Кафедра факультетской терапии ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ план лекции: классификация условий труда, основные группы заболеваний, медицинские экспертизы; современное нормативно-правовое регулирование в профпатологии; пневмокониозы – определение понятия, опасные производства, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности. к.м.н. Дробышева Е.С. Характеристика условий труда в Российской Федерации Наиболее неблагоприятные условия труда: предприятия по добыче полезных ископаемых, металлургии, машиностроения и судостроения, по производству строительных материалов, строительной индустрии, сельского хозяйства, транспорта. Уровень профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2018 г. по сравнению с 2013 г. снизился и составил 1,17 на 10 000 работников число зарегистрированных случаев профессиональной патологии в 2018 г составило 5 161. Данные Росстата, 2018 Профессиональные болезни – это клиническая дисциплина, изучающая заболевания обусловленные воздействием неблагоприятных факторов на производстве Классы условий труда: Класс I – оптимальные. Профессиональные вредности отсутствуют. Риска развития профессионального заболевания нет, профилактические меры не требуются, сохраняется здоровье работающих, поддерживается их высокая работоспособность. Класс II – допустимые. Профессиональные вредности существуют, но не превышают предельно допустимых значений или им соответствуют. Риск развития профессионального заболевания несущественный. Профилактические меры не требуются. Возможны функциональные нарушения во время работы, но исчезают в процессе отдыха. Класс III – вредные. Профессиональные вредности превышают предельно допустимые значения. Существует риск развития профессионального заболевания. Меры профилактики необходимы. Класс IV – опасные (экстремальные). Сверхвысокий риск развития острого профессионального заболевания, травматизма. Развивается в аварийных ситуациях. Профессиональные болезни – это клиническая дисциплина, изучающая заболевания обусловленные воздействием неблагоприятных факторов на производстве Классы условий труда: Класс III – вредные. Малый риск – превышение предельно допустимых значений профессиональных вредностей в 3 раза. Функциональные нарушения обратимые. Средний риск – превышение предельно допустимых значений профессиональных вредностей в 5 раз. Функциональные нарушения стойкие. Высокий риск – превышение предельно допустимых значений в 5-10 раз. Развивается профессиональное заболевание в легкой форме, а так же хроническое общесоматическое заболевание. Очень высокий риск – превышение предельно допустимых значений профессиональных вредностей более чем в 10 раз. Развивается профессиональное заболевание в выраженной форме, значительный рост непрофессиональной патологии. Классификация профессиональных болезней в зависимости от характера профессиональной вредности Профессиональные болезни от воздействия производственной пыли (промышленных аэрозолей). Профессиональные болезни от воздействия физических факторов (шум, вибрация, излучение). Профессиональные болезни от воздействия химических факторов (профессиональные интоксикации). Профессиональные болезни от воздействия биологических факторов (туберкулез, бруцеллез, гепатит). Болезни от функционального перенапряжения органов и систем, в том числе болезни периферических нервов и опорно-двигательного аппарата. Профессиональные аллергические заболевания (профессиональная бронхиальная астма, дерматит, ринит, конъюнктивит, бронхит). Профессиональные опухоли (легких, плевры, печени, кожи, лейкозы). Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году Особенности формирования и развития современных форм профессиональной патологии обусловлены: Снижение действующих концентраций Комплексное, комбинированное, сочетанным действием производственных факторов Изменение структуры вредных производственных факторов Снижение численности лиц производственного сектора и увеличение доли лиц непроизводственной сферы Рост производственно-обусловленных заболеваний Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды Современное нормативное правовое регулирование в профпатологии Трудовой Кодекс Российской Федерации "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний" от 15.12.2000 N 967 утвержденное Постановлением Правительства РФ "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" от 28.05.2001 N 176 Приказ Минздрава РФ Приказ Минздрава России от 31.01.2019 N 36н "Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания" СОВРЕМЕННОЕ НОРМАТИВНОЕ ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ В ПРОФПАТОЛОГИИ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда" от 12.04.11 N 302н Современное нормативное правовое регулирование в профпатологии "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях" от 13.11.12 N 911н Приказ Минздрава РФ; "Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ" от 05.05.16 N 282н Приказ Министерства здравоохранения РФ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" от 27.04.12 N 417н Медицинские экспертизы Согласно ч. 2 ст. 58 Федерального закона РФ № 323-ФЗ в Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз: 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; 3) военно-врачебная экспертиза; 4) судебно-медицинская и судебнопсихиатрическая экспертизы; 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; 6) экспертиза качества медицинской помощи. Этапы оказания профпатологической помощи в Российской Федерации Организация проведения периодически х медицинских осмотров Амбулаторнополиклиническа я помощь Специализирован ная медицинская помощь в условиях стационара Эксперитзы профпригодно сти и связи заболевания с профессией Установленные диагнозы профессиональных заболеваний Схема поступления данных о профессиональной заболеваемости в системе учета Роспотребнадзора Система уведомления и регистрации профессиональных заболеваний имеет четко налаженную структуру и осуществляет учет всех больных с профессиональными заболеваниями. Схема поступления данных о профессиональной заболеваемости в ФСС В Фонде социального страхования Российской Федерации с 2000 года действует информационная система, в которой регистрируется не только впервые выявляемая профессиональная патология, но и хранятся данные о всех лицах, получающих страховое обеспечение в связи с профзаболеванием. Страховое обеспечение ФСС пострадавшего производится при установлении утраты профессиональной трудоспособности (в %) и программы реабилитации пострадавшего. БД ФСС содержит информацию только о страховых случаях ПЗ. Государственный доклад «О состоянии санитарноэпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году ОСНОВНОЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР – ПЫЛЬ – аэрозоль, который представляет собой измельченные частицы твердых веществ, находящихся во взвешенном состоянии в газовой среде Безвредной пыли нет!!!! Б.Т. Величковский, 1995 ПНЕВМОКОНИОЗ – хроническое заболевание легких, возникающее от вдыхания новообразованной производственной пыли (промышленных аэрозолей), представляющее собой своеобразное иммунное воспаление, сопровождающееся стойкой диффузной соединительно-тканной реакцией фиброзного типа в виде диссеминированного процесса интерстициального и /или гранулематозного характера. Немного истории 1554г. G.Agricola, 1567г. Paracelsus – работы о развитии профессиональных заболеваний легких у горняков и каменотесов 1763г. – М.В. Ломоносов впервые в России говорит о неблагоприятном воздействии рудничной пыли на легкие До середины ХIХ века заболевания легких у горнорабочих и каменотесов были известны как «горная астма», «горная болезнь», «чахотка рудокопов» 1866г. – F.A. Zenker предлагает термин пневмокониоз – «пылевое легкое» 1875г. – Ф.Ф. Эрисман писал о болезни легких у рудокопов Этиологическая классификация пневмокониозов (1976г). в зависимости от характера воздействующей пыли выделено шесть групп Силикоз (кварцевая пыль, содержащая свободный диоксид кремния) Силикатозы пыль содержащая двуокись кремния, связанную с другими элементами (магний, кальций, железо, алюминий) (асбестоз, талькоз и др.) Металлокониозы (сидероз, бериллиоз и др.) Карбокониозы (контакт с углеродсодержащей пылью (уголь, графит, сажа) –антракоз Пневмокониозы от смешанной пыли: (антракосиликоз, пневмокониоз электросварщиков и др.) Пневмокониозы, обусловленные вдыханием органической пыли Классификация ГУ НИИ медицины труда РАМН (1996 г.) пневмокониозы от высокофиброгенной пыли (с содержанием SiO2 более 10%): силикоз, антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз; пневмокониозы от слабофиброгенной пыли (с содержанием SiO2 менее 10%): силикатозы, асбестоз, карбокониозы; пневмокониозы от пыли токсико–аллергенного действия: пыль, содержащая металлы–аллергены, полимерные материалы, органическая пыль Международная рентгенологическая классификация, (2011 г.) Различают две формы малых затемнений: округлые и линейные градации размеров округлых затемнений (узелкового или гранулематозного типа); p – до 1,5 мм в диаметре, q – от 1,5 до 3,0 мм в диаметре, r - от 3,0 до 10,0 мм в диаметре; линейных неправильной формы затемнений (интерстициального типа): s - тонкие, линейные до 1,5мм шириной, t – средние, линейные от 1,5 до 3,0 мм в диаметре, u – грубые, пятнистые, неправильные от 3,0 до 10,0 мм шириной. Базируется на кодировании рентгенологических признаков заболевания. Цель = стандартизация методов рентгенодиагностики пневмокониозов. Большие затемнения обозначаются символами А, В, С в зависимости от размеров поражения: А – отдельные (или одиночные) затемнения от 1 до 5 см или нескольких затемнений, которые в сумме не должны превышать 5 см в диаметре. В – одно или несколько больших затемнений, размером не Дополнительные рентгенологические признаки: превышающих размер правой ca – рак легкого или плевры; верхней доли (до 10 см в диаметре). pqc – плевральные обызвествления; С – одно или несколько больших co – изменения размеров, формы сердца; затемнений, размером em – эмфизема легких; превышающих размер правой hi – увеличение внутригрудных ЛУ; верхней доли (более 10 см в pqp - плевроперикариальные спайки; диаметре). pq – плевродиафрагмальные спайки; tb – туберкулез. МКБ Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - шесть рубрик (J60-J65). Наиболее часто встречающиеся: - силикоз - J 62.8, - асбестоз - J 61, - антракосиликоз - J 60, - пневмокониозы, вызванные другой неорганической пылью - J 63.8, - пневмокониоз, связанный с туберкулезом – силикотуберкулез - J 65. ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ДЛЯ РАЗВИТИЯ «ПЫЛЕВОЙ» ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ Угольная промышленность ( проходчики, крепильщики, машинисты угольных комбайнов и др.) Кварцсодержащая и угольная пыль, раздражающие газы, нагревающий микроклимат, высокая влажность воздуха Антракоз, антракосиликоз, пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие пневмокониозы (в т.ч. гиперчувствительные пневмониты), профессиональный пылевой бронхит, бронхиальная астма. Горнорудная промышленность (бурильщики, проходчики, взрывники, водители погрузочнодоставочных машин, рабочие вспомогательных профессий) Кварцсодержащая полиметаллическая пыль, продукты неполного сгорания дизельного топлива (токсичные и раздражающие газы, формальдегид, предельные и непредельные летучие углеводороды, технические масла) Силикоз, пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный (токсико)-пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма, профессиональный рак Машиностроительная промышленность: литейное производство (литейщики вагранщики, формовщики, слесари по ремонту вентиляторных установок, огнеупорщики и др.) Кварцсодержащая пыль, аэрозоли металлов, раздражающие газы, перепады температур, формальдегид Силикоз, пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие, профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма Металлообработка (шлифовшики, наждачники). Абразивная пыль, дым, продукты термообработки различных соединений металлов и др. Пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма. Сварочное производство (электро- и газосварщики) Аэрозоли металлов, газы, пары, дым (оксид азота, озон, фторид водорода и др.) Пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие пневмокониозы (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма. Растениеводство (трактористы, комбайнеры и др.) Почвенная, растительная пыль, газы, минеральные удобрения, пестициды, грибковая и бактериальная обсемененность Пневмокониозы (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма. Животноводство и птицеводство (операторы птицефабрик, животноводческих ферм и комплексов, вспомогательный персонал) Пыль комбикормов, почвенная пыль, фекалии, помет, шерсть, пух, перо, перхоть, грибковая и бактериальная обсемененность, раздражающие газы (аммиак, сероводород) и др. Профессиональная бронхиальная астма, профессиональный пылевой бронхит, пневмокониозы (гиперчувствительный пневмонит). Группы факторов, определяющие патогенность пыли Концентрация пыли, интенсивность ее экспонирования, длительность контакта (стажа работы). Индивидуальная чувствительность к пыли и наличие факторов, предрасполагающих к развитию фиброза. Характер пыли, геометрические размеры частиц и аэродинамические свойства. Известно, что только частицы размером от 0,5 до 5,0 нм способны к проникновению в самые глубокие отделы респираторного тракта, оседанию и накоплению. Патогенез пневмокониозов Теории патогенеза Механическая (теория «занозы») Токсико-химическая (теория растворимости и образование кремниевой кислоты) Теория поверхностной активности (в частности, образование силанольных групп ( SiOH) на поверхности кристаллической решетки кварцевой частицы) Свободнорадикальная теория Иммунологическая теория Патогенез пневмокониозов (иммунологические механизмы) Ингаляция (вдыхание) частиц кремния. Наибольшей агрессивностью обладают частицы размером от 0,5 до 5 нм, которые, попадая в глубокие разветвления бронхиального дерева, достигают легочной паренхимы (бронхиол, альвеол, межуточной ткани) и задерживаются в ней. Патогенез пневмокониозов (иммунологические механизмы) •Фагоцитоз (поглощение) частиц кремния альвеолярными макрофагами (клетки иммунной системы). •Активация и гибель макрофагов. Пусковым звеном развития патологического процесса является длительная чрезмерная активация пылевыми частицами альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, генерирующих свободнорадикальные формы кислорода и азота. •Повышение образования иммунных комплексов NB!! силикоз невозможен без фагоцитоза кварцевых частиц макрофагами. Более того, установлено, что скорость гибели макрофагов пропорциональна фиброгенной агрессивности пыли. Гибель макрофагов – первый и обязательный этап в образовании силикотического узелка. Патогенез пневмокониозов (иммунологические механизмы) Высвобождение содержимого погибших клеток, в том числе и частиц кремния. Повторный фагоцитоз частиц кремния другими макрофагами и их гибель. Появление в фокусе воспаления волокнистой гиалинизированной соединительной ткани (формирование узелков). Патоморфологическая характеристика. Основной патоморфологический субстрат – пневмофиброз Две морфологические формы: 1.Интерстициальная 2.Интерстициально-гранулематозная (узелковая) Два периода развития: 1.Воспалительно-дистрофических нарушений (рентгенологически негативный), 2.Продуктивно-склеротических изменений (рентгенологически позитивный). Рентгенологическая картина (1) Главная характерная черта – мономорфность. Пневмокониозы характеризуются: Фиброзом легочной ткани, Фиброзными изменениями плевры, Фиброзными изменениями корней легких Рентгенологическая картина (2) Затемнения делятся на 2 группы: Малые Большие Малые: Округлые - (узелковоподобные), четкие, симметричные, диффузные, преимущественно в средних и верхних зонах «р» - до 1,5 мм в диаметре «q» - от 1,5 до 3,0 мм в диаметре «r» - от 3,0 до 10 ,0 мм в диаметре Линейные - малые, неправильной формы, рисунок мелкосетчатый, ячеистый и тяжистоячеистый характер преимущественно в средних и нижних зонах - «s» - тонкие, линейные до 1,5 мм шириной - «t» - средние, линейные от 1,5 до 3,0 мм шириной - «u» - грубые, тяжистые неправильные от 3,0 до 10,0 мм шириной Международная ренгенологическая классификация пневмокониозов МОТ (пересмотр 2011 г.) Рентгенологическая картина (3) Плотность малых затенений на 1см легочного поля: 2 ◦ 1 – единичные маленькие затенения ◦ 2 – немногочисленные маленькие затенения ◦ 3 – множественные маленькие затенения (легочно-бронхиальный рисунок не дифференцируется) Рентгенологическая картина при пневмокониозах (малые затененеия) Рентгенологическая картина при пневмокониозах (малые затененеия) Рентгенологическая картина (4) Большие: формируются при слиянии маленьких округлых затенений на месте ателектазов, а также при присоединении туберкулеза, чаше при узелковых формах «А» -мелкие узлы от 1 до 5 см в диаметре или несколько затенений, не превышающие в сумме 5 см в диаметре «B» - крупноузловой процесс размером до 10 см в диаметре, не превышают размер правой верхней доли «С» - массивный пневмокониоз с размером затенений более 10 см в диаметре Международная рентгенологическая классификация пневмокониозов МОТ (пересмотр 2011 г.) Рентгенологическая картина при пневмокониозах (большие затененеия) Рентгенологическая картина при пневмокониозах (большие затененеия) Рентгенологическая картина (5) Корни легких – уплотнены, расширены, нередко имеют вид «обрубленных», видны тени плотных и увеличенных лимфатических узлов. Патогномонично: скорлупообразное обызвествление внутригрудных лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы». Изменения верхушечной и костальной плевры, плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки. Классификация по стадиям (I стадия) Наблюдаются двустороннее диффузное усиление и деформация легочного рисунка, умеренное уплотнение и изменение структуры корней легких. При узелковой форме пневмокониоза на фоне измененного легочного рисунка появляется небольшое количество мелкопятнистых теней средней интенсивности размером от 1 до 2 мм, расположенных преимущественно в нижних и средних отделах легких. Междолевая плевра справа может быть утолщена. Классификация по стадиям (IIстадия) характерны более выраженные усиление и деформация легочного рисунка; увеличение количества узелковых теней, размеры которых достигают 3 - 10 мм; иногда отмечается тенденция к слиянию узелковых теней; корни легких расширены, уплотнены и приобретают "обрубленный" вид; плевра может быть утолщена и деформирована. Классификация по стадиям (III стадия) отмечается образование массивных затемнений на фоне изменений, наблюдаемых при II стадии заболевания. Кроме того, нередко имеются выраженные плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки, буллезная эмфизема. Клиническая картина Особенностью клинической картины являются скудные клинические проявления хронически текущего процесса, не отражающие степень выраженности рентгенологической картины. Нарушения функции дыхания в первую очередь определяются выраженностью сопутствующих бронхита и эмфиземы легких. Клиническая картина Кашель (сухой и с мокротой) и одышка бывают связаны с сопутствующим силикозу бронхитом. Возможна боль в груди, как правило, неинтенсивная и выражающаяся в покалывании под лопатками, чувстве стеснения и скованности (обусловлена изменениями плевры). Общее состояние больных остается удовлетворительным. Клиническая картина Физикальное обследование нередко не обнаруживает патологию. Можно определить ранние симптомы эмфиземы, развивающейся преимущественно в нижнебоковых отделах грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение подвижности легочных краев и экскурсий грудной клетки, ослабление дыхания. Клиническая картина Присоединение изменений в бронхах проявляется жестким дыханием, иногда сухими хрипами. Появление при аускультации патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) свидетельствует о развитии сопутствующих заболеваний или возникновении осложнений. Клиническая картина Вне зависимости от наличия осложнений с течением времени дыхательная недостаточность прогрессирует, приводя к развитию вторичной лёгочной гипертензии с последующей сердечной декомпенсацией (развитие хронического лёгочного сердца), которая и становится наиболее частой причиной смерти больных силикозом. Течение пневмокониозов Быстро прогрессирующее: - - начало через 3-5 лет работы с пылью или нарастание фиброзного процесса в течение 5-6 лет - чаще узелковая и узловая форма - процесс прогрессирует и после прекращения контакта с пылью - разновидность – острая форма с летальным исходом. Медленно прогрессирующее: - развивается через 10-15 лет контакта с пылью - длительно стабильная клинико-рентгенологическая картина, или медленное прогрессирование через 5-10 лет не прогрессирует после прекращения контакта с пылью - характерно для малофиброгенной пыли Течение пневмокониозов Поздний пневмокониоз: - чаще силикоз, который развивается спустя много лет 10-20 после прекращения контакта с пылью - провокацией может быть любое интеркуррентное заболевание Регрессирующее течение: - частичное самоочищение легких от пыли после отстранения от работы со слабофиброгенной, рентгеноконтрастной пылью - рентгенологическая обратная динамика возможна при металлокониозах, у электросварщиков, сталеваров, стекольщиков Принципы и методы диагностики 1. Профессиональный маршрут: вид производства, профессия, длительный стаж (не менее 8-10 лет) работы в контакте с пылью. 2. Санитарно гигиеническая характеристика условий труда качественый и количественный анализ пыли при условии значительного повышения ПДК пыли в воздухе рабочей зоны, характера пыли, содержания в ней свободного диоксида кремния и т.д. 3. Анамнез заболевания жалобы и объективная симптоматика очень скудные 4. Рентгенологическая картина. 5. Исследование функций внешнего дыхания 6. Исследование функционального состояния ССС (ЭХО-КГ, ЭКГ) 7. Аллергические кожные пробы (для верификации диагноза от аллергогенной пыли), иммунологические методы исследования крови и альвеолярного лаважа. 8. В сложных случаях – КТГ легких, бронхоскопия, биопсия слизистой оболочки, легочной ткани, лимфатических узлов корней легких. Основной метод – РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ!!! Показатели функции внешнего дыхания Нарушения преимущественно рестриктивного характера. В начале снижаются МВЛ. Иногда ЖЕЛ или МСвд. и МСвыд. При прогрессировании и формировании эмфиземы (перинодулярной и буллезной) снижается ЖЕЛ и развивается гипоксемия. При дыхательной недостаточности III степени снижаются все показатели легочной вентиляции, увеличивается ООЛ, нарастает гипоксемия. При асбестозе и бериллиозе рано нарушается функция альвеолярнокапиллярной мембраны и рано возникает гипоксемия. При клинических проявлениях хронического бронхита – преимущественно обструктивный тип ДН: в первую очередь снижаются ОФВ1 и МСвыд. При относительно сохраненных объемах ЖЕЛ. ЖЕЛ – жизненная емкость легких ОФВ1- объем форсированного выдоха в 1 сек. МВЛ – максимальная вентиляция легких (объем вентиляции за 1 мин при предельно интенсивном произвольном дыхании) МСвд, МСвыд.- максимальная скорость вдоха и выдоха. Дифференциальный диагноз Клинические проявления Рентгенологическая картина Изменения Морфологическ Заболеван в ие признаки ФВД периферичес ие кой крови Диффузноинтерстиц Нарастание Отсутствуют Узелки с Пневмокон Одышка, иозы кашель, боли в иальный фиброз, рестриктивн частицами пыли (силикоз) грудной клетке, узелковый или ого типа (SiO2) внутри и узловой процесс. ЛУ не нарушений фиброзными Мономорфные тени увеличены. кольцами вокруг Медленно прогрессирующе е течение Диссемини Интоксикацион Тени полиморфные Могут быть ро- ванный ный синдром интерстициальные туберкулез Могут быть изменения и кашель, увеличение обнаружение ЛУ МБТ в мокроте, кровохарканье, боли в грудной клетке Рестриктив Лейкоцитоз ные и и лимфо- и обструктивн моноцитоз, ые увеличение нарушения СОЭ разной степени Туберкулезные бугорки, состоящие из клеток: эпителиодных, лимфоидных, Пирогова– Лангханса, с казеозом Дифференциальный диагноз Заболеван ие Саркоидоз Клинические проявления Чаще бессимптомное начало, при прогрессировании появление субфебрильной лихорадки, слабости, ноющей боли за грудиной Рентгенологическа я картина ФВД Изменения в периферическ ой крови Увеличение Смешанный Абсолютная прикорневых ЛУ, реже тип нарушений лимфопения парабронхиальных, в зависимости трахеобронхиальных от Крупнопятнистый выраженности рисунок в прикорневых процесса и мелкопятнистый в средних зонах, мелкие очаговые тени Экзогенный Озноб, повышение Усиление легочного В острой Лейкоцитоз, аллергический температуры тела, рисунка за счет стадии сдвиг альвеолит одышка, кашель, интерстициального обструктивные лейкоцитарной боли в грудной компонента, суммация изменения, формулы влево, клетке, мышцах, этих теней создает при увеличение СОЭ суставах картину милиарных хронизации – очагов рестриктивные Морфологическ ие признаки Эпителиоидноклет очная гранулема (все клетки туберкулезного бугорка без казеоза) Эпителиоидноклет очные гранулемы Дифференциальный диагноз Заболеван ие Клинические проявления Рентгенологическа я картина Идиопатиче Одышка при Усиление и ский остром деформация фиброзирую прогрессирующе легочного рисунка, щий м течении, интерстициальный альвеолит лихорадка, фиброз, “сотовое похудение, боли легкое” в грудной клетке, мышцах, суставах Изменения в Морфологическ ФВД периферическо ие признаки й крови Прогрессир От Уплотнение и ование нормальных утолщение рестриктивн показателей до межальвеолярны ого выраженных х перегородок, типа нарушений облитерация нарушений, альвеол и эмфиземы капилляров фиброзной тканью Принципы лечения пылевых поражений легких Ключевые положения: - В настоящее время не существует лекарств и методов лечения, обеспечивающих излечение пневмофиброза и изменение динамики снижения функции легких. - Регулярное, индивидуально подобранное лечение должно быть направлено на патогенетические механизмы и отдельные клинические симптомы пневмокониоза, а также предупреждение осложнений. - Для усиления эффекта фармакотерапии рекомендуется применение немедикаментозных методов лечения, улучшающих функциональные возможности бронхолегочной системы. Задачи лечения больных пневмокониозами: Уменьшение симптомов (одышка, кашель) и повышение толерантности к физической нагрузке. Улучшение общего самочувствия. Профилактика и лечение осложнений. Продление продолжительности жизни и активной трудоспособности. Минимизация побочных эффектов лекарственной терапии. Немедикаментозное лечение При силикозе с учетом повышенного риска развития рака легких и постоянного нарастания проявлений заболевания настоятельно рекомендован отказ от курения . Рекомендовано рациональное трудоустройство . Легочная реабилитация рекомендована всем пациентам с пневмокониозом с одышкой при физической нагрузке. Длительная терапия кислородом (более 18 часов в день) рекомендована: Все пациентам при снижение РаО2 в крови до 60 мм pт. ст. и падение SaO2 < 85 % при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88 % в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2–5 литров в минуту) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При наличии обструкции дыхательных путей рекомендована бронходилатационная терапия в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ХОБЛ и стратегией GOLD. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М-холинолитики – ипратропия бромид и тиотропия бромид, β2-адреноагонисты и метилксантины) и их комбинаций производится для каждого конкретного пациента индивидуально Медикаментозное лечение При быстро прогрессирующем течении силикоза рекомендовано проведение тотального бронхоальвеолярного лаважа. Для усиления системы антиоксидантной защиты организма рекомендуется использовать ацетилцистеин, который уменьшает прогрессирование рестриктивного синдрома и снижение диффузионной способности легких, усиливает насыщение гемоглобина кислородом в условиях физической нагрузки. Для повышения устойчивости кониофагов к энергодефицитному состоянию и внутриклеточной гипоксии возможно назначение глутаминовой кислоты. ), В качестве антифибротического и иммуномодулирующего лекарственного средства рекомендуется Гиалуронидаза + Азоксимера бромид . Муколитики, мукорегуляторы, антибактериальная терапия показаны при присоединении выраженной бронхиальной обструкции, продуктивного бронхита и развитии его инфекционных осложнений. Профилактика пневмокониозов 1. Снижение уровня запыленности в источнике ее образования: герметизация оборудования, автоматизация процессов производства, интенсивное пылеосаждение, увлажнение 2. Борьба с курением 3. Разработка и внедрение наиболее эффективных средств индивидуальной защиты от пыли: респираторы, скафандры, шлемы 4. Своевременное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (амбулаторная карта ф.025/у-87) 5. Влажные и соляно-щелочные ингаляции, УФО, рациональное питание, витаминизация пищи, организация режима труда и отдыха, укороченный рабочий день, дополнительный оплачиваемый отпуск и более ранний выход на пенсию 6. Согласно приказу МЗ РФ № 90 при контакте с кварцевой пылью периодические медицинские осмотры рабочих проводят 1 раз в 12 месяцев терапевтом и оторинолярингологом с обязательной рентгенографией легких в 2-х проекциях и исследованием функции внешнего дыхания Экспертиза трудоспособности Все больные, у которых впервые диагностирован пневмокониоз, подлежат направлению в учреждения медико-социальной экспертизы для освидетельствования и установления группы профессиональной инвалидности и/или степени утраты профессиональной трудоспособности, нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, что регламентирует «Постановление правительства РФ от 16 октября 2000 года № 789» Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах, исходя из оценки потери способности больным осуществлять прежнюю профессиональную деятельность в том же объеме Определение трудоспособности пациента с пневмокониозом наличие пневмокониоза считается абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с пылью Больной признается частично утратившим трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на бюро медико-социальной экспертизы для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год). При III стадии пневмокониозов возможна стойкая полная утрата трудоспособности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на бюро медико-социальной экспертизы для определения II, реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.
