Загрузил romanderevich

рецввпат

реклама
Реестр приема передачи направления на медико-социальную экспертизу
ГБУЗ <ЛГМДБ№3> ЛНР
ОГРН: 1229400054950
Адрес места
№ Номер и дата Фамилия,Имя,
протокола
Отчество
жительства (при
ВВК,
председателя
отсутствии места
содержащего ВВК(уполномоч Фамилия,Имя,
жительства
Направлен
решение о
енного лица), Отчество(при Дата
указываеться адрес
Впервые/Повтор пребывания,
направлении подписавшего наличии)
рождения
но
гражданина направления пациента
фактического
на медикона МКЭ (ф
проживания на
социальную 088/у-06)
территории РФ),
экспертизу
телефон пациента
Дата передачи
М.П.
(Подпись уполномоченного лица)
(Расшифровка подписи)
Дата передачи
М.П.
(Подпись уполномоченного лица)
(Расшифровка подписи)
СНИЛС
Скачать