранка зажила ________, был приложен к груди через ________ час, на кокой день выписан
домой (масса в г). Перенесенные заболевания в период новорожденности. Заключение о
развитие ребенка в период новорожденности.
3.
Вскармливание ребенка: в настоящее время находится на (естественном, искусственном,
смешанном) вскармливании. Какой смесью. Режим кормления. Прикорм введен с
__________ мес., в виде __________ по мл, гг, последовательно указать прикормы. Время
введения соков, витамина «Д», желтка.
Заключение: вскармливание рациональное или нет.
4.
Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка: когда начал
фиксировать взгляд на предметы, держать голову, узнавать мать, сидеть, стоять, развитие
речи: гуление, первые слоги, первые слова, первые предложения. Динамика нарастания
веса и роста по месяцам. Стал посещать детские ясли в возрасте ________, детский сад.
Отношение к другим детям. Успеваемость в школе. Заключение о психомоторном и
физическом развитии ребенка.
5.
Сведения о профилактических прививках: какие и когда сделаны прививки, как протекал
поствакциональный период и т.д.
6.
Перенесенные заболевания: когда и какие заболевания перенес, как протекали заболевания,
осложнения, проводимое лечение, какие отмечались аллергические реакции, на какие
продукты питания или лекарства.
7.
Жилищно-бытовые условия: уход за ребенком, прогулки, жилая площадь, ее характеристика,
экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье и т.д.
8.
Сведения о семье больного ребенка: ф.и.о. отца, матери. Возраст отца, матери, профессия,
число детей в семье, состояние здоровья отца, матери. Состояние здоровья ближайших
родственников. Профессиональные вредности, вредные привычки отца, матери.
Генеалогическое дерево.
9.
Объективные исследования (на день курации): общее состояние ребенка, вес, рост,
окружность головы, грудной клетки. Оценка физического развития и пропорции тела. Кожные
покровы (цвет, пигментация, их характер, кровоизлияния, петехии, экхимозы, опрелости,
сеоорея, пиодермия, экзема, потливость, молочный струп и др.). Слизистые (цвет
кровоизлияния, налеты, высыпания и др.). Подкожная клетчатка (истончение, избыточное
отложение жира, склередема и др.). Отеки (их локализация, степень выраженности,
усиливаются к вечеру, утром и т.д.). Мышечная система (развита слабо, удовлетворительно,
хорошо, пороки развития мышц, атрофия, гипотрофия, гипотония, гипертония.
Лимфатические узлы: их число, пальпация – величина, консистенция, подвижность и др.).
Костно-суставная система: форма черепа, размеры родничка, податливость краев,
напряжение («четки», поперечная борозда и т.д.). Органы дыхания: голос (асфиксия,
осиплый, охриплость, гнусавость и др.). Форма грудной клетки (рахитическая,
асимметричная, воронкообразная, бочкообразная, деформированная, пороки развития и
др.). Дыхание (через нос, открытым ртом и др.). Число дыхательных движений в минуту. Тим
и ритм дыхания (учащенное, ритмичное, поверхностное, Чейн-Стокса, Виста, Куссмауля и
др.). Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Участие крыльев носа, одышка
(инспираторная, экспираторная, смешанная). Степень дыхательной недостаточности,
пальпация и перкуссия грудной клетки. Границы легких. Аускультация легких (дыхание
везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, хрипы: влажные, мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация: сухие, свистящие, жужжащие, шум
трения плевры). Органы кровообращения: пульс (частота-ритм, наполнение, напряжение и
др.). Осмотр сердечной области (сердечные толчок виден на глаз или нет, сердечный горб и
др.). Пальпация сердечной области (сердечный верхушечный толчок, кошачье мурлыкание и
др.). Границы сердца (относительной сердечной тупости). Аускультация сердца. Оценка
тонов сердца (ритм, звучность). Характеристика шума при его наличии. Органы
пищеварения и брюшной полости: слизистые полости рта, цвет, влажность. Своды зева
(бледные, гиперемированы, налеты, пленки, инфильтрация и др.). Язык (налеты,
обложенность, «географический язык», цвет и др.). Зубы (верхние, нижние, их число, когда
начали прорезываться коренные зубы, аномально расположенные зубы и др.). Миндалины
(форма, величина, цвет, наличие пленок и их характеристика). Живот: размер, напряжение.
Жидкость в брюшной полости (есть или нет, в каком количестве и др.). Печень (размеры при
пальпации и перкуссии, болезненность, какой край больше выступает, характер
поверхности, сосуды передней брюшной стенки и др.). Селезенка (пальпируется или нет, ее
размеры, характер поверхности, болезненность и др.). Мочеполовая система (частота,
болезненность, задержка мочеиспускания, количество мочи за сутки, ее цвет, запах,
симптом Пастернацкого, развитие наружных половых органов и др.). Нервная система:
состояние психики, эмоции, негативные реакции, рефлексы. Менингиальные симптомы
(ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского и др.). Органы
чувств (состояние зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса и др.). Оценка нервнопсихического развития ребенка.
Предварительный диагноз: без обследования.
План обследования.
Лабораторные анализы и дополнительные методы обследования.
Обоснование заключительного диагноза.
Дифференциальный диагноз (только основного заболевания).
Лечение конкретно данного больного с обоснованием назначенного лечения. Составить диету
на 1 день, потребность в белках, жирах и углеводах на кг массы данному больному.
7. Дневник курации и назначения (3 дня).
8. Этиология. В этом разделе следует дать анализ этиологическим факторам, имеющимся в
данном конкретном случае.
9. Патогенез. Основные звенья. Проводится описание патологических симптомов заболевания у
больного с объяснением механизма происхождения отдельных симптомов.
10. В заключении описываются особенности данного случая.
11. Эпикриз. Пишется кратко, указываются данные объективного исследования. Оценивается
эффективность лечение и конечный результат к концу курации или к моменту выписки,
рекомендации для дальнейшего наблюдения и лечения.
12. Прогноз относительно жизни и выздоровления.
13. Список литературы.
14. Рецептура лекарственных препаратов, указанных в истории болезни для данного больного.
1.
2.
3.
4.
5.
6.