Иридоциклит Иридоциклит (передний увеит) – сочетанное воспалительное поражение, затрагивающие радужную оболочку (радужку) и цилиарное тело глаза. Причины • • • • • Разнообразны, и установить первопричину удается не всегда. По происхождению воспалительного процесса иридоциклит может быть: 1. Эндогенным – вызывается внутренними причинами. 2. Экзогенным – вызывается различными травмами, воспалительными заболеваниям других участков глаза или послеоперационными осложнениями. Наиболее часто иридоциклит становится следствием общих заболеваний. Это могут быть: вирусные, инфекционные или грибковые заболевания – грипп, ВПГ, туберкулез, корь, токсоплазмоз, гонорея, стафилококковая или стрептококковая инфекции, хламидиоз, малярия, лептоспироз, бруцеллез и др.; хронические инфекции – тонзиллит, гайморит, кариес и др.; системные поражения соединительных тканей – ревматизм, саркоидоз, ревматоидный артрит, болезнь Бехчета и др.; обменные нарушения – подагра, сахарный диабет. В более редких случаях причинами этого заболевания становятся проникающие ранения, послеоперационные осложнения или воспаления других участков глаза. • Основной причиной развития иридоциклита становится занос возбудителей инфекции, токсинов или иммунных комплексов в ткани цилиарного тела или радужную оболочку глаза. Немаловажную роль для развития этого заболевания играют и различные предрасполагающие факторы: • стрессовые ситуации; • переохлаждение; • расстройства иммунитета; • эндокринные нарушения; • тяжелая физическая или психическая нагрузка. Клиническая картина Субъективные симптомы иридоциклита: • резкая боль, ирадииурющая в соответсвенную половину головы и/или усиливающаяся при прикосновении или надавливании (также боли усиливаются ночью вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний, кроме того еще и за счет увеличения влияния парасимпатической НС); • роговичная триада симптомов: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм; • "туман" перед глазами, и при проверке зрения выявляется его незначительное ухудшение в пределах 2-3 строчек проверочной таблицы. Объективные симптомы иридоциклита: • легкий отек век; • перикорнеальная инъекция в виде кольца розово-синюшного цвета вокруг лимба, при затяжных воспалительных процессах приобретает фиолетовый оттенок; • суженный зрачок, вследствие отека и утолщения радужки из-за увеличения кровенаполнения радиально идущих сосудов они становятся более прямыми и длинными (также при сравнении можно увидеть изменение цвета полнокровной радужки – воспаленные стенки сосудов пропускают форменные элементы крови, при разрушении которых радужка приобретает оттенки зеленого цвета); • опалесценция влаги передней камеры, вследствие появления белков (альбумин – глобулин и фибрин), форменных элементов и слущенные эпителиальные клетки в продуциируемой жидкости; • сращение зрачка (из-за ограниченной подвижности узкого зрачка и плотного контакта утолщенной радужки с хрусталиком); • бомбаж радужки, вследствие повышения внутриглазничного давления; • задние синехии круговой формы чаще всего возникают при фибринозно-пластическом иридоциклите; • преципитаты - агрегаты воспалительных клеток, откладывающиеся на эндотелии роговицы; наложения, шварты; • гипопион (скопление лейкоцитов в углу передней камеры глаза снизу), гифема (скопление крови в передней камере); • внутриглазное давление при иридоциклите может быть в пределе нормы или понижаться. Его понижение обусловлено снижением секреции влаги в передней камере глаза. Иногда, при остром и быстро развивающемся иридоциклите, наблюдается выраженная экссудация или образование круговой спайки, которые вызывают повышение внутриглазного давления (вплоть до глаукомы). Виды иридоциклита • • • • По форме воспалительного процесса: серозный; гнойный; пластический (или фиброзный); геморрагический; смешанный. По особенностям течения: гранулематозный – в ресничном теле и радужке появляются гранулемы, состоящие из гигантских, эпителиоидных и лимфоидных погибших и живых клеток; негранулематозный – сопровождается выпотеванием фибринозного экссудата в радужку и ресничное тело. Офтальмологи классифицируют иридоциклиты по следующим группам: инфекционные и инфекционно-аллергические; неинфекционные аллергические; при нарушениях обмена веществ и патологических состояниях организма; при синдромных и системных заболеваниях; посттравматические. В отдельную форму выделяют - токсико-аллергический иридоциклит у детей 4-12 лет. Разные виды иридоциклитов имеют свои характерные особенности течения: • вирусные (гриппозный) – протекают стремительно, с образованием серозного и серозно-фибринозного экссудата и на фоне повышения внутриглазного давления; • хламидийные – протекают на фоне уретрита, конъюнктивита и поражений суставов; • аутоиммунные – протекают на фоне обострения основного заболевания, носят рецидивирующий характер, часто осложняются, причем каждый последующий рецидив протекает тяжелее предыдущего; могут приводить к слепоте; • туберкулезный – симптомы слабо выражены, сопровождается образованием мощных спаек, полным сращением зрачка, затуманиванием зрения и образованием желтоватых бугорков на радужке; • травматические – могут осложняться воспалением второго глаза; • ревматический – сопровождает суставные атаки ревматизма, могут поражаться оба глаза одновременно. Диагностика • проверка остроты зрения; • контактное и бесконтактное измерение внутриглазного давления; • УЗИ глаза (в одномерном и двухмерном изображении глазного яблока); • биомикроскопия глаза; • офтальмоскопия; • флуоресцентная ангиография. Лабораторная диагностика • • • • • • • общие анализы мочи и крови; биохимический анализ крови; ревмопробы; коагулограмму; ПЦР; местные и общие аллергопробы; ИФА для выявления возбудителей воспаления (туберкулеза, герпеса, сифилиса, хламидиоза и др.); • анализы на сывороточные иммуноглобулины крови и их содержание в слезной жидкости (IgM, IgA, IgG). После оценки особенностей течения иридоциклита больному могут назначаться консультации фтизиатра, отоларинголога, ревматолога, стоматолога, дерматовенеролога, аллерголога. В никоторых случаях назначается рентгенография придаточных пазух носа и легких. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми заболеваниями, относящимися к синдрому «красного глаза», такими, как острый конъюнктивит, кератит, острый приступ закрытоугольной глаукомы (таблица). Симптом Острый иридоциклит Острый приступ глаукомы Боли Локализуются преимущественно в глазу Ирадиируют в висок и зубы Инъекция сосудов Перикорнеальная Застойная Состояние роговицы Прозрачная с гладкой поверхностью, имеются преципитаты Отечная с шероховатой поверхностью, преципитатов нет Глубина передней камеры Нормальная Мелкая Состояние радужки Вялая, отечная. Рисунок нечеткий Не изменена Состояние зрачка Узкий Широкий Внутриглазничное давление Чаще нормальное (иногда повышено или понижено) Всегда высокое Лечение • • • В зависимости от этиологии воспалительного процесса проводят общее и местное лечение. При первом осмотре пациента не всегда удается определить причину возникновения иридоциклита. Этиология процесса может быть установлена в последующие дни, а иногда она остается неизвестной, однако больной нуждается в экстренной помощи: промедление с назначением лечения даже на 1—2 ч может серьезно осложнить ситуацию. Передняя и задняя камеры глаза имеют небольшой объем, и 1—2 капли экссудата или гноя могут заполнить их, парализовать обмен жидкости в глазу склеить зрачок и хрусталик. При воспалении радужки и ресничного тела любой природы первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка, что позволяет решить сразу несколько задач. Во-первых, при расширении зрачка сжимаются сосуды радужки, следовательно уменьшается образование экссудата и одновременно парализуется аккомодация, зрачок становится неподвижным, тем самым обеспечивается покой пораженному органу. Во-вторых, зрачок отводится от наиболее выпуклой центральной части хрусталика, что предотвращает образование задних синехий и обеспечивает возможность разрыва уже имеющихся сращений. В-третьих, широкий зрачок открывает выход в переднюю камеру для экссудата, скопившегося в задней камере, тем самым предотвращается склеивание отростков цилиарного тела, а также распространение экссудата в задний отрезок глаза. • • • • • • • Для расширения зрачка закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия Мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу. Если при первом осмотре уже обнаруживают синехии, то к атропину добавляют другие мидриатики, например раствор адреналина 1:1000, раствор мидриацила. Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты пропитанную мидриатиками. В отдельных случаях можно положить за веко кристаллик сухого атропина. Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков. Количество комбинируемых мидриатиков и закапываний в каждом конкретном случае определяют индивидуально. Следующая мера скорой помощи субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона). При гнойном воспалении под конъюнктиву и внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия. Для устранения болей назначают анальгетики, крылонебно-орбитальные новокаиновые блокады. После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико- аллергического влияния. Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства. • • • При местном лечении необходима ежедневная коррекция проводимой терапии в зависимости от реакции глаза. Если посредством обычных инстилляций не удается разорвать задние синехии, то дополнительно назначают ферментную терапию (трипсин, лидазу, лекозим) в виде парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электрофореза. Возможно применение медицинских пиявок в височной области со стороны пораженного глаза. Выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект дает курс крылонебно-орбитальных блокад со стероидными, ферментными препаратами и анальгетиками. При обильной экссудативной реакции могут образовываться задние синехии даже при расширении зрачка. В этом случае необходимо своевременно отменить мидриатики и кратковременно назначить миотики. Как только спайки оторвались и зрачок сузился, снова назначают мидриатики ("гимнастика зрачка"). После достижения достаточного мидриаза (6—7 мм) и разрыва синехий атропин заменяют мидриатиками короткого действия, которые не повышают внутриглазного давления при длительном применении и не дают побочных реакций (сухость во рту, психотические реакции у пожилых людей). Для того чтобы исключить побочное воздействие препарата на организм пациента, целесообразно при закапывании атропина на 1 мин прижать пальцем область нижней слезной точки и слезного мешка, тогда препарат не проникнет через слезные пути в носоглотку и желудочно-кишечный тракт. На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелийнеоновый лазер, электро- и фонофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий. Прогноз и профилактика иридоциклита • Прогноз иридоциклита при своевременном, адекватном и тщательно проведенном лечении – довольно благоприятный. Полное выздоровление после лечения острого иридоциклита отмечается примерно в 15—20% случаев, в 45—50% случаев - заболевание принимает подострое рецидивирующее течение с более стертыми рецидивами, которые часто совпадают с обострениями основного заболевания (ревматизма, подагры). • Иридоциклит может переходить в хроническую форму с упорным снижением зрения. В запущенных и нелеченных случаях иридоциклита развиваются опасные осложнения, угрожающие зрению и существованию глаза: хориоретинит, сращение и заращение зрачка, вторичная глаукома, катаракта, деформация стекловидного тела и отслойка сетчатки, абсцесс стекловидного тела, эндофтальмит и панофтальмит, субатрофия и атрофия глазного яблока. • Профилактика иридоциклита заключается в своевременном лечении основного заболевания, санации очагов хронической инфекции в организме.
