БУЛИМИЯ. Обзор литературы (по состоянию на начало 2010 года) – ПРОДОЛЖЕНИЕ
реклама
1 БУЛИМИЯ. Обзор литературы (по состоянию на начало 2010 года) – ПРОДОЛЖЕНИЕ 2. Современная квалификация нервной булимии Начиная с 1980 года, нервная булимия входит в самую распространенную в мире американскую классификацию психических расстройств DSM, в том числе действующую в настоящее время версию DSM-IV-TR (2000). До 1980 года в разделе расстройств пищевого поведения (eating disorders) DSM была только нервная анорексия (anorexia nervosa); в DSM-III (1980) появилась нервная булимия (bulimia nervosa), а также «атипичное пищевое расстройство» (atypical eating disorder); в очередной версии DSM-IIIR (1987) последнее определили более четко и назвали «неспецифическим расстройством пищевого поведения» (eating disorders not otherwise specified, EDNOS); наконец, в DSM-IV (1994) в рамках рубрики EDNOS особо выделили «бинджевое расстройство» (binge-eating disorder, ВЕD). Критерии булимии и анорексии по последней версии DSM-IV-TR (2000) приведены в Таблице 1 и Таблице 2 соответственно. За каждым нововведением в DSM стоит работа клиницистов и исследователей, предложения которых предварительно широко дискутируются в специальной литературе. Например, в процессе выделения типов нервной булимии обсуждали, следует ли различать булимию без анорексии в анамнезе и с таковой (Garner et al, 1985), особенности булимии разного веса – текущего и в преморбиде (Thompson, 1988), проблему типичности наблюдаемых на практике случаев (Fairburn et al , 1996) и т.д. В результате было принято предложения Гарфинкеля (Garfinkel et al, 1995a,b) различать «очистительный» и «неочистительный» типы (Таблица 1-1). Очистительный тип булимии по основным критериям А (биндж) и В (компенсаторное «очистительное» поведение) близок к очистительному типу анорексии, но критерии нервной анорексии другие (Таблица 1-2). При этом сходство одинаково названных типов анорексии и булимии имеет не только формальный характер: недавно было убедительно показано, что в случае перехода от анорексии к булимии, он обязательно идет через общий – «очистительный» тип (Eddy et al, 2008). Сейчас широко обсуждается предложение выделить в новую версию DSM-V (предположительно 2010) binge-eating disorder, BED в особую категорию (в действующей версии DSM-IV-TR BED входит в EDNOS). Это предложение, внесенное 15 лет назад (Fairburn et al, 1993а; Spitzer, et al 1993) имеет много сторонников. Например, Pope et al. (2006) показали, что «binge-eating disorder протекает не менее хронически, чем хорошо обоснованные (категории) нервная анорексия и нервная булимия; таким образом, BED представляет собой устойчивый синдром». Помимо BED, в DSM-V предлагается ввести – пока в рамках EDNOS - новую категорию purging disorder, PD (Keel et al, 2005; Keel et al, 2007). Если булимию очистительного типа (в том варианте, когда очистка достигается с помощью 2 рвоты) определить как периодически повторяемые циклы биндж-рвота, а BED – как характерную еду «бинджами», фактически без последующей рвоты или какого-либо другого компенсаторного поведения, то PD отвечает периодически проводимым рвотам – но без эпизодов бинджа. Таблица 1. БУЛИМИИ Критерий А DSM-IV-TR: Диагностические критерии НЕРВНОЙ Описание Рекуррентные (повторяющиеся) эпизоды пищевого бинджа. Эпизод бинджа характеризуется двумя из двух: (1) Поглощение в течение ограниченного периода времени (например, за 2-х часовой период) количества еды, которое определенно больше того, что большинство людей могут съесть за тот же период времени в тех же обстоятельствах. (2) Чувство потери контроля при еде во время эпизода (т.е. ощущение, что невозможно прекратить есть или контролировать - что и сколько съедается). В Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение в целях предотвращения набора веса, такое как произвольно вызываемая рвота, злоупотребление слабительными, диуретиками, клизмами или др. медицинскими средствами; также посты, диеты, чрезмерные занятия спортом. С Пищевой биндж и неадекватное компенсаторное поведение присутствуют оба, в среднем, по крайней мере, дважды в неделю, в течение 3 месяцев. D На самооценку чрезмерно влияют форма тела и вес. Е Это расстройство имеет место НЕ только при эпизодах нервной анорексии. Специальные Очистительный тип. В процессе текущего эпизода булимического невроза больной регулярно вызывает рвоту Типы или злоупотребляет слабительными, диуретиками, клизмами. Неочистительный тип. В процессе текущего эпизода булимического невроза больной использует другое неадекватное компенсаторное поведение, такое как посты или чрезмерные физические нагрузки, но нерегулярно занимается вызыванием рвоты и использует слабительные, диуретики, клизмы. 3 Таблица 2. DSM-IV-TR: АНОРЕКСИИ Критерий Диагностические критерии НЕРВНОЙ Описание А Отказ поддерживать вес тела на уровне вблизи или выше минимально-нормального для данного возраста и роста (например, потеря веса с последующим его удержанием на уровне менее 85% от ожидаемого; или же вес НЕ набирается в процессе роста, и в результате вес оказывается менее 85% от ожидаемого). В Интенсивный страх потолстеть, стать «жирной» - даже при пониженном весе. С Переживания по поводу того, как выглядят другие с точки зрения их веса и формы тела; чрезмерное воздействие веса тела и формы на самооценку; или же отрицание серьезности того факта, что вес тела в настоящее время слишком мал. D Для менструального возраста – аменорея, т.е. отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных циклов. (Считается, что у женщины аменорея, если ее периоды наступают только после принятия гормонов, например, эстрогена). Специальные Ограничительный тип. В процессе текущего эпизода нервной анорексии нет регулярного бинджа или Типы освобождения от пищи (т.е. вызывания рвоты, злоупотребления слабительными, диуретиками или клизмами). Очистительный тип. В процессе текущего эпизода нервной анорексии используются и биндж, и освобождение/очистка. Электронная версия: http://www.dsmivtr.org С другой стороны, сама категория нервной булимии, казалось бы, прочно устоявшаяся в рамках DSM, тоже периодически дискутируется. Так, в статье «Нервная булимия: спустя 25 лет» (Palmer, 2004), посвященной юбилею основополагающей статьи Расселла (Rassell, 1979), отмечается, что и теперь, спустя четверть века лет после включения нервной булимии в DSM, она бросает вызов современной медицине. Автор пишет: «Что мы можем сказать об этой основной нозологической единице? Обоснованно ли считать, что ее можно было бы исследовать и описать? Ответ на этот вопрос зависит от того, следует ли в данном случае рассматривать расстройство как реальное 4 состояние в реальном мире, подлежащее такому исследованию, или как полезный концептуальный инструмент, который необходимо придумать, дать ему определение и разработать. В данном случае имеет место диалектика двух подходов к рассмотрению расстройств». Эта концептуальная неоднозначность, а также непрерывные и существенные пересмотры DSM в области пищевых расстройств (Walsh, 2007) во многом связаны с тем фактом, что по мере развития у пациента пищевого расстройства разные его формы могут переходить одна в другую. За рубежом это направление активно исследуется. Так, в работе Tozzi et al (2005) было проведено долговременное исследование двух групп аноректиков (88 человек) и булимиков (350 человек); при этом обнаружили, что примерно треть аноректиков перешло в булимическую категорию (А→В), и примерно четверть исходных булимиков совершили обратный переход (В→А), который для большинства из них произошел на 5-ом году болезни. В более ранней работе Fairburn et al (2000), посвященной сравнительному анализу переходов в группах булимии (В, n=102) и “binge eating disorder” (BED, n=48), получены следующие результаты. За 5 лет из булимиков выздоровели 41%, 15% сохранили первоначальный диагноз (В), остальные перешли в другую категорию: B→ВЕD (8%), B→А (2%), B→EDNOS (34%). (Отметим расхождение по переходу В→А с предыдущей работой: 2% здесь против 27% у Tozzi et al, 2005). У больных BED число выздоровевших было гораздо больше (82%), анорексия не развилась ни у кого (0%), булимия – у 3%, а остальные 15% перешли в неспецифическую категорию EDNOS, без выделения в отдельный фенотип (напомним, что сейчас BED формально входит в EDNOS). Из других работ такого рода (Bulik et al, 1997; Eckert et al, 1995; Strober et al, 1997; Keel & Mitchell, 1997; Eddy et al, 2002; Milos et al, 2005) особой тщательностью и наглядностью отличается исследование Eddy et al, 2008. Авторы изучали выборку n=216 женщин с длительностью расстройства приема пищи не менее 6 лет до начала их участия в проекте. После первоначальной диагностики на три группы (B, нервная булимия n=128; Ar нервная анорексия ограничительного «restricting» типа n=40; Abp нервная анорексия очистительного типа «binge eating/purging” n=48) в течение 7 последующих лет каждую неделю проводилась повторная диагностика. Кроме переходов между указанными расстройствами отмечались как особые состояния частичная ремиссия и полная ремиссия. С помощью цветных рисунков, приведенных в статье, легко можно проследить динамику каждого участника при сохранении общей картины. В частности, хорошо видно, что за период наблюдения могло происходить несколько переходов, включая обратные и периодически повторяющиеся. В целом была подтверждена асимметрия перехода между анорексией и булимией: 34% для аноректиков (А→В) и фактическое отсутствие перехода (В→А) для булимиков. Отметим, что временный переход В→А (длительностью до 1 года) имеет место довольно часто, но протяженный 5 (свыше года) лишь в двух-трех случаях, т.е. для 2% булимиков. При этом если переход В→А любой длительности происходит, он всегда идет через «очистительный» тип анорексии, т.е. В→Abp или В→Abp→Ar. То же справедливо и для обратного перехода: анорексия переходит в булимию только через очистительный тип: Abp→B или Ar→Abp→B. Исследования такого рода являются питательной средой для перманентной дискуссии о преимуществах континуального или дискретного подхода к описанию категории пищевых расстройств. Возможность переходов между расстройствами говорит в пользу первого подхода, но определенные закономерности переходов (частота и преимущественное направление) – в пользу второго. Наиболее плодотворным представляется их разумное сочетание в рамках конкретно поставленной задачи. Так, в цитированной выше работе Eddy et al (2008) на основании детального исследования переходов делается вывод, что анорексия и булимия представляют собой разные единицы, в то время как анорексия «ограничительного» и «очистительного» типа являются лишь разными фазами одного и того же расстройства. Диалектическое сочетание дискретного и континуального подхода демонстрирует Файерберн, который, одной стороны, предложил выделение BED в отдельную категорию DSM (Fairburn et al, 1993а), а с другой стороны, ставил под вопрос типичность клинических случаев нервной булимии (Fairburn et al, 1996). Позднее Файерберн пришел к выводу, что все пищевые расстройства лучше концептуализировать в единых рамках, с возможной спецификой по весу (Fairburn et al, 2003; Fairburn & Bohn, 2005). В своей последней монографии, основанной на этой «трансдиагностической» теории и ее практических приложениях в плане когнитивно-поведенческой терапии (Fairburn, 2008), Фаерберн дает как общую схему пищевого расстройства, приведенную на Рис.1, так и редуцированные схемы для различных расстройств (анорексия ограничительного типа, EDNOS, BED и т.д.). Большинство исследователей, однако, работают в рамках «дискретного» подхода. Так, по мнению Bulik et al (2000а) существующая дефиниция, по-видимому, далеко не охватывает всех реально существующих видов расстройств пищевого поведения. На основе широкомасштабного популяционного исследования с использованием данных трех «волн» опросов, результаты которых были обработаны с помощью метода анализа скрытых классов (latent classes analysis), авторам удалось выделить еще три специфические группы помимо анорексии, булимии и ВЕD (правда, менее тяжелые с клинической точки зрения). В более поздней работе по анализу австралийской популяции сходным методом (latent profile analysis) было выделено 5 классов пищевых расстройств (Wade et al, 2007). 6 ПЕРЕОЦЕНКА формы тела и веса, и их контроля Строгая диета; неэффективность мероприятий по снижению веса Внешний стресс и соответствующее изменение настроения БИНДЖ Существенно НИЗКИЙ ВЕС КОМПЕНСАЦИЯ рвота/слабительные Рис.1-1. «Трансдиагностическая» формулировка расстройства пищевого поведения по Fairburn (2008). Таким образом, вопрос о типах/формах пищевых расстройств далеко не закрыт, и сформулированные еще в работе Bulik et al. (2000а) фундаментальные вопросы не потеряли актуальности и сегодня: 1) Сколько пищевых расстройств существует? 2) В какой степени их синдромы различаются или перекрываются? 3) Каковы оптимальные критерии и диагностические пороги? 4) Признав подвижность границ между этими синдромами, как лучше всего учесть изменение симптоматики со временем? Последний вопрос имеет особое значение при лечения пищевых расстройств, потому что переход одного расстройства в другое (например, анорексии в булимию) может быть принят за выздоровление, и лечение преждевременно прекращено. В плане его решения особое значение приобретают количественные методы. Традиционно изменение 7 симптоматики отмечают клиницисты в процессе лечения больных, а также в катамнезе (если он исследуется). Однако такой – клинический – метод часто субъективен и неполон, а результаты трудно стандартизировать в целях обобщения. Поэтому за рубежом, где вопросам стандартизации и статистики уделяется особое внимание, параллельно с развитием рубрики пищевых расстройств в DSM происходила разработка разнообразных тестов и опросников, направленных на количественную оценку наблюдаемого или потенциального расстройства пищевого поведения, а именно: EAT – Eating Attitudes Test (Garner et al, 1982; Garner, 1997); EDI, EDI-2 – Eating Disorders Inventory (Garner et al, 1983; Garner, 1991, 1996); EDQ – Eating Disorders Questionnaire (Mitchell et al, 1985); DSED – Diagnostic Survey for Eating Disorders (Johnson, 1987); EDE - Eating Disorder Examination (Fairburn &, Cooper, 1993); EDE-Q – Eating Disorder Examination-Questionnaire (Fairburn & Beglin, 1994); QEWP – Questionnaire on Eating and Weight Patterns (Yanovski, 1993; Nangle et al, 1994); YBC-EDS - Yale-Brown-Cornell Eating Disorder Scale (Mazure et al, 1994; Sunday et al, 1995); BULIT-R – Bulimia Test-Revised (Thelen et al, 1996). Кроме специальных опросников и тестов, для характеристики пациентов с расстройствами пищевого поведения используют и другие, хорошо известные клинические тесты, например, шкалу Гамильтона для оценки депрессии или тесты TCI (темперамент и характер) и MMPI (личностные особенности). Так, например, в работе Tozzi et al (2005) с помощью TCI исследовались факторы, по которым можно было бы оценить склонность к переходу от анорексии к булимии (А→B), и обратно (B→А). Оказалось, что в обеих случаях предиктором перехода является пониженный уровень «самонаправляемости» (self-directedness), а для перехода B→А, кроме того, низкий уровень «стремления к новизне». Исследование булимии посредством MMPI началось сразу же после включения этого расстройства в DSM-III в 1980 году. При сравнении профилей MMPI для женщин с булимией и женщин, злоупотребляющими алкоголем и лекарствами, Hatsukami et al (1982) обнаружили существенное сходство между ними, выражающееся, в частности, в подъеме шкал 2 (D, depression - депрессия) и 4 (Pd, psychopathic deviation - психопатия). Этот результат подтвердили Shissak et al (1988), которые обнаружили также понижение шкалы 9 (M, mania - мания) для булимиков по сравнению со «злоупотребляющими». Повышенная “депрессивная шкала” 2 отмечалась также и для аноректиков (см., например, Norman & Herzog, 1983), однако эта особенность считается характерной именно для булимиков: Williamson et al (1987) выделяли депрессию как “наиболее типичный вид не-пищевой 8 психопатологии, ассоциированной с булимией”. Другие особые “булимические” шкалы – это шкала 7 (Pt, psychastenia - психостения), подъем которой Williamson et al (1985) интерпретирует как следствие обсессивнокомпульсивного радикала; а также 4 (Pd) и 6 (Pa, paranoia - паранойя), которые по Pryor & Wiederman (1996) повышены из-за характерного импульсивного поведения и высоких уровней пограничной, паранойяльной и аффективной нестабильности. Что касается вышеупомянутой шкалы 9 (mania), то при сравнении булимической и контрольной групп отмечали как ее повышение (Dykens et al, 1985), так и ее снижение (Shissak et al, 1988). Несмотря на интенсивное исследование MMPI применительно к пищевым расстройствам в 1980-х, не было обнаружено специфических профилей MMPI (например, “булимического профиля”) как таковых. Фактически провалились даже попытки найти особые взаимосвязи между отдельными шкалами. Например, вышеупомянутый подъем шкал 4 и 6 может привести к специфической V-конфигурации (4-5-6) в случае относительно низкой шкалы 5 (Mf, masculine/female – гендерная роль). Она известна как конфигурация ‘the Scarlet O’Hara V’ («галочка Скарлет О’Хары»); женщины с этой особенностью профиля были описаны как “враждебные и сердитые, но неспособные выражать свои чувства прямо” (Green, 1980). Для проверки этой гипотезы Pendleton et al (1990) сравнили группу женщин с булимией с контрольной группой – однако между группами не обнаружилось существенной разницы по конфигурации 4-5-6. С другой стороны, еще в 1982 Hatsukami et al продемонстрировали явную 4-5-6 «галочку» в усредненном профиле MMPI для женщин с булимией (а также для женщин с алкогольной и лекарственной зависимостью), а в 1981 Small et al показали то же для аноректиков. Такое сходство между анорексией и булимией коррелирует с выводом Scott et al (1986) об отсутствии существенной разницы между усредненными профилями MMPI для разных групп пищевых расстройств (в исследовании участвовали группы нервной анорексии, нервной булимии, и морбидного ожирения) при наличии разницы между этими пациентами и контрольной группой. Наконец, с использованием контрольной группы из пациентов с непищевой психопатологией Mizes (1988) показал, что булимическая группа отличается по шкалам F, 1, 2, 3, 4, and 7, которые повышены, и по шкалам L and K, которые понижены по сравнению с контрольной группой. В настоящее время специальные исследования нервной булимии методом MMPI фактически прекратились, но сам тест в качестве дополнительного остается в числе активно используемых в исследованиях и клинике расстройств пищевого поведения. Таким образом, за рубежом нервная булимия, как самостоятельное расстройство, активно исследуется уже три десятилетия. В России положение дел в этой области напоминает описанный в разделе 1 период перехода от «булиморексии» к официально признанной в 1980 г. «нервной булимии». В 9 отечественной науке, например, нервную булимию (НБ) до сих пор рассматривают, скорее, как часто сопутствующий анорексии синдром (см., например, Коркина и др., 1986, 1987, 1991; Олейников, 2000; Марилов и др. 2004), чем как самостоятельное заболевание. С другой стороны, в официально принятой в России с 1999 года Международной классификации болезней ВОЗ 10-й версии (МКБ-10) нервная булимия ( F50.2 – НБ, F50.3 – атипичная НБ) отделена от нервной анорексии (F50.0 – НА, F50.1 – атипичная НА). В отличие от DSM, МКБ-10 оперирует не «диагностическими критериями» а «диагностическими указаниями», с соответствии с которыми построены Таблица 3 и Таблица 4 как аналоги Таблицы 1 и Таблицы2 для DSM. Это не только терминологическое различие, но и разница в диагностической позиции - более жесткой, «дискретной» в американской классификации, и более гибкой, но «размытой» в классификации ВОЗ. Так, выделение «атипичных» типов нервной булимии и нервной анорексии происходит по признаку отсутствия «одного из ключевых признаков» при сохранении «клинической картины». При этом сам диагност должен решать, какой ключевой признак можно исключить, и типична ли наблюдаемая им клиническая картина. С другой стороны, зарубежные клиницисты и исследователи, пользующиеся DSM, часто ставят под сомнение необходимости критерия D в Таблице 1-2 (аменорею) для постановки диагноза нервной анорексии, или количественный порог С в Таблице 1-1 (биндж с компенсаторным поведением должен наблюдаться не реже 2 раз в неделю в течение, по крайней мере, 3 месяцев) и применяют «ослабленную» диагностику - однако всегда указывая при этом, какой критерий не соблюдается. В нашей стране нет специального научного центра, ориентированного на проблему нервной булимии. Наиболее близким аналогом является созданный на кафедре Психиатрии и медицинской психологии РУДН «Центр нервной анорексии и булимии». Исследования проводились на сравнительно тяжелом контингенте психиатрических стационаров, и этот факт следует иметь в виду при оценке особенностей российской классификации. Сотрудники Центра (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др.) рассматривают нервную булимию лишь как возможную фазу (этап, вариант течения) нервной анорексии. Цитирую по Балакиревой (2004): «За последнее десятилетие выявлен рост нервной анорексии, ее существенный патоморфоз в виде учащения при ней этапа булимии…» и «Булимии всегда предшествуют более или менее длительные периоды анорексии, что дает основания рассматривать эти проявления в виде единого психического нарушения – нервной анорексии с возможностью развития на ее фоне булимических расстройств. …… Авторы разделяют булимию на «вариант течения» расстройства, когда аноректическое поведение может быть непродолжительным, иногда до нескольких недель, и булимию – как «этап развития заболевания», когда она следует за длительным и развернутым периодом ограничения в еде» (с.28). 10 Таблица 3. МБК-10: НЕРВНАЯ БУЛИМИИЯ (F50.2) - Диагностические указания Признак Описание А Постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи Б Больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного или более следующих приемов: Вызывание у себя рвоты; злоупотребление слабительными средствами; альтернативные периоды голодания; использование препаратов, в частности, подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков; Если булимия развивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией. В Психопатологическая картина включает болезненный страх ожирения, и больной устанавливает для себя четко определяемый предел веса тела, который намного ниже преморбидного веса, представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормальный вес; Часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи. Нервная булимия, как правило, являющаяся этапом или Следует отметить: вариантом нервной анорексии, может быть синдромом при некоторых психических заболеваниях. Специальные Типы: F50.3 Атипичная нервная булимия. Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствует один или более признаков из числа ключевых для нервной булимии (F50.2), но в остальном клиническая картина достаточно типична. Чаще всего это относится к людям с нормальным или избыточным весом, но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или приемом слабительных средств. Нередки и неполные синдромы с депрессивной симптоматикой, но если депрессивные симптомы оправдывают отдельный диагноз депрессивного расстройства, то следует устанавливать два кода. Электронная версия: http://www.mkb10.ru 11 Таблица 4. МБК-10: НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (F50.0) - Диагностические указания: Признак А Описание Вес тела сохраняется на уровне как минимум 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут) или индекс массы тела Кветелета составляет 17.5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса в килограммах к квадрату роста в метрах). В предпубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста. Потеря веса достигается самим пациентом за счет избегания Б пищи, которая «полнит» и одного или более приемов из числа следующих: Вызывание у себя рвоты; Прием слабительных средств; Чрезмерные гимнастические упражнения; Использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков. Искажение образа своего тела принимает специфическую В психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес. Общее эндокринное расстройство, включающее ось Г гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина. При начале в предпубертатном возрасте проявления Д пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост; у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация. Нервная анорексия может быть синдромом при других Следует психических заболеваниях, в частности, при шизофрении. отметить: Специальные Атипичная нервная анорексия. Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствует один или Типы: более признаков нервной анорексии (F50.0), такие как F50.1 аменорея или значительная потеря веса, но в остальном клиническая картина является достаточно типичной. Источник МКБ-10. Электронная версия: http://www.mkb10.ru 12 С учетом критерия «Е» в Таблице 1-1 (DSM-IV-TR): «Это расстройство [нервная булимия] имеет место не только при эпизодах нервной анорексии» и признака «В» в Таблице 1-3 (МКБ-10): «Часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии», представленную выше точку зрения можно отнести не к булимии, как таковой, а к частному случаю - булимическому синдрому при анорексии, который, действительно, возникает после более или менее развернутого аноректического этапа. (Вопрос о переходах между анорексией и булимией подробно исследован в зарубежной литературе – см. выше). Кроме того, учитывая более поздний возраст манифестации булимии (или развития булимического синдрома) по сравнению с анорексией, нельзя не отметить, что даже в детско-юношеском возрасте удельный вес булимического «этапа» или «варианта» удивительно велик. Например, в работе Балакиревой и др. (2004) при исследовании 50 детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лет, которые страдали одновременно шизотипическим расстройством и анорексией, «чистый» синдром нервной анорексии наблюдался только у половины больных (28); при этом 11 больных имели «синдром нервной анорексии с доминированием булимии», и 11 больных «с доминированием булимии с вомитоманическими нарушениями». Такой же результат, но не ограниченный возрастными рамками пациентов, получен в работе Олейникова (2000): «Подобным образом, при исследовании сексуального поведения у 65 больных нервной анорексией (на базе МГКБ №14) менее половины (27) не имели булимических симптомов, а для остальных (38) у 21 человек булимия диагностировалась как «этап» развития анорексии, и у 17 – как «вариант» ее течения». Следует признать, что и в отечественных работах анорексия и булимия могут рассматриваться и более «равноправно», т.е. без ведущей роли анорексии - но обычно не за счет разделения этих расстройств, а напротив, за счет их слияния. Например, Цивилько и др. (1997) представляют свои исследования таким образом: «Обобщены данные … изучения 1500 больных с синдромом нервной анорексии-булимии, который рассматривают как единое заболевание, представляющее собой один из вариантов пограничной психической патологии или проявление шизофренического процесса». Более того, в последнее время намечается переход к «западному» пониманию булимии как самостоятельного психического расстройства. Об этом свидетельствует появление работы Марилова и Сологуб (2006) «Клинические особенности и диагностические критерии нервной булимии». Концептуально авторы относят НБ к расстройствам влечений (такое отнесение НБ можно найти и у Снежневского, 1983), и выделяют два ее типа: «с наличием других (помимо питания) расстройств влечений и без таковых». Отечественная традиция проявляется в формулировке первого (из семи предложенных авторами) диагностического критерия НБ: «1) наличие в преморбидном периоде нервной анорексии и/или транзиторной аменореи». Позднее те же авторы (Марилов и Сологуб, 2009) анализировали сходство и различие булимии и анорексии «очистительного» типа, отмечая в качестве отличия, 13 что «при НБ психопатологической основой «очистительного» поведения являются циклотимные, биполярные аффективные расстройства и расстройства влечений, дисморфофобические переживания, связанные с колебаниями самооценки; у больных с НБ имеется критика к своему поведению». Объем отечественных работ по булимии пока несоизмерим с общемировым: за рубежом соответствующие статьи появляются в многочисленных журналах по психиатрии и психологии, в том числе в узко специализированных, например, в International Journal of Eating Disorders; также постоянно издаются монографии для исследователей, клиницистов и самих больных. Тем не менее, нельзя не отметить наметившихся в России положительных тенденций. Например, недавно появились развернутое руководство для психологов (Малкина-Пых, 2007) и пособие по самопомощи для больных булимией (Кульчинская, 2007). Как показывает зарубежный опыт (Carter et al, 2003), такие пособия оказывают существенную пользу: вопервых, они помогают больным расстройствами пищевого поведения «продержаться» до получения планового лечения, во-вторых, доступно рассказав о том или ином пищевом расстройстве и реальных возможностях его лечения, книга дает больному стимул для обращения за врачебной помощью – это особенно важно для больных нервной булимией, которые изза характерного чувства стыда склонны скрывать свое заболевание даже от близких родственников и друзей, не говоря уже о раскрытии своего «позора» перед врачом. Литература к разделу (в порядке упоминания в тексте) Зарубежная: 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. 2. Garner D.M., Garfinkel P.E., O’Shaughnessey M. The validity of distinction between bulimia with and without anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry 1985, 142, 581-587. 3. Thompson J.K. Similarities among bulimia nervosa patients categories by current and historical weight: implications for classification of eating disorders. Int. J. Eat. Disord. 1988, 7, 185-189. 4. Fairburn C.G., Welch S.L., Norman P.A., O’Connor M.E., Doll H.A. Bias and bulimia nervosa: How typical are clinic cases? Am. J. Psychiatry, 1996, 153, 386391. 5. Garfinkel P.E., Lin E., Goering P., et al. Purging and nonpurging forms of bulimia nervosa in a community sample. Int. J. Eat. Disord. 1995, 20, 231-238. 6. Eddy K.T., Dorer D.J., Franko D.L., et al. Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Implications for DSM-V. Am. J. Psychiatry 2008, 165, 245-250. 14 7. Fairburn C.G., Welch S.L., Hay P.J. The classification of recurrent overeating: the “binge eating disorder” proposal. Int. J. Eat. Disord. 1993, 13, 155-159. 8. Spitzer R.L., Stunkard A., Yanovski S., et al. Binge eating disorder should be included in DSM-IV: a reply to Fairburn et al’s . Int. J. Eat. Disord. 1993, 13, 161169. 9. Pope H.G., Lalonde J.K., Pindyck L.J., et al. Binge eating disorder: a stable syndrome. Am. J. Psychiatry 2006, 163, 2182-2183. 10. Keel P.K., Haedt A., Elder S. Purging disorder: an ominous variant of bulimia nervosa? Int. J. Eat. Disord., 2005, 38, 191-199. 11. Keel P.K., Wolfe B.E., Liddle R.A., et al. Clinical features and Psychological response to a test meal in purging disorder and bulimia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry, 2007, 64, 1058-1066. 12. Palmer R. Bulimia nervosa: 25 years on. Brit. J. Psychiatry 2004, 185, 363365. 13. Russell G.F.M. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol. Med. 1979, 8, 429-448. 14. Walsh B.T. DSM-V from the perspectives of the DSM-IV experience. Int. J. Eat. Disord. 2007, 40, 53-57. 15. Tozzi F., Thornton L.M., Klump K.L., et al. Symptom fluctuation in eating disorders: correlates of diagnostic crossover. Am. J. Psychiatry 2005, 162, 732740. 16. Fairburn C.G., Cooper Z., Doll H., et al. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch. Gen. Psychiatry., 2000, 57, 659-665. 17. Eckert E.D., Halmi K.A., Marchi P., et al. Ten-year follow-up of anorexia nervosa: clinical course and outcome. Psychol. Med. 1995, 25, 143-156. 18. Bulik C.M., Sallivan P.F., Fear J., Pickering A. Predictors of the development of bulimia nervosa in women with anorexia nervosa. J. Nerv. Ment. Disord. 1997, 185, 704-707. 19. Strober M., Freeman R., Morrell. W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Int. J. Eat. Disord. 1997, 22, 339-360. 20. Keel P.K., Mitchell J.E. Outcome in bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry 1997, 154, 313-321. 21. Eddy K.T., Keel P.K., Dorer D.J., et al. Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes. Int. J. Eat. Disord. 2002, 31, 191-201. 22. Milos G., Spindler A., Schnyder U., Fairburn C.G. Instability of eating disorder diagnoses: prospective study. Br. J. Psychiatry 2005, 187, 573-578. 23. Fairburn C.G., Cooper Z., Shafran R. Cognitive behavioral therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. Behav. Res. Ther. 2003, 41, 509-528. 15 24. Fairburn C.G., Bohn K. Eating disorders NOS (EDNOS): an example of troublesome “not other specified” (NOS) category in DSM-IV. Behav. Res. Ther. 2005, 43, 691-701. 24A. Fairburn C.G. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. NewYork: Guilford Press, 2008. 25. Bulik C.M., Sallivan P.F., Kendler K.S. An empirical study of the classification of eating disorders. Am. J. Psychiatry, 2000а, 157, 886-895. 26. Wade T.D., Crosby R.D., Martin N.G. Use of latent profile analysis to identify eating disorders phenotypes in an adult Australian twin cohort. Arch. Gen. Psychiatry, 2007, 64, 1058-1066. 27. Garner D.M., Olmsted M.P., Bohr Y., Garfinkel P.E. The Eating Attitudes Test: psychometric features and clinical correlates. Psychol. Med., 1982, 12, 871878. 28. Garner D.M. Psychoeducational principles in treatment. In: Handbook of Treatment for Eating Disorder, 2nd ed, (Eds. D.N. Garner & P.E. Garfinkel), 1997, New York: Guilford. P.145-147. 29. Garner D.M., Olmstead M.J., Polivy J. Development and validation of Eating Disorder Inventory for anorexia nervosa and bulimia 1983. Int. J. Eat. Disord., 1983, 2, 15-24. 30. Garner D.M. The Eating Disorder Inventory-2: Professional manual. Odessa, FL, Psychological Assessment Resources, 1991. 31. Garner D.M. The Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2). In: Outcomes Assessments in Clinical Practice (Eds. L.I. Sederer & B. Dicky), 1996, Baltimore: Williams & Wilkins. P.92-96. 32. Mitchell J.E., Hatsukami D., Eckert E., Pyle R.L. The Eating Disorder Questionnaire. Psychofarmacol. Bull., 1985, 21, 1025-1043. 33. Johnson C. Diagnostic Survey for Eating Disorders (DSED). In: Etiology and Treatment of Bulimia Nervosa (Eds. C. Johnson & M. Connors), 1987, New York: Basic Books. P.174-194. 34. Fairburn C.G., Cooper Z. The Eating Disorder Examination (12th Edition). In: Binge Eating: Nature, Assessment, and Treatment (Eds. C.G. Fairburn & G.T. Wilson), 1993, New York: Guilford. P.317-360. 35. Fairburn C.G., Beglin S.J. Assessment of Eating disorders: interview or selfreport questionnaire? Int. J. Eat. Disord., 1994, 16, 363-370. 36. Yanovski S.Z. Binge eating disorder: current knowledge and future directions. Obesity Res. 1993, 306-320. 37. Nangle D.W., Johnson W.G., Carr-Nangle R.E., Engler L.B. Binge eating disorder and the proposed DSM-IV criteria: psychometric analysis of the Questionnaire on Eating and Weight Patterns. Int. J. Eat. Disord. 1994, 16, 147157. 38. Mazure C.M., Halmi K.A., Sunday S.R. et al. The Yale-Brown-Cornell Eating Disorder Scale: development, use, reliability and validity. J. Psychiatr. Res. 1994, 28, 425-445. 16 39. Sunday S.R., Halmi K.A., Einhorn A. The Yale-Brown-Cornell Eating Disorder Scale: a new scale to assess eating disorder symptomatology. Int. J. Eat. Disord. 1995, 237-245. 40. Thelen M.H., Mintz L.B., Vander Wal J.S. The Bulimia Test, Revised: validation with DSM-IV criteria for bulimia nervosa. Psychol. Assess., 1996, 8, 219-221. 41. Hatsukami D., Owen P., Pyle R., Mitchell J. Similarities and differences on the MMPI between women with bulimia and women with alcohol or drug problems. Addictive Behavior 1982, 7, 435-439. 42. Shisslak C.M., Schnaps L.S., Crago M. Eating disorders and substance abuse in women: A comparative study of MMPI patterns. J. Substance Abuse 1988, 1, 209-219. 43. Norman D.K., Herzog D.B. Bulimia, anorexia nervosa, and anorexia nervosa with bulimia: A comparative analysis of MMPI profiles. Int. J. Eat. Disord. 1983, 2, 43-52. 44. Williamson D.A., Prater R.C., Upton L., et al. Severity of bulimia: Relationships with depression and other psychopathology. Int. J. Eat. Disord. 1987, 6, 39-47. 45. Williamson D.A., Kelley M.L., Davis C.J., et al. Psychopathology of eating disorders: A controlled comparison of bulimic, obese, and normal subjects. J. Consulting and Clinical Psychology 1985, 53, 161-166. 46. Pryor T., Wiederman M.W. Use of the MMPI-2 in the outpatient assessment of women with anorexia nervosa or bulimia nervosa. J. Personality Assessment 1996, 66, 363-373. 47. Dykens E.M., Gerrard M. Psychological profiles of purging bulimics, repeat dieters, and controls. J. Consulting and Clinical Psychology 1986, 54, 283-288. 48. Greene P.L. The MMPI: An interpretive manual. Orlando, FL: Grune & Stratton, Inc. 1980. 49. Pendleton L., Tisdale M.J., Moll S.H., Marler M.R. The 4-5-6 configuration of the MMPI in bulimics vs. controls. J. Clinical Psychol. 1990, 46, 811-816. 50. Small A.S., Madero J., Gross H., et al. A comparative analysis of primary anorexics and schizophrenics on the MMPI. J. Clinical Psychol. 1981, 37, 733736. 51. Scott R.L., Baroffio J.R. An MMPI Analysis of similarities and differences in three classifications of eating disorders: anorexia nervosa, bulimia, and morbid obesity. J. Clinical Psychol. 1986, 42, 708-13. 52. Mizes J.S. Controlled comparison of bulimics and noneating disordered controls on the MMPI-168. Int. J. Eat. Disord. 1988, 7, 425-428. 53. Carter J.C., Olmsted M.P., Kaplan A.S. et al. Self-help for bulimia nervosa: A randomized controlled trail. Am. J. Psychiatry, 2003, v.160, 973-978. Российская: 1. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М., Медицина, 1986, 176 с. 17 2. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Булимический вариант нервной анорексии. Вопросы диагностики и лечения психических заболеваний. 1987. М., Изд-во УДН, 173-180. 3. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Булимические расстройства при нервной анорексии. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 1991, …, №5, 43-48. 4. Олейников А.Н. Особенности сексуального поведения у больных нервной анорексией и булимией. 2000, Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, …, №5, 19-22. 5. Марилов В.В., Брюхин А.Е., Артемьева М.С., Сологуб М.Б. Особенности динамики булимических расстройств при нервной анорексии эндогенного генеза. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 2004, 104, №11. 6. МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. (Пер. на русск. под ред. Ю.Л. Нуллера и С.Ю. Циркина) СПб: Адис, 1994. 7. Балакирева Е.Е. Нервная анорексия у детей и подростков (клиника, диагностика, патогенез, терапия). Дисс. канд. мед. наук. Москва, НЦПЗ, 2004. 211 с. 8. Балакирева Е.Е., Козлова И.А., Якупова Л.П., Савостьянова О.Л. Типология нарушений пищевого поведения (нервная анорексия с булимией и вомитоманическими расстройствами) у детей и подростков. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 2004, 104, №7, 15-21. 9. Цивилько М.А., Коркина М.В., Брюхин А.Е. и др. Обсессивно-фобические расстройства при нервной анорексии и булимии. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 1997, …, №3. 10. Марилов В.В., Сологуб М.Б. Клинические особенности и диагностические критерии нервной булимии. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 2006, 106, №6, 20-… . 11. Марилов В.В., Сологуб М.Б. Динамика булимических расстройств при нервной анорексии и нервной булимии. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 2009, 109, №1. 12. Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения. Справочник практического психолога. М: Эксмо, 2007, 1040 с. 13. Кульчинская И. Булимия. Еда или жизнь. М: Эксмо., 2007б 256 с.
