влияние ишемии миокарда на аритмическую активность у

ВЛИЯНИЕ ИШЕМИИ МИОКАРДА НА АРИТМИЧЕСКУЮ
АКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
А.Э. Никитин, А.С. Свистов, А.Е. Филиппов, В.В. Тыренко, А. В. Каляев,
В.С. Никифоров
(Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург)
Стр. 191-197
Нарушения сердечного ритма (НРС) и проводимости, являющиеся частым и достаточно
грозным осложнением ИБС, значительно отягощают течение заболевания и его прогноз [1,2].
Несмотря на внедрение в клиническую практику новых антиаритмических препаратов
(ААП), в лечении аритмий за последние 10 лет не произошло существенных качественных
изменений. Это во многом связано с тем, что антиаритмическая терапия носит
симптоматический характер и не воздействует на причинный фактор НРС. Логичным
кажется вывод о том, что чем выраженнее стенозирующее поражение коронарных артерий,
тем существеннее аритмическая активность сердца [3, 4]. В связи с этим вполне
закономерной представляется возможность воздействуя на причину, а при ИБС таковой в
значительной степени является ишемизация миокарда, устранять и следствия, каковыми
можно считать разнообразные аритмии.
В последние десятилетия большое значение в лечении ИБС приобрели хирургические
методы реваскуляризации миокарда, среди которых лидирующее место сохраняет операция
АКШ.
В
литературе
имеются
противоречивые
сведения
о
влиянии
операций
реваскуляризации миокарда и (или) резекции постинфарктной аневризмы сердца на
нарушение функции возбудимости и проводимости миокарда, аритмическую активность [5,
6, 7, 8].
Цель нашего исследования: оценить по результатам суточного мониторирования ЭКГ
динамику
нарушений
сердечного
ритма
у
больных
ИБС
с
установленными
коронарографически гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 68 мужчин, страдающих ИБС в возрасте от 43 до 70 лет, которым была
выполнена коронарография и планировалось АКШ. Средний возраст
больных составил
64,4±5,9 лет. Преобладали пациенты со средним функциональным классом (ФК)
стенокардии: стенокардия II ФК выявлена у 39 (57%), III ФК – у 27 (40%), IV ФК - у 2 (3%)
больных. 48 (70%) пациентов до операции перенесли инфаркт миокарда (ИМ), причём у 47
(69%) имелся крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктная аневризма
различной локализации наблюдалась у 18 (26%) обследуемых. Признаки недостаточности
кровообращения (НК) (по классификации NYHA) отсутствовали у 15 % пациентов; 50,9%
больных были с НК I –2 ФК и 34,1% - с НК 3 ФК.
Среди сопутствующих заболеваний доминировала гипертоническая болезнь - она
диагностировалась у 69% больных. Все пациенты находились на обследовании в
кардиохирургическом
стационаре.
У
значительной
части
больных
наблюдалась
недостаточная эффективность традиционной терапии ИБС. Синдром стенокардии выявлялся
у 62 больных, у остальных ишемия носила безболевой характер, либо эквивалентом
стенокардии выступала одышка.
В анамнезе у 10 обследуемых регистрировалась
пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА), пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ)
регистрировались у 4 больных.
Всем больным проводилось комплексное обследование (ЭКГ покоя в 12 отведениях,
велоэргометрия - ВЭМ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, коронарография).
По результатам селективной многопроекционной коронарографии по методу M. Judkins
характер поражения коронарных артерий (КА) был следующим – у большинства больных
наблюдались множественные гемодинамически значимые атеросклеротические поражения
коронарных артерий (КА): поражение одной КА отмечалось у 10, двух КА - у 41,
трехсосудистое - у 17 больных.
Выраженное нарушение сократительной способности ЛЖ (фракция выброса менее 40%)
отмечалось у 11 обследуемых.
Суточное мониторирование ЭКГ (ДЭКГ) проводилось с использованием диагностической
системы
ИНКАРТ-4000
(Россия).
Исследование
проводилось
до
оперативного
вмешательства с целью выявления факторов риска развития в раннем послеоперационном
периоде жизнеугрожающих аритмий. До и во время ДЭКГ больные не принимали
антиаритмических препаратов и бета-блокаторов.
В ходе мониторирования больные вели дневники самооценки, в которых фиксировали
физические нагрузки, самочувствие, время приема пищи, отдыха и сна. Все пациенты во
время суточного мониторирования выполняли функциональные нагрузочные пробы
(прогулки до 1 км, подъём по лестнице на 2-3 этаж).
Ишемическими изменения на ЭКГ признавались в соответствии с общепринятыми
критериями (депрессия ST косонисходящая или горизонтальная, более 1мм, длительностью
более 1 мин, связанная с увеличением частоты сердечных сокращений). Выявляемые НРС
оценивались в соответствии с классификацией B.Lown и M.Wolf (1971), в модификации
M.Ryan и сотр. (1975): отсутствие желудочковых экстрасистол (ЖЭС) за 24 часа
мониторного наблюдения - 0; не более 30 ЖЭС за любой час мониторирования - I; более 30
эктопических желудочковых комплексов за любой час мониторирования - II; полиморфные
ЖЭС - III; мономорфные парные ЖЭС - IV-А; полиморфные парные ЖЭС - IV-Б;
желудочковая тахикардия (ЖТ)- три или более подряд ЖЭС с частотой более 100 в 1 мин) V. Выраженность аритмической активности определялась по максимально значимой
зарегистрированной
градации
аритмий.
Выраженность
коронарной
недостаточности
оценивалась не только по результатам коронарографии, которая не в состоянии полностью
адекватно отразить компенсаторные возможности коллатерального кровотока [9] , но и по
данным велоэргометрии, выполненной на установке Cardiocontrol (Голландия).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех пациентов в период обследования на ЭКГ покоя регистрировался синусовый ритм,
причём отмечалась тенденция к тахисистолии – ЧСС составила 82+7.2 в минуту. По мере
прогрессирования систолической дисфункции ЛЖ ЧСС прогрессивно возрастала, что,
способствовало
поддержанию
относительно
адекватных
параметров
центральной
гемодинамики и носило приспособительный характер. Выявлялись корреляционные
взаимосвязи между выраженностью систолической дисфункции ЛЖ и клинической картиной
заболевания. Так достоверные и значимые взаимосвязи выявлялись между снижением ФВ и:
длительностью
ИБС
(
r=0.52;
Р<0.05),
выраженной
сопутствующей
артериальной
гипертензией ( r=0.42; Р<0.05), возрастом обследуемых ( r=0.56; Р<0.05), наличием
постинфарктной аневризмы ЛЖ ( r=0.62; Р<0.05). Необходимо отметить, что в группе
обследуемых лиц нарушение атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения
встречалось нечасто. Так у 3 пациентов регистрировалась атриовентрикулярная блокада 1
степени, у 8 блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), у 4 больных полная
блокада ЛНПГ. При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ у всех больных на
протяжении исследования регистрировался доминирующий синусовый ритм. У 7 пациентов
(10%), которые имели анамнестические данные о фибрилляции предсердий, в ходе ДЭКГ
были зафиксированы неустойчивые (менее 30 сек) ПМА, которые возникали при увеличении
ЧСС и носили гиперадренергический характер. Корреляционный анализ показал, что
наличие ПМА существенным образом обусловлено размерами как левого, так и правого
предсердий - r=0.44; Р<0.05 и r=0.46; Р<0.05 соответственно; возрастом пациентов - r=0.52;
Р<0.05; выраженностью коронарной недостаточности, выявляемой при ВЭМ - r=0.42; Р<0.05.
Интересными представляются данные, свидетельствующие о том, что только лишь
стенозирующее поражение ствола левой коронарной артерии (КА) оказывает существенное
влияние на риск возникновения ПМА( r=0.64; Р<0.05), тогда как при поражении других КА
частота возникновения ПМА была значительной меньше.
По данным ДЭКГ средняя ЧСС днем составила 83,2±3,1 уд/мин, в ночное время 66,4±4,9.
Наджелудочковые
нарушения
ритма
в
виде
монотопных
экстрасистол
(ЭС)
регистрировались у 84 % обследуемых. Общее их суточное количество колебалось в
достаточно широком диапазоне - от 0 до 2639. В среднем регистрировалось 149 ЭС, 100 в
дневное время, 49 в ночные часы. Свыше 100 экстрасистол за сутки выявлено у 35%
больных, максимальное количество за час более 30 - у 18%, у трех больных общее
количество наджелудочковых экстрасистол превышало 1000 за сутки. Данные о характере
суправентрикулярных ЭС представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика суправентрикулярной аритмической активности у обследуемых больных
Характер нарушений ритма
Количество больных (%)
Единичная наджелудочковая
экстрасистолия
84
Более 30 наджелудочковых ЭС в час
18
Парная и групповая наджелудочковая
экстрасистолия
12
При статистической обработке полученных данных при помощи корреляционного анализа
нам не удалось выявить сколь-нибудь существенные (Р<0.05) взаимосвязи между
стенозирующим поражением коронарных артерий и суправентрикулярными НРС. Также не
выявлялась существенная связь между наличием постинфарктного кардиосклероза и (или)
постинфарктной
аневризмы
ЛЖ
и
повышенной
наджелудочковой
аритмической
активностью. Полученные данные позволили установить, что имелись выраженные
корреляционные взаимосвязи между частой наджелудочковой ЭС, в том числе парной и
групповой и: возрастом больных (r=0.66; Р<0.05); дилатацией как левого так и правого
предсердий (r=0.54; Р<0.05); тяжестью сопутствующей артериальной гипертензии ( r=0.50;
Р<0.05). По нашему мнению вышеперечисленные данные свидетельствуют о том, что
ишемический компонент суправентрикулярной электрической нестабильности минимален, а
большее значение имеют факторы, способствующие изменению морфо-функционального
состояния предсердий, что неизбежно приводит к нарушению их электрофизиологических
характеристик.
Анализ данных ДЭКГ показал, что желудочковые НРС у обследуемых регистрировались
значительно чаще – у 99 % выявлялась желудочковая ЭС (ЖЭС) той или иной степени
выраженности, что достаточно очевидно, так как в силу характера заболевания именно
желудочки являлись наиболее “скомпроментированным” отделом сердца. Количество
желудочковых экстрасистол за сутки колебалось от 15 до 3500. У 66,8% регистрировалась
преимущественно монотопная мономорфная ЖЭС – среднесуточно 335 ЭС, в том числе в
период
бодрствования
181
ЭС,
ночью
57
ЭС.
Аллоритмическая
желудочковая
экстрасистолия отмечалась у 10 % больных. Необходимо отметить, что по характеру
желудочковых НРС пациенты с гемодинамически значимыми стенозами коронарных
артерий были весьма неоднородны. Так у больных без предшествующего инфаркта миокарда
(1 группа) количество ЖЭС было минимальным – в среднем за сутки 56 монотопных
желудочковых ЭС. Экстрасистолия высоких градаций в этой группе практически не
выявлялась. У пациентов с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом (2 группа) и
постинфарктной аневризмой ЛЖ (3 группа) среднесуточное количество ЖЭС составило 380
и 590 соответственно (Р<0.05). Причём в 3 группе отмечалось наибольшее количество
желудочковых НРС высоких градаций. Характеристика желудочковых НРС обследуемых
лиц представлена в таблице 2.
Представляется важным, что по данным ВЭМ толерантность к нагрузке и степень
коронарной недостаточности практически не различалась между 1 и 2 группами, а в 3 группе
на фоне закономерного снижения ФВ отмечалось умеренное снижение переносимости
нагрузок. Также хотелось бы отметить, что характер поражения коронарных артерий был
практически сопоставим между 2 и 3 группами.
Таблица 2.
Характеристика ЖЭС в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе и
аневризмы ЛЖ
Больные без
Больные с
Больные с постинкрупноочагового
крупноочаговым
фарктной
Вид
постинфарктного
кардиосклерозом
аневризмой ЛЖ
желудочковых
кардиосклероза
НРС
n=21
n=29
n=18
Среднесуточное
количество
ЖЭС
Среднесуточное
количество
парных ЖЭС
Среднесуточное
количество
групповых
ЖЭС
56 + 8
380 + 18
590 + 22
0
12 + 2
18 + 4
0
8+2
13 + 4
Эпизоды
неустойчивой
желудочковой
тахикардии
0
0
2 + 0.2
При анализе возможных взаимосвязей между характером поражения коронарных артерий
и выраженностью электрической нестабильности желудочков выявлялось следующее:
поражение правой коронарной артерии существенно не влияло на частоту ЖЭС, в то время
как стенозирующий процесс в огибающей и передней межжелудочковой артериях
существенным образом коррелировал с общим количеством ЖЭС и ЖЭС высоких градаций
(r=0.54;
Р<0.05
и
r=0.57;
Р<0.05
соответственно).
Достаточно
парадоксальным
представляется тот факт, что у небольшой группы больных (4 человека) со стволовым
стенозом левой коронарной артерии не удалось выявить каких-либо жизнеугрожающих НРС,
либо их предикторов. Возможно это обусловлено небольшой выборкой этих пациентов.
В ходе ДЭКГ и ВЭМ получены практически идентичные данные по выявляемости
эпизодов ишемии. Так при ВЭМ электрокардиографические признаки ишемии миокарда
возникали в среднем при нагрузке 90 + 12 Вт и ЧСС 121 + 15 уд/мин. Пороговая ЧСС
ишемии во время холтеровского мониторирования составила 112 + 10 уд/мин. Как при ВЭМ,
так и в ходе ДЭКГ на фоне ишемии миокарда нам не удалось выявить появление ЖЭС
высоких градаций, что также, по нашему мнению, ставит под сомнение их ишемический
генез.
Многими исследователями показано, что высокая степень желудочковой эктопической
активности наблюдается гораздо чаще у больных со стенозирующим поражением
нескольких КА по сравнению с больными, имеющими поражение одной КА, при этом
последняя группа по частоте и сложности ЖЭ не отличается от лиц без поражения КА. В
нашем исследовании данный факт не нашел своего подтверждения.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что желудочковая эктопическая
активность в большей степени обусловлена сочетанием таких факторов как стенозирующее
поражение коронарных артерий и характером поражения самого миокарда.
ВЫВОДЫ:
1. По данным суточного мониторирования ЭКГ у всех больных с гемодинамически
значимыми стенозами коронарных артерий преимущественно регистрируется эктопическая
желудочковая активность, которая тем выше, чем тяжелее поражение миокарда. У 16%
больных выявляется желудочковая экстрасистолия высоких градаций по классификации
B.Lown и M.Wolf в модификации M.Ryan, причём выявляемость данных НРС достоверно
коррелирует с наличием постинфарктной аневризмы левого желудочка.
2. Стенозируюшее поражение правой коронарной артерии как самостоятельный фактор не
оказывает существенного влияния на аритмическую активность сердца, тогда как
гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой и огибающей артерий
коррелируют с желудочковыми НРС.
3. Этиопатогенез жизнеугрожающих нарушений ритма у больных со значительными
поражениями коронарных артерий носит многофакторный характер и не может быть
объяснен только лишь с позиции ишемии как провоцирующего момента. Проведение как
адекватной коронаролитической терапии, так и выполнение оперативного вмешательства на
коронарных артерий не может обеспечить достаточную антиаритмическую протекцию.
Существенным решением проблемы эктопической желудочковой активности является
устранение морфологического субстрата аритмии: иссечение аневризмы левого желудочка.
ЛИТЕРАТУРА
1. CAST investigators. Cardiac arrhythmia suppression trial.(CAST) // Circulation., - 1995. –
Vol. 91. - N 4– P. 79-83.
2. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. С-Пб: Фолиант – 1998.- 638 с.
3. Князев М.Д., Кириченко А.А., Аслибекян И.С. Динамика нарушений ритма и
проводимости при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Кардиология. 1981. - Т. 21. - N 3. - С. 15-18.
4. Навицкас Р.С., Шлапикене Б.Г., Киндурис Ш.Ю., Бабарскене Р.С., Думчюс А.С.
Влияние операции аортокоронарного шунтирования на ишемию миокарда и желудочковые
аритмии: данные суточного мониторирования ЭКГ // Кардиология. - 1994. - Т. 34, N 8. - С.
36-38.
5. BARI investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with
multivessel disease. The Bypass Angiplasty Revascularization Investigation (BARI) // New Engl. J.
Med., - 1996. - Vol.4, N 3- P. 217-225.
6. De Soyza N. Ventricular arrhythmias before and after aorto-coronary by-pass surgery // Int. J.
Cardiol. - 1981. - N 1. - P. 123.
7. Huikuri H.V., Korhonen U.R., Takkunen J.T. Ventricular arrhythmias induced by dynamic
and static exercise in relation to coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 55,
N 8. - P. 948-951.
8. Kerin N. Z., Somberg J. Proarrhythmia: definition, risk factors, causes, treatment and
controsversies// Amer. Heart J. – 1994. – Vol. 128. – N 3. – P. 575-583.
9. Крыжановский В. А., Пауэрс Э. Р. Электрокардиографические параллели при инфаркте
миокарда. // Кардиология. - 1999. - Т. 39, N 1. - С. 64-74.