Клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам в критических для жизни состояниях» Утвержден постановлением МЗ РБ 23.08.21 Глава 6 Анафилаксия и анафилактический шок Анафилаксия -это тяжелая, угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом проявлений со стороны дыхательных путей или гемодинамики, может сопровождаться изменениями со стороны кожи или слизистых. Анафилаксия — более широкое понятие, чем анафилактический шок. Бифазная анафилаксия Это рецидивирующая анафилактическая реакция, развивающаяся от 1 до 72 часов после разрешения начального эпизода анафилаксии (1-20% случаев). Необходимость введения более одной дозы адреналина и более тяжелое течение анафилаксии указывает на повышенный риск развития бифазной анафилаксии. МКБ 10 Т78.2 - анафилактический шок, неуточненный; Т78.0 - анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; Т80.5 - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; Т80.9 - осложнение, связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, неуточненное; Т81.1 - шок во время или после процедуры, не классифицируемый в других рубриках; Т88.2 - шок, вызванный анестезией; Т88.6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство; Т88.7 - патологическая реакция на лекарственное средство и медикаменты, неуточненная Основные причины анафилаксии лекарственные средства - антибактериальные лекарственные средства, нестероидные противовоспалительные средства, аллергены для иммунотерапии, моноклональные антитела, химиотерапевтические лекарственные средства, компоненты вакцин (куриный белок, желатин), опиаты, рентгенконтрастные средства, высокомолекулярные декстраны, высокомолекулярные гепарины и другие); укусы насекомых; латекс; пища и пищевые добавки (арахис, орехи, рыба, моллюски, ракообразные, молоко, яйца, мясо, специи, натуральные красители); вдыхаемые частицы (перхоть лошади, кошки, пыльца растений). Анафилаксия возможна при наличии одного из следующих критериев: острое начало (минуты-часы) с вовлечением кожи и (или) слизистых (крапивница, зуд, гиперемия, отек губ, языка, гортани); респираторные (одышка, свистящие хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксия); кардиореспираторные (снижение АД и связанные с ним симптомы-гипотония, коллапс, недержание мочи). Анафилаксия возможна при наличии одного из следующих критериев: два или более симптома после контакта с предположительным аллергеном : вовлечение кожи и слизистых (крапивница, зуд,гиперемия, отек губ, языка, гортани) и (или) респираторные (одышка, свистящие хрипы, стридор, бронхоспазм, гипоксия) и (или) снижение АД и ассоциированные симптомы дисфункции органов-мишеней и (или) персистирующие желудочно-кишечные симптомы. АШ может проявиться остановкой сердечной деятельности без дополнительных признаков. Снижение АД после контакта с аллергеном: взрослые: снижение систолического АД ниже 90mmHg или на 30% от исходного уровня; дети: 1 мес-1 год <70mmHg; 1 год-10 лет <70mmHg +(2 х возраст в годах) 11-17 лет <90 mmHg Дифференциальный диагноз Заболевания кожи и слизистых Респираторные заболевания Сердечно-сосудистые заболевания Фармакологические или токсические реакции Нейропсихические заболевания Эндокринные заболевания Факторы риска Прием лекарственных средств -нестероидные противовоспалительные средства; -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; -ẞ-блокаторы; сопутствующие заболевания – астма и атопические состояния; – сердечно-сосудистые заболевания; – системный мастоцитоз; – острые инфекции; образ жизни особенности пациента – подростковый, пожилой возраст; беременность; психогенный стресс; АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКСИИ. Мероприятия первого порядка: Прекращение поступления предполагаемого аллергена в организм: прекратить введение ЛС, в случае укуса насекомого-удалить жало. Если лекарственное средство вводилось внутривенно, важно сохранение венозного доступ; Позвать на помощь, вызвать реанимационную бригаду; Уложить пациента на спину, приподнять нижние конечности. Противопоказано транспортировать пациента сидя; Оценить состояние пациента по алгоритму АВС: проходимость ДП, наличие и адекватность дыхания, гемодинамика, уровень сознания, состояние кожных покровов. При остановке дыхания и ( или) кровообращения начинают проведение СЛР согласно действующим нормативным документам; АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКСИИ. Ввести эпинефрин (адреналин): - внутримышечно (при отсутствии венозного доступа) в середину передне-латеральной поверхности бедра. Взрослым и детям 0,01-0,015 мл/кг; - взрослым и детям старше 12 лет (первоначальная минимальная доза) - 0,5 мл (500 мкг); - детям 6-12 лет - 0,3 мл (300 мкг); - детям 6 мес-6 лет - 0,15 мл (150) мкг; - детям младше 6 мес – 0,1-0,15 мл (100-150 мкг); - при необходимости (отсутствие эффекта) – введение эпинефрина повторяется, но не менее чем через 5 мин; - при отсутствии эффекта и при наличии венозного доступа эпинефрин вводят внутривенно струйно микроболюсами по 50 мкг (развести 1 мл эпинефрина до 20 мл раствора натрия хлорида 9 мг/мл и вводить по 1 мл до достижения эффекта); - при упорной гипотензии эпинефрин вводится внутривенно капельно или шприцевым дозатором 5-15 мкг/мин; АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКСИИ. В наиболее тяжелых случаях показано введение прессорных аминов: норэпинефрин (норадреналин) 0,02-2,0 мкг/кг/мин и (или) допамин 2-20 мкг/кг/мин до стабилизации гемодинамики; Обеспечить подачу увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры не менее 6-8 л мин; Обеспечить венозный доступ катетером максимально возможного диаметра, начать инфузию кристаллоидов (р-р NaCL 9мг/мл) в быстром темпе 5-10 мл/кг за 5-10 мин. При невозможности венозного доступа по возможности используется внутрикостный доступ; При развитии терминального состояния проводится СЛР по алгоритму САВ; Минимальный мониторинг: АД, ЭКГ, SpО2, ЧД. При невозможности - измерение АД и ЧСС вручную каждые 2-5 мин. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКСИИ. Введение глюкокортикостероидов для предотвращения поздней фазы шока (действие развивается через несколько часов, не влияет на раннюю стадию шока). Преднизолон 1-3 мг/кг, или метилпреднизолон, дексаметазон в эквивалентных дозах. При необходимости введение повторяется каждые 6 часов; Антигистаминные лекарственные средства вводятся только после стабилизации гемодинамики для терапии кожных симптомов: клемастин 2 мг или хлоропирамин 20-40 мг в/м или в/в; ẞ2 –агонисты – сальбутамол 100 мкг (1-2) дозы или фенотерол вводятся ингаляционно в случае, если бронхоспазм сохраняется несмотря на введение эпинефрина; При сохраняющейся гиповолемии показана инфузия р-ром NaCl 9 мг/мл или полиионных растворов до 20 мл/кг; Пациенты с анафилаксией госпитализируются в отделение анестезиологии и реанимации; Длительность наблюдения и мониторинг при неосложненном течении анафилаксии - не менее 24 ч. Возможно развитие поздних осложнений: аллергического миокардита, гепатита, нефрита. В течение 3-4 недель может сохранятся дисфункция жизненно важных органов; АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКСИИ. Врач-специалист уведомляет о развитии анафилаксии администрацию организации здравоохранения; При возможности для подтверждения анафилаксии может быть выполнено лабораторное определение триптазы (оптимально е время забора крови 15-120 мин (до 180 мин) от начала реакции. Уровень триптазы более 25 мкг/л свидетельствует о высокой вероятности анафилаксии. Нормальный уровень триптазы полностью не исключает анафилаксии. Анафилактическая реакция? Реанимация по алгоритму CAB Диагноз – ищите: острое начало заболевания, угрожающие жизни расстройства со стороны ДП, внешнего дыхания и/или гемодинамики, характерные кожные проявления Вызов помощи: уложить пациента на спину на твердую поверхность, поднять ноги вверх (если позволяет дыхание) Адреналин При наличии соответствующих навыков и оборудования Обеспечить проходимость ДП, Мониторинг Высокий поток кислорода, инфузионнная нагрузка Пульсоксиметрия Антигистаминные, глюкокортикоиды ЭКГ,АД Эпинефрин внутримышечно каждые 5 мин., если нет улучшения. дети до 12 лет и взрослые 500 мкг внутримышечно (0,5 мл) дети от 6-12 лет 300 мкг внутримышечно (0,3 мл) дети от 6 лет до 6 месяцев 150 мкг внутримышечно (0,15 мл) младше 6 месяцев 100 - 150 мкг внутримышечно (0,15 мл) Эпинефрин внутривенно только опытными специалистами Титрование: взрослые – 50 мкг, дети – 1 мкг/кг Инфузионная нагрузка (солевой раствор): Взрослые – 500-1000 мл Дети - 20 мл/кг Прекратить введение коллоидов Внутривенно или внутримышечно Хлоропирамин Клемастин Преднизолон Метилпреднизолон Дексаметазон Взрослые и дети старше 12 лет: 20 мг 2 мг 1-3 мг/кг согласно эквивалентным дозам Дети 6-12 лет: 10-20 мг 25/мкг/кг/с 2р 2-5 мг/кг 1мг/кг 0,2-0,5 мг/кг Дети 6 месяцев – 6 лет: 5-10 мг 25/мкг/кг/с 2р 2-5 мг/кг 1мг/кг 0,2-0,5 мг/кг Дети 1-6 месяцев: 5 мг 25/мкг/кг/с/2 р 2-5 мг/кг 1 мг/кг 0,2-0,5 мг/кг При оказании всех видов медицинской помощи обязателен сбор аллергологического анамнеза, в т.ч. по переносимости лекарственных средств: -какие лекарственные средства вызывали симптомы, подобные аллергическим - анафилаксию, бронхоспазм, ангиоотек, крапивницу, ринит, конъюнктивит и др. -есть ли подтверждение в медицинской документации; -применял ли пациент эти лекарственные средства в последующем без вышеперечисленных симптомов. После перенесенного эпизода анафилаксии обязательно направление на консультацию к врачу аллергологуиммунологу с указанием предполагаемой причины анафилаксии и предпринятых мер по оказанию экстренной медицинской помощи, а так же аллергологического анамнеза. укладка для оказания экстренной медицинской помощи при анафилаксии: Система инфузионно-трансфузионная 1 шт Шприц 2 мл, 5 мл и 20 мл - по 2 шт Раствор хлорида натрия 0,9 % - 250 мл - 4 шт Периферический венозный катетер разм. 18g или 20g 2 шт Воздуховод (ларингеальная маска) Мешок Амбу Эпинефрин 1,8 мг/мл 1,0 мл - 5 ампул Сальбутамол (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза 400 доз - 1 флакон (или при наличии небулайзера Сальбутамол сироп 0,4 мг/мл 125 мл) Будесонид (аэрозоль для ингаляций 100 мкг/доза 200 доз) 1флакон Преднизолон 30 (25) мг/мл - 1 мл - 3 ампулы Клемастин 1 мг/мл 2 мл - 3 ампулы или хлорапирамин 20 мг/мл - 1 мл - 3 ампулы или дифенгидрамин 10 мг/мл - 1 мл - 3 ампулы Жгут медицинский Тонометр медицинский
