УО «Витебский государственный медицинский университет» КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ Заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Адаскевич В. П. Преподаватель: доцент, к. м. н. Янковская Н. Н. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Максимов Виктор Владимирович, 2017 г. р., 5 лет Диагноз (МКБ-10): В35.0 Микоз кожи головы Клинический диагноз: Микоз волосистой части головы: поверхностная форма микроспории с поражением волос. ДАТЫ КУРАЦИИ: 30.09.22-06.10.22 Куратор: студент 10 группы 4 курса лечебного факультета Рябоконь М. С. Проверил преподаватель Оценка ___________________ ___________________ ____________ (И.О. Фамилия преподавателя) (Подпись) 2022 г. 1. Паспортные данные Фамилия, имя, отчество пациента: Максимов Виктор Владимирович Дата рождения, возраст (полных лет, месяцев – для ребёнка): 06.11.2017 г. р., 5 лет. Место жительства: г. Витебск, ул. Правды, 54-1-108 Место работы, занимаемая должность: детский сад. Дата поступления в клинику: 30.09.2022 Дата выписки (окончания курации): 06.10.2022 2. Жалобы пациента 2.1. Жалобы пациента при поступлении в клинику: на появление высыпаний на волосистой части головы, в левой теменной области, на обламывание волос и шелушение в области высыпаний. 2.2. Жалобы в первый день курации пациента. 2.2.1. Субъективные симптомы, сопровождающие высыпания: отрицает. 2.2.2. Анамнестические сведения об общих нарушениях: не отмечает. 3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) 3.1. Начало и давность заболевания (дни, недели, месяцы, годы): около 1 нед. назад. 3.2. Причинные и провоцирующие факторы: в доме живёт кошка, ребёнок посещает детский коллектив. 3.3. Первоначальная локализация во время первых признаков дерматоза. Динамика высыпаний на коже, распространенность, наличие и длительность ремиссии; частота, продолжительность рецидивов, их сезонность: первоначальная локализация там же, высыпание ограниченное, в динамике не увеличивалось, усиливалось обламывание волос. 3.4. Предшествующее лечение, его результаты: не лечился по поводу данного заболевания. 4. История жизни (anamnesis vitae) 4.1. Сведения о перенесённых заболеваниях, в том числе вирусном гепатите, туберкулёзе, венерологических заболеваниях, травмах, операциях, интоксикациях; гинекологическом анамнезе у женщин (количество беременностей, роды, аборты, характер менструального цикла): простудные, ветряная оспа. 4.2. Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапов развития: в развитии не отставал от сверстников. 4.3. Здоровье родителей, заболевания в семье (туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания): семейный анамнез не отягощён. 4.4. Образование, семейное положение, состав семьи, жилищные условия: ребёнок воспитывается в полной семье, проживают в доме у бабушки, посещает детский сад, жилищные условия удовлетворительные. 4.5. Профессиональный анамнез, условия труда, профессиональные вредности: нет. 4.6. Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты или их плохая переносимость: плохая переносимость цитрусовых (аллергический дерматит). 4.7. Физическая активность и интеллектуальные нагрузки в различные возрастные периоды, психоэмоциональные переживания: без особенностей. 4.8. Вредные привычки (алкоголь, курение, употребление наркотиков): отрицает. 5. Общее состояние (status praesens) 5.1. Состояние: удовлетворительное. 5.2. Сознание: ясное. 5.3. Общие свойства кожного покрова: 5.3.1. Цвет: бледно-розовый. 5.3.2. Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей: нормальный. 5.3.3. Оценка интенсивности потоотделения и салоотделения: умеренное. 5.3.4. Определение дермографизма: красный, появляется через 15 с, продолжается около 30 мин. 5.3.5. Определение мышечно-волоскового рефлекса: возникает на 10 с. 5.3.6. Определение чувствительности кожи (болевая, температурная, тактильная): сохранена, адекватная. 5.3.7. Особенности распределения соответствует возрасту и массе тела. подкожно-жировой клетчатки: 5.3.8. Состояние подкожных лимфатических узлов (величина, болезненность, подвижность): пальпируемые л/у не увеличены, безболезненны, подвижны, не срощены, плотные. 5.3.9. Состояние красной каймы губ (наличие шелушения, трещин, эрозий или язв, корочек или корок и др.): без особенностей. 5.4. Общие свойства слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, век, губ, полости рта и носа, наружных половых органов и кожи перианальной области): бледно-розовые, влажные, чистые. 5.5. Состояние волос, ногтевых пластин: волосы на голове нормальной густоты, шелковистые, на месте высыпаний в левой теменной области обломаны на высоте 6-8 мм; ногтевые пластины обычной формы с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями. 5.6. Состояние опорно-двигательного аппарата: развит соответственно возрасту. 5.7. Состояние органов кровообращения: границы сердца не расширены; тоны сердца громкие, ритмичные; пульс 84 в ', удовлетворительного наполнения и напряжения; артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. 5.8. Состояние органов дыхания: зев не гиперемирован; дыхание свободное; при аускультации - ВД, хрипов нет; при перкусиии – ясный легочной звук. 5.9. Состояние органов пищеварения: при осмотре полости рта, зубов и миндалин – без видимой патологии, происходит смена молочных зубов на коренные; пальпация желудка, кишечника, печени, селезенка – ЖМББ; печень не увеличена, край острый, ровный; большая кривизна желудка – ровная, безболезненная; селезёнка не пальпируется. 5.10. Эндокринная система: осмотр и пальпация области щитовидной железы – ЩЖ не увеличена, нормальной формы и консистенции, подвижна; наличие экзофтальма, тремора рук - отрицательно; наличие пигментации кожи, стрий – отрицательно; развитие вторичных половых признаков – согласно возрасту. 5.11. Нервно-психический статус: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание – сохранено, без особенностей; возбудимость, эмоциональность, особенности памяти, сна – эмоционально лабилен, когнитивные функции сохранены, сон удовлетворительный; наличие горизонтальных рубцов на коже сгибательных поверхностей предплечий и запястий, следов внутривенных инъекций – отрицательно. 6. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (Status dermatologicus) При осмотре кожа бледно-розовая, матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие протоки сальных желез.. Видимые слизистые рта (губ, щёк, дёсен, нёба, области миндалин), носа, а также промежности и перианальной области: бледно-розовые, чистые. Специальные методы обследования кожного пациента: Пальпация: кожа эластичная, умеренного тонуса, нормальной температуры; элементы сыпи расположены на уровне эпидермиса, размерами 2*2 см, подвижные, округлой формы, консистенции кожи, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны, симптом флюктуации отрицательный. Поскабливание (граттаж): в центре элемента сыпи определяется мелкопластинчатое шелушение, чешуйки белого цвета, неплотно прикреплены к коже. Диаскопия (витропрессия): не информативна. 6.1. Общая характеристика высыпаний. 6.1.1. Распространенность: ограниченное. 6.1.2. Симметричность: асимметричное. 6.1.3. Наличие излюбленной локализации: краевая зона волосистой части головы у детей – при микроспории. 6.1.4. Топографические особенности расположения элементов сыпи: солитарный элемент. Схематичное обозначение локализации кожной сыпи у курируемого пациента 6.3. Определение мономорфности или полиморфности высыпаний: полиморфная сыпь – чешуйки расположены в центе элемента, по периферии расположены папулы и везикулы. 6.4. Определение и характеристика первичных и вторичных элементов: Характер воспалительного процесса: подострый. Цвет и его оттенки. Белые чешуйки в центре на фоне неяркой эритемы; границы чёткие, красного цвета. Величина. Монетовидный элемент, 2*2 см. Очертания краёв. Полициклические. Границы. Резкие. Поверхность: Шероховатая. Форма. Плоская, округлая. Консистенция. Плотновая. Глубина поражения. Эпидермальный элемент. Отношение к фолликулам. Нефолликулярный элемент 6.5. Определение признаков, феноменов, симптомов, проб определяются. – не 7. План обследования пациента с применением лабораторных и специальных методов исследования I. Патоморфологическое исследование в данном случае неинформативно, можно применять при неэффективности других методов диагностики и при безуспешном эмпирическом лечении. II. Микроскопическое исследование чешуек кожи и поражённых волос. На грибы: препарат из чешуек и поражённых волос, обработанный 10% раствором КОН - перифолликулярное расположение спор при микроспории - М. canis, ferrugineum, gypseum; расположение внутри волос в виде цепочек при поверхностной трихофитии - Trichophiton endotrix - violaceum, tonsurans. III. Микробиологическое исследование: Посев на среды для выявления бактерий, грибов, простейших культуральное исследование для идентификации вида возбудителя: Microsporum canis, М. ferruginеum, М. gypseum, Trichopytion violeceum, Tr. tonsurans IV. Исследование крови: Серологические реакции: скрининговые реакции на сифилис. ОАК БАК: глюкоза плазмы натощак, мочевина, креатинин, биохимические показатели функции печени. V. ОАМ VI. Люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда): Исследование кожи (in vivo): в данном случае неинфромативно. Волосы (in vivo): при микроспории определяется зеленое свечение, при трихофитии – свечения нет (т.к. споры грибов находятся внутри волоса). 8. Клинический диагноз и его обоснование На основании жалоб пациента (на появление высыпаний на волосистой части головы, в левой теменной области, на обламывание волос и шелушение в области высыпаний), данных анамнеза (в доме живёт кошка, ребёнок посещает детский коллектив; первоначальная локализация высыпания там же, высыпание ограниченное, в динамике не увеличивалось, усиливалось обламывание волос), общего состояния и дерматологического статуса (элементы сыпи расположены на уровне эпидермиса, размерами 2*2 см, монетовидное, высыпание ограниченное, асимметричное, солитарное; наличие излюбленной локализации: краевая зона волосистой части головы у детей – при микроспории; на месте высыпаний в левой теменной области волосы обломаны на высоте 6-8 мм; полиморфность сыпи – белые чешуйки расположены в центе элемента на фоне неяркой эритемы, по периферии расположены папулы и везикулы; характер воспалительного процесса подострый; границы чёткие, красного цвета; очертания краёв полициклические, границы резкие, форма плоская, округлая, нефолликулярный элемент), данных лабораторных и инструментальных исследований (перифолликулярное расположение спор М. ferrugineum при микроскопии чешуек кожи и поражённых волос, при культуральном исследовании – рост М. ferrugineum, осмотр под лампой Вуда - определяется зеленое свечение волос) можно выставить клинический диагноз Микоз волосистой части головы: поверхностная форма микроспории с поражением волос. 9. Дифференциальный диагноз Микроспорию дифференцируют с трихофитией, розовым лишаем Жибера, себореидами. Поверхностная форма трихофитии волосистой части головы характеризуется мелкими шелушащимися очажками округлой или неправильной формы с очень слабо выраженными воспалительными явлениями и некоторым поредением волос. Характерно наличие в очагах поражения коротких обломанных на 1-3 мм над уровнем кожи волос серого цвета. Иногда волосы обламываются над уровнем кожи и имеют вид, так называемых, «черных точек». При дифференциальной диагностике с микроспорией обращают внимание на высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, покрывающие обломки волос, асбестовидное шелушение. Решающее значение в диагностике имеет флюоресценция изумрудным цветом в лучах лампы Вуда пораженных волос, обнаружение элементов патогенного гриба и выделение возбудителя при культуральном исследовании. Для розового лишая Жибера характерно более выраженное воспаление, розовый оттенок бляшки, отсутствие резких границ, шелушение в виде «смятой папиросной бумаги», отсутствие характерного изумрудного свечения и выявления элементов патогенного гриба при микроскопическом исследовании. Для псориаза более характерна четкость границ, сухость очагов поражения, серебристый характер чешуек, отсутствие муфтообразных наслоений чешуек на пораженных волосах. 10. Индивидуальный план лечения Режим: амбулаторный, общий; изоляция от детского коллектива и максимальное ограничение контактов с членами семьи и общими предметами быта. Диета: базовая. Системная терапия: o Таб. Гризеофульвина перорально по 125 мг (1 таб.) с чайной ложной растительного масла 3 раза в день (18 мг на кг массы тела в сутки*20 кг/3 раза в день) ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение 2 недель, затем 2 раза в неделю до конца лечения Наружное лечение: o кетоконазол крем 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем в течение 6 недель o 10%-серно-3%-салициловая мазь наружно тонким слоем вечером + йод 2% спиртовая настойка наружно утром 6 недель o волосы в очагах поражения сбривать 1 раз в 5-7 дней Контроль эффективности лечения: o БАК: печёночные пробы o Осмотр под лампой Вуда еженедельно, начиная с 3-ей недели лечения, далее сразу после окончания терапии и через 1 месяц после лечения (всего не менее 5-ти раз) o Микроскопическое исследование чешуек и волос через 2 недели от начала терапии, далее 2 раза в неделю и после окончания лечения (не менее 5 исследований) 11. Прогноз заболевания Прогноз для жизни: жизни не угрожает. Прогноз для течения заболевания: при соблюдении всех рекомендаций – полное излечение, возможны рецидивы в детском возрасте. Прогноз для дальнейшей трудоспособности: сохранена. 12. Профилактика рецидивов заболевания Соблюдение мер личной гигиены (мытьё рук, смена уличной одежды и обуви на домашнюю, регулярный приём душа, внимательное и аккуратное обращение с животными домашними и особенно бродячими); Дезинфекционные мероприятия дома у пациента, в его детском коллективе. Осмотр на микроспорию и лечение при необходимости домашних животных 13. Дневники наблюдений 30.09.2022, 9.30 На момент курации жалобы на высыпание на волосистой части головы, в левой теменной области, на обламывание волос и шелушение в области высыпаний. Ped (-), Sc (-). Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. T 36,8. Доступные к пальпации л/у не увеличены, безболезненны, подвижны. ЩЖ нормально формы и консистенции. Дыхание везикулярное 18 в ‘, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичые. АД 110/70, пульс 88 в ‘. Живот при пальпации безболезненный. Язык влажный, не обложен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Стул 1 раз в сутки. Периферических отёков нет. Дерматологический статус: Ограниченный очаг в левой теменной зоне волосистой части головы, в центре шелушение, по краям везикулы, папулы, волосы в очаге обломаны на уровне ~ 6 мм; эпидермальный. Зелёное свечение в лучах лампы Вуда. Ds: Микроспория волосистой части головы? Пациент направлен на исследования. 06.10.2022, 10.00 На момент курации жалобы те же. Ped (-), Sc (-). Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. T 36,2. Доступные к пальпации л/у не увеличены, безболезненны, подвижны. ЩЖ нормально формы и консистенции. Дыхание везикулярное 16 в ‘, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичые. АД 105/75, пульс 80 в ‘. Живот при пальпации безболезненный. Язык влажный, не обложен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Стул 1 раз в сутки. Периферических отёков нет. Дерматологический статус: Ограниченный очаг в левой теменной зоне волосистой части головы, в центре шелушение, по краям везикулы, папулы, волосы в очаге обломаны на уровне ~ 6 мм; эпидермальный. Зелёное свечение в лучах лампы Вуда. Новых высыпаний, периферического роста не обнаружено. Получены результаты микроскопического и культурального исследования. Ds: Микоз волосистой части головы: поверхностная форма микроспории с поражением волос. Назначено лечение (см. лист назначений). 14. Эпикриз Пациент Максимов Виктор Владимирович 06.11.2017 г. р., 5 лет, проживает г. Витебск, ул. Правды, 54-1-108, посещает детский сад обратился 30.09.22 в ВОКЦДиК с жалобами на появление высыпаний на волосистой части головы, в левой теменной области, на обламывание волос и шелушение в области высыпаний. Считает себя больными около 1 нед. В анамнезе: в доме живёт кошка, ребёнок посещает детский коллектив, первоначальная локализация высыпания там же, высыпание ограниченное, в динамике не увеличивалось, усиливалось обламывание волос. Об-но: элементы сыпи расположены на уровне эпидермиса, размерами 2*2 см, монетовидное, высыпание ограниченное, асимметричное, солитарное; наличие излюбленной локализации: краевая зона волосистой части головы у детей – при микроспории; на месте высыпаний в левой теменной области волосы обломаны на высоте 6-8 мм; полиморфность сыпи – белые чешуйки расположены в центе элемента на фоне неяркой эритемы, по периферии расположены папулы и везикулы; характер воспалительного процесса подострый; границы чёткие, красного цвета; очертания краёв полициклические, границы резкие, форма плоская, округлая, нефолликулярный элемент. Лабораторные и инструментальные исследования: 30.09.22 Микроскопическое исследование чешуек кожи и поражённых волос: перифолликулярное расположение спор – М. ferrugineum. 05.10. 22 Микробиологическое исследование: рост культуры М. ferruginеum. 30.09.22 ОАК: L 6,2; э 1, п 2, с 58, л 23, м 16; Эр 4,99; Hb 140; Tr 270; СОЭ 8. 30.09.22 ОАМ: с/ж, прозрачная, щелочная, уд. вес 1022, белок -, сахар-, плоск. эпителий 1-2 в п/зр. 30.09.22 БАК: о. белок 73; мочевина 2,6; креатинин 0,07; глю 4,4; АЛТ 40; АСТ 24; ГГТП 16; ЩФ 77. В лучах лампы Вуда: волосы (in vivo) - определяется зеленое свечение. Выставлен клинический диагноз: Микоз волосистой части головы: поверхностная форма микроспории с поражением волос. Лечение: Режим: амбулаторный, общий; изоляция от детского коллектива и максимальное ограничение контактов с членами семьи и общими предметами быта. Диета: базовая. Системная терапия: Таб. Гризеофульвина перорально по 125 мг (1 таб.) с чайной ложной растительного масла 3 раза в день (18 мг на кг массы тела в сутки*20 кг/3 раза в день) ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение 2 недель, затем 2 раза в неделю до конца лечения Наружное лечение: кетоконазол крем 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем в течение 6 недель; 10%-серно-3%-салициловая мазь наружно тонким слоем вечером + йод 2% спиртовая настойка наружно утром 6 недель; волосы в очагах поражения сбривать 1 раз в 5-7 дней. Контроль эффективности лечения: БАК: печёночные пробы; Осмотр под лампой Вуда еженедельно, начиная с 3-ей недели лечения, далее сразу после окончания терапии и через 1 месяц после лечения (всего не менее 5-ти раз); Микроскопическое исследование чешуек и волос через 2 недели от начала терапии, далее 2 раза в неделю и после окончания лечения (не менее 5 исследований).
