проблемно – ситуационных задач по педиатрии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС /Я/
ГОУ ЯБМК
СБОРНИК
ПРОБЛЕМНО – СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО
ПЕДИАТРИИ
Тема: « ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПИТАНИЯ И ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА»
Составила:
Преподаватель педиатрии
Корнилова Л.Ф.
Г. Якутск
2006 – 2007 уч. год.
1
И самых радостных краях
Не знаю ничего красивей,
Достойней матери счастливой
С ребенком малым на руках
Тарас Шевченко
2
Предисловие
Представленные в сборнике ситуационные задачи по
раздел « Острые и хронические расстройства питания и пищеварения
у детей раннего возраста» могут быть использованы в процессе
обучения для закрепления теоретических знаний, практических
навыков на семинарах, практических занятий и для самостоятельной
работы, а также быть основой для проведения ролевых игр по
данной теме. Рекомендуется для студентов отделения « Лечебное
дело», курс 111.
3
Задача № 1
Девочка 26 дней, доставлена отцом в детскую больницу. Госпитализирована
на физиологическую койку в связи с операцией у матери / острый
аппендицит/.
При сборе анамнеза выяснено, что роды наступили в срок,
физиологические. Масса тела при рождении 3050 г, длина 49 см. Находится на
грудном вскармливании, часто беспокоится. Промежутки между кормлениями
не более 1 часа.
При осмотре: температура тела 36, 8 С, масса 3150, длина 51 см. Кожа с
гиперемией в паховых и подмышечных складках. Подкожно – жировая
клетчатка истощена : толщина складки на уровне пупка – 0,5 см, груди – о,5
см, плеч – 1 см, бедре – 1,5 см. Внутренние органы без патологий Стул густой
кашицей 2 раза в сутки. Мочится не более 12 раз в сутки. Крик
раздраженный, эмоциональный, жадно хватает соску и рожок 5% глюкозой.
-
Неврологический статус в пределах нормы.
Здоров ли ребенок?
Оцените данные физического развития с учетом данных анамнеза и
объективного осмотра.
Ваш диагноз?
Назначьте питание с у четом возраста и состояние ребенка.
4
ЗАДАЧА № 1.
Эталон ответа
- Диагноз: Гипотрофия 1 степени тяжести, постнатальная, алиментарная.
Опрелости 1 степени.
- Девочка родилась с нормальными показателями массы тела и роста.
Телосложение пропорциональное, массо – ростовой показатель 63.
За 26 дней жизни прибавила в массе всего 100 г.
- Дефицит массы тела составляет 15%. Что на ряду с истончением
подкожно – жирового слоя на туловище и снижением эмоционального
тонуса соответствует постнатальной гипотрофии 1 степени тяжести.
Наиболее вероятной причиной является количественный недостаток
грудного молока: ребенок обеспокоен, промежутки между кормлениями
короткие, диурез уменьшен, стул редкий.
- Учитывая невозможность грудного вскармливания, необходимо донорское
грудное молоко или вскармливание молочными смесями.
Суточный объем питания должен составлять 1/ 5 от массы тела
Ребенка, т.е. 730 л.
Необходимое число кормлений – 7 дневных и одно ночью.
5
ЗАДАЧА № 2.
Вторичный врачебный патронаж к здоровому ребенку в возрасте 21 дня
Мать жалуется на беспокойство, плохой сон ночью, громкий требовательный
крик. Грудь и соску хватает жадно, охотно пьет воду до 250 мл / сут.
Беременность и роды без патологий. Масса тела при рождении 3. 800 г.,
длина 52 см. Ранний неонатальный период без особенностей. Максимальная
убыль массы тела 7%. Масса тела к выписке на 6 день не восстановилась.
Мать кормит ребенка строго по часам, 5 раз в сутки, с ночным перерывом 8
часов. С читает лактацию достаточной. Стул 1 – 2 раза в сутки густой
кашицей. На 21 день масса тела 3.840 г, контрольное кормление – 60 мл из
одной груди. При сцеживании после кормления выделилось 10 мл молока. Во
время и после кормления беспокойный, крик раздраженный.
При осмотре: кожа чистая, розовая, на слизистой рта - скудная молочница.
Пупок сухой, чистый, Сосуды не пальпируются. Подкожно – жировая клетчатка
на груди, животе уменьшена, лицо округлое. Внутренние органы без патологий,
неврологический статус – без особенностей.
-
Какова предполагаемая причина беспокойства?
Оцените режим и состояние питания новорожденного.
Каков рациональный режим питания?
Оцените лактацию матери. Дайте советы.
Ваш диагноз?
6
ЗАДАЧА № 2
Эталон ответа
Диагноз: Новорожденный. Молочница. Постнатальная алиментарная
гипотрофия 1 степени.
- Причиной беспокойства скорее всего является чувство голода вследствие
недостаточного количества молока, получаемого ребенком при кормлении.
- Имеются отчетливые признаки недостаточности грудного молока:
Недостаточная прибавка массы тела, беспокойное поведение ребенка,
недостаточная продолжительность сна, не выдерживает промежутки
между кормлениями, с криком отрывается от груди, редкий стул,
выпивает большое количество воды. Все это указывает на гипогалактию у
матери. Подтверждением являются результаты контрольного кормления.
- У новорожденного развилась постнаталная алиментарная гипотрофия в
Связи с гипогалактией у матери и нарушением режима питания.
Масса тела по возрасту должна быть 4.200 г/ дефицит9%/. Снижение
Подкожно – жирового слоя на животе, груди и дефицит массы тела на
9%, отсутствие функциональных нарушений со стороны органов указывает
на гипотрофию 1 степени. Причиной гипотрофии является алиментарный
фактор.
- Вскармливание здорового новорожденного имеет особенности.
Желателен свободный режим питания, т.е. прикладывание ребенка к
Груди по требованию, включая ночные часы, не реже 6 – 7 раз в сутки.
- Необходимо прикладывать ребенка к обеим рудным железам, следует
Назначить матери комплекс мероприятий по усилению лактации,
Осуществлять контроль за массой тела ребенка и проводить контрольное
кормление.
При неэффективности – докорм молочными смесями.
7
ЗАДАЧА № 3
Ребенок 2 мес поступил в больницу с жалобами на беспокойство,
Повторные срыгивания, разжиженный стул с примесью зелени и белых
комочков 5 – 6 раз в сутки. Заболевание развилось остро.
Ребенок на естественном вскармливании, накануне заболевания мать
Впервые дала ему столовую ложку яблочного сока.
При поступлении: состояние больного средней тяжести, беспокоен, жадно
пьет, умеренная сухость слизистой рта, тургор тканей сохранен, большой
родничок на уровне костных краев, патологий внутренних органов не
выявлено, диурез достаточный.
- Ваш диагноз?
- Каковы причины ухудшения состояния ребенка?
- Предложите план обследования.
- Какова схема лечения?
8
ЗАДАЧА №3
Эталон ответа
Диагноз: Простая диспепсия.
Формулировка диагноза соответствует классификации желудочно –
кишечных заболеваний у детей раннего возраста / Г.Н. Сперанский /,
Ее разделу « Заболевания функционального происхождения»
Простая форма диспепсии диагностируется на основании выраженности
только диспепсических симптомов без поражения других органов и систем,
слабо выраженных симптомов потери жидкости в виде умеренной сухости
слизистой рта. Причиной желудочно – кишечного расстройства явилось
нарушение принципа постепенности введения новых продуктов питания
ребенку первого года жизни. Отсутствие симптомов интоксикации, острого
начала заболевания, а также очередная связь с погрешностью в питании
позволяет исключить инфекционный характер поражения желудочно –
кишечного тракта.
Потери воды со срыгиванием и энтеритным стулом привели к развитию
эксикоза 1 степени тяжести, что и послужило причиной проявления
беспокойства, жажды, умеренной сухости слизистых.
- План обследования:
Клинический анализ крови, анализ мочи; посевы кала на энтеропатогенную
кишечную палочку, стафилококк, условно – патогенную фору для исключения
инфекционной природы заболевания;
повышено содержание жирных кислот/.
- План лечения:
Режим: гигиеническое содержание, доступ свежего воздуха, изоляция от
возможных контактов. Питание: продолжить кормление грудью в обычном
режиме. В анибактериальном лечении / терапии / ребенок не нуждается.
Оральная регидратация глюкозо – солевыми растворами / регидрон и др./
проводится в 2 этапа.
1 этап: / первичная регидратация / напрввлена на коррекцию водно – солевого
дефицита в начале лечения и рассчитана на 4 –6 часов. При эксикозе 1
степени объем глюкозо – солевых растворов для первичной регидратации
составляет 50 мл / кг массы тела.
11 этап: / поддерживающая регидратация/ направлена на возмещение
продолжающихся потерь воды и солей, проводится до прекращения
диарейного синдрома и восстановления водно – солевого равновесия.
За каждые последующие 6 часов вводят столько раствора, сколько больной
потерял жидкости со стулом за предыдущие 6 часов / около 50 мл за каждую
дефекацию/. Поить ребенка на этапах регидратации надо дробно, по 2-3 ч/л ,
каждые 3 – 5 минут, но не более 100 мл за 20 минут.
Ферментотерапия / фестал, мезим – форте, энзитал и др / назначается для
восстановления процессов пищеварения в желудочно – кишечный тракт,
курс 5- 7 дней. Витаминотерапия / С,В 1-2 / стимулирует обменные процессы,
иммунную систему. Смекта / сизестабилизирующий и адсорбирующий препарат
9
назначается по одному пакетику в день в 100 – 150 мл воды, бробно, до
ликвидации диарейного синдрома.
ЗАДАЧА № 4
Мальчику 3 недели. Родился от беременности протекающей с токсикозом
11 половины, на сроке 36 – 37 недель., с массой 2.900 г, длиной 48 см, С 5 – го
дня жизни на смешанном вскармливании.
Кормят 7 раз в сутки, в качестве докорма получает смесь « НАН» по 50 – 60
мл в каждое кормление.
Мать обратилась к врачу с жалобами на беспокойство малыша,
возникающее через 1,5 – 2 часа после кормления и сопровождающееся
вздутием живота, усиленным отхождением газов.
Температура тела не повышалась, аппетит сохранен, сосет жадно, не срыгивает.
Стул не устойчивый 1 –2 раза в день / от густого до консистенции « жидкой
кашицы»/, иногда с белыми комочками.
В ходе обследования патогенная флора из кала не выделена, в
копрограммах определяется нейтральный жир / + /.
Анализы крови и мочи без патологий.
- Ваш предполагаемый диагноз?
- Дайте рекомендации.
10
ЗАДАЧА № 4
Эталон ответа
Диагноз: Ферментативная недостаточность
- Незрелость ферментативных систем желудочно – кишечного тракта у
ребенка является следствием недоношенности, токсикоза 11 половины
беременности. Поэтому раннее введение искусственной смеси привело к
« несварению», что объясняет появление « кишечных колик», изменений в
копрограмме.
Отсутствие симптомов интоксикации, признаков воспаления в анализах
крови, а также отрицательные результаты бактериологического
исследования кала на патогенную флору позволяют исключить
кишечную инфекцию.
Учитывая наличие в отдельных копрограммах нейтрального жира,
ребенок нуждается в дальнейшем наблюдении и обследовании для
исключения муковисцидоза.
- Рекомендации должны состоять из двух разделов:
Оптимизации питания ребенка и заместительная терапия.
Оптимизация питания заключается в лечении гипогалактии у матери, что
позволит увеличить долю грудного молока в рационе ребенка и тем
самым снизить нагрузку на ферментные системы, улучшить пищеварение
за счет ферментов грудного молока.
Для стимуляции лактации показано более частое прикладывание к
груди.
Назначение матери комплекса витаминов группы В, а также С,А,Е.
Хороший эффект может быть получен при назначении кормящей
женщине аппилака, настойки боярышника, при нормализации ее питания
и питьевого режима.
- В качестве заместительной терапии рекомендуется назначение ребенку
комплексных ферментативных препаратов / фестал, мезим – форте, энзимтал
и др/, в течение 3 –4 недель с последующей отменой под контролем
копрограммы.
11
ЗАДАЧА № 5
Родители новорожденной девочки 24 дня обратились к участковому
врачу с жалобами на беспокойство ребенка в течение 3 – х дней, срыгивание
не створоженным молоком до 6 – 8 раз в сутки.
Ест охотно, температура тела нормальное.
Анамнез: Девочка от молодой здоровой матери. Беременность и роды –
без особенностей. Масса тела при рождении - 3.450 г, рост – 51 см.
Ранний неонатальный период без патологии. На грудном вскармливании
находилась до 21- го дня жизни. В связи с неприятностями в семье у матери
«пропало» молоко. Бабушка кормит ребенка адаптированной смесью
«Энфамил», но разводит ее цельным коровьим молоком. Кормит при каждом
крике ребенка / также как мать кормила грудью/ Для питья использует чай /
2 чайные ложки сахара на стакан воды/.
Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомы интоксикации и
эксикоза отсутствуют. Масса тела 4.300 г. На щеках выраженные проявления
аллергодерматоза, опрелости в паховых областях, гнейс на волосистой части
головы. Сердечно – сосудистая и дыхательная системы - без патологий.
Живот вздут. При пальпации живота обильно срыгнула молоком. Печень на 2
см выступает из – под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул при
осмотре обильный, с пятном пропитывания, зеленый, с белыми комочками и
кисловатым запахом.
Клинический анализ крови: эрийтроциты – 4,8 * 10 12/ л , гемоглобин 142
г/л , лейкоциты – 8,9 * 10 9/ л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные –2%,
сегментоядерные – 29%, лимфоциты – 59%, моноциты – 9%, СОЭ – 5 мм/ч.
Копрограмма: нейтральный жир ++, жирные кислоты ++, йодофильььфлора.
- Ваш предполагаемый диагноз?
- Перечислите алиментарные погрешности при кормлении ребенка.
- Наметьте план обследования и лечения.
12
ЗАДАЧА № 5
Эталон ответа
- Диагноз: Ферментативная недостаточность / алиментарная диспепсия/.
Аллергодерматоз.
- Наличие диспепсического синдрома - срыгивание, вздутие живота.,
усиление перестальтики и связанное с этим беспокойство ребенка, частый
стул.
Типичен для этого состояния и характер стула: жидкий с пятном
пропитывания, зеленого цвета, с белыми комочками кальциевых мыл, с
кислым запахом.
Все эти признаки могут свидетельствовать о нарушении гидролиза и
всасывания жиров и углеводов. При этом нет эксикоза и признаков
интоксикации, воспалительных изменений в анализе крови.
Развитие алиментарной диспепсии, как правило, совпадает с резким
изменением характера питания ребенка.
В данном случае были следующие алиментарные погрешности: быстрый
перевод на искусственное вскармливание, перекорм, неправильное
приготовление смеси, беспорядочное кормление, избыточное содержание
сахара в чае.
Все это привело к ферментативному срыву физиологически незрелой
Пищеварительной системы новорожденного ребенка.
- Несмотря на то, что наиболее вероятным диагнозом является
алиментарная диспепсия, показано полное обследование для исключения
острой кишечной инфекции и развития дизбактериоза: исследование кала
на дизбактериоз; посев кала на дезинтерийную и тифо- паратифозную
группы; копрограмма; клинический анализ крови.
- Пищевая разгрузка на 4 – 8 часов. Затем кормление донорским грудным
Молоком из расчета ½ суточного объема / 400мл / на 8 – 10 кормлений.
При невозможности кормления донорским грудным молоком – смеси
« Роболакт», « Детолакт». В дальнейшем постепенное, за 2-4 дня,
увеличение объема питания до нормы с обязательным допаиванием
ребенка глюкозо – солевым раствором, глюкозой, в крайнем случае водой.
Показано назначение эубиотиков – бифидумбактерин, лактобактерин;
ферментные препараты – фестал, панзинорм, ораза, панкреатин;
Фитотерапия – отвары семян укропа, тмина, плодов фенхеля, цветков
ромашки, листьев мяты, зверобоя.
13
ЗАДАЧА № 6
Девочка 1,5 мес поступила в отделение острых кишечных инфекций с
диагнозом хронический энтероколит неясной этиологии.
Ребенок от матери 24 года с ревматизмом в анамнезе. Последняя атака
Была 2,5 года назад, находилась на круглогодичной бициллинопрофилактике.
Вовремя беременности получала ампициллин в связи с обострением
хронического тонзиллита. Страдает тяжелым бактериальным кольпитом. Роды
первые, в срок. Длительность родов 14 часов. Ребенок родился массой тела
3.600 г, длина 51 см, закричал сразу. Состояние после рождения
удовлетворительное, но к груди была приложена только на третьи сутки / у
матери вновь возникло обострение хронического тонзиллита. Девочка сосала
грудь активно. Лактация у матери была достаточной. Профилактически ребенок
получал в/м ампициллин в течение 5 дней. Максимальная убыль массы тела
10%, к моменту выписки на 6 – й день после родов – 3.350 г. С 10 – го дня
жизни родители стали отмечать беспокойство ребенка после кормления,
обильные срыгивания, вздутие живота. Девочка стала хуже сосать грудь,
появился разжиженный стул до 10 – 12 раз в сутки с неприятным запахом.
При обследовании в стационаре масса 3.850 г, длина 56 см. Температура
тела нормальная. Ребенок пониженого питания. Органы сердечно – сосудистой
и дыхательной систем без изменений. Живот вздут, урчание в кишечнике, газы
отходят плохо. Печень выступает из – под края реберной дуги на 2,5 см, край
безболезненный, ровный, мягко – эластичной консистенции. Стул с зеленью,
комочками и небольшим количеством слизи.
В анализе крови: эритроциты 3, 4 * 1С 12/ Л, гемоглобин 120 г/л, формула
крови без особенностей.
В копрограмме: нейтральный жир ++, жирные кислоты +++, слизь +,
лейкоциты +
В посеве кала на дезинтерийную и тифо – паратифозную группы раста
нет.
Анализы кала на дизбактериоз: Анаэробы: бифидобактерин 10 5/г, / норма –
109-10/г/ ; лактобактерии 104/г/ норма –10 6-8 /г/;
Аэробы: кишечные палочки с типичными свойствами 109/г/ норма 10 7 – 8 /г/, с
измененными свойствами 3,5% / норма – до 20%; стафилококки 105 /г/ в норме
отсутствуют/, протей 106/г/ в норме отсутствуют/, грибы кандида 105/ г/ в норме
отсутствуют/.
- Ваш предполагаемый диагноз?
- Перечислите факторы, способствующие заболеванию.
- Какова схема лечения?
14
ЗАДАЧА № 6
Эталон ответа
Диагноз: Дисбактериоз кишечника 11 -1У степени тяжести.
Гипотрофия 1 степени тяжести инфекционной этиологии.
Анемия легкой степени тяжести инфекционной этиологии.
- Развитию дисбактериоза у ребенка способствовали следующие факторы:
Длительный прием матерью антибиотиков по поводу ревматизма,
формирование у беременной бактериального кольпита; позднее
прикладывание ребенка к груди;
Назначение новорожденному в первые дни жизни ампициллина.
Все выше перечисленное не могло не оказать повреждающего
воздействия на процесс формирования нормального биоценоза
кишечника. Клинические проявления дисбактериоза начались, вероятно,
еще в родильном доме, что проявилось патологической потерей массы
тела / 10 % /. Отсутствие адекватной терапии на ранних стадиях
дисбактериоза привело к ухудшению состояния на 10 –й день жизни.
- Наличие диспепсического синдрома, легкой амнезии, гипотрофии 1
степени тяжести, увеличение печени, признаки энтерита и колита по
данным копрограммы, а также результаты бактериологического анализа
кала: уменьшение количества анаэробов и перевалирование аэробов,
увеличение содержания кишечной палочки с измененными свойствами,
нарастание количества условно – патогенной флоры / стафилококки,
протей, грибы / - все это позволяет диагностировать дисбактериоз
кишечника 111- 1У степени.
- Лечение:
Грудное вскармливание с назначением боактивных добавок / БАД/.
Грудное молоко могут заменить адаптированные смеси, обогощенные
защитными факторами: Ацидофильная « Малютка», « Крошечка»,
«Бифидолакт», « Биолакт» с лизоцимом и др.
На первом этапе лечения можно назначить стафилококковый
бактериофаг по 20 мл в клизме 1 раз в день в течение 4 – 5 дней /
повторный курс – через 3 дня /, бактисубтил по 1 капсуле 3 раза в день.
На втором этапе – эубиотики в течение 1,5 – 2 мес, ферментные
препараты.
15
Содержание
№ задачи
1.
Предполагаемый диагноз.
Гипотрофия 1 степени тяжести, постнатальная, алиментарная.
Опрелости 1 степени.
2.
Новорожденный. Молочница. Постнатальная алиментарная
Гипотрофия 1 степени.
3.
Простая диспепсия.
4.
Ферментативная недостаточность.
5.
Ферментативная недостаточность, алиментарная диспепсия.
Аллергодерматоз.
6.
Дисбактериоз кишечника 111 – 1У степени тяжести.
Гипотрофия 1 степени тяжести инфекционной этиологии.
Анемия легкой степени тяжести инфекционной этиологии.
16