МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО ФГАОУ ВО «КФУ ИМ. В.И.ВЕРНАДСКОГО» КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Заведующий кафедрой: д.мед.н., профессор М.А.Завалий Преподаватель: __ Крылова Татьяна Александровна ________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Жмышенко Андрея Бедросовича 59 лет Клинический диагноз: Основное заболевание: _Острый средний отит в стадии неполной реконвалесценции_____ Осложнения: __Латентный (атипичный) мастоидит_____________ Сопутствующие заболевания:____Иммунодефицитное состояние_ Куратор-студент: Мухтаров Орхан Ясин оглы Факультет _2-ой лечебный__ курс _4___ группа 173(1)_ Дата курации: "08"___02___20_21г. СОДЕРЖАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ: 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество больного (-ой)-Жмышенко Андрей Бедросович Возраст__59лет___________________________________________ Семейное положение___женат_______________________________ Место работы_____ Якутск, стройка __________________________ Профессия, должность_____каменщик______________________ Домашний адрес__Якутск, пр. Ленина 30_______ 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (MOLESTIA) РАССПРОС БОЛЬНОЙ Жалобы Жалобы на боли в левом ухе и припухлость в области левого сосцевидного отростка, снижение слуха. История настоящего заболевания Считает себя больной с 05.02 2021 года, когда впервые почувствовал боли в области левого уха и обнаружил припухлость. Причиной заболевания больная считает, частые переохлаждения, из-за особенностей его трудовой деятельности. Подобных заболеваний у членов семьи и в роду нет. Пациент утверждает, что из-за особенностей своей профессии часто наблюдал у себя симптомы ОРВИ и для того, чтобы не прекращать трудовую деятельность использовал антибиотики. При появлении симптомов принимал в среднем 3 дня, пока состояние не улучшалось. Самолечение антибиотиками продолжал в течение 2-х лет. Со временем частота симптомов участилась. В течение последних 2-х месяцев отмечает частую усталость, ломоту в мышцах. 2 недели назад проснулся с болью в области левого уха, в течение дня обнаружил припухлость в области сосцевидного отростка. Отметил так же понижение слуха, однако не придал этому внимания. В дальнейшем так же обратил внимание на асимметрию ушных раковин: оттопыренность левой ушной раковины. В связи с болями обследуемый обратился 09.02.2021 в приемный покой поликлиники, откуда был госпитализирован с диагнозом: левосторонний острый гнойный средний отит, где находится в настоящее время. История жизни. Родился в 1962 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал каменщиком на стройке. 1. Семейный анамнез и наследственность: Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена. 2. Профессиональный анамнез: Работает каменщиком в условиях низкой температуры. Часто простужается. Контакт с вредностями отрицает. 3. Бытовой анамнез: Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное. 4. Эпид. анамнез: вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает. 5. Эмоционально - нервно психический анамнез: Испытывает стресс и эмоциональные переживания, связанные с работой. 6. Перенесенные заболевания: Перелом ноги в детском возрасте. 8. Вредные привычки: Курит , злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает. 9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает. 10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. Общее состояние больной удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 185 см. Масса - 78кг. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела 36,6. Кожные покровы Кожные покровы и слизистые оболочки,: Кожные покровы бледно-розовые, влажные, эластичные, напряжение нормальное. Состояние и окраска видимых слизистых: Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Тип оволосения женский, волосы редкие, светлые, мягкие. Подкожная клетчатка. Выражена умеренно, толщина складки 3 см. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Состояние лимфатических узлов. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются. Мышечная система Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме. Костная система Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Дыхательная система Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких: место перкуссии правое левое легкое окологрудинная линия 5-ое межреберье среднеключичная линия VI ребро передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка Высота стояния верхушек: спереди 2.5 см выше ключицы сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно - ясный лёгочный звук. Дыхание над всей поверхностью легких нормальное везикулярное. Бронхофония неразборчиво шепотная речь на симметричных участках легких спереди, с боков и сзади. ЧДД 17 /мин. Сердечно-сосудистая система Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, резистентный, шириной 2,5 см. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье верхняя в III межреберье по l.parasternalis левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье границы абсолютной сердечной тупости: правая левого края грудины в IV межреберье верхняя у левого края грудины на IV ребре левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Перкуссия сосудистого пучка: справа и слева не выступают за края грудины. Аускультация сердца Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях: 1. Одинаков на обеих руках по напряжению и паполнению. 2. Ритмичный 3. Частота 74 удара в мин. 4. Удовлетворительного напряжения. 5. Удовлетворительного наполнения. Органы желудочно-кишечного тракта Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сохраненыпо краям языка имеются отпечатки зубов. Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание не затруднено. При осмотре живот овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, кожные покровы бледно – розовые, чистые. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, эластичная, слегка подвижная, поверхность гладкая, безболезненная, не урчит; слепая кишка - 3 см в диаметре, эластичная, слегка подвижная, поверхность гладкая, безболезненная, не урчит; поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, эластичная, слегка подвижная, безболезненная, не урчит; сигмовидная кишка - 2 см в диаметре, эластичная, слегка подвижная, поверхность гладкая, безболезненная, не урчит; Печень не пальпируется, пальпация безболезненна. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. Селезёнка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillarisant. Аускультация: слышны единичные тихие перистальтические шумы кишечника на симметричных участках. Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная. Желчный пузырь не пальпируется пальпация безболезненна. Симптомы сдавления и сотрясения желчного пузыря отрицательные. Болезненность в точках желчного пузыря, холедохопанкреатической зоне не определяется. Зоны гиперестезии диафрагмального нерва справа, надпечёночной, подлопаточной и паравертебральной справа не определяются. Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация безболезненна. В точках, соответствующих головке, телу и хвосту поджелудочной железы, а также диафрагмального нерва слева и ребернопозвоночной слева, болезненность не определяется. Мочеполовая система. При осмотре поясничной области кожа бледно-розовая, чистая. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна. При пальпации по ходу мочеточников болезненность не выявляется. Симптом поколачивания почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Эндокринная система. При осмотре и пальпаторно щитовидная железа не увеличена. Увеличен её перешеек в виде лентовидного тяжа шириной 1 см, мягкой консистенции, безболезненный. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля) отрицательные. Система крови. Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости на IX ребре, нижняя на IX ребре по средней подмышечной линии. Размеры селезёнки 7х5 см. Нервная система и психическое состояние. Больная полностью ориентирована в месте и времени, спокойная, ожидание переносит хорошо. Речь правильная выразительная. Мышление логичное. Походка правильная, в позе Ромберга устойчива. Парезов и параличей нет. Зрачки одинаковой величины, реагируют на свет. Нистагм отсутствует. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (STATUS SPECIALIS) HOC И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует. Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера. При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются. Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет. Зубная формула: 87654321 12345678 87654321 12345678 Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен. Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая. Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Уши. Правое ухо Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. Отоскопия Наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Левое ухо Ушная раковина правильной формы, слегка оттопырена. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации болезненный, наблюдается припухлость. Отоскопия Наружный слуховой проход сужен за счет нависания его задневерхней стенки. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии 3 метров. СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ правое ухо левое ухо (AD) (AS) - субъективный шум - >6 Шепотная речь (м) 3 >6 Разговорная речь (м) 4 90с С 128 воздух 35 50 с С128 кость 52 37 С2048 23 проба Вебера(←,→,↔) → + проба Ринне (+/-) - норма пробы Швабаха (удлинен, удлинен укорочен) + Опыт Федериче (+/-) - + Опыт Желе (+/-) - ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ Правое ухо Тесты Левое ухо — Субъективные ощущения — — Спонтанный нистагм — Выполняет Пальцеуказательная проба Выполняет Выполняет Пальценосовая проба Выполняет — Адиадохокинез — Устойчив Симптом Ромберга Устойчив — Вращательная проба — Не нарушена Походка с закрытыми глазами Не нарушена Выполняет Фланговая походка Выполняет Реакция ОР ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты аудиограммы Рентген: на рентгенограмме височных костей в трех проекциях: Справа – пневматическая структура отростка Слева – разрушение межклеточных перегородок, наличие зон деструкции особенно в области угла Чителли и в периантральной области Планируется проведение следующих исследований: ОАК, ОАМ, Анализ кала на яйца глистов. Результаты: 1. Общий анализ крови от 20.10.2000. Hb – 133 г/л. Эр – 4,1х1012/л ЦП – 0,97 Лейк. 12,9х109/л СОЭ – 24 мм/час Глюкоза – 3,0 ммоль/л Пал. – 5% Сегм. – 73% Лимф. – 20% 2. Общий анализ мочи от 20.10.2000 Цвет желтый Реакция нейтральная Удельный вес - 1027 Прозрачная Белок - 0,1 г/л Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения 3. Анализ кала на яйца глистов от 20.10.2000 г. – не обнаружены. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Острый средний отит в стадии неполной реконвалесценции осложненный скрытым мастоидитом (латентный) на фоне иммуносупрессии от приема антибиотиков. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику. Данное заболевание у курируемого больного следует дифференцировать с фурункулом слухового прохода и позадиушным лимфаденитом. 1. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым мастоидитом с фурункулом слухового прохода: при фурункуле слухового прохода надавливание на козелок, потягивание за ушную раковину, жевательные движения вызывают появление или усиление болевых ощущений, при мастоидите эти симптомы отрицательны. Также при фурункулезе имеется сужение в перепончато-хрящевой части слухового прохода а при мастоидите патогномоничным симптомом является сужение в костной части слухового прохода (нависание задне-верхней стенки слухового прохода). При фурункуле обычно нет нарушений слуха, а при мастоидите он снижен. 2. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым мастоидитом с лимфаденитом заушной области: При лимфадените заушной области как и при мастоидите может наблюдатся увеличение регионарных лимфоузлов, но при лимфадените это увеличение более значительно и также отмечается болезненность увеличенных лимфоузлов. Также для мастоидита характерны определенные рентгенологические изменения, которых не будет при лимфадените. При мастоидите болезненность наблюдается при надавливании на верхушку сосцевидного отростка, а при лимфадените этой болезненности не отмечается. На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить у курируемого больного заболевание лимаденитом заушной области, фурункул слухового прохода. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз Острый средний отит в стадии неполной реконвалесценции осложненный скрытым мастоидитом (латентный) у курируемого основывается на следующих данных: 1) На основании данных анамнеза: длительный, бесконтрольный прием антибиотиков, боль в области левого уха, припухлость в области левого сосцевидного отростка 2) На основании данных объективного и инструментального исследования: легкая оттопыренность левой ушной раковины, слуховой проход сужен за счет нависания его задневерхней стенки (симптом Шварца), припухлость и болезненность в области сосцевидного отростка, снижена костная и воздушная проводимость с левой стороны, отрицательные проба Ринне, опыт Федериче, Желе, проба Швабаха – удлинение слева. Аудиометрически отмечается понижение слуха слева до 40-50 дБ по воздушной проводимости, до 20-30 дБ по костно-тканевой. 3) На основании результатов рентгенограммы: Справа- пневматическая структура отростка Слева – разрушение межклеточных перегородок, наличие зон деструкции, особенно в области угла Чителли и в периантральной области. ЛЕЧЕНИЕ Больному показана операция мастоидотомии, в данный момент проводится консервативное лечение, антибиотикотерапия Классическим методом хирургического лечения мастоидита является антротомия по Шварце, обоснованная анатомически и клинически более 100 лет назад. Операцию считают ургентной. В настоящее время в связи с наличием развитой службы анестезиологии мастоидотомию почти не производят под местной анестезией. Ее выполняют или под нейролептаналгезией в комбинации с местной анестезией, или под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Разрез мягких тканей до кости проводят позади ушной раковины на 0,5-1,0 см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до тех пор, пока не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В указанной области (треугольник Шипо) вскрывают сосцевидную пещеру, которая находится на глубине 1,5-2 см. Долотами и деревянным молотком удаляют кортикальный слой. Долота держат под углом 30°. Можно использовать стамески Воячека, боры и фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость является сосцевидной пещерой, проводят зондирование. С целью облегчения поиска сосцевидной пещеры и предупреждения ошибок в ее обнаружении можно использовать другую методику. На 3 мм ниже надпроходной ости шаровидным бором просверливают костную стенку (здесь она очень тонкая) до проникновения в сосцевидную пещеру. Отверстие расширяют бором большего диаметра, оно и будет ориентиром при дальнейшем удалении кости в области треугольника Шипо до полного вскрытия сосцевидной пещеры. Далее производят вскрытие периантральных, перифациаль-ных и угловых клеток. Последние находятся в углу между верхней и задней стенками сосцевидного отростка. Развитие в них патологического процесса может быть причиной внутричерепных осложнений, так как угловые клетки граничат со средней и задней черепными ямками, в том числе с сигмовидным синусом. Удаление клеток сосцевидного отростка производят острыми кюретками до внутреннего кортикального слоя и непораженной кости. Нередко приходится выполнять широкую антромас-тоидэктомию, т. е. вскрытие почти всех клеток сосцевидного отростка с резекцией его верхушки. При этом вначале освобождают верхушку сосцевидного отростка от сухожилий кива-тельной мышцы, ножницами отсекают их снизу, спереди и сзади отростка, затем щипцами удаляют верхушкую Операционную костную полость тщательно промывают антисептическим раствором, раневую полость рыхло тампонируют |марлевым тампоном, смоченным в антисептическом растворе. На рану накладывают швы, в нижний угол раны вводят резиновую полоску для оттока раневого отделяемого. При резко 1 выраженном деструктивном процессе в сосцевидном отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы накладывают по одному вверху и внизу. Лечение операционной раны ведут открытым способом. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы. В случае образования после операции стойкого свища в заушной области производят различные пластические операции для его закрытия. Предпочтительнее закрыть фистулу пластическим лоскутом на ножке, выкраиваемым в заушной области. 1. Rp.: Sol.Dioxydini 1% - 10,0 D.t.d. N 10 in amp. S. Для промывания уха. 2. Rp: Cefazolini 500000 ED D.t.d. №10 in amp. S. по 500000 ЕД, 2 раза в день 3. Rp: Diazolini 0,5 D.t.d. №20 in tab. S. по 1 таблетке 3 раза в день 4. Rp.: Tab. Ribomunili № 12 D.S. По 3 таблетке назначают 1 раз/сут утром натощак. 5. Rp: Ingaroni 100 000 МЕ (500 000 МЕ / 1 000 000 МЕ / 2 000 000 МЕ) D.S. В/м 1 раз в сутки ПРОГНОЗ. При соблюдении назначенного лечения прогноз для выздоровления благоприятный. 1. 2. 3. 4. РЕКОМЕНДАЦИИ Востановлене витаминно-минеральной недостаточности путем применение витаминных и минеральных косплексов. Избавиться от вредных привычек (курение) По возможности улучшить условия труда По возможности пройти санаторное лечение с целью общего укрепления здоровья.
