Сальмонеллез - острая кишечная зоонозная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже – генерализованных форм. Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmonella, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae. Сальмонеллы грамотрицательные палочки – подвижны, имеют жгутики по всей поверхности клетки. Поверхностный термостабильный О антиген, Vi – антиген и термолабильный жгутиковый Н антиген. По О антигену сальмонеллы подразделяются на группы, по Н антигену на серотипы (серовары). Описано более 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у человека более 700. Наиболее часто встречаются следующие сальмонеллы: S. typhimurium, S. enteritidis, S. anatum, S. derby, S. london, S. panama, S. Newport. Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них – энтеротоксины усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин. При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что обусловливает развитие интоксикационного синдрома. Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды, хорошо переносят высушивание. На предметах при комнатной температуре они сохраняются 45—90 дней, в сухих испражнениях животных – до 3—4 лет. В воде, сальмонеллы выживают 40—60 дней. В молочных и готовых мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняются до 4 мес, но и размножаются, не изменяя органолептических свойств и внешнего вида продуктов. Сальмонеллы устойчивы к солению, копчению и действию кислот. Источник инфекции – человек, многие виды животных и птиц. Сальмонеллез у животных встречается в формах клинически выраженного заболевания и бактериовыделительства. Они могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Длительность бактериовыделительства у животных нередко исчисляется месяцами и годами. Сальмонеллезное бактериовыделительство выявлено у собак, кошек, мышей, крыс, у многих видов диких животных: лис, бобров, волков, медведей, тюленей, обезьян и др. Значительное место занимают птицы (часто бройлерные куры) и особенно водоплавающие, Выделение возбудителей отмечаются среди голубей, воробьев, чаек и других видов птиц. Имеются данные о выделении сальмонелл у ящериц, черепах, змей, лягушек, рыб, раков крабов. Сальмонеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних органах птиц, но и в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запаху и вкусовым качествам не отличаются от нормальных. В связи с этим не рекомендуется употребление в пищу сырых яиц, особенно утиных и гусиных. Сальмонеллы обнаружены и в продуктах, приготовленных из сырых яиц (яичный порошок). Период заразительности источника – животные могут выделять сальмонеллы месяцами, человек от 3 дней до 3 месяцев. Около 1% взрослых и 5% детей старше 5 лет способны выделять сальмонеллы более года. Механизм передачи – фекально-оральный. Основной путь передачи инфекции – пищевой. При несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических норм может реализоваться контактнобытовой путь передачи. Этот путь отмечается, например, при внутрибольничных вспышках сальмонеллеза, вызываемых, как правило, S. typhimurium. Заболевание регистрируется преимущественно у детей до 1 года. Возможен водный путь передачи инфекции. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года и лица с различными видами иммунодефицита. Сальмонеллез встречается в течение всего года, но чаще – в летние месяцы. Наблюдается как спорадическая, так и групповая заболеваемость этой инфекцией. Восприимчивость людей высокая, особенно у детей первых месяцев жизни и у людей преклонного возраста, при различных видов иммунодефицита. Патогенез. Попадая в организм через рот, сальмонеллы проникают в желудок, где при нормальной кислотности желудочного сока они погибают, и заболевание может не возникнуть. Но при гипоацидозном гастрите, при снижении общей сопротивляемости организма и большой дозе инфицирования сальмонеллы проникают в тонкий кишечник, там они размножаются, попадают в кровь. Наряду с местным действием эндотоксин обусловливает развитие симптомов общей интоксикации организма. При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса. В результате сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические изменения или формирование вторичных гнойных очагов. В основе повышения секреции жидкости в кишечнике лежит механизм активации аденилциклазы энтероцитов сальмонеллезным энтеротоксином. Это влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия и хлоридов. У больных возникают рвота и понос. Развиваются симптомы дегидратации и деминерализации организма, в сыворотке крови снижается уровень натрия, хлоридов и калия. Дегидратация приводит к гипоксии тканей с нарушением клеточного метаболизма, что способствует развитию ацидоза. Клиническая картина. Инкубационный период при сальмонеллезе в среднем 12—24 ч. Иногда он укорачивается до 6 ч или удлиняется до 2 дней. Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции. форма Гастроинтестинальная форма варианты гастритический вариант гастроэнтеритический вариант гастроэнтероколитический вариант Генерализованная форма тифоподобный вариант септикопиемический вариант Бактериовыделение острое хроническое транзиторное Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто. При этой форме заболевание может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. Сальмонеллезный гастрит развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. Поноса при этом варианте течения болезни не бывает. Гастроэнтеритический вариант — наиболее частый клинический вариант сальмонеллезной инфекции. Начало заболевания острое. Почти одновременно появляются симптомы интоксикации и признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Тошнота и рвота отмечаются у многих больных. Рвота чаще повторная, обильная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда испражнения теряют каловый характер и могут напоминать рисовый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области; могут выявляться урчание, «переливание» в области петель тонкой кишки. Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может начаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинической картине выступает симптомокомплекс колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает острую дизентерию. В патологический процесс при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза часто вовлекается поджелудочная железа. Повышается активность амилазы в крови и моче. В некоторых случаях появляются клинические симптомы панкреатита. При сальмонеллезе возникает поражение печени. У части больных выявляют увеличение печени, иногда субиктеричность склер. Отмечаются головная боль, головокружение, обморочное состояние. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у большинства больных. В тяжелых случаях наступает коллапс. В результате интоксикации и сосудистой недостаточности происходят дистрофические изменения в мышце сердца. Тоны сердца приглушенные или глухие, появляется систолический шум, могут возникать аритмии (чаше всего экстрасистолия). Особенно часто эти симптомы выражены у лиц пожилого возраста. Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется, как правило, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. Генерализованная форма. Превалируют признаки интоксикации. Тифоподобный вариант сальмонеллеза может с самого начала протекать без дисфункции кишечника. Клинически она весьма напоминает брюшной тиф и паратифы. Септикопиемический вариант сальмонеллеза с самого начала развивается как сальмонеллезный сепсис. Бактериовыделение. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает выделяться до 3 мес после клинического выздоровления, встречается значительно чаще, чем хроническое. При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаруживается в испражнениях более 3 мес после клинического выздоровления. Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех случаях, когда имеется лишь однодвукратное выделение сальмонелл с последующими многократными отрицательными результатами бактериологического исследования кала и мочи. Осложнения разнообразны - гиповолемический шок, острая сердечная и почечная недостаточность. Септические осложнения - гнойные артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, селезенки, печени и почек, менингиты, перитониты, аппендициты. Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), токсико-инфекционный шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов. Прогноз благоприятный, особенно в случаях ранней диагностики и правильного лечения. Прогноз при септикопиемическом варианте всегда серьезный, летальность составляет 0,2—0,3 %. Особенности у детей раннего возраста. Заболевание чаще вызывается сальмонеллой S. typhimurium, S. Enteritidis. У детей данной возрастной группы преимущественно контактно – бытовой путь передачи через руки персонала и предметы ухода. Инфицирование ребенка возможно во время родов, в том числе через конъюнктивы или трансплацентарно. Особенно восприимчивы к сальмонеллезу недоношенные дети, ослабленные, с гипотрофией и находящиеся на искусственном вскармливании. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой контагиозностью, распространением инфекции в очаге в течение нескольких месяцев. У детей до года сальмонеллез протекает с поражением ЖКТ. У половины детей постепенное начало заболевания с появлением симптомов интоксикации, повышения температуры тела и нарастанием кишечного синдрома к 5-7 дню болезни. Характерно вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки. Чаще увеличиваются размеры печени и селезенки. У 1/3 части больных развивается токсикоз с эксикозом, у половины больных заболевание приобретает волнообразное течение с длительной лихорадкой неправильного типа и периодическим усилением кишечного синдрома. У новорожденных в клинической картине преобладают явления интоксикации, повышение температуры выражено слабее. Быстро нарастают симптомы токсикоза с эксикозом. Характерны анорексия, адинамия, обезвоживание, рвота, учащение стула, метеоризм, резкое снижение массы тела. В связи с частой бактериемией уже в ранние сроки наблюдаются септические формы с развитием менингита, менингоэнцефалита, остеомиелита, цистита, пневмонии, отита. Летальность чрезвычайно высокая. У новорожденных и детей первого года жизни сальмонеллез протекает как микст инфекция. Диагностика лабораторная. Применяются бактериологические и серологические методы исследования. Основной метод бактериологический. На бактериологическое исследование в лабораторию направляют рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, мочу, в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальную жидкость. Материал у больного следует брать по возможности в более ранние сроки и до начала лечения. При серологических исследованиях (7—8-й день болезни) применяют реакции агглютинации (РА) и чаще непрямой гемагглютинации (РНГА). РА считается положительной при разведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. РНГА более чувствительна и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. За диагностический принимают титр антител в РНГА 1:200. Дифференциальная диагностика. Зависит от клинической формы заболевания. Наиболее часто гастроинтестинальную форму приходится дифференцировать от других острых кишечных инфекций – дизентерии, пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов, холеры. Нередко возникает необходимость дифференцировать эту форму от острых хирургических заболеваний – острого аппендицита, панкреатита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов и острой гинекологической патологии – внематочной беременности и аднексита; из терапевтической патологии – от инфаркта, обострений хронического гастрита, энтероколита, язвенной болезни. Встречаются затруднения также при дифференциальной диагностике гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и отравлений неорганическими ядами, ядохимикатами, грибами, некоторыми растениями. Генерализованную форму сальмонеллеза следует дифференцировать от других бактериемических инфекций, сепсиса различной природы, гриппа, пневмонии, малярии, острого пиелонефрита, туберкулеза, лимфогранулематоза. Лечение комплексное: режим, диета, этиотропная терапия, патогенетическая и симптоматическая с учетом формы, тяжести, периода болезни, возраста, преморбидного фона. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Режим постельный до нормализации температуры и улучшения состояния. Диета не отличается от диеты при других кишечных инфекциях. Этиотропная терапия Антибактериальная терапия малоэффективна. Одной из главных причин этого является преимущественно внутриклеточное расположение микроорганизмов, свойственное гастроинтестинальной форме сальмонеллеза. Антибактериальные препараты назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (генерализованных ) формах, при средне – тяжелых детям в возрасте до 2 лет, при легких только детям с отягощенным преморбидным фоном, часто и длительно болеющим. Чаще используют аминогликозидные антибиотики (гентамицин, амикацин, нетилмицин), цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимиксин М. Курс лечения 5-7 дней. При генерализованных формах показано сочетанное введение антибактериальных препаратов – парантерально и внутрь в течение 7-10 дней, а так же иммуномодуляторов. При легких и средне – тяжелых формах назначают препараты нитрофуранового ряда (нифуроксазид) и хинолинового ряда (хлорхинальдон, налидиксовая кислота). Детям старшего возраста при легких формах болезни и бактерионосителям в качестве этиотропных средств назначают специфические бактериофаги (поливалентный сальмонеллезный бактериофаг и интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный лактоглобулин) и комплексные иммунные препараты. Главными направлениями патогенетической терапии сальмонеллеза являются следующие: 1) дезинтоксикация; 2) нормализация водно-электролитного обмена; 3) борьба с гипоксемией, гипоксией, метаболическим ацидозом; 4) поддержание на физиологическом уровне гемодинамики, а также функций сердечно-сосудистой системы и почек. .Курс лечения назначается индивидуально в зависимости от формы и тяжести болезни. Профилактика. Профилактика сальмонеллеза включает ветеринарно-санитарные, санитарногигиенические и противоэпидемические мероприятия. -Ветеринарно-санитарные мероприятия направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних млекопитающих и птиц, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях. -Цель санитарно-гигиенических мероприятий – предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке, транспортировке и продаже. -Противоэпидемические мероприятия направлены на предупреждение распространения заболевания в коллективе. При возникновении спорадических заболеваний и эпидемических вспышек необходимо выявить пути передачи инфекции и подвергнуть бактериологическому обследованию подозрительные пищевые продукты, рвотные массы, промывные воды, кровь и испражнения заболевших. В очагах заболевания проводится текущая и заключительная дезинфекция. За контактными устанавливают наблюдение в течение 7 дней. Всех контактных однократно бактериологически обследуют. Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Переболевших выписывают после клинического выздоровления, при нормализации стула не менее 3 дней и отрицательных контрольных бактериологических исследований испражнений. Список литературы: 1.Лекции по инфекционным болезням. Двухтомник. 4-е переизданное и дополненное. Н.Д.Ющук. Ю.Я.Венгеров.2016г. 2. Национальное руководство. Инфекционные болезни. Академик Н.Д.Ющук. академик Ю.Я.Венгеров.2019г. 3.Инфекционные болезни у детей под редакцией В.Н.Тимченко.
