иб

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ФГБОУ ВО КрасГМУ
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра______________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент Ф., 88 лет.
Диагноз: G 20 Болезнь Паркинсона
Куратор:___________________________
Ведущий преподаватель:________________________
Зав.кафедрой:__________________________________
Красноярск
2024
Паспортная часть
ФИО, возраст: пациент Ф, 88 лет.
Национальность: русский
Образование: среднее специальное
Место работы: Занимаемая должность: Адрес постоянного места жительства: г.Канск
Полис обязательного медицинского страхования: № 87987ХХХХХХХХ
Полис добровольного медицинского страхования: отсутствует
Непереносимость лекарственных препаратов: отрицает
Дата поступления:
Кем направлен больной: Канской ЦРБ
Диагноз при направлении: синдром Паркинсонизма
Диагноз приемного отделения: синдром Паркинсонизма
Диагноз клинический: болезнь Паркинсона. Соп.: ГБ
Дата курации:
Жалобы при поступлении
На неустойчивость при ходьбе и слабую походку со слов пациента «заносит в
стороны и клонит к земле», снижение памяти и внимания, общую слабость.
На учащенные ночные мочеиспускания (3-4 за ночь).
ANAMNESIS MORBI
Первые симптомы заболевания начали отмечать родственники в 2016 году
когда появились шаркающая шаткая походка, повышение мышечного тонуса
в конечностях с элементами экстрапирамидного тонуса: гиперкинезы
(подёргивания) в сочетании с гипокинезией (обездвиженностью). С 2016 года
симптомы прогрессировали, однако родственники за медицинской помощью
не обращались сославшись на возраст пациента. В течение последних 5 лет
родственники отмечали невозможность пациента обслуживать себя: ложку
самостоятельно не держит, передвигается только в сопровождении. За
последние 3 года отмечают появление дизартрии, периодически отмечают
появление у больного приступов немотивированной тревоги. В июне 2024
осмотрен неврологом, направлен в КГБУЗ ККБ для дообследования и
стационарного лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родился 05.02.1936 года в г. Ачинск в полной семье. Рос и развивался
согласно возрасту; в умственном и физическом развитии от сверстников не
отставал. Закончил 9 классов школы, в возрасте 16 лет поступил в техникум.
Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы
удовлетворительные, питание регулярное полноценное.
На данный момент не работает.
В настоящее время, проживает совместно с женой и дочерью в 2-комнатной
благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание
однообразное, нерегулярное, преобладает углеводистая и жирная пища, в
рацион редко входят свежие фрукты и овощи, пищевые добавки не
принимает.
Перенесённые заболевания: в детстве – ветряная, корь. Прививался согласно
нац.календарю
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Туберкулёз, сахарный диабет, ИМ, ОНМК – отрицает.
Общий статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ,
положение активное. Рост – 163 см, вес – 63 кг, ИМТ – 23.7 нормостеник.
Голова правильной формы, симметричная, среднего размера, окружность
головы 57 см. Шея правильной формы, симметричная.
Кожные покровы и придатки кожи:
Кожные покровы обычной окраски, тургор кожи сохранён - единичные
телеангиоэктозии на груди, спине.Варикозное расширение вен (нижних
конечностей, живота): не наблюдается. Ногтевая пластинка в ногтевой ложе
без патологических изменений, волосы жидкие.
Слизистые оболочки
Бледно-розовые, чистые без наложений изъязвлений и высыпаний
Подкожная клетчатка
Гипертрофия подкожно-жирового слоя; места наибольшего отложения жира
на животе, бедрах.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые, надлючиные, подключичные) мелкие, подвижные,
безболезненные.
Мышцы
Парез левой верхней конечности. в остальных конечностях объем активных
движений полный.
Кости
Видимых деформаций нет, болезненности при пальпации и поколачивании
(грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей, черепа) не
наблюдается
Суставы.
Конфигурация не изменена; движения активные и свободные, болезненности
при пальпации и при пассивных движениях нет
Исследование нервной системы.
Обоняние, вкус не изменены; слух и вестибулярный аппарат
удовлетворительные; координация движений без патологий, судорог не
наблюдается
Органы дыхания.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка гиперстенической формы
(эпигастральный угол более 90 градусов). Левая и правая половины грудной
клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы расположены на
одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте
дыхания. Вспомогательные мышцы (брюшного пресса) в акте дыхания
участие не принимают. Расстояние между остистым отростком и медиальным
углом лопаток одинаково с обеих сторон. Частота дыхания - 22 в минуту. Ритм
дыхания правильный, тип дыхания брюшной. Носовое дыхание не затруднено.
Пальпация грудной клетки: безболезненна по всем участкам, резистенотность
в пределах нормы, регидности не наблюдается.
При сравнительной перкуссии легких:
определяется ясный лёгочный звук.
Над всеми лёгочными полями –
Голосовое дрожание: На всех участках грудной клетки – не изменено
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек лёгких:
справа
слева
спереди
3 см выше уровня
ключицы
3 см выше уровня
ключицы
сзади
На уровне остистого
отростка VII шейного
позвонка
На уровне остистого
отростка VII шейного
позвонка
Нижние границы легких:
топографические линии
справа
слева
Парастернальная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
V межреберье
VI ребро
VII ребро
VII ребро
VIII ребро
VIII ребро
IX ребро
IX ребро
X ребро
X ребро
Остистый отросток XI Остистый отросток XI
грудного позвонка
грудного позвонка
Экскурссия легких
Топографическая линия Справа
Слева
Среднеключичная
5 см
-
Среднеподмышечная
7 см
7 см
Лопаточная
5 см
5 см
Поля Кренига 4 см справа и слева
Пространство Траубе сохранено
Органы кровообращения.
При осмотре область сердца визуально не изменена, видимой пульсации не
наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок положительный, разлитой, средней силы, средней
амплитуды; определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной
линии.
Сердечный толчок не определяется, симптом кошачьего мурлыканья не
определяется.
Перкуссия
Относительная тупость: правая граница - 4 межреберье на 1 см кнаружи от
правого края грудины, левая - на 1 см внутрь от левой среднеключичной
линии, верхняя - нижний край 3 ребра, или 3 межреберье.
Абсолютная тупость: правая граница - по левому краю грудины на уровне 4
межреберья, левая-на 1-2 см внутрь от границы относительной тупости,
верхняя - 4 межреберье.
Сосудистый пучок-не выходит за края грудины, шириной 5 см
Поперечник сердца 12 см (4+8)
Исследование артерий: видимой пульсации сонных артерий, в яремной
ямке и артерий конечностей не наблюдается.
Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и
напряжения 68 в минуту.
Состояние вен: Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Венный пульс отрицательный, шум волчка не определяется.
Органы пищеварения.
Аппетит умеренный. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное,
безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает
ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого
цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта: Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы влажные,
изьязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ,
щёк, мягкого и твёрдого неба бледно окрашена; высыпания, изьязвления
отсутствуют. Дёсны бледно окрашены, не кровоточат.
Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой
окраски, влажный, обложен сероватым налётом у корня. Нитевидные и
грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев не
гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются.
Миндалины не увеличены, слизистая гиперемирована , налетов и гнойных
пробок нет.
Слизистая оболочка глотки не гипремирована.
Исследование живота:
Живот симметричный не увеличен, обычной конфигурации. Белая линия
живота, область пупка и паховые области без патологических изменений.
Видимой перистальтики не наблюдается. Окружность живота: 87 см.
Ориентировочная поверхностная пальпация: брюшной пресс развит
умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо
не увеличено, брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно
болезненна в эпигастральной области. Симптом Щёткина-Блюмберга
отрицательный.
Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде
гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3
см. Подвижна.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого
эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не
пальпируется.
Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной
области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не
урчит.
Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной
области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна,
подвижна, не урчит.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в
виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна,
безболезненна, не урчит.
Нижняя граница желудка пальпаторно-аускультативным методом
определяется определяется на 3–4 см выше пупка по срединной линии.
Привратник не пальпируется.
Перкуссия: определяется тимпанический звук, свободная жидкость или газ в
брюшной полости не определяется.
Печень:
Область печени визуально не увеличена. При пальпации безболезненна, край
ровный закруглённый. Методом перкуссии определены 3 размера печени по
Курлову: 9 см, 8см и 7 см соответственно. Симтом Ортнера отрицательный,
симптом Кера отрицательный, френикус-симптом отрацитальный.
Селезенка: при осмотре область селезёнки не увеличена. При пальпации
орган безболезненный, не увеличен.
Продольный размер селезёнки между IX и XI рёбрами по передней и задней
подмышечным линиям – 7 см, поперечный размер по средней подмышечной
линии – 5 см.
Органы мочевыделения.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При
бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении
почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание
не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система.
Нарушений роста и развития не наблюдается. Отмечается снижение массы
тела. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, тургор не
снижен; Депегментаций, стрий нет.
Щитовидная железа при осмотре и пальпации не увеличена, безболезненна,
явных признаков гипо-/гипертиреоза не наблюдается.
Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага, экзофтальм):
отрицательные.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
I пара: нормосмия
II пара: Острота зрения не нарушена, цветоощущение сохранено; поля
зрения не нарушены, зрительных галлюцинаций нет.
III, IV, VI пары: глазные щели D=S, зрачки D=S, диплопии нет; объём
движения глазных яблок полный, реакция зрачков на свет содружественная,
живая; реакция зрачков на аккомодация и конвергенцию сохранена.
V пара: все виды чувствительности на лице сохранены. Болевые
тригеминальные точки: спраорбитальные, инфраорбитальные, ментальные
безболезненные с двух сторон. Корнеальный и конъюктивальный рефлексы
сохранены. Движения нижней челюсти сохранены; Сила жевательных мышц
сохранена.
VII пара: зажмуривание глаз D=S; нахмуривание лба D=S; положение углов
рта: лёгкая сглаженность левой носогубной складки;
VIII пара: звона и шума в ушах нет; острота слуха не нарушена.
А) кохлеарная функция: слух сохранён
Б) вестибулярная функция: нистагма нет, голокружений нет, походка шаткая,
в позе Ромберга шаткость стоит на широкой основе.
IX X пары: мягкое нёбо по средней линии, глотание и фонация не
нарушены; Глоточный и нёбный рефлексы вызываются.
XI пара: поворот головы в сторону не нарушен, пожимание плечами не
нарушено;
XII пара: положение языка – лёгкое отклонение влево, фибриллярных
подёргиваний нет; дизартрия
Двигательная сфера: объём активных движений полный, объём пассивных
движений полный; мышечная сила верхних конечностей D 5; верхние
конечности S 5; нижние конечности D 4-4-3б; нижние конечности S 5. Проба
Барре верхняя D=S, нижняя D=S. Мышечный тонус повышен по
пирамидному типу в правой руке и ноге, слева в руке и ноге с элементами
экстрапирамидного тонуса.
Сухожильные рефлексы с рук: D>S
Сухожильные рефлексы с ног: D>S
Патологические рефлексы: кистевой Россолимо слева, хватательный слева.
Стопные Россолимо справа
Координаторная сфера: в позе Ромберга шаткость, стоит на широкой
основе. ПНП выполняет удовлетворительно, КПП справа с дефектом справа
ввиду пареза. Походка гемипаретическая, дисбазия.
Чувствительная сфера: поверхностная чувствительность сохранена,
глубокая сохранена. Болезненности при пальпации паравертебральных точек
нет; Тазовые функции контролирует. Менингиальные симптомы: регидность
затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Манн-Гуревича – нет.
Вегетативная нервная система: дермографизм розовый,
вазомоторных/секреторных/трофических расстройств – нет.
Тазовых расстройств нет.
Высшие мозговые функции:
Рядовая речь, прямой счёт от 1 до 20 выполняет, обратный счёт выполняет.
Дни недели, месяцы года называет.
Психический статус:
Сознание ясное
Ориентирован во времени, месте, окружающей обстановке и собственной
личности, доступен для контакта.
Эмоциональная сфера: изменения/перепадов настроение не отмечает;
бессонница, снижение памяти и внимания, интеллектуально сохранен.
Диагноз:
А) топический диагноз: синдром паркинсонизма (гипокинезия, постуральные
нарушения, инсомния, афазия)
Б) обследования: ОАК, ОАМ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной
клетки, МРТ ГМ.
Клинический диагноз: болезнь Паркинсона.
План лечения:
1. Бензиэль 100мг+25 мг по 1 т 3 р/день
2. Амантадин раствор для в/в введения